资源描述
有创有创呼吸机的应用呼吸机的应用1 1.有创呼吸机的应用1.有创正压呼吸模式发展简史（有创正压呼吸模式发展简史（1）n n17751775年：年：Hunter Hunter 用风箱将气体吹入患者肺中，有创正压通用风箱将气体吹入患者肺中，有创正压通气真正意义上诞生。气真正意义上诞生。n n1775-19401775-1940年期间：年期间：由于技术落后和战乱，呼吸机发展缓慢，由于技术落后和战乱，呼吸机发展缓慢，装置简易，多数采用间歇性正压通气模式（装置简易，多数采用间歇性正压通气模式（IPPVIPPV）。）。n n1950S 1950S：脊灰在世界范围大流行，定压型呼吸机被广泛应用，脊灰在世界范围大流行，定压型呼吸机被广泛应用，现代呼吸机技术有长足的进步。现代呼吸机技术有长足的进步。n n1960S 1960S：随着物理学发展，电子技术被引进机械通气中，人随着物理学发展，电子技术被引进机械通气中，人们设计出定容型呼吸机。们设计出定容型呼吸机。n n6060年代末：年代末：越战爆发，许多伤员出现越战爆发，许多伤员出现“ARDS”“ARDS”，临床上应用，临床上应用IPPVIPPV难以纠正低氧血症，难以纠正低氧血症，19671967年，年，AshbaughAshbaugh首次应用呼气首次应用呼气末正压（末正压（PEEPPEEP）治疗）治疗ARDSARDS获得满意效果；获得满意效果；19711971年年GregoryGregory应用持续气道正压通气（应用持续气道正压通气（CPAPCPAP）治疗新生儿呼吸窘）治疗新生儿呼吸窘迫综合征获得成功。迫综合征获得成功。2 2.有创正压呼吸模式发展简史（1）1775年：Hunter 有创正压呼吸模式发展简史（有创正压呼吸模式发展简史（2）n n1970S1970S：陆续出现了间歇性指令通气（陆续出现了间歇性指令通气（IMVIMV），同步间歇），同步间歇性指令通气（性指令通气（SIMVSIMV）。分钟指令通气（）。分钟指令通气（MMVMMV）等模式。）等模式。n n1980S1980S：人们开始重视定容型呼吸机易发生气压伤的缺点，人们开始重视定容型呼吸机易发生气压伤的缺点，又开发压力支持通气模式（又开发压力支持通气模式（PSVPSV）。）。n n19921992年：年：由于微电脑技术的应用，压力调节容量控制通气由于微电脑技术的应用，压力调节容量控制通气（PRVCVPRVCV）得以实现，使机械通气更符合人的生理状态，）得以实现，使机械通气更符合人的生理状态，疗效更理想。疗效更理想。n n19921992年至今：年至今：适应性支持通气（适应性支持通气（ASVASV），容量支持通气），容量支持通气（VSVVSV），比例辅助通气（），比例辅助通气（PAVPAV）等一系列新的通气模式不）等一系列新的通气模式不断出现，有创正压通气前景光明。断出现，有创正压通气前景光明。3 3.有创正压呼吸模式发展简史（2）1970S：陆续出现了间歇定定 义义n n机械通气是应用呼吸机进行人工呼机械通气是应用呼吸机进行人工呼吸的一种方法。主要目的是改善氧吸的一种方法。主要目的是改善氧合和通气，纠正低氧血症和高碳酸合和通气，纠正低氧血症和高碳酸血症，同时可减轻病人的呼吸作功血症，同时可减轻病人的呼吸作功和氧耗，支持呼吸和循环功能和氧耗，支持呼吸和循环功能4 4.定 义机械通气是应用呼吸机进行人工呼吸的一种方法。主要目的机械通气的目的n n预防，减轻，纠正各种原因引起的缺O2和CO2潴留n n肺内雾化吸入治疗5 5.机械通气的目的预防，减轻，纠正各种原因引起的缺O2和CO2潴O2CO26 6.O2CO26.7 7.7.氧摄取氧摄取n n依赖于依赖于P PAAOO2 2n nF FI IOO2 2n nP PAACOCO2 2n n肺泡压力肺泡压力肺泡压力肺泡压力n n通气通气通气通气弥散面积弥散面积弥散面积弥散面积灌注灌注灌注灌注通气通气通气通气/血流比例血流比例血流比例血流比例8 8.氧摄取依赖于8.二氧化碳排出二氧化碳排出n n呼吸频率呼吸频率n n潮气量潮气量n n死腔死腔9 9.二氧化碳排出呼吸频率9.机械通气的适应症机械通气的适应症n n心肺复苏心肺复苏n n中毒后呼吸抑制中毒后呼吸抑制n n神经神经-肌肉系统疾病肌肉系统疾病n n胸胸-肺部疾病肺部疾病n n胸部外伤胸部外伤n n循环系统疾病循环系统疾病n n配合氧疗作肺内的雾化吸入治疗配合氧疗作肺内的雾化吸入治疗1010.机械通气的适应症心肺复苏10.应用指征应用指征n nF FI IO240%,PaOO240%,PaO2 260mmHg60mmHg60mmHg，pH7.30pH35bpmf35bpmn n潮气量潮气量潮气量潮气量正常的正常的正常的正常的1/31/3n n肺活量肺活量肺活量肺活量15ml/kg40%,PaO260mmHg11.机械通气的禁忌症机械通气的禁忌症n n肺大疱和肺囊肿肺大疱和肺囊肿n n急性心肌梗死急性心肌梗死n n低血压和休克低血压和休克n n咯血咯血l活动性肺结核l肺无功能l支气管胸膜瘘1212.机械通气的禁忌症肺大疱和肺囊肿活动性肺结核12.机械通气的并发症机械通气的并发症n n气压伤：气胸，皮下气肿气压伤：气胸，皮下气肿n n相关性肺炎，过度通气，通气不足，氧中毒，相关性肺炎，过度通气，通气不足，氧中毒，呼吸机依赖，上呼吸道堵塞，肺不张呼吸机依赖，上呼吸道堵塞，肺不张n n减少心排血量，心律失常减少心排血量，心律失常n n脑水肿脑水肿1313.