呼吸科危重症的诊断及治疗培训ppt课件

呼吸科危重症的诊断呼吸科危重症的诊断及治疗及治疗呼吸科危重症的诊断及治疗1肺栓塞2 2呼吸科危重症的诊断及治疗呼吸科危重症的诊断及治疗肺栓塞2呼吸科危重症的诊断及治疗2定义肺栓塞(PE)是指各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞综合征，羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞(PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床病理生理特征。PTE是最常见PE。可导致肺心病。15%发生梗死深静脉血栓形成(DVT)3 3呼吸科危重症的诊断及治疗呼吸科危重症的诊断及治疗定义肺栓塞(PE)是指各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一3栓子 深静脉血栓脂肪栓附壁血栓羊水栓空气栓等4 4呼吸科危重症的诊断及治疗呼吸科危重症的诊断及治疗栓子 4呼吸科危重症的诊断及治疗45 5呼吸科危重症的诊断及治疗呼吸科危重症的诊断及治疗5呼吸科危重症的诊断及治疗5高危人群1 重大手术后。2 下肢和盆创伤或手术后。（骨折）3 深静脉栓塞史或深静脉炎。（原发、PICC置管）4 下肢静脉回流障碍(如严重静脉曲张)。5 长期卧床不起。6 妊娠和产后。7 其它：60岁、肥胖、血液高凝状态，肿 瘤、口服避孕药物等。6 6呼吸科危重症的诊断及治疗呼吸科危重症的诊断及治疗高危人群1 重大手术后。6呼吸科危重症的诊断及治疗6肺栓塞的临床表现症状多样性和非特异性。常见症状有：1、呼吸困难；2、胸痛；3、晕厥；4、烦躁 5、咯血；6、咳嗽；心悸7 7呼吸科危重症的诊断及治疗呼吸科危重症的诊断及治疗肺栓塞的临床表现症状多样性和非特异性。常见症状有：7呼吸科危7体征一、呼吸系统：呼吸频率快，紫绀。双肺可闻哮 鸣音，湿罗音，偶有胸膜摩擦音或胸腔积液 的相应体征；二、心脏体征：心率快，P2亢进及收缩期杂音；三尖瓣反流性杂音；心包摩擦音或胸膜摩擦 音；可有右心衰体征如颈静脉怒张肝大 伴压痛；肝颈回流征(+)等。三、下肢静脉炎或栓塞的体征：双下肢不对称性 水肿，局部压痛及皮温升高，皮肤僵硬、色 素沉着等。8 8呼吸科危重症的诊断及治疗呼吸科危重症的诊断及治疗体征一、呼吸系统：呼吸频率快，紫绀。双肺可闻哮 8呼吸科危重8辅助检查一、血气分析，D二聚体强阳性(500mgl)；PaO2下降。二、x光胸片：典型的改变是呈叶段分布的三角形 影，也可表现为斑片状影、盘状肺不张、阻 塞远端局限性肺纹理减少等小的梗塞者x光 片完全正常。可合并胸腔积液和肺动脉高压。9 9呼吸科危重症的诊断及治疗呼吸科危重症的诊断及治疗辅助检查一、血气分析，D二聚体强阳性(500mgl)；99三、心电图检查：急性肺栓塞的典型ECG改变是 QRS电轴右偏肺型P波，III导联有小Q波和T 波倒置)。但典型改变的阳性率低。仅见于大块或广泛 的栓塞。多于发病后524小时内出现，数天 至3周后恢复。动态观察有助于对本病的诊 断。1010呼吸科危重症的诊断及治疗呼吸科危重症的诊断及治疗三、心电图检查：急性肺栓塞的典型ECG改变是10呼吸科危重症10四、超声心动图：可见心室增大，了解肺动脉主干及其左右分支有无阻塞；五、快速螺旋CT或超高速CT增强扫描：可显示段以上的大血管栓塞的情况；六、核磁共振(MRl)：可显示肺动脉或左右分支的血管栓塞。