呼吸机相关肺炎的护理-课件

呼吸机相关肺炎的护理ppt课件呼吸机相关肺炎的呼吸机相关肺炎的护护理理ppt课课件件nHAP流行病学：流行病学：患病率、病原学、死亡率患病率、病原学、死亡率n发病机理发病机理n目前对某些可修正的危险因素的处理和认识；目前对某些可修正的危险因素的处理和认识；一般预防、降低口咽部和上消化道定植、经口腔与经鼻腔插管？体位、保护胃粘膜策略比较、血糖的控制、血糖的控制、危重病人贫血应该危重病人贫血应该何时输血？何时输血？n诊断诊断n抗菌药物治疗抗菌药物治疗：经验性初始抗菌治疗的建议、药物和剂量、：经验性初始抗菌治疗的建议、药物和剂量、对局部滴入或雾化吸入抗生素的评价对局部滴入或雾化吸入抗生素的评价、HAP抗菌治疗的疗抗菌治疗的疗程、联合用药的认识、程、联合用药的认识、HAP流行病学：患病率、病原学、死亡率流行病学：患病率、病原学、死亡率HAP流行病学HAP流行病学流行病学呼吸机相关肺炎的呼吸机相关肺炎的护护理理-课课件件呼吸机相关肺炎的呼吸机相关肺炎的护护理理-课课件件病原学病原学病原学早发与晚发早发与晚发HAPn肺炎发生的时间是影响感染病原菌和患者预后的重要因素肺炎发生的时间是影响感染病原菌和患者预后的重要因素n人院人院 4 d内发内发 生的生的 HAP和和 VAP，即早发，即早发 HAP和和VAP，多由对抗菌药较敏感的细菌引起，患者预后较好。多由对抗菌药较敏感的细菌引起，患者预后较好。n入院入院 5 d后发生的后发生的 HAP和和 VAP，即晚发，即晚发 HAP和和 VAP，多由多由MDR病病 原菌引起原菌引起，患，患 者病者病 死率死率 高高。n早早 发发 HAP患患 者如发病前曾用过抗菌药，或发病前者如发病前曾用过抗菌药，或发病前 90 d内内曾住院，则有较大可能为定植菌或曾住院，则有较大可能为定植菌或 MDR病啄菌感染，其处病啄菌感染，其处理与晚发病例相同。理与晚发病例相同。AJRCCM,2005AJRCCM,2005，171.388-416171.388-416 早早发发与晚与晚发发HAP肺炎肺炎发发生的生的时间时间是影响感染病原菌和患者是影响感染病原菌和患者预预后的重后的重HAP病原早期早期早期早期中期中期中期中期晚期晚期晚期晚期1 3 5 10 15 201 3 5 10 15 20链球菌链球菌链球菌链球菌流感杆菌流感杆菌流感杆菌流感杆菌金葡菌金葡菌金葡菌金葡菌 MRSAMRSA肠杆菌肠杆菌肠杆菌肠杆菌肺克，大肠肺克，大肠肺克，大肠肺克，大肠绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数入院天数入院天数入院天数HAP病原早期中期晚期病原早期中期晚期13老年人，老年人，HCAP病原学特点病原学特点n老年性病人代表了一个不同的肺炎群体的病人，尤其是医疗老年性病人代表了一个不同的肺炎群体的病人，尤其是医疗保健相关性肺炎保健相关性肺炎 n104例年龄例年龄75以上严重以上严重HCAP，29金葡菌，金葡菌，15肠道肠道G-，9肺炎链球菌肺炎链球菌,4假单胞菌假单胞菌n n52 52 例例例例7070岁以上岁以上岁以上岁以上HCAP,对对对对72h72h抗生素治疗无反应者，用侵抗生素治疗无反应者，用侵抗生素治疗无反应者，用侵抗生素治疗无反应者，用侵入性方法分离病原菌，入性方法分离病原菌，入性方法分离病原菌，入性方法分离病原菌，3333MRSAMRSA，2424 肠杆菌，肠杆菌，肠杆菌，肠杆菌，1414假单胞菌属假单胞菌属假单胞菌属假单胞菌属 。