机械通气的并发症气压伤：气胸，皮下气肿13.机械通气的方式机械通气的方式n n有创通气n n无创通气1414.机械通气的方式有创通气14.呼吸机的连接方法呼吸机的连接方法n n面罩、鼻罩面罩、鼻罩面罩、鼻罩面罩、鼻罩n n喉罩喉罩喉罩喉罩n n气管插管气管插管气管插管气管插管n n气管切开造口置管气管切开造口置管气管切开造口置管气管切开造口置管1515.呼吸机的连接方法15.呼吸机的连接方法呼吸机的连接方法面罩、鼻罩面罩、鼻罩喉罩喉罩气管插管气管插管气管切开气管切开1616.呼吸机的连接方法面罩、鼻罩喉罩气管插管气管切开16.1717.17.1818.18.有创通气的应用有创通气的应用n n方法：气管插管、气管切开n n呼吸机应用1919.有创通气的应用方法：气管插管、气管切开19.气管插管的适应症气管插管的适应症n n气道和肺实质的保护气道和肺实质的保护n n缓解上气道的阻塞缓解上气道的阻塞n n改善气道和肺的廓清改善气道和肺的廓清n n连接通气机进行机械通气连接通气机进行机械通气2020.气管插管的适应症气道和肺实质的保护20.气管插管的准备气管插管的准备n n病人情况：气道、口腔、鼻腔、牙齿、张口度、颈部活动、咽喉n n设备与用药：喉镜、镇静剂、神经肌肉阻滞剂、心电图、血氧饱和度、局麻药n n途径：经口、经鼻2121.气管插管的准备病人情况：21.气管插管时的并发症气管插管时的并发症插管时：n n估计不足n n误入食道n n机械损伤n n高血压及心动过速n n颅压升高留置时n n阻塞：管口、气囊、脱出n n导管误入单侧支气管导管误入单侧支气管n n呛咳动作n n吸痰操作不当吸痰操作不当n n气管痉挛气管痉挛2222.气管插管时的并发症插管时：留置时22.气管插管的并发症气管插管的并发症拔管时n n心跳骤停n n喉痉挛n n异物阻塞n n误吸n n气道萎陷窒息拔管后延迟并发症n n咽炎n n喉炎n n喉水肿n n声门下水肿n n杓状软骨脱位n n气管粘膜坏死、溃疡n n鼻腔感染、上颌窦炎2323.气管插管的并发症拔管时拔管后延迟并发症23.气管切开术的适应症气管切开术的适应症n n喉梗阻n n气管上端阻塞n n气道异物n n引流下呼吸道分泌物n n预防性气切n n呼吸功能丧失n n慢性肺功能不足n n防治分泌物食物吸入气道2424.气管切开术的适应症喉梗阻预防性气切24.气切术的并发症气切术的并发症早期：n n皮下气肿n n死亡n n空气栓塞n n出血n n脱管n n后期：n n肺部感染n n气管狭窄n n大出血n n脱管n n气管食管瘘n n拔管困难2525.气切术的并发症早期：后期：25.呼吸机的工作台面呼吸机的工作台面监测模板（病人实际情况）报警模板（机器、理想）控制模板（为病人设置）2626.呼吸机的工作台面监测模板报警模板控制模板26.呼吸机常规参数的设置呼吸机常规参数的设置n nVt(潮气量)：400500mln nf （频率）:1220次/minn nVi （吸气流速）：40100L/minn nTi （吸气时间）:0.81.2sn nFiO2（吸氧浓度）：n nPEEP（呼吸末正压）：35cmH2On nI：E （吸呼比）：1：22727.呼吸机常规参数的设置Vt(潮气量)：400500ml27呼吸机的参数设置呼吸机的参数设置2828.呼吸机的参数设置28.呼吸机通气模式n nCMV (控制通气)n nCPAP（持续气道正压）n nSIMV (同步间隙指令通气)n nBiPAP(双相气道正压)2929.呼吸机通气模式CMV (控制通气)29.呼吸机通气模式呼吸机通气模式n nAV（辅助通气）n nCV（控制通气）n nACV(辅助控制通气）n nPSV（压力支持通气）3030.呼吸机通气模式AV（辅助通气）30.常用通气模式常用通气模式n n间隙正压通气（间隙正压通气（IPPV）n n机械辅助通气（机械辅助通气（AMV）n n呼气末正压通气（呼气末正压通气（PEEP）n n持续正压气道通气持续正压气道通气 CPAP）n n 同步间隙指令通气同步间隙指令通气(SIMV)n n压力支持通气（压力支持通气（PSV）n n压力控制通气（压力控制通气（PCV）3131.常用通气模式间隙正压通气（IPPV）31.常用通气模式常用通气模式3232.常用通气模式32.基本原理基本原理平台压平台压气道峰压气道峰压气气道道压压力力时时 间间吸气期吸气期3333.基本原理平台压气道峰压气时 间吸气期33.间隙正压通气（间隙正压通气（IPPV）n n吸气期以正压送气入肺；呼期气压力降为零，吸气期以正压送气入肺；呼期气压力降为零，气体由肺排出气体由肺排出n n临床麻醉和术后呼吸支持最常用的方式临床麻醉和术后呼吸支持最常用的方式3434.间隙正压通气（IPPV）吸气期以正压送气入肺；呼期气压力降3535.35.各种通气模式的定义及其特点各种通气模式的定义及其特点n n机械呼吸类型可分为四类：指令（控制）、辅机械呼吸类型可分为四类：指令（控制）、辅助、支持和自主呼吸。助、支持和自主呼吸。n n分类依据有分类依据有3 3点：由什么来触发通气，通气期点：由什么来触发通气，通气期间吸气流速由什么来限制，通气由什么来切换。