心血管危重患者DVT的规范化管理课件

心血管危重患者心血管危重患者DVT的的规范化范化管理管理心血管危重患者DVT的规范化管理北大医学教授熊卓为我国优秀的八一女篮队员王凡 25岁 韩国前总统金大中您是否知道他们有一个共同之处您是否知道他们有一个共同之处？开国大将国防部长罗瑞卿波兰著名前奥运会女子链球冠军索科利莫维斯卡网坛黑天鹅美国网球名将小威廉姆斯 2010年死于VTE2006年死于骨科手术后VTE1978年死于骨科手术后VTE2009年死于VTE2011年3月因术后VTE入院治疗导致职业生涯提前结束2009年死于VTE北大医学教授我国优秀的八一女篮韩国前总统金大中您是否知道他们概 念1、DVT（深静脉血栓形成）：指血液在深静脉内异常凝结所致的一种静脉回流障碍性疾病。2、PTE（肺血栓栓塞症）：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。3、VTE（静脉血栓栓塞）：VTE=PTE+DVT，DVT和PTE是同一种疾病（VTE）的不同发展阶段。概 念1、DVT（深静脉血栓形成）：指血液在深静脉内异常凝DVT与与PTE的联系的联系DVT与PTE的联系DVTPTEDVTPTE5为何为何VTE总让我们猝不及防总让我们猝不及防很大一部分很大一部分的的致死性致死性 PTE死后才能死后才能被被发现 国内的研究结果显示，国内的研究结果显示，VTE患病率患病率在在ICU患者中为患者中为27为何VTE总让我们猝不及防很大一部分的致死性 PTE死后才能发病趋势由于存在长期卧床、制动、镇静、血管损伤和(或)血液高凝状态等因素，ICU患者是发生DVT的高危人群。因病情、血栓预防方法和检查手段不同，DVT在ICU患者中的发生率差异很大(590)。由于ICU患者的DVT很多是无症状的，故实际发生率可能更高。ICU患者深静脉血栓形成预防指南(2009)发病趋势由于存在长期卧床、制动、镇静、血管损伤和(或)血液高发病趋势致死性PTE是猝死的主要原因之一，综合医院死于PTE的患者中仅25有近期手术史，其他均为因内科疾病而制动的患者，占内科患者总死亡人数的10。国际大规模临床研究结果显示，内科住院患者如不采取血栓预防措施，VTE的患病率为4961490，约有5可能患致死性PTE。内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议(2 0 1 5)在危重患者中VTE的患病率更高重症监护病房(ICU)患者VTE患病率为2833；急性心肌梗死(AMI)患者为22；慢性心力衰竭患者为26，且其危险性随左心室射血分数的减低而增加。发病趋势致死性PTE是猝死的主要原因之一，综合医院死于PTEDVT的分型DVT的分型 下肢深静脉血栓的常见部位下肢深静脉血栓的常见部位近端深静脉血栓近端深静脉血栓 膕静脉（膕静脉（含膕含膕静脉）静脉）以上以上，发病率，发病率较低较低远端深静脉血栓远端深静脉血栓 膕静脉（膕静脉（不含不含膕静膕静脉）脉）以下以下，发病率很高，发病率很高左髂左髂静脉静脉股静脉股静脉股深静脉股深静脉末端末端位于内收肌管位于内收肌管的腘静脉的腘静脉腓肠肌肌腓肠肌肌内静脉内静脉胫骨后胫骨后静脉静脉 下肢深静脉血栓的常见部位近端深静脉血栓左髂股静脉股深静DVT的临床表现l血栓后综合症l疼痛l肿胀l水肿l破溃l浅表溃疡l血栓脱落 肺栓塞DVT的临床表现血栓后综合症DVTDVT演变过程演变过程深静脉血栓的自然病程深静脉血栓的自然病程血栓溶解血栓溶解 收缩收缩 血流再通血流再通血栓血栓血栓机化血栓机化 脱落脱落 深深V狭窄狭窄 PE 深深V闭塞闭塞DVT深静脉血栓的自然病程血栓溶解 收缩 血流血流淤滞血流淤滞高凝状态高凝状态血管壁损伤血管壁损伤Virchows 三要素&血栓形成Rudolf Virchow(1821-1902)血流淤滞高凝状态血管壁损伤Virchows 三要素&血血栓形成三要素血流瘀滞1985年，Kakkar提出血流瘀滞可能是形成血栓形成的重要原因。