呼吸机相关肺炎集束化管理策略课件

呼吸机相关性肺炎的集束化管理呼吸机相关性肺炎的集束化管理2020/11/31呼吸机相关性肺炎的集束化管理2020/11/31定义定义临床诊断临床诊断疾病负担疾病负担发病率监测发病率监测风险评估风险评估预防策略预防策略存在争议或不推荐的存在争议或不推荐的预防措施预防措施呼吸机脱机方案呼吸机脱机方案课程内容课程内容2020/11/32定义风险评估课程内容2020/11/32 一、定 义2020/11/33 一、定 义2020/11/33定义定义集束化策略集束化策略定义：集束化治疗策略是指为了提高治疗定义：集束化治疗策略是指为了提高治疗/护理指南的可行护理指南的可行性和依从性，为针对某种问题而制定的一系列（一般为性和依从性，为针对某种问题而制定的一系列（一般为3-53-5个）有循证支持的联合治疗个）有循证支持的联合治疗/护理措施。护理措施。呼吸机相关性肺炎集束呼吸机相关性肺炎集束 中心静脉导管相关性感染集束中心静脉导管相关性感染集束 感染性休克集束感染性休克集束该一系列的措施已经被证实可以提高治疗该一系列的措施已经被证实可以提高治疗/护理的效果护理的效果必须要有循证研究支持必须要有循证研究支持2020/11/34定义集束化策略定义：集束化治疗策略是指为了提高治疗/护理定义定义呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎（呼吸机相关肺炎（ventilator-associated ventilator-associated pneumonia,VAP)pneumonia,VAP)：建立人工气道（气管插管或气管：建立人工气道（气管插管或气管切开）并接受机械通气时所发生的肺炎，包括发生切开）并接受机械通气时所发生的肺炎，包括发生肺炎肺炎48h48h内曾经使用人工气道进行机械通气者。内曾经使用人工气道进行机械通气者。经气管插管或气管切开行持续机械通气经气管插管或气管切开行持续机械通气4848小时或者小时或者是撤机拔管后是撤机拔管后4848小时内所发生的肺炎。小时内所发生的肺炎。2020/11/35定义呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎（ventilator-二、疾病诊断二、疾病诊断2020/11/36 二、疾病诊断2020/11/36 疾病诊断疾病诊断 诊断诊断VAPVAP基于两个方面：一是依据病史基于两个方面：一是依据病史(机械机械通气通气48h48h以上，有危险因素以上，有危险因素)、体格检查和、体格检查和X X线线胸片判断是否存在肺炎；二是明确感染的病原胸片判断是否存在肺炎；二是明确感染的病原微生物。微生物。2020/11/37 疾病诊断 诊断VAP基于两个方面：一是依据病史(机械通临床诊断临床诊断X X线胸片线胸片发热发热VAP白细胞升高白细胞升高临床肺部感染评分临床肺部感染评分脓痰脓痰2020/11/38临床诊断X线胸片发热VAP白细胞升高临床肺部感染评分脓痰20 疾病诊断疾病诊断 目前诊断目前诊断VAPVAP的金标准仍然是组织病理学有炎症反应的金标准仍然是组织病理学有炎症反应和肺活组织培养微生物阳性，但此标准临床难以实和肺活组织培养微生物阳性，但此标准临床难以实现。临床诊断标准为现。临床诊断标准为X X胸片出现新的浸润阴影或原有胸片出现新的浸润阴影或原有浸润阴影扩大、同时具有下列三项中的两项或两项浸润阴影扩大、同时具有下列三项中的两项或两项以上以上:体温体温3838；白细胞计数增高或降低；白细胞计数增高或降低；脓性痰脓性痰。此诊断标准的敏感性为此诊断标准的敏感性为69%69%，特异性为，特异性为75%75%。2020/11/39 疾病诊断 目前诊断VAP的金标准仍然是组织病理学有炎症 病原学诊断病原学诊断标本采集方法标本采集方法阈值阈值敏感性敏感性特异性特异性支气管肺泡灌支气管肺泡灌洗液洗液(BAL)104或或105CFU/mL7318%8219%防污染毛刷防污染毛刷(PSB)103CFU/mL6619%9015%经气管插管吸经气管插管吸引引(ETA)106CFU/mL769%7528%保护性内镜导保护性内镜导管取样管取样(PTC)103CFU/mL 68%75%2020/11/310 病原学诊断标本采集方法阈值敏感性特异性支气管肺泡灌洗液 疾病诊断疾病诊断 临床肺部感染评分（临床肺部感染评分（CPIS CPIS）有助于）有助于VAPVAP进行量化进行量化的诊断，主要从体温、血白细胞计数、痰液性的诊断，主要从体温、血白细胞计数、痰液性X X线线胸片、氧合指数和半定量培养结果诊断胸片、氧合指数和半定量培养结果诊断VAPVAP，总分，总分1212分，一般为分，一般为CPISCPIS大于大于6 6分作为诊断标准，与金标分作为诊断标准，与金标准相比其敏感性为准相比其敏感性为77%77%，特异性为，特异性为42%42%，而简化的，而简化的CPISCPIS评分更便于临床评估。