间吸气流速由什么来限制，通气由什么来切换。“触发触发”可由机器定时（控制通气）或有患者可由机器定时（控制通气）或有患者用力来启动（辅助、支持或自主通气）。用力来启动（辅助、支持或自主通气）。“限限制制”一般是靠设置流量（压力可变）或设置压一般是靠设置流量（压力可变）或设置压力（流量可变）来进行。力（流量可变）来进行。“切换切换”一般是靠设一般是靠设置容量、时间或流量来进行。所谓置容量、时间或流量来进行。所谓“机械通气机械通气模式模式”，实际上就是指令，辅助、支持和自主，实际上就是指令，辅助、支持和自主呼吸的理想结合和不同组合呼吸的理想结合和不同组合 3636.各种通气模式的定义及其特点机械呼吸类型可分为四类：指令（控 由机器和患者控制时相的变化特殊结由机器和患者控制时相的变化特殊结合来定义呼吸类型合来定义呼吸类型 通气方式 触发 限制 切换 指令（控制）机器 机器 机器 辅助 患者 机器 机器 支持 患者 机器 患者 自主 患者 患者 患者3737.由机器和患者控制时相的变化特殊结合来定义呼吸类型 辅助通气（辅助通气（Assisted Ventilation AV）n nAVAV是在患者吸气用力时依靠气道压的降低（压力是在患者吸气用力时依靠气道压的降低（压力触发）或流量的改变（流量触发）来触发，触发触发）或流量的改变（流量触发）来触发，触发后呼吸机即按预设潮气量（或吸气压力）、频率、后呼吸机即按预设潮气量（或吸气压力）、频率、吸气和呼气时间将气体传送给患者。吸气和呼气时间将气体传送给患者。n n 正确应用正确应用AVAV的关键是恰当预设潮气量和触发灵的关键是恰当预设潮气量和触发灵敏度。预设潮气量过大或自主呼吸频率过快可导敏度。预设潮气量过大或自主呼吸频率过快可导致通气过度。压力触发敏感度一般设置于致通气过度。压力触发敏感度一般设置于-0.5-0.5至至-1.5cmH1.5cmH2 2OO水平，采用流量触发时设置触发敏感水平，采用流量触发时设置触发敏感度度13L/min13L/min 。3838.辅助通气（Assisted Ventilation A控制通气（控制通气（Controlled Ventilation CV）n nCV又称指令通气，呼吸机以预设频率定时触发，并输送预定潮气量。即呼吸机完全代替患者的自主呼吸。换句话说，患者的呼吸方式（呼吸频率、潮气量、吸呼时比和吸气流速）完全由呼吸机控制，由呼吸机来提供全部呼吸功。3939.控制通气（Controlled Ventilation C辅助辅助控制通气（控制通气（Assist-control Ventilation A-CV）n nA-CVA-CV模式大多以容量转换型通气来实行，应模式大多以容量转换型通气来实行，应用容量转换用容量转换A-CVA-CV时，需预设触发敏感度、潮时，需预设触发敏感度、潮气量（气量（V VT T）、频率（备用频率）、吸气流速和）、频率（备用频率）、吸气流速和流速波型。流速波型。n n近年来已有呼吸机以压力转换型通气来实现近年来已有呼吸机以压力转换型通气来实现A-A-CVCV。此时需预设的呼吸机参数有：触发敏感度、。此时需预设的呼吸机参数有：触发敏感度、压力水平、吸气时间（压力水平、吸气时间（TiTi）和通气频率（备用）和通气频率（备用频率）。频率）。4040.辅助控制通气（Assist-control Ventil同步间歇指令通气（同步间歇指令通气（SIMV）n n 临床上应用IMV和SIMV，主要是在撤机时，作为控制通气到完全自主呼吸之间的过渡。此外，在很多情况下，IMV和SIMV也已作为长期通气支持的标准技术。4141.同步间歇指令通气（SIMV）临床上应用IMV和SIMV，主间歇指令通气（间歇指令通气（Intermittent Mandatory Ventilation IMV）n n 大多数呼吸机的大多数呼吸机的IMVIMV模式，指令通气以容量切模式，指令通气以容量切换方式来实现，此时需预设：潮气量换方式来实现，此时需预设：潮气量（V VT T）、流速或（和）吸气时间流速或（和）吸气时间（TiTi）、指令通气频率、指令通气频率和触发敏感度。已有少数呼吸机以压力切换方和触发敏感度。已有少数呼吸机以压力切换方式来实行指令通气。此时需预设：压力水平、式来实行指令通气。此时需预设：压力水平、TiTi、指令通气频率及触发敏感度。、指令通气频率及触发敏感度。4242.间歇指令通气（Intermittent Mandatory指令每分钟通气（指令每分钟通气（Mandatory Minute Ventilation MMV）n n 呼吸机按预定每分通气量给患者通气。如果患者自主呼吸低于预设每分通气量，不足部分由呼吸机提供，如果自主通气已大于或等于预设每分通气量，呼吸机即不再送气。临床上应用MMV主要是为了保证患者在撤机时从控制通气到自主呼吸的平稳过渡，避免通气不足的发生。4343.指令每分钟通气（Mandatory Minute Ven压力支持通气（压力支持通气（PSV）n n提供的气流方式可与患者的吸气流速需要相协调，可根据患者的病理生理及自主呼吸能力改变调整PS水平，提供恰当的呼吸辅助功。同步性能良好，通气时气道峰压和平均气道压较低，可减少气压伤等机械通气的并发症。4444.