他的研究发现，静脉淤血后造成局部组织缺氧，导致凝血酶积聚，细胞破坏释放血清素和组织胺，这些物质均可诱发血栓形成。因手术或重病卧床，长时间行走或长时间坐船坐飞机旅行，产程过长均可使血流滞缓，极易导致下肢DVT。血管壁损伤在生理条件下，静脉壁内细胞层提供最佳抗血栓表面，在内皮细胞的覆盖物中，含有大量的肝素，因此他具有良好的抗凝作用，并能防止血小板黏附。内皮细胞表面还含有一种强烈抗凝作用的蛋白质C的存在内皮细胞中还含有核苷酸外酶，能抑制血小板凝集，本身也能合成一些抗凝物质如前列腺素等，前列腺素具有强烈的抗血小板聚集和扩血管作用。血液高凝状态后天性高凝状态：组织和细胞损伤-休克、创伤、手术、组织坏死和输血等药物所致-可见于长期使用雌激素所导致的血管内溶血，肝素治疗的病人有5%可产生肝素血小板抗体疾病所致-见于红细胞增多症、糖尿病、高脂血症、癌肿、妊娠和脓毒血症等先天性高凝状态：血栓抑制剂的缺乏血纤维蛋白原异常纤维蛋白溶解异常因此，任何原因 导致血流瘀滞、血管壁损伤、血液高凝状态，均为DVT的危险因素血栓形成三要素血流瘀滞1985年，Kakkar提出血流瘀滞可血管壁血管壁损伤损伤静脉内膜损伤静脉内膜损伤 静脉是血管内给药的常用途径，各种刺激性溶液静脉是血管内给药的常用途径，各种刺激性溶液（如化疗药物、高渗营养液或抗生素等）都可损伤静脉（如化疗药物、高渗营养液或抗生素等）都可损伤静脉内膜。内膜。直接的机械损伤直接的机械损伤 反复静脉穿刺或塑料管的长期留置在静脉中反复静脉穿刺或塑料管的长期留置在静脉中,是是静脉血栓发生的一个重要原因。静脉血栓发生的一个重要原因。PICCPICC置管使上肢静脉血置管使上肢静脉血栓的发生率增加。栓的发生率增加。老年人禁止在下肢静脉穿刺！老年人禁止在下肢静脉穿刺！血管壁损伤静脉内膜损伤 静脉血流瘀滞静脉血流瘀滞大多数静脉血栓均原发与血流缓慢的部位。大多数静脉血栓均原发与血流缓慢的部位。静脉血流速度远较动脉血流缓慢，下肢静脉静脉血流速度远较动脉血流缓慢，下肢静脉内的血流几乎只有依靠肌肉泵的作用才能向内的血流几乎只有依靠肌肉泵的作用才能向心回流。心回流。在制动或长期卧床条件下血流过分缓慢，易在制动或长期卧床条件下血流过分缓慢，易于血栓形成。于血栓形成。静脉血流瘀滞大多数静脉血栓均原发与血流缓慢的部位。静脉瓣膜的瓣窝内静脉瓣膜的瓣窝内血流缓慢，且易产血流缓慢，且易产生涡流，也是产生生涡流，也是产生血栓的主要部位。血栓的主要部位。心血管危重患者DVT的规范化管理课件 解剖学因素解剖学因素 左髂静脉易受右髂动脉左髂静脉易受右髂动脉骑跨压迫（骑跨压迫（COCKETTCOCKETT综综合症），造成远侧静脉合症），造成远侧静脉血流回流障碍而发生血血流回流障碍而发生血栓，这是左侧髂栓，这是左侧髂股静股静脉血栓形成的发生率远脉血栓形成的发生率远较右侧为高的原因。较右侧为高的原因。解剖学因素 不同体位时股静脉回流速度不同体位时股静脉回流速度 仰卧位仰卧位 侧卧位侧卧位 右侧股右侧股V回流速度均回流速度均 左侧左侧 坐位时坐位时 侧卧侧卧位位 坐位坐位 (屈髋屈髋2030)(屈髋屈髋8090)股股V回流明显受限，并与屈髋角度呈正相关回流明显受限，并与屈髋角度呈正相关 不同体位时股静脉回流速度 心血管危重患者的DVT危险因素有哪些？心血管危重患者的DVT危险因素有哪些？