评分更便于临床评估。20052005年美国胸科协会年美国胸科协会和美国感染病协会在和美国感染病协会在HAPHAP和和VAPVAP指南中首次明确指指南中首次明确指出出,CPIS,CPIS可以用于协助肺部感染的诊断和指导抗生可以用于协助肺部感染的诊断和指导抗生素的调整素的调整。2020/11/311 疾病诊断 临床肺部感染评分（CPIS）有助于VAP临床肺部感染评分临床肺部感染评分 CPIS CPIS分值分值012气管分泌物气管分泌物少少多多多且脓性多且脓性胸片胸片无浸润无浸润散在散在片状片状体温体温36.538.438.538.93939或或3636外周血白细胞外周血白细胞41110109 9/L/L1110109 9/L/L1110109 9/L/L且杆状核且杆状核50%50%氧合指数氧合指数(PaO2/FiO2)240或或ARDS240240且无且无ARDSARDS气道吸引物培养气道吸引物培养无或无或1种种1种种1种且革兰染色发现相同细菌种且革兰染色发现相同细菌2020/11/312临床肺部感染评分 CPIS CPIS分值012气管分泌物 三、疾病负担2020/11/313 三、疾病负担2020/11/313疾病负担疾病负担VAPVAP不仅延长机械通气时间和住院时间，而且不仅延长机械通气时间和住院时间，而且增加医疗费用。文献报道的增加医疗费用。文献报道的VAPVAP病例经济损失、病例经济损失、病死率等差异较大，精确评估由于病死率等差异较大，精确评估由于VAPVAP的发生的发生而增加的医疗费用额度存在很大困难。而增加的医疗费用额度存在很大困难。AminAmin等在一项随机对照多中心实验研究中，等在一项随机对照多中心实验研究中，对对VAPVAP患者病死率、延长机械通气时间、患者病死率、延长机械通气时间、ICUICU入住时间和住院时间，以及增加的医疗费用入住时间和住院时间，以及增加的医疗费用进行了统计。进行了统计。2020/11/314疾病负担VAP不仅延长机械通气时间和住院时间，而且增加医疗VAPVAP对结局的影响对结局的影响 ICU内机械通气内机械通气24h24h患者患者 结局结局 VAP患者（患者（n=816）非非VAP患者（患者（n=2243）P病死率病死率 (%)30.5 30.4 0.71机械通气时间机械通气时间 14.3+15.5 4.7+7.0 0.001(均数均数+标标准差准差,日日)ICU入住入住时间时间 11.7+11.0 5.6+6.1 0.001(均数均数+标标准差准差,日日)住院住院时间时间 25.5+22.8 14.0+14.6 0.001(均数均数+标标准差准差,日日)住院住院费费用用 104983+91080 63689+75030 0.001(均数均数+标标准差准差,日日)2020/11/315VAP对结局的影响 20092009年美国年美国APICAPIC（美国感染控制与流行病协会）制定的呼吸（美国感染控制与流行病协会）制定的呼吸机相关肺炎消除指南中归纳了机相关肺炎消除指南中归纳了VAPVAP的疾病负担的有关研究结果。的疾病负担的有关研究结果。VAP对死亡率和医疗费用的影响对死亡率和医疗费用的影响 时间时间 研究者研究者 VAP VAP VAP 病例数病例数 对死亡率影响对死亡率影响 相关费用相关费用(美元美元)2008年年 Brilli等等 13 51157 2005年年 Kollef等等 499 29.3%150841 2005年年 Cocanour等等 70 57000 2005年年 Safdar 翻倍翻倍 13647 2003年年 Warren等等 819 升高升高 11897 2002年年 Rello等等 842 无统计学差异无统计学差异 40000 2001年年 Bregeon等等 39 升高升高 2001年年 Bercault等等 135 升高升高 1999年年 