压力支持通气（PSV）提供的气流方式可与患者的吸气流速需要相流速、压力、容量曲线流速、压力、容量曲线简单了解一下机械通气的流速、压力、容量曲线：简单了解一下机械通气的流速、压力、容量曲线：（一）流速曲线：（一）流速曲线：流速 0时间流速时间0 容量控制机械通气（虚线代表理想波形，实际上呼吸机在气体传送过程中存在内反应时间，造成流速0峰值或峰值0过程需一定时间。）自主呼吸4545.流速、压力、容量曲线简单了解一下机械通气的流速、压力、容量曲流速、压力、容量曲线流速、压力、容量曲线（二）压力曲线：（二）压力曲线：压力00压力时间时间 机械控制（容控）通气压力0时间自主呼吸机械辅助通气4646.流速、压力、容量曲线（二）压力曲线：压力00压力时间时间 机流速、压力、容量曲线流速、压力、容量曲线（三）容量曲线：（三）容量曲线：容量0时间自主呼吸上升支呈“S”型曲线；机械强制通气上升支近似于直线。4747.流速、压力、容量曲线（三）容量曲线：容量0时间自主呼吸上升支有创正压呼吸模式分类及选择有创正压呼吸模式分类及选择(一一)根据吸气触发方式不同分为：根据吸气触发方式不同分为：（1 1）VIM(VIM(呼吸机启动的强制通气呼吸机启动的强制通气)CV(CV(控制通气控制通气)：吸气动作由呼吸机触发（时间触发），吸气动作由呼吸机触发（时间触发），其通气参数决定于呼吸机的预设值。包括其通气参数决定于呼吸机的预设值。包括VCVVCV和和PCVPCV。但。但是是VCV+PCVVCV+PCV并不等于并不等于CV,CV,因为因为VCVVCV和和PCVPCV也可以由病人也可以由病人触发触发,即包扩辅助通气的部分。即包扩辅助通气的部分。主要适应症主要适应症:A A、各种原因所致呼吸完全停止或极其微弱者；、各种原因所致呼吸完全停止或极其微弱者；B B、严重呼吸肌疲劳；、严重呼吸肌疲劳；C C、呼吸频率过快或严重人机对抗使用镇静剂后；、呼吸频率过快或严重人机对抗使用镇静剂后；D D、需对患者进行呼吸力学监测或实施特殊通气。、需对患者进行呼吸力学监测或实施特殊通气。4848.有创正压呼吸模式分类及选择(一)根据吸气触发方式不同分为：4有创正压呼吸模式分类及选择有创正压呼吸模式分类及选择 CV(CV(控制通气控制通气)优点：优点：A A、通气效果可靠；、通气效果可靠；B B、最大限度的缓解呼吸肌疲劳、降低氧耗；、最大限度的缓解呼吸肌疲劳、降低氧耗；C C、可进行呼吸力学监测。、可进行呼吸力学监测。缺点：缺点：A A、易发生人机对抗；、易发生人机对抗；B B、若参数设置不当会出现过度通气或通气不足；、若参数设置不当会出现过度通气或通气不足；C C、长时间应用易引起呼吸肌萎缩和呼吸机依赖。、长时间应用易引起呼吸肌萎缩和呼吸机依赖。4949.有创正压呼吸模式分类及选择 有创正压呼吸模式分类及选择有创正压呼吸模式分类及选择（2 2）PIMPIM（病人触发的机械通气）（病人触发的机械通气）AVAV（辅助通气）：（辅助通气）：吸气动作由病人触发（流速吸气动作由病人触发（流速/压力触发压力触发），即呼吸频率由病人决定，其他通气参数由呼吸机决定。），即呼吸频率由病人决定，其他通气参数由呼吸机决定。主要适应症：主要适应症：A A、有自主呼吸但通气不足者；、有自主呼吸但通气不足者；B B、撤机前过渡。、撤机前过渡。优点：优点：A A、人机同步，可减少机械通气对血流动力学的影响；、人机同步，可减少机械通气对血流动力学的影响；B B、有利于撤机；、有利于撤机；C C、其他优点与、其他优点与CVCV类似。类似。5050.有创正压呼吸模式分类及选择（2）PIM（病人触发的机械通气）有创正压呼吸模式分类及选择有创正压呼吸模式分类及选择 AVAV（辅助通气）（辅助通气）缺点：缺点：A A、触发灵敏度设置过高，呼吸频率过快，可导致过度、触发灵敏度设置过高，呼吸频率过快，可导致过度通气；过低，患者吸气消耗的呼吸功增加，有时会出现通通气；过低，患者吸气消耗的呼吸功增加，有时会出现通气不足甚至窒息；气不足甚至窒息；B B、分钟通气量受自主呼吸频率影响，难以把握；、分钟通气量受自主呼吸频率影响，难以把握；C C、单独应用不够安全。、单独应用不够安全。5151.有创正压呼吸模式分类及选择 AV（辅助通气）51.有创正压呼吸模式分类及选择有创正压呼吸模式分类及选择 Spont(Spont(自主呼吸）：自主呼吸）：吸气动作由病人触发，呼吸参数吸气动作由病人触发，呼吸参数完全由病人自身情况决定。很少单独应用，常与其他呼吸完全由病人自身情况决定。很少单独应用，常与其他呼吸模式（如模式（如IMV/SIMVIMV/SIMV、PSVPSV、CPAPCPAP等）合用。等）合用。5252.有创正压呼吸模式分类及选择 Spont(自主呼吸）：有创正压呼吸模式分类及选择有创正压呼吸模式分类及选择（4 4）复合通气模式）复合通气模式 目前临床上使用的有创正压呼吸模式大多数是复合通目前临床上使用的有创正压呼吸模式大多数是复合通气模式，如：气模式，如：A/C A/C、IMV IMV、SIMV SIMV等。等。A/CA/C：是将是将CVCV和和AVAV特点结合起来。简单地说，当自主特点结合起来。简单地说，当自主呼吸频率超过预设频率时为呼吸频率超过预设频率时为AVAV，低于预设频率时为，低于预设频率时为CVCV，具体具体CVCV和和AVAV间如何转换不同类型呼吸机的设置可能会不间如何转换不同类型呼吸机的设置可能会不同。同。