(1)导致急性入院的因素，如急性呼吸衰竭、急性脑卒中、急性心力衰竭、急性感染性疾病、AMI及其他导致活动受限(3 d)的情况等；(2)基础和慢性疾病，如VTE病史、静脉曲张、慢性心力衰竭、恶性肿瘤、偏瘫、年龄75岁、慢性肺部疾病、糖尿病、肥胖、胶原血管病及易栓症等；(3)能增加VTE患病危险的治疗措施，如机械通气、中心静脉置管、抗肿瘤治疗、永久性起搏器置入、激素替代治疗等内科住院患者发生VTE的危险因素 内科住院患者静脉血栓栓塞症内科住院患者静脉血栓栓塞症预预防中国防中国专专家建家建议议(2 0 1 5)(2 0 1 5)因此，心血管危重患者涉及的危险因素会非常多，心血管危重患者DVT预防，刻不容缓 (1)导致急性入院的因素，如急性呼吸衰竭、急性脑卒中、急性心“防栓”病房建立其目的是提高其目的是提高责任任护士士对于于DVTDVT高危人群的重高危人群的重视度，有效防止度，有效防止DVTDVT的的发生。生。“防栓”病房建立护士的角色和责任评估患者DVT的风险，识别高危患者患者及家属教育实施干预措施病情观察效果评价护士的角色和责任评估患者DVT的风险，识别高危患者患者及家属护理评估lDVT危险评估需谨慎、细心、全面l相关危险因素多而复杂l全面评估有一定难度l借助于量表可降低难度护理评估DVT危险评估需谨慎、细心、全面相关的评估表格 内科住院患者静脉血栓栓塞症风险因素Padua评分标准l危险因素 评分l活动性恶性肿瘤，患者先前有局部或远端转移和(或)6个月内接受过化疗和放疗 3l既往静脉血栓栓塞症 3l制动，患者身体原因或遵医嘱需卧床休息至少3d 3l有血栓形成倾向，抗凝血酶缺陷症，蛋白C或S缺乏，Leiden V因子、凝血酶原G20210A突变，抗磷脂抗体综合征 3l近期(1个月)创伤或外科手术 2l年龄70岁 1l心脏和(或)呼吸衰竭 1l急性心肌梗死和(或)缺血性脑卒中 1l急性感染和(或)风湿性疾病 1l肥胖(体质指数30 kgm2)1l正在进行激素治疗 1l注：4分为静脉血栓栓塞症风险患者相关的评估表格 内科住院患者静脉血栓栓塞症风险因素Pad相关评估表格我们的规定是，以下患者需要进行DVT的风险评估：1、所有病危、病重患者。2、因病情需要持续心电监护患者。3、因患者身体原因或遵医嘱需卧床达三天以上患者。4、意识障碍患者及各种原因致下肢活动障碍等患者。5、各种创伤或外科手术后患者以上患者均需要进行DVT的风险评估，对于有DVT患病风险的病人，采取相应的预防措施。相关评估表格我们的规定是，以下患者需要进行DVT的风险评估：健康教育l告知患者及家属DVT的风险和危害l评估患者DVT的危险程度，采取合适的预防措施，包括主动或被动运动以及机械性的预防措施等，告知患者及家属取得配合。l告知患者戒烟的重要性，烟草中的尼古丁可引起血管收缩。l低脂饮食，宜清淡、忌辛辣刺激，多食纤维素丰富食物，保持大便通畅，以减少因用力排便、腹压增高而致的下肢静脉回流受阻。l勿穿过紧衣物。健康教育告知患者及家属DVT的风险和危害预防DVT的措施促进血液回流，防止血流瘀滞尽量减少血管内膜的损伤防止血液高凝状态预防DVT的措施促进血液回流，防止血流瘀滞尽量减少血管内膜的促进血液回流l 早期活动：l（1）经常更换体位、深呼吸及咳嗽练习；l（2）股四头肌主动舒缩运动、踝部旋转活动、足部主动或被动屈伸活动、全范围活动；原则上每天坚持四次，每次15-20下(5-10分钟)。l（3）抬高下肢于心脏平面20-30cm，以促进血液回流，防止静脉淤血，并降低静脉压，从而减轻下肢水肿。l（4）早期下床活动或离床坐。促进血液回流 早期活动：1234作用机理作用机理下肢足踝运动时，下肢足踝运动时，腓肠肌肉泵收缩腓肠肌肉泵收缩和舒张，是人体和舒张，是人体的第二心脏，由的第二心脏，由骨骼肌、肌肉内骨骼肌、肌肉内的静脉窦及浅静的静脉窦及浅静脉、深静脉组成脉、深静脉组成起着唧筒作用起着唧筒作用肌肉收缩时，对肌肌肉收缩时，对肌肉内和肌肉间的静肉内和肌肉间的静脉产生挤压，使挤脉产生挤压，使挤压处的静脉压升高，压处的静脉压升高，以致远心端的静脉以致远心端的静脉瓣关闭，静脉血不瓣关闭，静脉血不能倒流，而近心端能倒流，而近心端的静脉瓣开放，有的静脉瓣开放，有利于血液从近心端利于血液从近心端挤向心脏方向挤向心脏方向肌肉舒张时，挤肌肉舒张时，挤压作用消失，挤压作用消失，挤压处静脉压降低，压处静脉压降低，以致近心端的静以致近心端的静脉瓣膜关闭而远脉瓣膜关闭而远心端的静脉瓣膜心端的静脉瓣膜开放，有利于血开放，有利于血液从远心端充液从远心端充盈静脉盈静脉骨骼肌节律性的骨骼肌节律性的收缩、舒张和静收缩、舒张和静脉瓣有规律的开脉瓣有规律的开放、关闭对静脉放、关闭对静脉回流起着泵的作回流起着泵的作用用1234作用机理下肢足踝运动时，肌肉收缩时，对肌肌肉舒张时，促进血液回流l 