糖尿病围手术期的处理

,Click to edit Master title style,糖尿病患者围手术期的处理,一、概述,二、手术对糖尿病的影响,三、糖尿病对手术的影响,四、术前处理,五、术中处理,六、术后处理,一、概述,（一）糖尿病患病率,我国糖尿病患病率约,9.7%,，患病人数近,1,亿,糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者,25%,50%,的糖尿病患者一生中会经历各种手术,接受外科手术的中老年患者中，其中,15%,20%,为糖尿病患者,（二）糖尿病患者接受手术，血糖控制不,良会导致,代谢紊乱、急慢性并发症、抵抗力减低、易感染、,组织修复能力差,手术复杂性增加、并发症多、风险大,住院期延长、死亡率高,二、手术对糖尿病的影响,（一）应激状态,手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、创伤,1,.应激的影响,胰岛素拮抗激素分泌增加,（,CA,、糖皮质激素,、,GH,、,胰高糖素等水平升高）,胰岛素抵抗加重和胰岛素分泌障碍,胰岛素需要量增加,胰岛素减少：肾上腺素抑制胰岛素释放；胰岛素的清除在应激时加速,2,应激的其它影响,VIP,、,PRL,、,血管加压素,(,VP),等水平升高,巨噬细胞白介素,-1,和肿瘤坏死因子,1,白介素,-1(,内源性致热原,),刺激肝细胞生成和释放免疫球,蛋白、刺激粒细胞、单核细胞、细胞集落刺激因子、释放,白介素,-2,、干扰素等,2,肿瘤坏死因子,(,中毒性休克表现,),低血压、代谢性酸中毒、,高血糖、高血钾、胃肠道出血、急性肾小管坏死等,3,应激状态加重糖尿病并容易使病情恶化,血糖波动,诱发糖尿病急性并发症,麻醉、失血和抗感染用药有可能使原来处于临界状态的心、肾功能加重,（,二）代谢率升高,应激时代谢率增加，择期手术代谢率增加,10,15,，有感染者可增加,20,45,，能量消耗过多,手术、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡萄糖主要来源于糖原分解和糖异生。而糖尿病患者缺乏糖原储备，易导致能量供给不足。,（,三）致酮症倾向,择期,手术：,术后,3,小时酮体可上升,2,3,倍,禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量,应激状态：升糖激素释放，刺激肝糖产生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体,能量消耗：,CA,释放使心率快，换气量增加,胰岛素减少,胰岛素需要量增加,三、糖尿病对手术的影响,（,一）,糖尿病增加误诊,普通尿路感染易快速发展至肾盂肾炎、败血症,糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数,及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆,老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显，因而延误治疗,（,二）,糖尿病增加手术死亡率,糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的,1.5,倍。突出,表现于老年、病程长、血糖控制不佳者：,麻醉意外增加,组织修复能力减弱，,吻合口或切口不愈合,免疫功能下降和感染（全身、局部）,营养不良,微血管病变,肾脏病变肾功能不全,神经病变胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等,大血管病变,心血管病变心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、,高血压、心性猝死等,脑血管病变暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等,周围血管病变动脉栓塞、深部静脉栓塞等,（,三）,低血糖危险性,1,型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大,2,型糖尿病：年老、体弱、病程长对低血糖的反,应衰退延迟低血糖,药物影响：,b,受体阻滞剂、某些麻醉药,CA,反应,不足掩盖低血糖,临床表现：交感神经兴奋心慌、手抖、出汗神,经精神症状视力模糊、定向障碍、,精神障碍、昏迷,四、术前处理,（一）一般原则,需要手术医师与麻醉医师、内科医师协同,病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和,实验室检查结果,手术：手术类别、麻醉方式等,制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后）,（二）手术类别,小型手术,（如活组织检查、体表手术、血管造影或介入等）,0.5,1,小时完成，局部麻醉，不需禁食，无菌手术,中、大型手术,（如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等）,1,小时以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃肠道或非无菌手术,（三）术前检查,病史和查体,小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后小时）、,尿糖、尿 酮体、电解质、血气分析等,中、大型手术：术前除以上项目外还需检查肝肾功,能、心电图，胸片等,根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价,（四）血糖控制,1,控制血糖的目的,不影响脂肪、蛋白质代谢,不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率,有利于伤口愈合,控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失,麻醉和术中用药时不引起低血糖,2,血糖控制水平,择期手术：空腹血糖控制在,8,mmol,/L,以下,，全天血糖,7,11.1mmol/L,，,急诊手术：,（,1,）有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正，生,命体征稳定,（,2,）血糖最好控制在,14,mmol,/L,以下再施行手术,（,3,）诱因不能去除致血糖难以控制者，于术中应用胰岛,素和密切监测血糖,（五）术前糖尿病治疗选择,1.