1111呼吸科危重症的诊断及治疗呼吸科危重症的诊断及治疗四、超声心动图：可见心室增大，了解肺动脉主干及其左右分支有无11七、放射性核素肺通气灌注(VQ)扫描：目前 常用的无创性诊断PE的首选方法。典型的改 变是肺通气扫描正常，而灌注呈典型缺损(按 叶段分布的VQ不匹配)。对亚段以上的病变 的阳性率95。VQ显像的表现可分为 (1)高度可疑肺栓塞：肺通气扫描正常。而 灌注呈典型缺损(VQ不匹配)；(2)可疑肺栓塞：通气和灌注均缺损，可能是肺实质性疾病或是肺栓塞，诊断意义不大。（3）基本排除肺栓塞：灌注显像正常。1212呼吸科危重症的诊断及治疗呼吸科危重症的诊断及治疗七、放射性核素肺通气灌注(VQ)扫描：目前 12呼吸12八、肺动脉造影(CPA)：CPA是目前诊断PE最可靠 的方法，可以确定阻塞的部位及范围程度。有一定创伤性。1、临床症状高度可疑PE，肺通气，灌注扫 描不能确诊。又不能排除PE者；2、准备做肺栓子摘除或下腔静脉手术者。九、下肢深静脉检查：1、血管超声多普勒检查 2、放射性核素静脉造影可发现下肢血栓形成。1313呼吸科危重症的诊断及治疗呼吸科危重症的诊断及治疗八、肺动脉造影(CPA)：CPA是目前诊断PE最可靠13呼吸131414呼吸科危重症的诊断及治疗呼吸科危重症的诊断及治疗14呼吸科危重症的诊断及治疗141515呼吸科危重症的诊断及治疗呼吸科危重症的诊断及治疗15呼吸科危重症的诊断及治疗15诊断要点1、较长时间卧床，突发的呼吸困难，低氧血症，晕厥，低血压，休克，胸痛2、EKG提示急性右心负荷改变（S，Q，T型，心前导联T波倒置）完全或不完全右束支传导阻滞。3、动脉血气提示低氧血症PaO2 2下降4、D-二聚体增高强阳性(500mgl)。对PTE诊断敏感性达92100，特异性较5、肺部螺旋CT扫描和腔静脉及下肢扫描提示血栓表现6、肺扫描提示肺动脉栓塞区有充盈缺损可以发现肺动脉高压、右室高负荷和肺源性心脏病，超声检查偶可因发现肺动脉近端的血栓而确定诊断1616呼吸科危重症的诊断及治疗呼吸科危重症的诊断及治疗诊断要点1、较长时间卧床，突发的呼吸困难，低氧血症，晕厥，低161717呼吸科危重症的诊断及治疗呼吸科危重症的诊断及治疗17呼吸科危重症的诊断及治疗171818呼吸科危重症的诊断及治疗呼吸科危重症的诊断及治疗18呼吸科危重症的诊断及治疗18肺栓塞临床可能性測评表（肺栓塞临床可能性測评表（PTP）肺栓塞临床可能性肺栓塞临床可能性(低度低度2.0,6.0)6.0)分分病人病人深静脉血栓的临床症状和体征深静脉血栓的临床症状和体征3.03.0不能以其他疾病解释不能以其他疾病解释(:Alternative diagnosis less likely than PE)(:Alternative diagnosis less likely than PE)3.03.0心率心率1001001.51.5四周内有制动或外科手术史四周内有制动或外科手术史1.51.5既往深静脉血栓或肺栓塞病史既往深静脉血栓或肺栓塞病史1.51.5咯血咯血1.01.0恶性肿瘤恶性肿瘤1.01.0合计合计临床可能性临床可能性1919呼吸科危重症的诊断及治疗呼吸科危重症的诊断及治疗肺栓塞临床可能性測评表（PTP）肺栓塞临床可能性(低度2.19误诊心绞痛急性心肌梗塞力衰竭胸膜炎支气管哮喘气胸主动脉瘤裂呼吸困难表现为在数周内进行性加重，无其他原因解释的低氧血症，晕厥，低血压，休克应想到肺栓塞（PE）的可能。2020呼吸科危重症的诊断及治疗呼吸科危重症的诊断及治疗误诊心绞痛呼吸困难表现为在数周内进行性加重，20呼吸科危重症20急性肺栓塞的治疗一、急救措施一、急救措施 l.