Heyland等等 175 升高升高2020/11/3162009年美国APIC（美国感染控制与流行病协会）制定的呼VAPVAP患者的住院时间及病死率患者的住院时间及病死率 结局结局 VAP患者患者(n=125)非非VAP患者患者(n=189)P ICU入住时间入住时间 14.89+9.35 8.40+7.12 0.05 (均数均数+标标准差准差,日日)机械通气机械通气时间时间 12.02+8.46 5.33+3.78 0.05 (均数均数+标标准差准差,日日)28日病死率日病死率(%)41.60 28.04 7030min7030min来处理对热和湿不敏感的可重复使用的呼吸机来处理对热和湿不敏感的可重复使用的呼吸机设备或装置（如直接或间接接触下呼吸道黏膜的装置）。设备或装置（如直接或间接接触下呼吸道黏膜的装置）。用低温消毒方式（经食品药品监督管理局、设备评估部门、用低温消毒方式（经食品药品监督管理局、设备评估部门、设备和放射安全中心批准）对那些热湿敏感的设备进行消设备和放射安全中心批准）对那些热湿敏感的设备进行消毒。将已经消毒的物品存放在干燥、阴凉、防尘的地方。毒。将已经消毒的物品存放在干燥、阴凉、防尘的地方。盐城市第三人民医院重症医学科呼吸机消毒制度盐城市第三人民医院重症医学科呼吸机消毒制度2020/11/345 预防策略减少设备污染推荐策略2020/11/345 正确正确 错误错误2020/11/346 正确 呼气阀消毒呼气阀消毒2020/11/347呼气阀消毒2020/11/347呼吸机流量标定呼吸机流量标定2020/11/348呼吸机流量标定2020/11/348 预防策略预防策略尽早拔管尽早拔管 减少减少VAPVAP发生风险的一个最简单的办法是尽早发生风险的一个最简单的办法是尽早拔管。大量的随机观察实验表明气管插管的拔管。大量的随机观察实验表明气管插管的时间越长，发生时间越长，发生VAPVAP的风险越大。随之机械通的风险越大。随之机械通气的成本也会增加。因此减少机械通气持续气的成本也会增加。因此减少机械通气持续时间不仅可以降低时间不仅可以降低VAPVAP发生风险，而且可以降发生风险，而且可以降低住院总费用。低住院总费用。2020/11/349 预防策略尽早拔管 减少VAP发生风险的一个最简单 预防策略预防策略每日评估每日评估为使患者能够顺利脱机，应该每日进行适当为使患者能够顺利脱机，应该每日进行适当的自主呼吸试验。提高镇静方法和促进脱机的自主呼吸试验。提高镇静方法和促进脱机策略的运用可以降低策略的运用可以降低VAPVAP风险。更多的新近研风险。更多的新近研究表明每日自主呼吸试验策略的运用可以提究表明每日自主呼吸试验策略的运用可以提高拔管率，而不会增加重插管率。高拔管率，而不会增加重插管率。盐城市第三人民医院留置深静脉、人工气道、导尿管每日评估表盐城市第三人民医院留置深静脉、人工气道、导尿管每日评估表2020/11/350 预防策略每日评估为使患者能够顺利脱机，应该每日进行适当 预防策略预防策略床头抬高床头抬高 仰卧位可导致误吸。如果将床头抬高仰卧位可导致误吸。如果将床头抬高3030 4545 可减少可减少误误吸吸风险风险。对对VAPVAP相关危相关危险险因素的多因素的多变变量分析提示持量分析提示持续续半卧位与半卧位与对对照照组组持持续续保持平保持平卧位相比卧位相比较较，VAPVAP的的发发生生风险风险可以降低可以降低67%67%。2020/11/351 预防策略床头抬高 仰卧位可导致误吸。如果将床头抬高 预防策略预防策略床头抬高床头抬高 美国医美国医疗疗保保险险改改进协进协会（会（the Institure for Healthcare the Institure for Healthcare Improvement,IHIImprovement,IHI）建）建议议机械通气的患者如果没有禁忌机械通气的患者如果没有禁忌应该应该保保持半卧体位。可以从以下持半卧体位。可以从以下5 5个方面做起：个方面做起：在患者床在患者床头头的的墙墙上上张贴张贴半卧位提醒海半卧位提醒海报报。对对半卧位的依从性定期半卧位的依从性定期进进行反行反馈馈。将床将床头头抬高添加到患者的每日目抬高添加到患者的每日目标标核核查查表中。表中。使用胶使用胶带带在床在床头头抬高抬高4545附近做上附近做上标记标记。ICUICU记录记录上上标标注床注床头头抬高。抬高。