心脏骤停与心肺复苏 课件

心脏骤停与心脏性猝死心脏骤停与心脏性猝死1心脏骤停与心脏性猝死1心脏骤停心脏骤停（cardiac arrestcardiac arrest）是指心脏射血功能的突然终止。是指心脏射血功能的突然终止。心脏性猝死心脏性猝死（sudden cardiac deathsudden cardiac death）是指急性症状发作后是指急性症状发作后1 1小时内发生的以意小时内发生的以意识骤然丧失为特征的，由心脏原因引起的识骤然丧失为特征的，由心脏原因引起的死亡。死亡。心脏骤停是造成心脏性猝死的直接原因。心脏骤停是造成心脏性猝死的直接原因。2心脏骤停（cardiac arrest）2心跳停止造成的损害1.秒钟时病人感头晕；秒钟时病人感头晕；2.秒钟即发生晕厥；秒钟即发生晕厥；3.30秒秒 后进入昏迷；后进入昏迷；4.20-30秒内呼吸不规则，呈叹息样；秒内呼吸不规则，呈叹息样；5.秒后瞳孔散大；秒后瞳孔散大；6.秒钟左右出现抽搐；秒钟左右出现抽搐；7.秒后呼吸停止，大小便失禁；秒后呼吸停止，大小便失禁；8.分钟后脑细胞发生不可逆损害；分钟后脑细胞发生不可逆损害；9.心肌耐缺氧心肌耐缺氧30分钟分钟；3心跳停止造成的损害秒钟时病人感头晕；3心脏骤停的病因：心脏骤停的病因：n 心心源源性性：冠冠心心病病、心心肌肌炎炎、心心瓣瓣膜膜病病等。等。n 非非心心源源性性：麻麻醉醉、手手术术、洋洋地地黄黄中中毒毒、严严重重的的电电解解质质紊紊乱乱、触触电电、溺溺水水、药药物物过过敏、窒息等。敏、窒息等。4心脏骤停的病因：455心脏骤停的发生机制心脏骤停的发生机制n缺氧缺氧n心心肌肌细细胞胞无无氧氧代代谢谢高高碳碳酸酸血血症症、高高乳乳酸酸血血症症心心肌肌收收缩缩力力降降低低室室颤颤阈阈值值室颤、室颤、心脏停博。心脏停博。n 迷迷走走神神经经兴兴奋奋性性增增高高、高高血血钾钾、低低血血钙钙窦窦性性心心动动过过缓缓、房房室室传传导导阻阻滞滞、心心脏停博。脏停博。6心脏骤停的发生机制缺氧6心脏骤停的病理生理机制心脏骤停的病理生理机制 最最常常见见的的是是心心室室颤颤动动，其其次次为为缓缓慢慢性性心心律律失失常常或或心心室室停停顿顿、持持续续性室性心动过速。性室性心动过速。7心脏骤停的病理生理机制7心室颤动心室颤动8心室颤动8心室停搏心室停搏9心室停搏9无脉性电活动无脉性电活动10无脉性电活动10心脏性猝死临床表现1.前驱期前驱期2.终末事件期终末事件期3.心脏骤停心脏骤停4.生物学死亡生物学死亡11心脏性猝死临床表现前驱期11前驱期n胸痛、气促、乏力、心悸非特异性症状胸痛、气促、乏力、心悸非特异性症状n无前驱表现，瞬间发生无前驱表现，瞬间发生12前驱期胸痛、气促、乏力、心悸非特异性症状12终末事件期n心血管状态出现急剧变化到心脏骤停发心血管状态出现急剧变化到心脏骤停发生前的一段时间。瞬间至生前的一段时间。瞬间至1小时不等小时不等n严重胸痛，急性呼吸困难，突发心悸或严重胸痛，急性呼吸困难，突发心悸或眩晕。眩晕。13终末事件期心血管状态出现急剧变化到心脏骤停发生前的一段时间。心脏骤停n脑血流急剧减少，可导致意识丧失，伴脑血流急剧减少，可导致意识丧失，伴有局部或全身性抽搐有局部或全身性抽搐n呼吸断续，随后停止呼吸断续，随后停止n瞳孔散大瞳孔散大n二便失禁二便失禁14心脏骤停脑血流急剧减少，可导致意识丧失，伴有局部或全身性抽搐生物学死亡n取决于原发病和复苏开始时间取决于原发病和复苏开始时间n4-6分钟不可逆脑损害分钟不可逆脑损害15生物学死亡取决于原发病和复苏开始时间15心脏骤停的诊断心脏骤停的诊断突发意识丧失突发意识丧失大动脉搏动消失大动脉搏动消失心搏呼吸骤停的判断，是看反应、心搏呼吸骤停的判断，是看反应、看呼吸，而不要像过去那样花太看呼吸，而不要像过去那样花太多的时间去摸脉、听心音。多的时间去摸脉、听心音。16心脏骤停的诊断突发意识丧失16心肺复苏术心肺复苏术 CardioPulmonaryResuscitation，CPR为恢复心跳与呼吸而采取的紧急急为恢复心跳与呼吸而采取的紧急急救措施。