ElSolh,AJRCCM2001;163:645ElSolh,AJRCCM2001;163:645 ElSolh,AJRCCM2002;166:10381043ElSolh,AJRCCM2002;166:10381043老年人，老年人，HCAP病原学特点老年性病人代表了一个不同的肺炎群体病原学特点老年性病人代表了一个不同的肺炎群体Activity of Daily Living(ADL)评分评分与老年与老年HAP病原病原El Solh AA,El Solh AA,Am J Respir Crit Care MedAm J Respir Crit Care Med2001;163:645651.2001;163:645651.ActivityofDailyLiving(ADL)死亡率死亡率n HAP 可能高达可能高达 30 to 70%,但其中很大部分是死于基础但其中很大部分是死于基础疾病而非肺炎本身疾病而非肺炎本身.n死亡率增加的因素：菌血症特别是铜绿假单胞菌、不动杆菌；死亡率增加的因素：菌血症特别是铜绿假单胞菌、不动杆菌；内科病人；无效抗菌素治疗。内科病人；无效抗菌素治疗。死亡率死亡率HAP可能高达可能高达30to70%,但其中很大但其中很大Kollef,M.H.etal.Chest2005;128:3854-3862MeanmortalityratesinpatientswithCAP,HCAP,HAP,andVAPKollef,M.H.etal.Chest200不同类型肺炎发生率不同类型肺炎发生率 Marin H.Kollef et al CHEST 2005;128:38543862不同不同类类型肺炎型肺炎发发生率生率MarinH.Kollefeta发病机理发发病机理病机理发病机理发病机理（ATS)2005nHAP感染源来自医疗设备、环境，通常在患者-患者和患者-医务人员中传播。n吸入口咽分泌物或经气管插管套囊周围渗漏的细菌是细菌进入下呼吸道的主要途径。n直接吸入污染气溶胶中病原体、静脉置管感染、细菌从胃肠道移位是少见的致病机制。n气管插管内侧的细菌形成生物膜，造成远端气道的栓塞，在VAP发病中起重要作用。n胃和鼻窦是一些定植于口咽和气管的细菌的潜在贮存地，但它们的重要性尚有争议。AJRCCM,2005AJRCCM,2005，171.388-416171.388-416 发发病机理病机理（ATS)2005HAP感染源来自医感染源来自医疗设备疗设备、环环境，境，对某些可修正的危险因素的处理和认识 对对某些可修正的危某些可修正的危险险因素的因素的处处理和理和认识认识1.一般预防n合适的手卫生：医护人员在护理、检查重症感染的患者后手上所带病原菌的量可达1010CFU/cm，员工的教育，习惯性的用乙醇酒精消毒手，严格实施正确的洗手规则，可减少医院感染2030，是控制医院感染最简单控制医院感染最简单,最有效最有效,最方便最方便,最经济方最经济方法法n n护士护士-床位现对固定床位现对固定n n每日更换工作服每日更换工作服AJRCCM,2005AJRCCM,2005，171.388-416171.388-416 1.一般一般预预防合适的手防合适的手卫卫生：医生：医护护人人员员在在护护理、理、检查检查重症感染重症感染2.降低口咽部和上消化道定植n经常口腔卫生n为减少与中心静脉导管有关合并症的危险，肠内营为减少与中心静脉导管有关合并症的危险，肠内营养优于静脉营养，预防肠粘膜绒毛的萎缩返流，因养优于静脉营养，预防肠粘膜绒毛的萎缩返流，因为后者可以增加细菌移位的危险为后者可以增加细菌移位的危险。n选择性消化道脱污染Selective decontamination of the digestive tract(SDD)n通气时间较长的病人避免鼻腔插管AJRCCM,2005AJRCCM,2005，171.388-416171.388-416 2.降低口咽部和上消化道定植降低口咽部和上消化道定植经经常口腔常口腔卫卫生生AJRCCM,200VAP发病率RR 0.52(0.24,1.13)-经口腔经口腔6（9/51）-经鼻腔经鼻腔11（17/149）经口腔与经鼻腔插管？经经口腔与口腔与经经鼻腔插管？鼻腔插管？3.