2020/11/352 预防策略床头抬高 美国医疗保险改进协会（the In床头抬高床头抬高2020/11/353床头抬高2020/11/353 预防策略预防策略口腔卫生口腔卫生 HICPAC HICPAC（美国医院感染控制实践顾问委员会）推荐发展和（美国医院感染控制实践顾问委员会）推荐发展和实施全面卫生项目，在一项实施全面卫生项目，在一项metameta分析中指出使用口腔消毒剂分析中指出使用口腔消毒剂如氯已定可以显著降低如氯已定可以显著降低VAPVAP风险，但不包括使用抗菌药物。风险，但不包括使用抗菌药物。强有力的证据表明当把全面口腔卫生项目作为干预组合的组强有力的证据表明当把全面口腔卫生项目作为干预组合的组成部分时，成部分时，VAPVAP发生率会降低。发生率会降低。CarciaCarcia发表了一篇关于口腔发表了一篇关于口腔和牙齿定植菌作用的综述，他在文中指出，相关的证据有力和牙齿定植菌作用的综述，他在文中指出，相关的证据有力地支持口腔卫生干预，他同时指出口腔定植菌在地支持口腔卫生干预，他同时指出口腔定植菌在VAPVAP的发展的发展中可能有着十分重要的影响。中可能有着十分重要的影响。2020/11/354 预防策略口腔卫生 HICPAC（美国医院感染控制实氯已定氯已定2020/11/355氯已定2020/11/355 预防策略预防策略肠内营养肠内营养 肠内营养能够增加误吸风险。护理人员应该监控患肠内营养能够增加误吸风险。护理人员应该监控患者胃肠营养的耐受性。应经常听诊肠鸣音，测量腹者胃肠营养的耐受性。应经常听诊肠鸣音，测量腹围。在持续营养或在每一次营养间隔前至少每围。在持续营养或在每一次营养间隔前至少每4h4h测测量残余胃内容积，来降低胃膨胀和误吸的可能性。量残余胃内容积，来降低胃膨胀和误吸的可能性。通常每次小于通常每次小于200mL200mL胃内残余容积是可以接受的。一胃内残余容积是可以接受的。一些研究表明误吸内容物与些研究表明误吸内容物与VAPVAP的发生相关，提示避免的发生相关，提示避免胃过度膨胀可减少胃过度膨胀可减少VAPVAP发生。发生。2020/11/356 预防策略肠内营养 肠内营养能够增加误吸风险。护理人员 预防策略预防策略肠内营养肠内营养 避免胃过度膨胀的措施包括减少麻醉药物和抗胆碱避免胃过度膨胀的措施包括减少麻醉药物和抗胆碱药物的使用，使用胃肠动力药物，提供较细的肠内药物的使用，使用胃肠动力药物，提供较细的肠内营养管，将喂养液直接注入小肠代替注入胃内。一营养管，将喂养液直接注入小肠代替注入胃内。一项项metameta分析指出将喂养液直接注入小肠可减少胃食分析指出将喂养液直接注入小肠可减少胃食管返流，增加热量吸收，可以更快获得营养。小肠管返流，增加热量吸收，可以更快获得营养。小肠营养可在总体上减少肺炎的发生。在最佳喂养方式营养可在总体上减少肺炎的发生。在最佳喂养方式上目前无正式推荐。上目前无正式推荐。2020/11/357 预防策略肠内营养 避免胃过度膨胀的措施包括减少麻醉肠内营养泵2020/11/358肠内营养泵2020/11/358 预防策略预防策略患者活动患者活动 虽然体位固定的并发症文献上已有报道，但重症患虽然体位固定的并发症文献上已有报道，但重症患者往往必须要经历一段较长时间的卧床。机械通气者往往必须要经历一段较长时间的卧床。机械通气并不是患者下床活动的禁忌症。一些学者认为针对并不是患者下床活动的禁忌症。一些学者认为针对重症患者，可采用一种系统的方式促进患者活动，重症患者，可采用一种系统的方式促进患者活动，减少长期卧床的并发症。将来的研究需要进一步阐减少长期卧床的并发症。将来的研究需要进一步阐明重症患者活动的最佳方法与最佳时机。明重症患者活动的最佳方法与最佳时机。2020/11/359 预防策略患者活动 虽然体位固定的并发症文献上已有报 预防策略预防策略覆银气管导管覆银气管导管 气管导管上的生物膜可以导致细菌定植。某些细菌，比气管导管上的生物膜可以导致细菌定植。某些细菌，比如假单胞菌属，似乎更容易在异常呼吸道黏膜上形成生如假单胞菌属，似乎更容易在异常呼吸道黏膜上形成生物膜。针对限制生物膜形成的新技术包括使用覆银的管物膜。针对限制生物膜形成的新技术包括使用覆银的管道，可以延迟道，可以延迟VAPVAP的发生，这已被一项大样本的随机对照的发生，这已被一项大样本的随机对照试验证实。但是，使用覆银导管在气管插管持续时间、试验证实。