机械性预防措施（一）抗血栓压力袜 其工作原理为通过对下肢的束紧压迫，在体表形成了向上递减的压力，促使静脉血液回流，有效的改善静脉循环，减少腿部静脉逆流和淤血，积极预防和治疗静脉曲张，从而有助于预防深静脉血栓（DVT）的发生。促进血液回流 机械性预防措施（一）100%50%80%20%60%压力梯度：循序渐进抗血栓抗血栓压力袜作用机理力袜作用机理100%50%80%20%60%压力梯度：循序渐进抗血栓促进血液回流l 机械性预防措施（二）抗血栓压力泵 特别注意使用抗血栓泵的禁忌证：1、患者的下肢，在腿套区域有疾患如：皮炎、坏疽等；2、严重的动脉硬化或缺血萎缩性血管疾病；3、由充血性心衰引起的下肢大面积水肿或肺水肿；4、下肢严重变形；5、怀疑有深静脉血栓存在的患者。正确的体位：一定避免膝下正确的体位：一定避免膝下垫枕，避免膝关枕，避免膝关节屈曲，屈曲，以免深静脉回流障碍。以免深静脉回流障碍。主主动运运动：文献支持主：文献支持主动踝部运踝部运动比被比被动运运动更有更有效果效果鼓励深呼吸，有效咳嗽咳痰，能起床的尽早鼓励离鼓励深呼吸，有效咳嗽咳痰，能起床的尽早鼓励离床行走。床行走。保持患者大便通保持患者大便通畅促进血液回流 机械性预防措施（二）正确的体位：一定避免膝下垫减少血管内膜损伤u提高静脉穿刺技能u减少在下肢静脉的穿刺u减少同一静脉多次穿刺、采用留置针u避免静脉注射对血管有刺激性的药物u持续静脉滴注尽量不要超过u遇到输液回血凝固时，一定规范操作。减少血管内膜损伤提高静脉穿刺技能防止血液高凝状态l化验室检查高凝状态倾向应进行必要的化验检查：血凝常规、二聚体l静脉补液补充足够的液体，纠正脱水，维持水电解质平衡，防止血液浓缩l平衡膳食清淡低脂食品，每日饮水量l 药物预防 普通肝素(UFH)、低分子量肝素(LMWH)维生素K拮抗剂(VKA)等。防止血液高凝状态化验室检查高凝状态倾向应进行必要的化验检病情观察病情观察观察要点察要点l加强病情观察：双下肢的差异，对比肢体的肿胀程度、运动、感觉以及是否具有条索状压痛物，皮肤表面有无红肿；不明原因的突发的腹痛；突发的胸闷等观察要点加强病情观察：双下肢的差异，对比肢体的肿胀程度、运动观察要点察要点l的临床表现 小腿痛或触痛，或者两者兼具 肿胀与浮肿 远端膝关节以下肿胀，近端肿胀直至腹股沟 皮肤温度升高 浅静脉扩张（）（）观察要点的临床表现观察要点察要点l如何测量双下肢：应测量双侧下肢的周径来评价其差别。进行大、小腿周径的测量点分别为髌骨上缘以上15cm处，髌骨下缘以下10cm处。双侧相差1cm即考虑有临床意义。观察要点如何测量双下肢：应测量双侧下肢的周径来评价其差别。进观察要点察要点l对化验单的关注：血浆D-二聚体（D-dimer）-敏感性高特异性差 急性PTE时升高。若其含量低于500g/L，可基本除外急性PTE。观察要点对化验单的关注：血浆D-二聚体（D-dimer）-敏观察要点察要点l心心电图 最常见的改变为窦性心动过速。当有肺动脉及右心压力升高时，可出现V1V4的T波倒置和ST段异常、SQT征（即导联S波加深，导联出现Q/q波及T波倒置）、完全或不完全性右束支传导阻滞、肺型P波、电轴右偏及顺钟向转位等。观察要点心电图 最常见的改变为窦性心动过速。当有肺动脉及右降低DVT的发生率及危害准确的风险评估积极有效的预防措施严密的病情观察降低DVT的发生率及危害准确的风险评估积极有效的预防措施严密 DVT，重在，重在预防防需要你我共同努力需要你我共同努力 DVT，重在预防