适用于各种原因引起的呼吸衰竭，兼顾适用于各种原因引起的呼吸衰竭，兼顾CVCV和和AVAV模式模式的优点，又减少了二者的缺点。的优点，又减少了二者的缺点。5353.有创正压呼吸模式分类及选择（4）复合通气模式53.有创正压呼吸模式分类及选择有创正压呼吸模式分类及选择 IMVIMV（间歇性指令通气）（间歇性指令通气）病人能自主呼吸，同时得到一些病人能自主呼吸，同时得到一些IMVIMV频率下的预置潮频率下的预置潮气量（气量（VCVVCV）/压力（压力（PCVPCV）的机械通气支持。实际上就）的机械通气支持。实际上就是是Spont+IPPVSpont+IPPV模式。模式。10S10SIPPVSpont SpontIPPVSpontIPPV时间压力IMV频率=6次/分5454.有创正压呼吸模式分类及选择 10S10SIPPVSpon有创正压呼吸模式分类及选择有创正压呼吸模式分类及选择 SIMVSIMV（同步间歇性指令通气）（同步间歇性指令通气）与与IMVIMV类似，区别在于类似，区别在于IPPVIPPV部分多数是由病人触发，实部分多数是由病人触发，实际上就是际上就是Spont+Spont+同步同步IPPVIPPV模式。模式。TbTmTsTmTsTb压力时间0或CPAP/PEEPPIMSpont SpontVIMSpontTm(强制通气时间）内出现PIM，则在PIM结束时自动转为Ts(自主呼吸时间），直至Tb(呼吸周期）结束。若Tm内无PIM，则在Tm结束时给一次VIM，VIM结束时自动转为Ts，直至Tb 结束。5555.有创正压呼吸模式分类及选择 SIMV（同步间歇性指令通有创正压呼吸模式分类及选有创正压呼吸模式分类及选择择IMVIMV和和SIMVSIMV适应症：适应症：适用范围广，多用于患者有自主呼吸但通气不足的适用范围广，多用于患者有自主呼吸但通气不足的 情况，常用于脱机前过渡。情况，常用于脱机前过渡。优点：优点：A A、降低平均气道压，气压伤减少；、降低平均气道压，气压伤减少；B B、保证适量通气，避免通气过度和不足；、保证适量通气，避免通气过度和不足；C C、有利于呼吸肌锻炼，避免呼吸肌萎缩和呼吸机依、有利于呼吸肌锻炼，避免呼吸肌萎缩和呼吸机依 赖；赖；D D、V/QV/Q更适当；更适当；E E、易与其他模式相结合，提高疗效；、易与其他模式相结合，提高疗效；F F、患者舒适度增加，、患者舒适度增加，SIMVSIMV更明显。更明显。缺点：缺点：A A、分钟通气量不固定，设置不当会出现过度通气或不、分钟通气量不固定，设置不当会出现过度通气或不 足；足；B B、自主呼吸必须通过管道，阻力、无效腔增加。、自主呼吸必须通过管道，阻力、无效腔增加。5656.有创正压呼吸模式分类及选择IMV和SIMV56.有创正压呼吸模式分类及选择有创正压呼吸模式分类及选择（二）根据预设参数不同分类：（二）根据预设参数不同分类：（1 1）容量预设模式：）容量预设模式：包括包括VCVVCV、MMVMMV等，这里只介绍等，这里只介绍VCVVCV。VCV VCV（容量控制通气）：（容量控制通气）：是时间启动、容量限定的通气是时间启动、容量限定的通气模式，吸气时呼吸机产生正压，将预设容量气体按流速方波模式，吸气时呼吸机产生正压，将预设容量气体按流速方波或递减波形送入肺内；呼气时肺内气体依靠胸肺的弹性回缩或递减波形送入肺内；呼气时肺内气体依靠胸肺的弹性回缩排出。排出。流速时间流速时间方波递减波s1s2s1s2S1为预设潮气量，S1=S25757.有创正压呼吸模式分类及选择（二）根据预设参数不同分类：流速时有创正压呼吸模式分类及选择有创正压呼吸模式分类及选择VCVVCV（容量控制通气）（容量控制通气）适应症：适应症：基本同基本同CVCV模式，目前应用非常广泛，适用于各模式，目前应用非常广泛，适用于各种类型的呼吸衰竭。种类型的呼吸衰竭。主要优点：主要优点：潮气量恒定，通气效果可靠。潮气量恒定，通气效果可靠。主要缺点：主要缺点：气道压力还决定于胸廓、肺的顺应性，压力不气道压力还决定于胸廓、肺的顺应性，压力不 恒定，易出现气压伤。恒定，易出现气压伤。5858.有创正压呼吸模式分类及选择VCV（容量控制通气）58.有创正压呼吸模式分类及选择有创正压呼吸模式分类及选择（2 2）压力预设模式：）压力预设模式：近年来发展较快近年来发展较快,模式多模式多,包括包括PCVPCV、PSVPSV、PLVPLV、PAVPAV、PRVPRV等，重点介绍等，重点介绍PCVPCV和和PSVPSV。PCVPCV（压力控制模式）：（压力控制模式）：呼吸机预设气道压力和吸呼吸机预设气道压力和吸气时间，吸气开始后气道压力迅速上升到机械预设峰压，气时间，吸气开始后气道压力迅速上升到机械预设峰压，这时流速自动减慢但气道压仍维持在预设压力水平，直至这时流速自动减慢但气道压仍维持在预设压力水平，直至到达预设吸气时间。到达预设吸气时间。压力流速时间预设压吸气呼气5959.有创正压呼吸模式分类及选择（2）压力预设模式：压力流速时间预有创正压呼吸模式分类及选择有创正压呼吸模式分类及选择PCV（压力控制模式）适应症：适应症：A A、新生儿、婴幼儿呼吸衰竭；、新生儿、婴幼儿呼吸衰竭；B B、ARDSARDS；C C、支气管哮喘、支气管哮喘、COPDCOPD合并呼吸衰竭；合并呼吸衰竭；D D、气胸合并呼吸衰竭。、气胸合并呼吸衰竭。