一般处理：宜进行重症监护，卧床一般处理：宜进行重症监护，卧床1-2 周，剧烈胸周，剧烈胸 痛者给止痛剂、镇静剂。痛者给止痛剂、镇静剂。2.纠正急性右心衰竭。纠正急性右心衰竭。3.防治休克。防治休克。4.改善氧合和通气功能吸氧或无创面改善氧合和通气功能吸氧或无创面罩通气，必要罩通气，必要 时气管插管人工通气。时气管插管人工通气。2121呼吸科危重症的诊断及治疗呼吸科危重症的诊断及治疗急性肺栓塞的治疗一、急救措施21呼吸科危重症的诊断及治疗21二、溶栓治疗1、溶栓指征：大面积PTE在2周内2、绝对禁忌症：活动性内出血、近期自发 性颅内出血3、相对禁忌：手术、分娩、活检、出血疾 病、细菌性心内膜炎、严重高血压等。2222呼吸科危重症的诊断及治疗呼吸科危重症的诊断及治疗二、溶栓治疗22呼吸科危重症的诊断及治疗224、溶栓并发症及注意事项：主要的并发症是出血，发生率约为18-27。因此应该注意 （1）在溶栓期间应避免作穿刺，要使用保 留针头。（2）要监测血小板，D-二聚休，凝血酶 原时间(PT)，活化的部分疑血活酶时间APTT。（3）如有出血时予以6-氨基已酸治疗；严重者可补充纤维蛋白原 或输新鲜全血。2323呼吸科危重症的诊断及治疗呼吸科危重症的诊断及治疗4、溶栓并发症及注意事项：23呼吸科危重症的诊断及治疗235、常用溶栓药物及抗凝药物：(1)溶栓药物与用法：尿激酶(Urokinase)用法 2万u/kg溶于 0.9N.S1OOml或5GS100ml中，2小 时内滴完。链激酶：25万IU，30min；后10万IU/h，连续 24h。2424呼吸科危重症的诊断及治疗呼吸科危重症的诊断及治疗5、常用溶栓药物及抗凝药物：24呼吸科危重症的诊断及治疗24三、抗凝治疗：溶栓结束后，24小时测APTT，当其恢复至正常对照值的2倍时，给予抗凝治疗。常用抗凝药有肝素；低分子肝素钠，根据活化的部分凝血活酶时间(APTT)调整剂量。连用510天。2525呼吸科危重症的诊断及治疗呼吸科危重症的诊断及治疗三、抗凝治疗：溶栓结束后，24小时测APTT，当其恢复25使用肝素或低分子肝索钠1-3天后加服华法林3-5mg，qd按照INR，PT的测定结果调整华法林用量，使PT较正常对照延长1.52.5倍，口服华法林抗凝治疗3-6个月。并发肺动脉脉高压和肺心病者，疗程应延长。12m或终生。2626呼吸科危重症的诊断及治疗呼吸科危重症的诊断及治疗使用肝素或低分子肝索钠1-3天后加服华法林3-5mg，qd26四、外科手术治疗：如：肺动脉血栓摘除术：内科无效、致命、溶栓抗凝禁忌五、滤器2727呼吸科危重症的诊断及治疗呼吸科危重症的诊断及治疗27呼吸科危重症的诊断及治疗27 大大 咯咯 血血2828呼吸科危重症的诊断及治疗呼吸科危重症的诊断及治疗 28呼吸科危重症的诊断及治疗28咯血咯血是指喉部以下的呼吸道出血，经咳嗽从口腔咯是指喉部以下的呼吸道出血，经咳嗽从口腔咯出。大咯血的定义国内外标准不一，多数人认为出。大咯血的定义国内外标准不一，多数人认为每日出血量大于每日出血量大于500ml则为大咯血。我们常用则为大咯血。我们常用24h咯血量小于咯血量小于100mL为小量略血；为小量略血；24h内咯血量在内咯血量在100-500ml者为中等量咯血；者为中等量咯血；24h咯血量大于咯血量大于500ml者或一次咯血量者或一次咯血量200ml以上者均为大咯血以上者均为大咯血。大咯血死亡率很高，绝大多数患者死于咯血后窒大咯血死亡率很高，绝大多数患者死于咯血后窒息。