但是，使用覆银导管在气管插管持续时间、ICUICU入住时间、住院时间、死亡率、不良事件发生频率和入住时间、住院时间、死亡率、不良事件发生频率和严重性等方面，并无显著性差别。目前，覆银气管导管严重性等方面，并无显著性差别。目前，覆银气管导管在预防在预防VAPVAP方面还缺乏足够的证据。方面还缺乏足够的证据。2020/11/360 预防策略覆银气管导管 气管导管上的生物膜可以导致细菌 预防策略预防策略限制抑酸剂使用限制抑酸剂使用 减少胃液酸度会增加减少胃液酸度会增加VAPVAP发生风险，胃酸的减发生风险，胃酸的减少可以导致胃部定植较多的细菌。机械通气少可以导致胃部定植较多的细菌。机械通气患者发生应激性溃疡的风险增大，对于这类患者发生应激性溃疡的风险增大，对于这类患者，溃疡的预防是一个常规策略。患者，溃疡的预防是一个常规策略。2020/11/361 预防策略限制抑酸剂使用 减少胃液酸度会增加VAP发 预防策略预防策略限制抑酸剂使用限制抑酸剂使用 一项随机对照试验比较了一项随机对照试验比较了3 3种预防应激性溃疡的种预防应激性溃疡的方法（雷尼替丁、氢氧化铝或氢氧化镁、硫糖铝）方法（雷尼替丁、氢氧化铝或氢氧化镁、硫糖铝）。接受硫糖铝的治疗组比接受改变。接受硫糖铝的治疗组比接受改变PHPH值的药物治值的药物治疗组，晚发型疗组，晚发型VAPVAP（气管插管超过（气管插管超过4 4日后发生的日后发生的VAPVAP）的发生显著降低。接受硫糖铝治疗组比起其）的发生显著降低。接受硫糖铝治疗组比起其他两组胃液他两组胃液PHPH值下降较少，而且胃内定植菌也较值下降较少，而且胃内定植菌也较少。少。2020/11/362 预防策略限制抑酸剂使用 一项随机对照试验比较了3种 预防策略预防策略限制抑酸剂使用限制抑酸剂使用 然而，当测定出患者胃液然而，当测定出患者胃液PHPH值大于值大于4 4，接受硫糖铝，接受硫糖铝治疗的患者胃内定植菌仍然较少，表明硫糖铝可治疗的患者胃内定植菌仍然较少，表明硫糖铝可能具有潜在的抗菌活性。在使用硫糖铝、氢氧化能具有潜在的抗菌活性。在使用硫糖铝、氢氧化铝或氢氧化镁、雷尼替丁三组患者之间，胃出血铝或氢氧化镁、雷尼替丁三组患者之间，胃出血发生率差异无统计学意义。发生率差异无统计学意义。2020/11/363 预防策略限制抑酸剂使用 然而，当测定出患者胃液PH值 预防策略预防策略员工培训员工培训 对医护人员进行培训普遍被认为是减少对医护人员进行培训普遍被认为是减少VAPVAP的的基本措施，新进的一项研究显示，培训干预基本措施，新进的一项研究显示，培训干预可以降低可以降低VAPVAP发生率。发生率。2020/11/364 预防策略员工培训 对医护人员进行培训普遍被认为是减少 APIC APIC推荐的推荐的VAPVAP预防关键策略小结预防关键策略小结1.务必严格坚持手卫生及基本的感染预防策略。务必严格坚持手卫生及基本的感染预防策略。2.避免不必要的抗菌药物运用。避免不必要的抗菌药物运用。3.执行包括消毒剂漱口在内的常规口腔卫生。执行包括消毒剂漱口在内的常规口腔卫生。4.避免分泌物误吸；保持半卧位姿势。避免分泌物误吸；保持半卧位姿势。5.缩短机械通气时间，执行脱机程序和镇静剂的优缩短机械通气时间，执行脱机程序和镇静剂的优化使用。化使用。6.避免经常更换呼吸机管道。避免经常更换呼吸机管道。2020/11/365 APIC推荐的VAP预防关键策略小结务必严格坚持手卫生及 APIC APIC推荐的推荐的VAPVAP预防关键策略小结预防关键策略小结7.7.及时从呼吸机管路中清除冷凝水。注意在清除冷及时从呼吸机管路中清除冷凝水。注意在清除冷凝水的过程中保持呼吸机管路的密闭。凝水的过程中保持呼吸机管路的密闭。8.8.恰当的消毒和储藏呼吸治疗设备。恰当的消毒和储藏呼吸治疗设备。9.9.最大限度地减少胃膨胀。最大限度地减少胃膨胀。10.10.对护理机械通气患者的医务人员进行对护理机械通气患者的医务人员进行VAPVAP预防与控预防与控制知识的培训。制知识的培训。11.11.对于实施对于实施VAPVAP预防措施的依从性进行目标性监测。预防措施的依从性进行目标性监测。12.12.定期监测定期监测VAPVAP 发病率。发病率。2020/11/366 APIC推荐的VAP预防关键策略小结及时从呼吸机管路中清20012001年初，美国年初，美国IHIIHI（美国医疗保健改进协会）与（美国医疗保健改进协会）与美国志愿者医院合作设计了一种美国志愿者医院合作设计了一种ICUICU护理模式。研护理模式。