主要优点：主要优点：A A、气道压预先设定，防止气压伤；、气道压预先设定，防止气压伤；B B、有利于气体在肺内再分布，改善氧合。、有利于气体在肺内再分布，改善氧合。缺点：缺点：A A、压力设置不当可引起通气不足或过度，通气不足多见；、压力设置不当可引起通气不足或过度，通气不足多见；B B、通气量受胸廓、肺顺应性影响，需监测潮气量。、通气量受胸廓、肺顺应性影响，需监测潮气量。6060.有创正压呼吸模式分类及选择PCV（压力控制模式）60.有创正压呼吸模式分类及选择有创正压呼吸模式分类及选择 PSVPSV（压力支持通气模式）：（压力支持通气模式）：以患者自主呼吸为前提，以患者自主呼吸为前提，每次吸气时呼吸机提供一恒定的气道正压，吸气时间、呼每次吸气时呼吸机提供一恒定的气道正压，吸气时间、呼气时间、流速由患者自身决定，当流速下降到峰值的气时间、流速由患者自身决定，当流速下降到峰值的25%25%时压力支持停止。时压力支持停止。压力支持水平PEEP触发水平025%峰流速与PCV比：PSV吸气时间、呼气时间、流速由患者自身决定压力流速6161.有创正压呼吸模式分类及选择 PSV（压力支持通气模式有创正压呼吸模式分类及选择有创正压呼吸模式分类及选择PSVPSV（压力支持通气模式）（压力支持通气模式）适应症：适应症：A A、各种急、慢性呼吸衰竭；、各种急、慢性呼吸衰竭；B B、脱机前准备；、脱机前准备；C C、人机对抗时。、人机对抗时。优点：优点：A A、减少呼吸作功，减少氧耗；、减少呼吸作功，减少氧耗；B B、人机对抗少；、人机对抗少；C C、减少了气压伤的发生，对循环影响小；、减少了气压伤的发生，对循环影响小；D D、不易出现呼吸肌疲劳和呼吸机依赖。、不易出现呼吸肌疲劳和呼吸机依赖。缺点：缺点：A A、潮气量不稳定；、潮气量不稳定；B B、无自主呼吸或呼吸中枢驱动受抑制时不能单独使用。、无自主呼吸或呼吸中枢驱动受抑制时不能单独使用。6262.有创正压呼吸模式分类及选择PSV（压力支持通气模式）62.有创正压呼吸模式分类及选择有创正压呼吸模式分类及选择（三）附加通气模式：（三）附加通气模式：（1 1）PEEPPEEP（呼气末正压通气）：（呼气末正压通气）：在控制或辅助通气时，在控制或辅助通气时，利用特定装置，使呼气末气道压力不降到利用特定装置，使呼气末气道压力不降到0 0，从而使整个，从而使整个呼吸过程中气道保持正压。呼吸过程中气道保持正压。（2 2）CPAPCPAP（持续气道正压通气）：（持续气道正压通气）：在自主呼吸过程中，在自主呼吸过程中，给予一定的正压气体，维持气道压在预设的给予一定的正压气体，维持气道压在预设的CPAPCPAP水平上水平上变化。变化。PIMSpontSpontVIMSpontPIM0时间压力PEEP/CPAPPEEPCPAPCPAPPEEPCPAPPEEPSIMV6363.有创正压呼吸模式分类及选择（三）附加通气模式：PIMSpon有创正压呼吸模式分类及选择有创正压呼吸模式分类及选择 PEEP和CPAP比较：PEEPPEEPCPAPCPAP控制控制/辅辅助通气助通气时应时应用用自主呼吸自主呼吸时应时应用用利用利用阀门产阀门产生呼气末正生呼气末正压压吸气和呼气吸气和呼气时时均均给给予正予正压压气气流流产产生持生持续续正正压压静静态态正正压压动态动态正正压压FRCFRC（功能残气量）增加相（功能残气量）增加相对较对较少少FRCFRC（功能残气量）增加相（功能残气量）增加相对较对较多多对对血流血流动动力学影响大力学影响大对对血流血流动动力学影响小力学影响小6464.有创正压呼吸模式分类及选择 有创正压呼吸模式分类及选择有创正压呼吸模式分类及选择PEEP/CPAPPEEP/CPAP临床应用适应症：临床应用适应症：两者相似，适用于弥漫性肺实质两者相似，适用于弥漫性肺实质/间质病变引起的呼间质病变引起的呼吸衰竭，特别低氧血症时；吸衰竭，特别低氧血症时；但但CPAPCPAP还可用于还可用于OSASOSAS患者和无创通气中。患者和无创通气中。PEEP/CPAPPEEP/CPAP临床应用禁忌症：临床应用禁忌症：严重循环功能衰竭；严重循环功能衰竭；低血容量；低血容量；气胸或支气管胸膜瘘。气胸或支气管胸膜瘘。6565.有创正压呼吸模式分类及选择PEEP/CPAP临床应用适应症：有创正压呼吸模式分类及选择有创正压呼吸模式分类及选择n n呼吸机通气模式的选择是进行机械通气时需要解决的首要问题。要想达到良好的治疗效果，在进行通气模式选择时要综合考虑患者的基础状态、病理生理改变、各种通气模式的优缺点以及可能出现的并发症等多种因素。6666.有创正压呼吸模式分类及选择呼吸机通气模式的选择是进行机械通气ICUICU中的机械通气中的机械通气呼吸机模式呼吸机模式模式模式模式模式 应用百分比应用百分比应用百分比应用百分比 医生的喜好医生的喜好医生的喜好医生的喜好VCV 47%62%VCV 47%62%SIMVSIMV、PSVPSV或或或或SIMV+PSV SIMV+PSV 46%36%46%36%SIMV 6%8%SIMV 6%8%PSV 15%4%PSV 15%4%SIMV+PSV 25%24%SIMV+PSV 25%24%其他模式其他模式其他模式其他模式 7%2%7%2%包括包括包括包括PCVPCV、BiPAPBiPAP、IRV IRV、APRVAPRV和和和和HFVHFV6767.ICU中的机械通气呼吸机模式67.