因此，对大咯血患者必须严密观察和护理，息。因此，对大咯血患者必须严密观察和护理，早期发现窒息的早期征象以便进行及时抢救。早期发现窒息的早期征象以便进行及时抢救。2929呼吸科危重症的诊断及治疗呼吸科危重症的诊断及治疗咯血是指喉部以下的呼吸道出血，经咳嗽从口腔咯出。大咯血的定义29常见病因1.支气管扩张症支气管扩张症2.结核性支气管扩张、支气管内膜结核及肺结核性支气管扩张、支气管内膜结核及肺结核结核3.支气管肺癌支气管肺癌4.肺脓肿、肺炎、肺吸虫病、肺阿米巴病、肺脓肿、肺炎、肺吸虫病、肺阿米巴病、肺真菌病、肺梗死等均可有咯血，但多为肺真菌病、肺梗死等均可有咯血，但多为小量咯血，大咯血者少见小量咯血，大咯血者少见5.肺栓塞、肺动脉高压症、肺动静脉瘘等疾肺栓塞、肺动脉高压症、肺动静脉瘘等疾病也可引起大咯血病也可引起大咯血3030呼吸科危重症的诊断及治疗呼吸科危重症的诊断及治疗常见病因1.支气管扩张症30呼吸科危重症的诊断及治疗30急救急救（一）止血药物应用（一）止血药物应用 1垂体后叶素垂体后叶素：可收缩小动脉，减少肺内血流，：可收缩小动脉，减少肺内血流，降低肺循环压力使出血部位血管收缩而止血，该降低肺循环压力使出血部位血管收缩而止血，该药物作用快，止血效果好，为大咯血患者首选药药物作用快，止血效果好，为大咯血患者首选药物。但有高血压、冠心病者及妊娠妇女禁用。大物。但有高血压、冠心病者及妊娠妇女禁用。大咯血时用垂体后叶素咯血时用垂体后叶素10-20U加入加入5葡萄糖液葡萄糖液500ml内缓慢静脉滴注，或用垂体后叶素内缓慢静脉滴注，或用垂体后叶素5-10U静静脉注射，每脉注射，每6-8h注射一次。对患有高血压、冠状注射一次。对患有高血压、冠状动脉粥样硬化、肺源性心脏病、心力衰竭和孕妇，动脉粥样硬化、肺源性心脏病、心力衰竭和孕妇，应慎用。在用药时要注意观察患者血压、脉搏变应慎用。在用药时要注意观察患者血压、脉搏变化及有无严重不良反应。化及有无严重不良反应。3131呼吸科危重症的诊断及治疗呼吸科危重症的诊断及治疗急救（一）止血药物应用31呼吸科危重症的诊断及治疗312普鲁卡因普鲁卡因：该药能降低肺循环压力且有镇：该药能降低肺循环压力且有镇静作用，对普鲁卡因过敏者禁用。适用于静作用，对普鲁卡因过敏者禁用。适用于不能用垂体后叶素者。普鲁卡因皮试阴性不能用垂体后叶素者。普鲁卡因皮试阴性者，用普鲁卡因者，用普鲁卡因60-80mg加入加入25或或10葡萄糖液葡萄糖液20ml内缓慢静脉注射，内缓慢静脉注射，10-15min注完，可注完，可6-8h重复使用；亦可用重复使用；亦可用160mg普普鲁卡因加入鲁卡因加入5葡萄糖液葡萄糖液500ml静脉缓慢静静脉缓慢静脉滴注。如无禁忌亦可与垂体后叶素交替脉滴注。如无禁忌亦可与垂体后叶素交替应用。应用。3232呼吸科危重症的诊断及治疗呼吸科危重症的诊断及治疗2普鲁卡因：该药能降低肺循环压力且有镇静作用，对普鲁卡因过32 3地塞米松地塞米松：不能应用垂体后叶素及普鲁卡因以上药物：不能应用垂体后叶素及普鲁卡因以上药物的大咯血患者，可用地塞米松的大咯血患者，可用地塞米松10mg加加25葡萄糖葡萄糖20ml静静脉注射，每脉注射，每4-6h一次，咯血好转后可逐渐减量。一次，咯血好转后可逐渐减量。4立止血立止血：可肌内注射、静脉注射及局部应用止血。：可肌内注射、静脉注射及局部应用止血。5酚妥拉明酚妥拉明：用于合并高血压、冠心病及心源性咯血者，：用于合并高血压、冠心病及心源性咯血者，酚妥拉明酚妥拉明10-20mg，加入，加入5%葡萄糖液葡萄糖液250-500ml，缓慢，缓慢静滴，副作用为血压减低，用药期间应监测血压。