防止口咽部分泌物吸入 导管气囊压力不低于20cmH2O(2030cmH2O)AJRCCM,2005AJRCCM,2005，171.388-416171.388-416 半卧位病人应该保持半卧位（3040）而不是仰卧位，尤其是接受肠道喂养时。n使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管n使用特殊的ETT管，能进行声门下吸引，约56气管插管患者的声门下与气囊之间的间隙有明显积液存在，大多在315ml 左右。3.防止口咽部分泌物吸入防止口咽部分泌物吸入导导管气囊管气囊压压力不低于力不低于20cmH2O(n仰卧位与半卧位VAP发病率-仰卧仰卧 23-半卧半卧 5VAP预防措施：体位Lancet 1999;354:1851-58临床对照研究证明，对机械通气患者分别采取仰卧位与半卧位时，VAP发病率分别是23和5。可以认为，对接受机械通气患者采取半卧位，是减少胃内容物返流进入下呼吸道的简单有效方法仰卧位与半卧位仰卧位与半卧位VAP预预防措施：体位防措施：体位Lancet1999;导管气囊压力导管气囊压力n导管气囊压力持续低于导管气囊压力持续低于 20 cm H2O是是VAP发生发生的独立危险因素的独立危险因素(RR=4.23,95%CI=1.12 to 15.92)n Rello J,Rello J,Am J Respir Crit Care MedAm J Respir Crit Care Med1996;154:111115.1996;154:111115.导导管气囊管气囊压压力力导导管气囊管气囊压压力持力持续续低于低于20cmH2O是是VAP声门下吸引气管导管（ETT with CASS）普通气管导管普通气管导管声门下吸引气管导管声门下吸引气管导管声声门门下吸引气管下吸引气管导导管（管（ETTwithCASS）普通气管）普通气管导导管管CASS in the Prevention of VAP VariablesCASS组组(n-45)对照组对照组(n=40)pValueVAP12(26.7)19(47.5)0.04MV/(天天)3(29)7(311)0.02住住ICU(天天)7(327)16.5(6.539.5)0.01住院住院(天天)16(7.547)28(1162)0.12病死率病死率20(44.4)21(52.5)0.3 MV MV 时间时间 48 h 48 h 患者的临床结果患者的临床结果Emilio Bouza,CHEST2008;134:938946CASSinthePreventionofVAP4.保护胃粘膜策略比较n尽可能肠内营养n使用硫糖铝，胃粘膜保护剂n治疗休克和低氧血症 预防胃腔细菌定植：预防应急性溃疡使用不会导致胃液PH升高的药物 4.保保护护胃粘膜策略比胃粘膜策略比较较尽可能尽可能肠肠内内营营养养5。危重病人血糖的控制。危重病人血糖的控制n维持正常？维持正常？n维持高于正常？维持高于正常？5。危重病人血糖的控制。危重病人血糖的控制维维持正常？持正常？重症患者强化胰岛素治疗重症患者强化胰岛素治疗 结果结果 变量变量传统组传统组强化组强化组P值值监护天数（中位数）监护天数（中位数）全部病例全部病例330.25天监护者天监护者15120.03需需14天监护的患者天监护的患者123（15.7%)87（11.4%）0.01机械通气天数（中位数）机械通气天数（中位数）全部患者全部患者220.065天监护者天监护者12100.006需需14天通气支持者天通气支持者93（11.9%）57(7.5%)0.003血肌苷血肌苷2.596(11.9%)69(9.0)0.04septicemia61(7.8%)32(4.2%)0.003肌电图证实多发神经病变肌电图证实多发神经病变 