周围神经系统的电诊断评定修课件

周周围神神经系系统的的电诊断断评定修定修2周围神经系统的电诊断评定修2周围神经系统的电诊断评定修2周围肌电图（EMG）在骨科有广泛应用；从脊髓、神经根、神经丛到单神经损伤都在EMG的检测范畴。EMG检测对神经根病有重要的参考价值，对神经丛及单神经损害的评定是金标准。以下从五个方面对神经电生理检测技术在骨科应用作简介2肌电图（EMG）在骨科有广泛应用；从脊髓、神经根、神经丛到单电诊断的检查项目神经电图神经电图EMG反射反射诱发电位诱发电位检测流程检测流程其它其它运动传导肌电图H反射体感诱发电位重复电刺激左侧CTS感觉传导肌电分析瞬目反射视觉诱发电位短节段分析右侧CTSF波单纤维EMG脑干诱发电位多导肌电图周围神经病电刺激SF EMGP300MEP、RR分析、SSR3电诊断的检查项目神经电图EMG反射诱发电位检测流程其它运动传神经根病的电诊断评定单神经损伤的电诊断评定臂丛神经损伤的电诊断评定脊柱手术中体感诱发电位（SEP）的动态检测4神经根病的电诊断评定41神经根病的电诊断评定神经根病的电诊断评定 神经根病常见于各种脊柱疾病，椎间盘损害及神经内科疾病。骨科的神经根病有其特殊的病理解剖模式；后根的节前性损伤及前根的轴索性损伤。51神经根病的电诊断评定 566肌电图医生及骨科医生对颈肩痛及腰腿痛有不同的视角，我们总是要排除外周神经病变，才能确认是否及根有关，然后再进一步明确可能损伤的根。目前公认对神经根病有明确诊断价值的电生理检测技术是针肌电图（NEE）和H-反射。7肌电图医生及骨科医生对颈肩痛及腰腿痛有不同的视角，我们总是要1.1 NEE H-反射反射NEE的异常可分为自发活动，插入异常活动和运动单位电位（MUAP）的改变。81.1 NEE H-反射8纤颤电位或正锐波 在一个肌节范围出现纤颤电位，也许是神经根病唯一的电生理异常，有文献报道少量（2%-3%）的运动轴突损害即能检出。它们的出现有从近端到远端的顺序。近端肌肉（脊旁肌）出现自发活动需要1-2周，远端肌肉需要2-6周。9纤颤电位或正锐波 9因此，在神经根病急性期，出现症状仅有几天时，自发活动不作为常规诊断神经根病的主要指标。临床损伤仅几天就出现明确的自发活动可能是以前的损害的结果。这一点在法医学有用。10因此，在神经根病急性期，出现症状仅有几天时，自发活动不作为常纤颤波11纤颤波11MUAP 异常MUAP异常在慢性神经根病经常可见。主要表现为MUAP时限增宽，多相波增多，波幅显著增高（8mv）极为罕见。12MUAP 异常121.2 H-反射（反射（Hoffmann 1918）H-反射是单宊触反射，在腘窝刺激胫神经，腓肠肌内侧头记录的H反射,它是迄今为止评定S1根功能最敏感的指标。131.2 H-反射（Hoffmann 1918）1314141515当L5/S1椎间盘突出，或L4/L5椎间盘突出累及到S1根都可以引起H-反射的异常。遗憾的是下肢H-反射只能评定S1根，而对其它根不敏感。16当L5/S1椎间盘突出，或L4/L5椎间盘突出累及到S1根都17171.3 L2，L3和和L4神经根病神经根病 L2，L3，L4神经根损伤，因为它们的肌节有很广泛的重叠，最好理解为集合性损伤。因此，从这三个根中区别单根损害几乎不可能。181.3 L2，L3和L4神经根病 18电诊断评定因为以下几个原因而经常感到困难。首先，L2，L3，L4的肌节在肢体受到限制。第二，几乎所有下肢近端肌都由L2-L4肌节组成，因此比远端肌肉能更快地恢复神经支配。19电诊断评定因为以下几个原因而经常感到困难。19第三，这些肌节的大部分肌肉均通过股神经支配，这使得从周围神经根病变同时分辨根的损伤困难。第四，没有及损伤同平面的的感觉传导研究适合L2-L4神经纤维的评定。20第三，这些肌节的大部分肌肉均通过股神经支配，这使得从周围神经21211.4 L5神经根病神经根病 大多数研究表明L5神经根病是最常见的神经根病。腓总神经支配的所有肌肉可以发现异常；在趾长屈肌，胫骨后肌，阔筋膜张肌也可发现异常。