静滴，副作用为血压减低，用药期间应监测血压。其他止血药物其他止血药物：凝血酶、抗血纤溶芳酸、：凝血酶、抗血纤溶芳酸、6-氨基己酸、中氨基己酸、中药三七粉、云南白药均可应用，但疗效均不及上述几种。药三七粉、云南白药均可应用，但疗效均不及上述几种。3333呼吸科危重症的诊断及治疗呼吸科危重症的诊断及治疗33呼吸科危重症的诊断及治疗33（二）控制感染（二）控制感染 咯血患者多有呼吸道炎症存在，炎症控咯血患者多有呼吸道炎症存在，炎症控制不好；不利止血，应用强有力抗生素药制不好；不利止血，应用强有力抗生素药物。物。（三）输血（三）输血 大咯血患者在咯血期间输少量新鲜血，大咯血患者在咯血期间输少量新鲜血，有利止血，除失血性休克外，咯血时不宜有利止血，除失血性休克外，咯血时不宜输血输血。3434呼吸科危重症的诊断及治疗呼吸科危重症的诊断及治疗（二）控制感染34呼吸科危重症的诊断及治疗34（四）外科手术治疗（四）外科手术治疗 内科治疗无效的大咯血患者，如出血部内科治疗无效的大咯血患者，如出血部位明确而又能耐受胸外手术的患者，可考位明确而又能耐受胸外手术的患者，可考虑手术治疗。如一次咯血虑手术治疗。如一次咯血500ml以上且频繁以上且频繁咯血、有窒息危险者，可行紧急手术治疗。咯血、有窒息危险者，可行紧急手术治疗。3535呼吸科危重症的诊断及治疗呼吸科危重症的诊断及治疗（四）外科手术治疗35呼吸科危重症的诊断及治疗35（五）支气管内填塞、支气管动脉栓塞法（五）支气管内填塞、支气管动脉栓塞法 如有条件可采用此种方法止血，大咯血如有条件可采用此种方法止血，大咯血患者入院患者入院24h内可做纤维支气管镜检查，局内可做纤维支气管镜检查，局部灌洗找出出血部位后，用导管气囊做填部灌洗找出出血部位后，用导管气囊做填塞止血，塞止血，24h放气后数小时不再出血者，即放气后数小时不再出血者，即可拔除。可拔除。（六）治疗原发病（六）治疗原发病 针对病因治疗，使止血药物充分发挥作针对病因治疗，使止血药物充分发挥作用，可防止再咯血。用，可防止再咯血。3636呼吸科危重症的诊断及治疗呼吸科危重症的诊断及治疗（五）支气管内填塞、支气管动脉栓塞法36呼吸科危重症的诊断及36护理护理（一）一般护理（一）一般护理 1休息：大咯血时应嘱患者保持安静，休息：大咯血时应嘱患者保持安静，绝对卧床休息，取患侧卧位，绝对卧床休息，取患侧卧位，以免波及健以免波及健侧及降低肺的活动度。也可取半卧位，以侧及降低肺的活动度。也可取半卧位，以减少下肢和腹腔血液的回流，降低肺循环减少下肢和腹腔血液的回流，降低肺循环的压力。大咯血患者不宜搬动或转送，以的压力。大咯血患者不宜搬动或转送，以免途中咯血窒息引起死亡。免途中咯血窒息引起死亡。3737呼吸科危重症的诊断及治疗呼吸科危重症的诊断及治疗护理（一）一般护理37呼吸科危重症的诊断及治疗372心理护理：大咯血对患者威胁很大，患者常有心理护理：大咯血对患者威胁很大，患者常有恐惧焦虑情绪。由于交感神经兴奋性增强，使心恐惧焦虑情绪。由于交感神经兴奋性增强，使心跳加快，血流增速，肺循环血量增多，常不利于跳加快，血流增速，肺循环血量增多，常不利于止血。这时应有专人护理，以高度的同情心和责止血。这时应有专人护理，以高度的同情心和责任感安慰和鼓励患者，消除紧张情绪，增强战胜任感安慰和鼓励患者，消除紧张情绪，增强战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理。