研究发现机械通气患者容易发生究发现机械通气患者容易发生3 3种严重的并发症：种严重的并发症：VAPVAP、静脉血栓和应激性胃肠道出血。设计良好的、静脉血栓和应激性胃肠道出血。设计良好的试验证实了以下试验证实了以下4 4项针对机械通气患者的干预措施项针对机械通气患者的干预措施可预防这些不良事件的发生，具体包括：可预防这些不良事件的发生，具体包括：床头抬高床头抬高30453045；每日镇静剂中断，每日评价机械通气的必要性，每日镇静剂中断，每日评价机械通气的必要性，及时拔管；及时拔管；预防消化性溃疡；预防消化性溃疡；预防深静脉血栓形成。预防深静脉血栓形成。2020/11/3672001年初，美国IHI（美国医疗保健改进协会）与美国志愿者 七、存在争议或不推荐的预防措施存在争议或不推荐的预防措施2020/11/368 七、存在争议或不推荐的预防措施2020/11/368存在争议或不推荐的预防措施存在争议或不推荐的预防措施目前普遍的观点是，目前普遍的观点是，HMEHME（被动湿化器）与（被动湿化器）与HHHH（主动（主动湿化器）相比较，对于减少湿化器）相比较，对于减少VAPVAP的发生无显著作用，的发生无显著作用，同时同时HMEHME在临床应用中还存在一定的局限性。因为在临床应用中还存在一定的局限性。因为HMEHME是利用患者呼出气体来温热和湿化吸入气体，并是利用患者呼出气体来温热和湿化吸入气体，并不额外提供热量和水分，对通气量大、低温、脱水不额外提供热量和水分，对通气量大、低温、脱水患者会影响其效果，分泌物过多的患者会有憋闷等患者会影响其效果，分泌物过多的患者会有憋闷等不适的感觉。不适的感觉。2020/11/369存在争议或不推荐的预防措施目前普遍的观点是，HME（被动湿存在争议或不推荐的预防措施存在争议或不推荐的预防措施口腔和胃肠道被认为是引起口腔和胃肠道被认为是引起VAPVAP的主要细菌繁的主要细菌繁殖场所，寄生在消化道的细菌移位和被细菌污殖场所，寄生在消化道的细菌移位和被细菌污染的呼吸道分泌物进入下呼吸道被认为是染的呼吸道分泌物进入下呼吸道被认为是VAPVAP发病的两个重要过程。发病的两个重要过程。2020/11/370存在争议或不推荐的预防措施口腔和胃肠道被认为是引起VAP的存在争议或不推荐的预防措施存在争议或不推荐的预防措施选择性消化道脱污染选择性消化道脱污染(selective decontamination(selective decontamination of the digestivetractof the digestivetract，SDD)SDD)指局部使用抗菌药物以杀灭口咽部和胃肠道的条件指局部使用抗菌药物以杀灭口咽部和胃肠道的条件致病性需氧微生物。致病性需氧微生物。OostdijkOostdijk等于等于20042004年年5 5月至月至20062006年年7 7月期间，在荷兰的月期间，在荷兰的1313个个ICUICU进行一项随机性交叉进行一项随机性交叉设计研究，探讨设计研究，探讨SDDSDD和和SODSOD（选择性口咽脱污染）治（选择性口咽脱污染）治疗方法对细菌耐药性的影响。疗方法对细菌耐药性的影响。2020/11/371存在争议或不推荐的预防措施选择性消化道脱污染(select 结果显示，结果显示，SODSOD和和SDDSDD对对ICUICU的细菌生态均有着显著影的细菌生态均有着显著影响。响。SODSOD和和SDDSDD初期，革兰阴性菌总体耐药趋势较干初期，革兰阴性菌总体耐药趋势较干预前水平明显降低，随后迅速返回至干预前水平。预前水平明显降低，随后迅速返回至干预前水平。特别是对于头孢拉定，细菌耐药水平在干预后比干特别是对于头孢拉定，细菌耐药水平在干预后比干预前有持续上升。综合多方面考虑，目前普遍观点预前有持续上升。综合多方面考虑，目前普遍观点是不推行采用是不推行采用SDDSDD来降低来降低VAPVAP的发病率。的发病率。2020/11/3722020/11/372存在争议或不推荐的预防措施存在争议或不推荐的预防措施应激性血糖升高是应激性血糖升高是ICUICU重症患者普遍存在的问题，重症患者普遍存在的问题，胰岛素抵抗和糖异生增强导致高血糖是应激后糖胰岛素抵抗和糖异生增强导致高血糖是应激后糖代谢紊乱的特点，同时治疗过程中大量的补充葡代谢紊乱的特点，同时治疗过程中大量的补充葡萄糖加重了血糖升高、糖代谢紊乱及脏器功能损萄糖加重了血糖升高、糖代谢紊乱及脏器功能损害的危险。