107/260(51.9%)45/157(28.7%)0.001VandenBergheGetal.NEnglJMed2001;345:1359-1367重症患者重症患者强强化胰化胰岛岛素治素治疗疗结结果果变变量量传统组传统组强强化化组组P值监护值监护天数天数VandenBergheGetal.NEnglJMed2001;345:1359-1367Intensive Insulin Therapy in Critically Ill Patients-Mortalityintensive insulin therapy(维持血糖 80-110 mg/dlconventional treatment(血糖 215 mg 时用胰岛素维持在 180-200 mg/dl).P=0.005P0.04P0.04VandenBergheGetal.NEngl 6。危重病人贫血应该何时输血？。危重病人贫血应该何时输血？HebertPetal.NEnglJMed1999;340:409-417838 重症病人，随机分组 418 例限制性输血组Hb7g/dl 时输RBC保持至7-9g/dl ,420例充分输血组，Hb 10g/dl即输血，保持在 10.0 to 12.0 g/.dl总体总体Survivalinthe30Days6。危重病人。危重病人贫贫血血应该应该何何时输时输血？血？HebertPetal较轻症患者生存率较轻症患者生存率HebertPetal.NEnglJMed1999;340:409-417限制输血限制输血 组组充分输血组充分输血组较轻较轻症患者生存率症患者生存率HebertPetal.NEngl55岁以下生存率岁以下生存率HebertPetal.NEnglJMed1999;340:409-41755岁岁以下生存率以下生存率HebertPetal.NEngl7.每日间断停用麻醉镇静剂每日间断停用麻醉镇静剂:n可以增加拔管成功率，缩短机械通气时间，可以增加拔管成功率，缩短机械通气时间，从而减少从而减少VAP危险性。有报道：每日唤醒组危险性。有报道：每日唤醒组与持续镇静组患者相比，机械通气时间分别与持续镇静组患者相比，机械通气时间分别是是7.3 天和天和 4.9 天天(p=0.004).。7.每日每日间间断停用麻醉断停用麻醉镇镇静静剂剂:可以增加拔管成功率，可以增加拔管成功率，缩缩短机械通短机械通8.呼吸机管道的更换：呼吸机管道的更换：n经常更换呼吸机回路不能预防经常更换呼吸机回路不能预防VAP，反而增加费用。，反而增加费用。目前认为呼吸机管道以目前认为呼吸机管道以27天更换言之次为宜。天更换言之次为宜。n注意防止冷凝水意外进入患者下呼吸道或雾化器注意防止冷凝水意外进入患者下呼吸道或雾化器。常规检查所有呼吸机管路是否有冷凝水聚集，污染的冷凝水常规检查所有呼吸机管路是否有冷凝水聚集，污染的冷凝水可以经收集系统在病房之间传播可以经收集系统在病房之间传播,造成耐药细菌感染的爆发造成耐药细菌感染的爆发流行，因此应及时清除呼吸机管路中的冷凝水并进行适当的流行，因此应及时清除呼吸机管路中的冷凝水并进行适当的处理。处理。8.呼吸机管道的更呼吸机管道的更换换：经经常更常更换换呼吸机回路不能呼吸机回路不能预预防防VAP，反而，反而科室内部建立机械通气管理团队，制订合科室内部建立机械通气管理团队，制订合适的一套适的一套VAP预防标准方案预防标准方案 n该团队的职责是制订本科室的一套该团队的职责是制订本科室的一套VAP预防标准方预防标准方案案(ventilator bundle)，明确目标，进行教育和，明确目标，进行教育和培训，监督审查医护人员执行培训，监督审查医护人员执行VAP预防措施的情况。预防措施的情况。n美国的一项美国的一项ventilator bundle包括包括4项措施：项措施：床头抬高床头抬高3045度度,每日镇静剂间断停用每日评每日镇静剂间断停用每日评估拔管可能性估拔管可能性,预防消化性溃疡和预防消化性溃疡和深静脉血栓形深静脉血栓形成，已经获得明显的效果。