原口服降糖药不需变更者,2,型糖尿病病人,病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症,单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，空腹血糖在,8,mmol,/L,以下,手术类别为小手术,*处理,a,术前,3,天停用长效口服降糖药（如格列苯脲），,停二甲双胍,b,改用短效或中效的口服降糖药（如格列喹酮,、,格列吡嗪等）,c,术前监测血糖，调整口服降糖药剂量,2.,需要用胰岛素者,1,型糖尿病,2,型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症,空腹血糖在,9mmol/L,以上,手术类别为中、大型手术,*处理,原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素,原用胰岛素者继续胰岛素治疗，,停二甲双胍,a,短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中、长效胰岛素睡前,b,短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前,c,根据血糖调整胰岛素剂量,（六）胰岛素应用,1.,胰岛素应用的重要性,解决,胰岛素不足（胰岛素分泌障碍、胰岛素,抵抗、胰岛素需要量增加）,维持,碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化,防止糖尿病急性并发症,保证能量需要保证,利于组织的修复，减少感染，促进伤口愈合,临时胰岛素应用的简易方法,1,、剂型,-,选用短效或速效胰岛素类似物,2,、血糖调整范围（,9-10mmol/l),3,、快速血糖监测（,Q2h,Q4h),4,、根据血糖情况及时注射胰岛素,临时胰岛素应用的简易方法,11-14mmol/l 2u,14-16mmol/l 3-4u,16mmol/l 5-6u,胰岛素强化治疗,初始,剂量的确定,按病情轻重估计,:,全胰切除病人日需要,40-50,单位；,多数病人可从每日,18-24,单位,初始剂量按,0.3-0.8u/Kg,体重,胰岛素强化治疗,初始,剂量的确定,R,，,R,，,R,，,N,（或来得时）,胰岛素笔,1,支（自费）,基础胰岛素作用,抑制餐前、夜间的肝糖产生,抑制脂肪分解、酮体产生,胰岛素强化治疗,初始,剂量的确定,早餐多 中餐少 晚餐中量 睡前小,R 25,30%R 15,20%R 20,25%N 20%,如：,6 4 4 4,8 6 6 4,五、术中处理,（,一）原口服降糖药不需变更者,不加葡萄糖也不用降糖药，术后监测血糖,（二）需要用胰岛素者,小型,手术：当日术前短效胰岛素2/3剂量(,皮下注射,)，禁食者餐前胰岛素临时停用,中、大型,手术：,a.,静脉内葡萄糖滴注，并按比例静脉给短效胰岛素（,GIK,）,b.,血糖宜控制在,8,11,mmol,/L,，,不宜低于,6.0mmol/,或超过,14.0,mmol,/L,c.,胰岛素泵（有条件可应用），仅给基础量，但需根据血糖监测临时追加,d.,术中血糖监测每,2,小时,1,次，高风险手术每小时,1,次,葡萄糖胰岛素氯化钾溶液,(,GIK),滴注,葡萄糖溶液（,5,或,10,）,短效胰岛素（胰岛素：葡萄糖比例为,1u,：,4g,）,氯化钾(,20,mmol,/L=1.5g/1000ml,）,5,葡萄糖,500,ml+RI 6u+10,KCl 7.5 ml,10,葡萄糖或,10,葡萄糖盐水,500,ml+RI 12u+10,KCl 7.5 ml,3.术中葡萄糖需要量,基础代谢率增加，摄食不足，消耗增加，糖尿病急性并发症的危险性增加,长时间手术，术中葡萄糖成人每分钟,2,4,mg/kg,，,儿童每分钟,5,mg/kg,（如：,5,葡萄糖,500,ml+RI,6u+10,KCl 7.5 ml 2-3,小时滴完）,4.术中胰岛素需要量,通常情况每克葡萄糖需要胰岛素,0,2,0,3u,肝脏疾病、肥胖者、严重感染时、糖类皮质激素治疗、手术应激较强适当增加胰岛素量,必要时可以在极化液中增加胰岛素剂量或另外单独静脉泵注射,0.5-2u/h,六、术后处理,（一）小型手术,监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质,控制血糖，空腹血糖,6.0,9.0,mmol,/L,，,餐后,2,小时血糖,8.0,11.0,mmol,/L,调整口服降糖药的剂量和种类，必要时加用胰岛素,注意病情变化和伤口情况,有感染倾向者加用抗生素,(,二）中、大型手术,1,监测指标,血糖（术后当天约每,2,4小时监测一次，以后逐渐减少监测次数），尿糖，尿酮体电解质，肝、肾功能，血气分析，心电监护,血糖控制（同前）,2,注意糖尿病急性并发症,糖尿病酮症酸中毒（,DKA）,非酮症性高渗性糖尿病昏迷（,NHDC）,乳酸性酸中毒（,LA）,3,维持水、电解质平衡，保证足够营养,每日糖类,(,碳水化合物,),摄人量不少于,200,g,肾功能、消化功能允许前提下，适当增加蛋白质比例,术后禁食者,给予,GIK,能进食者应鼓励进食,不能进食者除继用,GIK,外，可鼻饲营养,4,胰岛素应,用,根据补液量、补液速度和血糖水平调整胰岛素 浓度,术后禁食者必须,24,小时持续静脉微泵注射,0.5u-2u/h,，直至能进食改为餐前皮下注射,伤口完全愈合后，再根据病人情况决定继续胰岛素或改口服降糖药,原口服降糖药者术后病情加重（如发生感染等）需改,胰岛素治疗,5,防止感染,加用抗生素，有显性蛋白尿者避免用有肾毒性的氨基糖苷类抗生素,6,预防血管栓塞,早作肢体活动，及时应用抗血小板凝聚药物等,