救措施。成功的心肺复苏心肺脑复苏成功的心肺复苏心肺脑复苏 恢复心跳恢复心跳 、呼吸、呼吸 恢复智能和工作能力恢复智能和工作能力 17心肺复苏术 为恢复心跳与呼吸而采取的紧急急救措施。17时间就是生命时间就是生命 要尽可能早地进行要尽可能早地进行CPRCPR，不要因为任何，不要因为任何原因而延误复苏时间。原因而延误复苏时间。现已证实：现已证实：“4 4分钟技术分钟技术”4min4min内内50%50%的存活率；的存活率；4 46min106min10的存活率；的存活率；超过超过6min6min者者4 4的存活率；的存活率；超过超过10min10min存活的可能性就更低了存活的可能性就更低了。18时间就是生命 要尽可能早地进行CPR，不要因为任何原因而延误现代心肺复苏的发展现代心肺复苏的发展1956年发现：室性心动过速、心室颤动年发现：室性心动过速、心室颤动在内的各种心律失常在体外电击后可迅在内的各种心律失常在体外电击后可迅速终止速终止1958年发现：口对口人工呼吸可增加潮年发现：口对口人工呼吸可增加潮气量和血氧饱和度气量和血氧饱和度1960年提出：胸外心脏按压的观点年提出：胸外心脏按压的观点近年认识到：脑复苏的重要性，提出心近年认识到：脑复苏的重要性，提出心肺脑复苏肺脑复苏(CPCR)的概念的概念19现代心肺复苏的发展1956年发现：室性心动过速、心室颤动在内心肺脑复苏三个阶段心肺脑复苏三个阶段u现场复苏现场复苏-基础生命支持基础生命支持 （basi life support BLS）u二期心肺复苏二期心肺复苏-高级生命支持高级生命支持（advenced life support ALS)u后期复苏后期复苏-持续生命支持持续生命支持(prolonged life support PLS)20心肺脑复苏三个阶段现场复苏-基础生命支持 基础生命支持基础生命支持-A B CA airwayB breathingC circulation21基础生命支持-A B CA airway21人工呼吸人工呼吸22人工呼吸22开放气道n清理患者呼吸道，保持气道通畅，寻找和清除清理患者呼吸道，保持气道通畅，寻找和清除口腔异物（包括假牙）。口腔异物（包括假牙）。n 患者头后仰，提高颏部，使下颌尖、耳垂与患者头后仰，提高颏部，使下颌尖、耳垂与平地呈垂直，以畅通气道，并立即施行人工呼平地呈垂直，以畅通气道，并立即施行人工呼吸，有可能尽早气管插管或面罩给氧，并应用吸，有可能尽早气管插管或面罩给氧，并应用人工呼吸机进行辅助呼吸。人工呼吸机进行辅助呼吸。n（根据实际情况尚可酌情使用呼吸兴奋剂，如（根据实际情况尚可酌情使用呼吸兴奋剂，如山梗茶碱、尼可刹米。）山梗茶碱、尼可刹米。）23开放气道清理患者呼吸道，保持气道通畅，寻找和清除口腔异物（包开通气道开通气道仰头抬颏仰头抬颏下颏前冲法24开通气道仰头抬颏下颏前冲法24人工呼吸人工呼吸700-1000ml/700-1000ml/次次 8-108-10次次/分分口对口呼吸口对口呼吸口对鼻呼吸口对鼻呼吸气囊气囊-面罩呼吸面罩呼吸口对面罩呼吸口对面罩呼吸25人工呼吸700-1000ml/次 8-10次/分口对口呼吸2626人工循环人工循环27人工循环27人工循环的机制（一）人工循环的机制（一）u心泵学说：胸外按压时直接挤压心脏，心泵学说：胸外按压时直接挤压心脏，使心脏起到泵血作用。心脏挤压时，心使心脏起到泵血作用。心脏挤压时，心腔内血液受到驱动，由于各瓣膜可起到腔内血液受到驱动，由于各瓣膜可起到正常生理作用，从而使心腔内血液按正正常生理作用，从而使心腔内血液按正常方向流动并排出心脏；心脏按压放松常方向流动并排出心脏；心脏按压放松时，胸廓因有弹性而扩张，胸腔内压力时，胸廓因有弹性而扩张，胸腔内压力为负压，静脉血被吸回心脏，反复不断为负压，静脉血被吸回心脏，反复不断的按压与放松即可起到推动血液循环。的按压与放松即可起到推动血液循环。