成，已经获得明显的效果。科室内部建立机械通气管理科室内部建立机械通气管理团队团队，制，制订订合适的一套合适的一套VAP预预防防标标准方准方抗菌药物治疗抗菌抗菌药药物治物治疗疗AJRCCM,2005AJRCCM,2005，171.388-416171.388-416 AJRCCM,2005，171.388-416Major points and recommendations for initial antibiotic therapy n根据有无根据有无MDR军的危险因素选择初始抗菌素军的危险因素选择初始抗菌素治疗治疗，危险因素包括，危险因素包括5天以上的住院时间，天以上的住院时间，从护理院入院从护理院入院,近期的长程抗生素治疗。近期的长程抗生素治疗。n药物的选择应基于当地细菌学、药价、药源。药物的选择应基于当地细菌学、药价、药源。nhealthcare-related pneumonia应按应按耐药菌治疗，无论入院时间耐药菌治疗，无论入院时间 n不恰当治疗不恰当治疗 (不敏感不敏感)死亡增加和住院时间死亡增加和住院时间延长的的主要危险因素。延长的的主要危险因素。n初始治疗应尽快，延迟给药增加初始治疗应尽快，延迟给药增加VAP死亡率死亡率 AJRCCM,2005AJRCCM,2005，171.388-416171.388-416 Majorpointsandrecommendatio无无MDR危险因素早发危险因素早发HAP可能的病原菌可能的病原菌联合抗菌治疗联合抗菌治疗肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌MSSA抗生素敏感抗生素敏感G-肠科杆菌肠科杆菌大肠杆菌克雷百肠杆菌属变形杆菌沙雷菌头孢曲松头孢曲松 或或左氧、莫西、环丙沙星左氧、莫西、环丙沙星 或或氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 或或厄它培南厄它培南AJRCCM,2005AJRCCM,2005，171.388-416171.388-416 无无MDR危危险险因素早因素早发发HAP可能的病原菌可能的病原菌联联合抗菌治合抗菌治疗疗肺炎肺炎链链球菌球菌晚发患者或有晚发患者或有MDR危险因素者经验性初始抗菌治疗危险因素者经验性初始抗菌治疗 可能的病原菌可能的病原菌联合抗菌治疗联合抗菌治疗前表所列前表所列MDR铜绿假单胞铜绿假单胞肺炎克雷白菌（肺炎克雷白菌（ESBL+)不动杆菌不动杆菌MRSA军团军军团军 抗假单胞菌头孢抗假单胞菌头孢 吡肟，他定。或。或抗假单胞碳青酶烯。或抗假单胞碳青酶烯。或哌拉西林哌拉西林/他做巴坦。他做巴坦。+抗假单胞喹诺酮（左氧，环丙）。或抗假单胞喹诺酮（左氧，环丙）。或氨基糖甙 +利奈唑胺，或万古霉素AJRCCM,2005AJRCCM,2005，171.388-416171.388-416 晚晚发发患者或有患者或有MDR危危险险因素者因素者经验经验性初始抗菌治性初始抗菌治疗疗可能的病可能的病晚发或有晚发或有MDR危险因素成年患者经验性危险因素成年患者经验性初始抗菌治疗剂量初始抗菌治疗剂量抗生素抗生素剂量剂量头孢吡肟12g,q812h头孢他定头孢他定2g,q8h亚胺培南500mg,q6h,1gq8h美罗培南1g,q8h哌拉西林哌拉西林/他做巴坦他做巴坦4.5g,q6h妥布霉素7mg/kgperd阿米卡星20mg/kgperd左氧氟沙星750mg,d环丙沙星400mg,q8h万古霉素 15mg/kg,q12h利奈唑胺600mg,q12hAJRCCM,2005AJRCCM,2005，171.388-416171.388-416 晚晚发发或有或有MDR危危险险因素成年患者因素成年患者经验经验性性初始抗菌治初始抗菌治疗剂疗剂量抗生素量抗生素HAP初始抗生素治疗的建议初始抗生素治疗的建议n对多重耐药病原体危险因素包括入院时间对多重耐药病原体危险因素包括入院时间5天，入住护理天，入住护理院，近期使用抗生素院，近期使用抗生素 