疾病的信心，积极配合治疗和护理。3饮食：大咯血时应禁食，咯血停止后可给半饮食：大咯血时应禁食，咯血停止后可给半流质或流质饮食，每次进食以少量温凉食物为宜，流质或流质饮食，每次进食以少量温凉食物为宜，不宜过热或过多。不宜过热或过多。3838呼吸科危重症的诊断及治疗呼吸科危重症的诊断及治疗2心理护理：大咯血对患者威胁很大，患者常有恐惧焦虑情绪。由38呼吸科危重症的诊断及治疗培训ppt课件39（三）大略血患者的急救与护（三）大略血患者的急救与护理理 大咯血患者死亡的主要原因是咯血窒息。大咯血患者死亡的主要原因是咯血窒息。其原因是血块刺激声门引起痉挛性收缩或其原因是血块刺激声门引起痉挛性收缩或较大血块阻塞气道。常发生在精神紧张或较大血块阻塞气道。常发生在精神紧张或年老体弱、心肺功能不全及用较大量镇静年老体弱、心肺功能不全及用较大量镇静剂者。故对大咯血患者除严密观察病情、剂者。故对大咯血患者除严密观察病情、加强护理外，医务人员还必须熟悉咯血窒加强护理外，医务人员还必须熟悉咯血窒息的早期征象及抢救措施。息的早期征象及抢救措施。4040呼吸科危重症的诊断及治疗呼吸科危重症的诊断及治疗（三）大略血患者的急救与护理40呼吸科危重症的诊断及治疗401咯血窒息的早期征象咯血窒息的早期征象 （l）咯血过程中，咯血突然减少或停止，）咯血过程中，咯血突然减少或停止，患者极度烦躁，有濒死感。患者极度烦躁，有濒死感。（2）喉头作响而痰咯不出，呼吸浅快或）喉头作响而痰咯不出，呼吸浅快或暂停。暂停。（3）全身发绀，双手抓空，大汗淋漓，）全身发绀，双手抓空，大汗淋漓，大小便失禁。大小便失禁。（4）神志迅速转入昏迷）神志迅速转入昏迷。4141呼吸科危重症的诊断及治疗呼吸科危重症的诊断及治疗1咯血窒息的早期征象41呼吸科危重症的诊断及治疗412急救措施急救措施 （1）发现有窒息征象者，应分秒必争，立即体位引流，）发现有窒息征象者，应分秒必争，立即体位引流，轻拍背部，清除咽腔积血，倒出血块。轻拍背部，清除咽腔积血，倒出血块。（2）如患者昏迷，牙关紧闭，应迅速用开口器撬开牙）如患者昏迷，牙关紧闭，应迅速用开口器撬开牙齿，将舌牵出，吸出咽腔积血，保持呼吸道通畅。齿，将舌牵出，吸出咽腔积血，保持呼吸道通畅。（3）必要时做气管切开，及时清除呼吸道血块及分泌）必要时做气管切开，及时清除呼吸道血块及分泌物。物。（4）吸氧（）吸氧（FiO2 40-60%），呼吸中枢兴奋剂及解痉），呼吸中枢兴奋剂及解痉药物应用。药物应用。（5）纠正呼吸衰竭、心力衰竭、酸碱平衡失调及电解）纠正呼吸衰竭、心力衰竭、酸碱平衡失调及电解质紊乱。质紊乱。4242呼吸科危重症的诊断及治疗呼吸科危重症的诊断及治疗2急救措施42呼吸科危重症的诊断及治疗42 哮喘持续状态哮喘持续状态4343呼吸科危重症的诊断及治疗呼吸科危重症的诊断及治疗43呼吸科危重症的诊断及治疗43概述概述严重哮喘发作持续严重哮喘发作持续24h，经过一般支气管解痉，经过一般支气管解痉药物治疗后不能缓解者，称为哮喘持续状药物治疗后不能缓解者，称为哮喘持续状态。其诱因多为感染未控制，过敏源未消态。其诱因多为感染未控制，过敏源未消除，出汗、利尿而失水严重，使痰液黏稠除，出汗、利尿而失水严重，使痰液黏稠形成痰栓阻塞小气管，缺氧，酸中毒，对形成痰栓阻塞小气管，缺氧，酸中毒，对常用平喘药物耐药，肾上腺皮质功能不全常用平喘药物耐药，肾上腺皮质功能不全或并发自发性气胸，纵隔气肿，心肺功能或并发自发性气胸，纵隔气肿，心肺功能不全。不全。