腓总神经的运动传导及腓浅神经的感觉传导检查有助于排除周围神经病变。221.4 L5神经根病 221.5 S1神经根病神经根病 S1根损害证实是仅次于L5根损害最为常见神经根损害。胫神经支配肌评定有明显的自发电位，特别是腓肠肌，踇展肌，趾短伸肌。S1根的评定必须是NEE加H-反射。231.5 S1神经根病 23在电诊断实验室不同的神经根损伤的研究中发现，S1根受累最常见为两侧。因为骶神经纤维在马尾的位置紧靠中央，所以中央性压迫特别容易损伤。24在电诊断实验室不同的神经根损伤的研究中发现，S1根受累最常见2525262627271.6 S2 S3 S4神经根病神经根病 S2,S3,S4根损伤经常同时发生并具有双侧性，通常为马尾损伤，由于中央压迫，它们一般比其他腰骶神经根容易同时损伤，通常也为双侧。NEE异常只限于S2根支配的踇展肌，小趾展肌；肛门括约肌的NEE异常是在两侧。281.6 S2 S3 S4神经根病 28电诊断评定神经根小结电诊断评定神经根小结电诊断评定神经根病是建立在运动轴索损害及感觉神经节前性损害的病理解剖基础之上。电诊断评定有严格时间依从性，2周-6周内自发电位检出率最高。29电诊断评定神经根小结29电诊断评定对于L2，L3,L4根由于肌节的原因，不能做出明确区分。电诊断未评定出神经根损伤的结果，不能等同没有神经根损伤。电诊断只能评定根有无损伤，不能定平面，不能定病因。30电诊断评定对于L2，L3,L4根由于肌节的原因，不能做出2 单神经病单神经病 临床常见的单神经病有腕管综合征，肘管综合征，腓总神经损伤等。312 单神经病 312.1腕管综合征腕管综合征正中神经在腕管的损伤称为腕管综合征（CTS）.在所有的周围神经损伤中依据发病率高低排序分别为；CTS,L5神经根病，S1神经根病，C7神经根病。因此，CTS是最为常见的周围神经损伤。322.1腕管综合征322.1.1 CTS的临床表现的临床表现332.1.1 CTS的临床表现332.1.2 CTS的电诊断评定标准的电诊断评定标准 对于CTS的诊断，电生理的方法被证明为客观的，有决定性价值的手段，或称为金标准。特别对于有些亚临床症状或体征的患者尤其重要。另外，对于许多疾病的鉴别诊断，作为手术适应症的确定以及疗效的评定均有重要价值。342.1.2 CTS的电诊断评定标准 34Stevens标准（标准（1997）轻度；正中神经远端感觉潜伏期（相对或绝对）延长，或者混合神经电位的远端潜伏期延长，伴有或不伴有感觉神经动作电位（SNAP）波幅在正常低限以下。中度；正中神经感觉潜伏期延长，以及运动末端潜伏期延长。35Stevens标准（1997）35重度；正中神经远端运动和感觉潜伏期延长，伴有SNAP或混合神经电位缺如或者复合肌肉动作电位（CMAP）显著降低；NEE检查有自发电位，募集减少，有MUP的改变。36重度；正中神经远端运动和感觉潜伏期延长，伴有SNAP或混合神373738382.13 CTS的若干问题讨论的若干问题讨论性别及年龄：50岁左右女性占大多数，男：女=1：35。也有报道为1：10。双卡综合征短节段检查糖尿病并发的周围神经病变CTS术后的物理治疗392.13 CTS的若干问题讨论39 40 40414142424343短节段检查短节段检查单神经的卡压性损害，系统的保守治疗效果不明显，或加重者原则上都属于手术治疗的适应症。常见有：正中神经腕管，旋前圆肌综合征；尺神经的腕尺管，肘管的损害；腓总神经腓骨小头处卡压；跗管综合征等。手术医生需要了解神经损害的精确部位，于是有了短节段检查。短节段检查是2cm为距离的多节段测试，当波幅突然降低，潜伏期突然延长点，既为卡压部位。44短节段检查单神经的卡压性损害，系统的保守治疗效果不明显，或加短节段检查短节段检查45短节段检查45 糖尿病在中国的发病率30年中超过了GDP增长，有报道认为中国的发病率还未达到峰值，城市化建设，老龄化，生活方式的改变都将对糖尿病发病率产生深远的影响。糖尿病并发的周围神经病变是其主要的并发症之一。糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变46 糖尿病在中国的发病率30年中超过了GDP增长，有报道认为中2013年版中国2型糖尿病防治白皮书对糖尿病神经病变做了如下分类:1远端对称性多发性神经病变2近端运动神经病变3局灶性单神经病变4 非对称性的多发性神经病变5 多发性神经根病变(常见为L2，L3，L4神经根损害)6自主神经病变糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变472013年版中国2型糖尿病防治白皮书对糖尿病神经病变做了如下CTSCTS术后物理治疗术后物理治疗CTS术后的物理治疗原则：促进伤口愈合，软化手术瘢痕，预防正中神经再次粘连。物理治疗介入时间手术后即可。微波，超声，中频电疗有明显治疗作用。48CTS术后物理治疗CTS术后的物理治疗原则：483臂丛神经损伤臂丛神经损伤臂丛神级损伤有逐年增加的趋势及交通事故的发生呈正相关。电生理必须评定五条大神经；腋神经，肌皮神经，桡神经，正中神经，尺神经，同时也要评定肩胛上神经。493臂丛神经损伤49评定的项目如下：是否有神经损伤，损伤了几条神经。损伤的平面在哪里？根，干，束，支。损伤的程度及预后50评定的项目如下：50对于臂丛神级损伤，肌电图报告均有详细的描述及结论。有两点需要注意的是；1检查时间最好在神经损伤15天后.2报告结论若有臂丛神级损伤（节前性）表明是根的撕脱伤，手术需谨慎。51对于臂丛神级损伤，肌电图报告均有详细的描述及结论。有两点需要根根(root)：C5T1.分支（分支（branches）1.Nerve to serratus anterior(long thoracic N.)胸长神经胸长神经C5,6,72.Nerve to rhomboideus(dorsal scapular N.)肩胛背神经肩胛背神经C552根(root)：C5T1.521.Undue separation of the head from the shoulder：产伤；肩部受产伤；肩部受伤；麻醉期伤；麻醉期2.瘫痪的肌肉：瘫痪的肌肉：三角肌、肱二三角肌、肱二头肌、肱肌、头肌、肱肌、肱桡肌；肱桡肌；部分的冈上肌、部分的冈上肌、冈下肌、旋后冈下肌、旋后肌肌 Erbs 点点臂丛的损伤臂丛的损伤Lesions of the Brachial Plexus Erbs paralysis 麻痹麻痹(upper trunk)policemans tip hand or porters tip hand53Undue separation of the head f1.Undue abduction of the arm2.瘫痪的肌肉：瘫痪的肌肉：intrinsic M.of the hand(手内肌手内肌T1)；ulnar flexors of the wrist and fingers(尺侧屈腕和屈尺侧屈腕和屈指肌指肌C8)3.Claw hand(爪形手爪形手)：hyperextension at the metacarpophalangeal jt and flexion at the interphalangeal jtKlumpkes paralysis麻痹麻痹(lower trunk)54Undue abduction of the armKlum1.Dislocation of humerus肩关节脱位肩关节脱位2.涉及到的神经：涉及到的神经：musculocutaneous N.肌肌皮神经；皮神经；lateral root of median正中神经的外侧正中神经的外侧根根3.瘫痪的肌肉：肱二头瘫痪的肌肉：肱二头肌、喙肱肌；除了手肌肌、喙肱肌；除了手肌之外由正中神经支配的之外由正中神经支配的肌肉。肌肉。4.不能屈腕、屈肘，前不能屈腕、屈肘，前臂桡侧感觉缺失。臂桡侧感觉缺失。Injury to lateral cord 外侧束的损伤外侧束的损伤551.Dislocation of humerus肩关节脱位I1.Subcoracoid dislocation of humerus肩关节喙突下脱位肩关节喙突下脱位2.