机械通气时的报警n n高压报警n n低压报警n n窒息报警n n氧浓度报警n n低通气报警6868.机械通气时的报警高压报警68.压力报警压力报警压力报警压力报警n nn气道压上限气道压上限气道压上限气道压上限40cmH2cmH2cmH2 2OOn nn报警类型报警类型报警类型报警类型 气道压力过高气道压力过高气道压力过高气道压力过高 气道压力过低气道压力过低气道压力过低气道压力过低6969.压力报警气道压上限气道压过高原因气道压过高原因n n气道阻塞：分泌物最常见气道阻塞：分泌物最常见n n人工气道脱出人工气道脱出n n支气管痉挛支气管痉挛n n气胸气胸n n肺顺应性降低肺顺应性降低n n人机对抗人机对抗n n气管导管滑入一侧支气管气管导管滑入一侧支气管n n呼吸机参数设定不当呼吸机参数设定不当7070.气道压过高原因气道阻塞：分泌物最常见70.气道压过低原因气道压过低原因n n人工气道脱落人工气道脱落n n管道漏气管道漏气n n呼吸机供气系统压力不足呼吸机供气系统压力不足n n呼吸机故障或传感器异常呼吸机故障或传感器异常7171.气道压过低原因人工气道脱落71.通气量报警通气量报警n nn通气量下限：通气量下限：通气量下限：通气量下限：VVE E4L/min4L/minn nn通气量上限：通气量上限：通气量上限：通气量上限：VVE E10-12L/min10-12L/min7272.通气量报警通气量下限：VE4L/min72.通气量不足原因通气量不足原因n nn呼吸机参数调节和设置不合理呼吸机参数调节和设置不合理呼吸机参数调节和设置不合理呼吸机参数调节和设置不合理n nn呼吸机故障呼吸机故障呼吸机故障呼吸机故障 管道系统漏气管道系统漏气管道系统漏气管道系统漏气管道系统漏气管道系统漏气 管道系统扭曲、堵塞管道系统扭曲、堵塞管道系统扭曲、堵塞管道系统扭曲、堵塞管道系统扭曲、堵塞管道系统扭曲、堵塞 呼吸机工作压力过低呼吸机工作压力过低呼吸机工作压力过低呼吸机工作压力过低呼吸机工作压力过低呼吸机工作压力过低 气源故障（氧气和压缩空气）气源故障（氧气和压缩空气）气源故障（氧气和压缩空气）气源故障（氧气和压缩空气）气源故障（氧气和压缩空气）气源故障（氧气和压缩空气）呼吸机各种传感器失灵呼吸机各种传感器失灵呼吸机各种传感器失灵呼吸机各种传感器失灵呼吸机各种传感器失灵呼吸机各种传感器失灵n nn病人气道压过高病人气道压过高病人气道压过高病人气道压过高n nn辅助呼吸模式时，病人呼吸力量不足辅助呼吸模式时，病人呼吸力量不足辅助呼吸模式时，病人呼吸力量不足辅助呼吸模式时，病人呼吸力量不足7373.通气量不足原因呼吸机参数调节和设置不合理73.通气量不足的处理通气量不足的处理n n紧急处理：确保病人有效通气紧急处理：确保病人有效通气n n呼吸机故障原因的判断及处理程序呼吸机故障原因的判断及处理程序n n病人病情的变化及呼吸机参数的调整病人病情的变化及呼吸机参数的调整7474.通气量不足的处理紧急处理：确保病人有效通气74.呼吸机故障原因的判断及处理程序呼吸机故障原因的判断及处理程序-1n nn严重通气不足严重通气不足严重通气不足严重通气不足 原因：人工气道障碍、呼吸机管道系统故障、原因：人工气道障碍、呼吸机管道系统故障、原因：人工气道障碍、呼吸机管道系统故障、原因：人工气道障碍、呼吸机管道系统故障、原因：人工气道障碍、呼吸机管道系统故障、原因：人工气道障碍、呼吸机管道系统故障、呼吸机故障、气源和电源故障呼吸机故障、气源和电源故障呼吸机故障、气源和电源故障呼吸机故障、气源和电源故障呼吸机故障、气源和电源故障呼吸机故障、气源和电源故障 紧急处理：紧急处理：紧急处理：紧急处理：紧急处理：紧急处理：n nn首先撤离呼吸机，改用气囊加压，若有阻力提示首先撤离呼吸机，改用气囊加压，若有阻力提示首先撤离呼吸机，改用气囊加压，若有阻力提示首先撤离呼吸机，改用气囊加压，若有阻力提示首先撤离呼吸机，改用气囊加压，若有阻力提示首先撤离呼吸机，改用气囊加压，若有阻力提示气道有障碍，若正常提示呼吸机故障气道有障碍，若正常提示呼吸机故障气道有障碍，若正常提示呼吸机故障气道有障碍，若正常提示呼吸机故障气道有障碍，若正常提示呼吸机故障气道有障碍，若正常提示呼吸机故障n nn呼吸机故障的处理：更换呼吸机故障的处理：更换呼吸机故障的处理：更换呼吸机故障的处理：更换呼吸机故障的处理：更换呼吸机故障的处理：更换7575.呼吸机故障原因的判断及处理程序-1严重通气不足75.呼吸机故障原因的判断及处理程序呼吸机故障原因的判断及处理程序-2n nn部分通气不足部分通气不足部分通气不足部分通气不足 采用模拟肺检查呼吸管道有无漏气、采用模拟肺检查呼吸管道有无漏气、采用模拟肺检查呼吸管道有无漏气、采用模拟肺检查呼吸管道有无漏气、连接不紧、扭曲或阻塞连接不紧、扭曲或阻塞连接不紧、扭曲或阻塞连接不紧、扭曲或阻塞 气源和电源有无故障气源和电源有无故障气源和电源有无故障气源和电源有无故障 必要时请专业人员检查各种传感器有必要时请专业人员检查各种传感器有必要时请专业人员检查各种传感器有必要时请专业人员检查各种传感器有无异常无异常无异常无异常7676.呼吸机故障原因的判断及处理程序-2部分通气不足76.