对机械通气患者是否应当进行强化胰害的危险。对机械通气患者是否应当进行强化胰岛素治疗还需要进一步论证。岛素治疗还需要进一步论证。2020/11/373存在争议或不推荐的预防措施应激性血糖升高是ICU重症患者普存在争议或不推荐的预防措施存在争议或不推荐的预防措施目前临床使用的吸痰管有开放式和密闭式两种。前目前临床使用的吸痰管有开放式和密闭式两种。前者需要断开呼吸机后才能插入气管导管，后者不需者需要断开呼吸机后才能插入气管导管，后者不需要断开呼吸机，直接通过呼吸机螺纹管即可插入气要断开呼吸机，直接通过呼吸机螺纹管即可插入气管导管。目前已经有不少临床试验对机械通气患者管导管。目前已经有不少临床试验对机械通气患者使用两种吸痰管的临床结果以及成本效益进行了研使用两种吸痰管的临床结果以及成本效益进行了研究。我们建议，若患者气道分泌物对环境的污染风究。我们建议，若患者气道分泌物对环境的污染风险较高时，如多重耐药菌感染、分泌物多等，或者险较高时，如多重耐药菌感染、分泌物多等，或者患者有呼吸道感染性疾病，对医务人员的健康造成患者有呼吸道感染性疾病，对医务人员的健康造成威胁时，推荐使用密闭式吸痰管。威胁时，推荐使用密闭式吸痰管。2020/11/374存在争议或不推荐的预防措施目前临床使用的吸痰管有开放式和密 普通吸痰管普通吸痰管 密闭式吸痰管密闭式吸痰管2020/11/375 普通吸痰管 密闭式吸痰管2020/11/存在争议或不推荐的预防措施存在争议或不推荐的预防措施常规更换呼吸机管路对预防常规更换呼吸机管路对预防VAPVAP的发生并没的发生并没有带来任何益处，相反还增加了患者的医疗有带来任何益处，相反还增加了患者的医疗费用，因此不必常规更换呼吸机管路，仅在费用，因此不必常规更换呼吸机管路，仅在需要时如管道有污染或者出现性能障碍时更需要时如管道有污染或者出现性能障碍时更换是可行的。换是可行的。2020/11/376存在争议或不推荐的预防措施常规更换呼吸机管路对预防VAP的存在争议或不推荐的预防措施存在争议或不推荐的预防措施VAPVAP的发生与呼吸消化道微生物的定植及移位有着密切的关的发生与呼吸消化道微生物的定植及移位有着密切的关系，因此，人们自然想到是否可以通过全身预防性使用抗系，因此，人们自然想到是否可以通过全身预防性使用抗菌药物来预防菌药物来预防VAPVAP。或许某些患者插管前预防性使用抗菌药。或许某些患者插管前预防性使用抗菌药物可以降低物可以降低VAPVAP的发病率，但减少的的发病率，但减少的VAPVAP病例可能主要对抗病例可能主要对抗菌药物敏感的革兰阳性球菌和流感嗜血杆菌所致。研究证菌药物敏感的革兰阳性球菌和流感嗜血杆菌所致。研究证实预防性使用抗菌药物会显著增加多重耐药菌所致实预防性使用抗菌药物会显著增加多重耐药菌所致VAPVAP发病发病率的风险，由此还会显著增加患者的死亡风险。因此不应率的风险，由此还会显著增加患者的死亡风险。因此不应将插管前常规预防性使用抗菌药物作为预防将插管前常规预防性使用抗菌药物作为预防VAPVAP的措施，对的措施，对于特殊患者临床医生应充分权衡利弊，谨慎做出选择。于特殊患者临床医生应充分权衡利弊，谨慎做出选择。2020/11/377存在争议或不推荐的预防措施VAP的发生与呼吸消化道微生物的 八、呼吸机脱机方案八、呼吸机脱机方案2020/11/378 八、呼吸机脱机方案2020/11/378呼吸机脱机方案呼吸机脱机方案以下对以下对GirardGirard等在研究中使用的脱机方案进行简要介绍。等在研究中使用的脱机方案进行简要介绍。第第1 1步：自然觉醒试验安全性筛选。步：自然觉醒试验安全性筛选。若出现下述任意一项，即筛查失败，若出现下述任意一项，即筛查失败，24h24h后再重新评估；后再重新评估；否则筛查通过，即可进入第否则筛查通过，即可进入第2 2步，即自然觉醒试验。步，即自然觉醒试验。(1)(1)正使用镇静剂治疗癫痫发作或戒酒。正使用镇静剂治疗癫痫发作或戒酒。(2)(2)由于患者进行性焦虑不安正在加大镇静剂的剂量。由于患者进行性焦虑不安正在加大镇静剂的剂量。(3)(3)正在使用神经肌肉阻滞剂。正在使用神经肌肉阻滞剂。(4)(4)过去过去24h24h内有活动性心肌缺血或颅内压升高的表现。内有活动性心肌缺血或颅内压升高的表现。2020/11/379呼吸机脱机方案以下对Girard等在研究中使用的脱机方案进呼吸机脱机方案呼吸机脱机方案 第第2 2步：自然觉醒试验。