4444呼吸科危重症的诊断及治疗呼吸科危重症的诊断及治疗概述严重哮喘发作持续24h，经过一般支气管解痉药物治疗后不能44临床表现临床表现 患者常表现严重的呼吸困难、吸气较浅、患者常表现严重的呼吸困难、吸气较浅、呼气长而费力、张口呼吸、明显紫绀、烦呼气长而费力、张口呼吸、明显紫绀、烦躁不安、大汗淋漓、面色苍白、四肢厥冷、躁不安、大汗淋漓、面色苍白、四肢厥冷、脉搏快，严重者两肺哮鸣音消失，出现呼脉搏快，严重者两肺哮鸣音消失，出现呼吸、循环功能衰竭，必须紧急抢救。吸、循环功能衰竭，必须紧急抢救。4545呼吸科危重症的诊断及治疗呼吸科危重症的诊断及治疗临床表现45呼吸科危重症的诊断及治疗45有以下特征提示患者危重的征象有以下特征提示患者危重的征象：1、明显的全身衰竭状态；、明显的全身衰竭状态；2、意识障碍、意识障碍 3、血气分析：、血气分析：PaO2低于低于60mmHg，PaCO2高于高于50mmHg；4、FEV1小于小于0.5L，或肺活量少于，或肺活量少于1L；5、并发气胸或纵隔气肿、并发气胸或纵隔气肿4646呼吸科危重症的诊断及治疗呼吸科危重症的诊断及治疗有以下特征提示患者危重的征象：46呼吸科危重症的诊断及治疗46一般护理一般护理 （1）安慰患者，消除紧张情绪，卧床休）安慰患者，消除紧张情绪，卧床休息。神志不清者采取半卧位。息。神志不清者采取半卧位。（2）给高热量半流质饮食，避免食入过）给高热量半流质饮食，避免食入过敏食物或药物。敏食物或药物。（3）给予鼻导管吸氧，注意氧气流量，）给予鼻导管吸氧，注意氧气流量，加温湿化。加温湿化。4747呼吸科危重症的诊断及治疗呼吸科危重症的诊断及治疗一般护理47呼吸科危重症的诊断及治疗47急救与护理急救与护理（一）氧疗（一）氧疗 哮喘严重发作必须迅速吸氧，常用鼻塞哮喘严重发作必须迅速吸氧，常用鼻塞法，氧流量以法，氧流量以每分钟每分钟1-2L为宜为宜，吸氧时最，吸氧时最好加温湿化，因为氧气为干燥气体，相对好加温湿化，因为氧气为干燥气体，相对湿度仅湿度仅40，湿化有利于稀释痰液而达到，湿化有利于稀释痰液而达到吸氧治疗的目的。吸氧要坚持持续给氧，吸氧治疗的目的。吸氧要坚持持续给氧，有二氧化碳潴留者，间断吸氧可加重低氧有二氧化碳潴留者，间断吸氧可加重低氧血症，使氧气疗法事与愿违。血症，使氧气疗法事与愿违。4848呼吸科危重症的诊断及治疗呼吸科危重症的诊断及治疗急救与护理48呼吸科危重症的诊断及治疗48（二）平喘药物应用（二）平喘药物应用 一般首先给氨茶碱一般首先给氨茶碱0.25g加入加入100ml生理盐水或生理盐水或5-10葡萄糖溶液内快速静脉滴注，葡萄糖溶液内快速静脉滴注，15-20min滴完。如滴注过快，可引起血压下降、心律失常，滴完。如滴注过快，可引起血压下降、心律失常，甚至心脏骤停。随后可用氨茶碱甚至心脏骤停。随后可用氨茶碱0.25-0.5g加入加入10葡萄糖液葡萄糖液500ml内缓慢静脉滴注，以维持疗效，内缓慢静脉滴注，以维持疗效，每日总量每日总量1.0-1.25g，最多不超过，最多不超过1.5g。亦可用二。亦可用二丙基茶碱（又名喘定），对胃肠刺激性小，心脏丙基茶碱（又名喘定），对胃肠刺激性小，心脏兴奋性弱用法用量同氨茶碱。兴奋性弱用法用量同氨茶碱。4949呼吸科危重症的诊断及治疗呼吸科危重症的诊断及治疗（二）平喘药物应用49呼吸科危重症的诊断及治疗49（三）拟肾上腺皮质激素类药物（三）拟肾上腺皮质激素类药物 可兴奋可兴奋受体，激活腺苷活化酶，提高肥受体，激活腺苷活化酶，提高肥大细胞内环磷酸腺苷（大细胞内环磷酸腺苷（cAMP）浓度，解除）浓度，解除支气管痉挛。