通气过量通气过量n nn原因原因原因原因 病人缺氧未纠正或人机对抗病人缺氧未纠正或人机对抗病人缺氧未纠正或人机对抗病人缺氧未纠正或人机对抗病人缺氧未纠正或人机对抗病人缺氧未纠正或人机对抗 呼吸机参数调整不合理呼吸机参数调整不合理呼吸机参数调整不合理呼吸机参数调整不合理呼吸机参数调整不合理呼吸机参数调整不合理 通气量报警上限预置过低通气量报警上限预置过低通气量报警上限预置过低通气量报警上限预置过低通气量报警上限预置过低通气量报警上限预置过低 呼吸机传感器或校正等故障呼吸机传感器或校正等故障呼吸机传感器或校正等故障呼吸机传感器或校正等故障呼吸机传感器或校正等故障呼吸机传感器或校正等故障n nn处理处理处理处理 尽快纠正缺氧或人机对抗尽快纠正缺氧或人机对抗尽快纠正缺氧或人机对抗尽快纠正缺氧或人机对抗尽快纠正缺氧或人机对抗尽快纠正缺氧或人机对抗 合理调节呼吸模式和参数合理调节呼吸模式和参数合理调节呼吸模式和参数合理调节呼吸模式和参数合理调节呼吸模式和参数合理调节呼吸模式和参数 注意有无呼吸机故障注意有无呼吸机故障注意有无呼吸机故障注意有无呼吸机故障注意有无呼吸机故障注意有无呼吸机故障7777.通气过量原因77.呼吸频率和呼吸时间报警呼吸频率和呼吸时间报警n n呼吸频率呼吸频率上限上限20-25次次/min下限根据模式不同选择下限根据模式不同选择n n呼吸时间呼吸时间I:E超过设定范围，常见于人机对超过设定范围，常见于人机对抗抗7878.呼吸频率和呼吸时间报警呼吸频率78.其他报警其他报警n n断电断电n n气源供应故障气源供应故障n n窒息：常见于两次呼吸时间过长窒息：常见于两次呼吸时间过长n n吸氧浓度改变吸氧浓度改变n n吸入气温度吸入气温度7979.其他报警断电79.应用呼吸机后的监测应用呼吸机后的监测n n气道压力气道压力气道压力气道压力n n潮气量、呼吸频率潮气量、呼吸频率潮气量、呼吸频率潮气量、呼吸频率n n每分通气量每分通气量每分通气量每分通气量n n吸入氧浓度吸入氧浓度吸入氧浓度吸入氧浓度n n动脉血气动脉血气动脉血气动脉血气8080.应用呼吸机后的监测气道压力80.参数的调节参数的调节n n根据动脉血气分析指标根据动脉血气分析指标n n气道压力气道压力n n心功能和血流动力学状况心功能和血流动力学状况8181.参数的调节根据动脉血气分析指标81.呼吸机的撤离指征呼吸机的撤离指征n n导致呼吸衰竭的原发病因是否解除导致呼吸衰竭的原发病因是否解除n n通气和氧合能力通气和氧合能力n n咳嗽和主动排痰能力咳嗽和主动排痰能力8282.呼吸机的撤离指征导致呼吸衰竭的原发病因是否解除82.呼吸机的撤离标准呼吸机的撤离标准n n呼吸平稳，频率小于呼吸平稳，频率小于25次，安次，安静，循环功能稳定静，循环功能稳定n n吸入氧浓度（吸入氧浓度（FIO2）40%PaO2.60mmHg，PaCO260mmHg60mmHg60mmHg或或或或或或SaOSaOSaO2 2290-95%90-95%90-95%n nn拔除人工气道拔除人工气道拔除人工气道拔除人工气道 撤离呼吸机后数小时内，病人的生命体征稳定，撤离呼吸机后数小时内，病人的生命体征稳定，撤离呼吸机后数小时内，病人的生命体征稳定，撤离呼吸机后数小时内，病人的生命体征稳定，撤离呼吸机后数小时内，病人的生命体征稳定，撤离呼吸机后数小时内，病人的生命体征稳定，通气和氧合水平符合标准通气和氧合水平符合标准通气和氧合水平符合标准通气和氧合水平符合标准通气和氧合水平符合标准通气和氧合水平符合标准n nn鼓励咳嗽和排痰鼓励咳嗽和排痰鼓励咳嗽和排痰鼓励咳嗽和排痰 对脱机后病人尤为重要对脱机后病人尤为重要对脱机后病人尤为重要对脱机后病人尤为重要对脱机后病人尤为重要对脱机后病人尤为重要8585.直接撤离降低呼吸机条件：PEEP和PSV降至正常85.分次或间断撤离分次或间断撤离n n准备工作：准备工作：尤其是对尤其是对COPD病人病人n n改变通气模式改变通气模式SIMVSIMV：逐步减少呼吸频率：逐步减少呼吸频率：逐步减少呼吸频率：逐步减少呼吸频率PVSPVS：逐步降低压力支持水平：逐步降低压力支持水平：逐步降低压力支持水平：逐步降低压力支持水平SIMVSIMVPVSPVS：先：先：先：先PSVPSV再再再再SIMVSIMVMMVMMV：适合于呼吸频率不快的病人：适合于呼吸频率不快的病人：适合于呼吸频率不快的病人：适合于呼吸频率不快的病人CPAPCPAP：较为常用：较为常用：较为常用：较为常用 ，可与，可与，可与，可与SIMVSIMVPVSPVS合用合用合用合用n n间断脱机：间断脱机：有利于解决脱机困难问题有利于解决脱机困难问题有利于解决脱机困难问题有利于解决脱机困难问题8686.分次或间断撤离准备工作：尤其是对COPD病人86.撤机后患者的管理撤机后患者的管理n nn进一步控制肺部感染进一步控制肺部感染进一步控制肺部感染进一步控制肺部感染n nn维持酸碱和水电解质平衡维持酸碱和水电解质平衡维持酸碱和水电解质平衡维持酸碱和水电解质平衡n nn解除支气管痉挛解除支气管痉挛解除支气管痉挛解除支气管痉挛n nn其他治疗：氧疗、化痰等其他治疗：氧疗、化痰等其他治疗：氧疗、化痰等其他治疗：氧疗、化痰等8787.撤机后患者的管理进一步控制肺部感染87.8888.THANK YOU88.
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