n根据当地微生物学，成本，药源等用药根据当地微生物学，成本，药源等用药n 初始治疗不当（病原体对应用的抗生素不敏感）是高死亡初始治疗不当（病原体对应用的抗生素不敏感）是高死亡率和住院时间的延长的主要危险因素，细菌耐药是初始治疗率和住院时间的延长的主要危险因素，细菌耐药是初始治疗不当的主要原因不当的主要原因n应该尽快给与初始抗生素治疗，延迟治疗增加死亡率应该尽快给与初始抗生素治疗，延迟治疗增加死亡率 n重视当地细菌耐药的流行病学资料重视当地细菌耐药的流行病学资料 AJRCCM,2005AJRCCM,2005，171.388-416171.388-416 HAP初始抗生素治初始抗生素治疗疗的建的建议对议对多重耐多重耐药药病原体危病原体危险险因素包括入院因素包括入院时时治疗的重要原则：合适的药物，足够的剂量治疗的重要原则：合适的药物，足够的剂量n合适合适(药物敏感药物敏感)n足够足够 n正确的用药途径正确的用药途径 nPK/PDAJRCCM,2005AJRCCM,2005，171.388-416171.388-416 治治疗疗的重要原的重要原则则：合适的：合适的药药物，足物，足够够的的剂剂量合适量合适(药药物敏感物敏感)AJ对局部滴入或雾化吸入抗生素的评价对局部滴入或雾化吸入抗生素的评价 nAdministration of antimicrobials via the respiratory tract for the treatment of patients with nosocomial pneumonia:a meta-analysis：nConclusions:The limited available evidence seems not to preclude a benefit from the administration of antimicrobial agents via the respiratory tract for treating nosocomial pneumonia.E.Ioannidou,E.Ioannidou,J.Antimicrob.Chemother.,19,2007J.Antimicrob.Chemother.,19,2007 对对局部滴入或局部滴入或雾雾化吸入抗生素的化吸入抗生素的评评价价Administratio小结小结nHAP死亡率高，医疗费用和资源占用量大。死亡率高，医疗费用和资源占用量大。n早发和晚发早发和晚发HAP危险因素、病原学、预后显著不同。危险因素、病原学、预后显著不同。治疗策略不同。治疗策略不同。nHAP感染源来自医疗设备、环境，通常在患者-患者和患者-医务人员中传播。吸入口咽分泌物或经气管插管套囊周围渗漏的细菌是细菌进入下呼吸道的主要途径。n正确的洗手可减少医院感染2030，是控制医院控制医院感染最简单感染最简单,最有效最有效,最方便最方便,最经济方法最经济方法n半坐位有益于预防半坐位有益于预防VAPn严格控制危重病人血糖有助于减低院内感染。严格控制危重病人血糖有助于减低院内感染。小小结结HAP死亡率高，医死亡率高，医疗费疗费用和用和资资源占用量大。源占用量大。小结小结n根据有无根据有无MDR军的危险因素选择初始抗菌素治疗军的危险因素选择初始抗菌素治疗，危险因素包括，危险因素包括5天以上的住院时间，天以上的住院时间，从护理院入从护理院入院院,近期的长程抗生素治疗。近期的长程抗生素治疗。n科室内部建立机械通气管理团队，制订合适的一套科室内部建立机械通气管理团队，制订合适的一套VAP预防标准方案预防标准方案,最为重要。最为重要。小小结结根据有无根据有无MDR军军的危的危险险因素因素选择选择初始抗菌素治初始抗菌素治疗疗，危，危险险因素因素谢谢谢谢