步：自然觉醒试验。首先停用所有镇静剂和麻醉剂首先停用所有镇静剂和麻醉剂,但止痛的麻醉剂可继续使但止痛的麻醉剂可继续使用。然后观察患者至少用。然后观察患者至少4h4h，若出现如下失败标准中的任意一，若出现如下失败标准中的任意一项，即试验失败，失败后重新开始使用过去一半剂量的镇静项，即试验失败，失败后重新开始使用过去一半剂量的镇静剂，然后逐渐增加剂量直到患者感到舒适为止。剂，然后逐渐增加剂量直到患者感到舒适为止。24h24h后再重后再重新进行第新进行第1 1步，即自然觉醒安全性筛查。若达到通过标准，步，即自然觉醒安全性筛查。若达到通过标准，即可进入第即可进入第3 3步，即自主呼吸试验安全性筛选。步，即自主呼吸试验安全性筛选。2020/11/380呼吸机脱机方案 第2步：自然觉醒试验。2020/1呼吸机脱机方案呼吸机脱机方案 自然觉醒试验失败标准：自然觉醒试验失败标准：持续焦虑不安或疼痛；持续焦虑不安或疼痛；呼吸频呼吸频率率3535次次/分，持续分，持续5min5min或更长；或更长；动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度88%88%，持，持续续5min5min或更长；或更长；发生急性心律失常；发生急性心律失常；呼吸窘迫指征呼吸窘迫指征22项，包括心动过速、心动过缓、辅助呼吸机参与呼吸、胸腹项，包括心动过速、心动过缓、辅助呼吸机参与呼吸、胸腹矛盾呼吸、出汗或明显的呼吸困难。矛盾呼吸、出汗或明显的呼吸困难。自然觉醒试验通过标准：自然觉醒试验通过标准：言语刺激后睁眼；言语刺激后睁眼；患者没有安患者没有安全筛选失败标准中的任意一项。全筛选失败标准中的任意一项。2020/11/381呼吸机脱机方案 自然觉醒试验失败标准：持续焦虑不安或呼吸机脱机方案呼吸机脱机方案 第第3 3步：自主呼吸试验安全性筛查步：自主呼吸试验安全性筛查 在自主呼吸试验期间在自主呼吸试验期间,FiO,FiO2 2或或PEEPPEEP保持不变保持不变,观察观察120min120min，若出现如下失败标准中的任意一项，即筛，若出现如下失败标准中的任意一项，即筛查失败，立即采用之前使用的呼吸机继续机械通气，查失败，立即采用之前使用的呼吸机继续机械通气，24h24h以后再重新进行第以后再重新进行第1 1步。否则筛查通过，撤离呼步。否则筛查通过，撤离呼吸机，可使用吸机，可使用T T型管或呼吸机螺纹管保持持续气道正型管或呼吸机螺纹管保持持续气道正压为压为5cmH5cmH2 2O O或正压机械通气或正压机械通气7cmH3535次次/分或分或88次次/分，持续分，持续5min5min或更长；或更长；动脉血氧动脉血氧饱和度饱和度88%130(130次次/分分)、心动过缓、心动过缓(60(60次次/分分)、呼吸辅助肌参与呼吸、胸腹矛盾呼吸、出汗或明显呼吸辅助肌参与呼吸、胸腹矛盾呼吸、出汗或明显的呼吸困难。的呼吸困难。2020/11/383呼吸机脱机方案 自主呼吸试验安全性筛查失败标准：呼呼吸机脱机方案呼吸机脱机方案 自主呼吸试验安全性筛查通过标准自主呼吸试验安全性筛查通过标准:FiO FiO2 250%50%和和PEEP8cmHPEEP8cmH2 2O O时，动脉血氧饱和时，动脉血氧饱和度度88%88%；在在5min5min时间里有自主吸气努力；时间里有自主吸气努力；无焦虑不安；无焦虑不安；过去过去24h24h内无心肌缺血表现；内无心肌缺血表现；无大剂量使用血管升压或收缩类药物无大剂量使用血管升压或收缩类药物 多巴胺或多巴胺或多巴酚丁胺多巴酚丁胺5ug/(kg.min),5ug/(kg.min),去甲肾上腺素去甲肾上腺素2ug 2ug/(kg.min),/(kg.min),或任何剂量血管加压素或米力农或任何剂量血管加压素或米力农；无颅内压升高表现。无颅内压升高表现。2020/11/384呼吸机脱机方案 自主呼吸试验安全性筛查通过标准:20呼吸机脱机方案呼吸机脱机方案 第第4 4步：脱机。步：脱机。自主呼吸至少持续自主呼吸至少持续48h48h后，可开后，可开始拔管或脱机。始拔管或脱机。2020/11/385呼吸机脱机方案 第4步：脱机。2020/11/385循证依据循证依据2020/11/386循证依据2020/11/386注重细节，共同预防注重细节，共同预防VAPVAP！谢谢聆听！谢谢聆听！2020/11/387注重细节，共同预防VAP！2020/11/387