涉及到的神经：涉及到的神经：ulner N.尺神经；尺神经；medial root of median正中神经的内正中神经的内侧根侧根3.瘫痪的肌肉：尺神经瘫痪的肌肉：尺神经所支配的肌肉；正中神所支配的肌肉；正中神经支配的经支配的5块手肌。块手肌。4.爪形手；手和前臂尺爪形手；手和前臂尺侧感觉缺失。侧感觉缺失。Injury to medial cord 内侧束的损伤内侧束的损伤561.Subcoracoid dislocation of 57574 脊柱手术的脊柱手术的SEP动态监测动态监测目前，绝大多数的脊柱手术都是在全身麻醉的情况下完成的，术中了解神经功能的状况是非常重要的。以前往往是采取唤醒实验的方法，唤醒实验有其明显的局限性。随着诱发电位技术的发展，术中肌电监护越来越受到重视。在发达国家术中监护具有法律效应，否则病人被认为是暴露在危险之中。584 脊柱手术的SEP动态监测58监护手段包括SEP,、MEP、BAEP等。SEP优点:运用较早，最广泛，比较成熟的一种，操作简单，不需禁用肌松剂，重复性强，不干扰手术，能进行定量和连续监护在许多常规手术中仍不失为一种有价值的手段。59监护手段包括SEP,、MEP、BAEP等。59我院脊柱监护开展在湖北省也是最早的单位之一，在刘宪华任骨科主任期间就提议开展了最早的脊柱侧弯矫正术的术中SEP监护，也是骨科及康复科合作的一个典范。骨科SEP脊柱手术监护有逐年增多的趋势，这也是一个大趋势。康复科在设备及专业人员都有储备60我院脊柱监护开展在湖北省也是最早的单位之一，在刘宪华任骨科主4.1 SEP的原理的原理人体布满了各种感受器，声，光，电，机械的，化学的各种刺激只要强度达到阈值都可以转换成电信号，以电脉冲的形式由周围向中枢传递。614.1 SEP的原理61躯体感觉(深感觉，浅感觉)从末梢神经中央后回解剖通路是确定的，因此刺激感觉神经，在其通路是可以检出感觉神经电位，在皮层检出的感觉电位称为诱发电位。62躯体感觉(深感觉，浅感觉)从末梢神经中央后回解剖通路是确定目前认为SEP的形成主要及深感觉通路有关上肢的N9(锁骨上电位)，N11-N13（颈髓电位），N20（皮层电位）及楔束通路有关下肢的N7（腘窝电位），N22(T12-L1 腰髓电位)，P40(皮层电位)及簿束通路有关。63目前认为SEP的形成主要及深感觉通路有关6364646565666667674.2 30例脊柱手术术中例脊柱手术术中SEP动态监测的小结动态监测的小结我院2013年一月-2014年四月共有30例脊柱手术病人做了手中SEP检测；其中颈椎手术28例，腰椎手术2例。术中检测结果可以分为三类。684.2 30例脊柱手术术中SEP动态监测的小结68第一类：21例（70%）SEP术前，麻醉后，术中及术终无显著变化，整个手术过程中SEP波幅，潜伏期无明显波动，此类患者术后恢复良好。69第一类：21例（70%）SEP术前，麻醉后，术中及术终无显著第二类：7例（23,3%）SEP术前，麻醉后P40波幅降低，潜伏期显著延长。有2例颈椎前路手术患者，随着颈椎固定角度的改变P40波幅突然增大（50%），潜伏期也有明显减小。5例患者经椎管减压后P40有明显改善，潜伏期减小。此类患者术后上肢神经根刺激症状有明显改善，恢复行走。70第二类：7例（23,3%）SEP术前，麻醉后P40波幅降低，第三类：2例(6.7%)SEP术前，麻醉后，术中及术后P40均分化不清。此类患者术后随访上下肢肌力无明显改善，预后差。71第三类：2例(6.7%)SEP术前，麻醉后，术中及术后P40从本组检测结果及术后随访比较似可得出SEP对脊柱手术的检测是敏感的，可靠的，及文献报道是一致。SEP也有其局限性；对术中单神经损伤不敏感，他是通过对后柱（后索）的评定间接反映运动前柱的功能。这都是需要我们在术中检测时高度警惕的。72从本组检测结果及术后随访比较似可得出SEP对脊柱手术的检测是谢谢！谢谢！73谢谢！73谢谢大家！结结 语语谢谢大家！结 语