临床上常用的有舒喘灵、万支气管痉挛。临床上常用的有舒喘灵、万托灵、沙美特罗气雾剂等，对心血管系统托灵、沙美特罗气雾剂等，对心血管系统副作用明显减少。副作用明显减少。5050呼吸科危重症的诊断及治疗呼吸科危重症的诊断及治疗（三）拟肾上腺皮质激素类药物50呼吸科危重症的诊断及治疗50（四）肾上腺糖皮质激素的应用（四）肾上腺糖皮质激素的应用 此类药物能提高此类药物能提高受体兴奋性，抑制磷酸二酯受体兴奋性，抑制磷酸二酯酶，使淋巴细胞解体，阻碍抗体生成，增加溶酶酶，使淋巴细胞解体，阻碍抗体生成，增加溶酶体膜稳定性，减少水解酶的释放，减轻炎症反应。体膜稳定性，减少水解酶的释放，减轻炎症反应。因此类药物全身应用副作用较多，故仅在哮喘严因此类药物全身应用副作用较多，故仅在哮喘严重发作时或哮喘发作用一般平喘药物效果不佳时重发作时或哮喘发作用一般平喘药物效果不佳时采用。每日可用氢化可的松采用。每日可用氢化可的松200-800mg静脉滴注静脉滴注或甲强龙或甲强龙40mg静滴，控制后改为每日给强的松静滴，控制后改为每日给强的松30-40mg口服，逐渐减量至停药。在应用激素过口服，逐渐减量至停药。在应用激素过程中严密观察激素的副作用。目前主张应用吸入程中严密观察激素的副作用。目前主张应用吸入激素制剂，如舒利迭等。激素制剂，如舒利迭等。5151呼吸科危重症的诊断及治疗呼吸科危重症的诊断及治疗（四）肾上腺糖皮质激素的应用51呼吸科危重症的诊断及治疗51（五）控制感染（五）控制感染 用药原则是根据痰培养选用抗生素，但用药原则是根据痰培养选用抗生素，但在紧急情况下，多以针对混合感染联合选在紧急情况下，多以针对混合感染联合选用抗生素，一般联合应用用抗生素，一般联合应用2种抗生素。种抗生素。（六）监测血气（六）监测血气 根据血气分析结果指导临床用药，及时根据血气分析结果指导临床用药，及时纠正酸中毒及电解质紊乱。纠正酸中毒及电解质紊乱。5252呼吸科危重症的诊断及治疗呼吸科危重症的诊断及治疗（五）控制感染52呼吸科危重症的诊断及治疗52（七）处理并发症（七）处理并发症 并发症包括气胸、纵隔气肿、肺不张、并发症包括气胸、纵隔气肿、肺不张、心肺功能不全等。当发现患者哮喘音减弱心肺功能不全等。当发现患者哮喘音减弱甚至消失，而气急和全身情况趋于恶化时，甚至消失，而气急和全身情况趋于恶化时，应及时查胸片、心电图和血气分析，看是应及时查胸片、心电图和血气分析，看是否有上述并发症的可能性，确诊后应积极否有上述并发症的可能性，确诊后应积极处理。处理。5353呼吸科危重症的诊断及治疗呼吸科危重症的诊断及治疗（七）处理并发症53呼吸科危重症的诊断及治疗53（八）机械通气（八）机械通气 应用指征：应用指征：1、全身衰竭，痰稠无力咳出，、全身衰竭，痰稠无力咳出，用祛痰剂的效果很差，容易造成用祛痰剂的效果很差，容易造成“痰栓痰栓”窒窒息者；息者；2、严重低氧血症，、严重低氧血症，PaO2低于低于40mmHg，经上述氧疗后未改善；，经上述氧疗后未改善；3、高碳、高碳酸血症不断加剧，当酸血症不断加剧，当PaCO2大于大于60mmHg；4、意识障碍或昏迷者；、意识障碍或昏迷者；5、哮喘并发心、哮喘并发心跳、呼吸骤停或心率大于跳、呼吸骤停或心率大于140次次/分，持续分，持续3h以上。以上。5454呼吸科危重症的诊断及治疗呼吸科危重症的诊断及治疗（八）机械通气54呼吸科危重症的诊断及治疗54 谢谢！5555呼吸科危重症的诊断及治疗呼吸科危重症的诊断及治疗55呼吸科危重症的诊断及治疗55