28人工循环的机制（一）心泵学说：胸外按压时直接挤压心脏，使心脏人工循环的机制（二）人工循环的机制（二）u胸泵学说：胸外按压时主要通过胸腔来胸泵学说：胸外按压时主要通过胸腔来起到泵血作用，心脏仅作为一个管道来起到泵血作用，心脏仅作为一个管道来起作用，部分病人中可能同时存在心脏起作用，部分病人中可能同时存在心脏泵血，但作用可能极小。胸部按压时胸泵血，但作用可能极小。胸部按压时胸腔内压力升高，主动脉内压升高，血液腔内压力升高，主动脉内压升高，血液流向外周，放松时胸腔内压下降，静脉流向外周，放松时胸腔内压下降，静脉血被吸回心腔，反复不停按压、心脏瓣血被吸回心腔，反复不停按压、心脏瓣膜与上腔静脉瓣的阻隔作用，血液前向膜与上腔静脉瓣的阻隔作用，血液前向运动。已得到超声的证实。运动。已得到超声的证实。29人工循环的机制（二）胸泵学说：胸外按压时主要通过胸腔来起到泵人工循环的方法1.胸外心脏按压法胸外心脏按压法2.交替式胸腹按压术交替式胸腹按压术3.主动加压主动加压减压心肺复苏术减压心肺复苏术30人工循环的方法1.胸外心脏按压法30胸外心脏按压法胸外心脏按压法部位：胸骨中下部位：胸骨中下1/3交界处交界处姿势：掌根平行胸骨，肘固定、臂伸，姿势：掌根平行胸骨，肘固定、臂伸，垂直向下按压垂直向下按压深度：胸骨下压深度：胸骨下压3-5cm时间：按压与放松相等时间：按压与放松相等频率：频率：100次次/分分按压呼吸比：按压呼吸比：30:2(一人一人)；31胸外心脏按压法部位：胸骨中下1/3交界处31胸外按压胸外按压32胸外按压323333交替式胸腹按压术交替式胸腹按压术l原理：下腔静脉缺少静脉瓣原理：下腔静脉缺少静脉瓣l优点：提高主动脉压力优点：提高主动脉压力20-30mmHgl缺点：腹部按压不宜过强、时间过长，缺点：腹部按压不宜过强、时间过长，易发生肝脾破裂及食管返流易发生肝脾破裂及食管返流l方法：胸部同前。腹部手法同胸部，双方法：胸部同前。腹部手法同胸部，双手重叠于脐部，胸部按压放松时按压腹手重叠于脐部，胸部按压放松时按压腹部部。34交替式胸腹按压术原理：下腔静脉缺少静脉瓣34交替式胸腹按压方法（一）交替式胸腹按压方法（一）35交替式胸腹按压方法（一）35交替式胸腹按压方法（二）交替式胸腹按压方法（二）36交替式胸腹按压方法（二）36主动加压主动加压减压心肺复苏术减压心肺复苏术u原理：应用吸盘可使胸廓主动、迅速扩张，增加原理：应用吸盘可使胸廓主动、迅速扩张，增加回心血量，心室充盈更充分。回心血量，心室充盈更充分。u优点：增加心输出量优点：增加心输出量2-3倍，增加脑血流量倍，增加脑血流量1倍，倍，冠脉的平均灌注压增加冠脉的平均灌注压增加30-40%，心内膜血流量增，心内膜血流量增加加70-80%，通气量增加。，通气量增加。u方法：双手握主动加压方法：双手握主动加压减压复苏泵手柄，将吸减压复苏泵手柄，将吸盘按压在胸骨中下盘按压在胸骨中下1/3交界处，其它同胸部按压。交界处，其它同胸部按压。u缺点：按压力量不易控制，用力过度易发生骨折，缺点：按压力量不易控制，用力过度易发生骨折，不适用于胸廓畸形、胸部皮肤瘢痕者。不适用于胸廓畸形、胸部皮肤瘢痕者。37主动加压减压心肺复苏术原理：应用吸盘可使胸廓主动、迅速扩张主动加压主动加压减压复苏泵减压复苏泵38主动加压减压复苏泵38人工循环有效指标人工循环有效指标大动脉搏动扪及；大动脉搏动扪及；肱动脉收缩压肱动脉收缩压80mmHg80mmHg以上；以上；瞳孔缩小；瞳孔缩小；知觉知觉,反射反射,自主呼吸恢复；自主呼吸恢复；缺氧改善。缺氧改善。39人工循环有效指标大动脉搏动扪及；39人工循环的基本原则人工循环的基本原则u心跳停止后，心脏按压越早越好。对心输出心跳停止后，心脏按压越早越好。对心输出量已不能维持人体最低需求、心音明显减弱、量已不能维持人体最低需求、心音明显减弱、SBP60mmHg，既可开始心肺复苏，如心，既可开始心肺复苏，如心率率60次次/分，按其自主心率决定按压频率。分，按其自主心率决定按压频率。u维持不间断按压，尽量避免维持不间断按压，尽量避免8秒以上的暂停。秒以上的暂停。u正规操作。最好由正规操作。最好由2-3名医护人员轮流按压，名医护人员轮流按压，每人每次不宜超过每人每次不宜超过5分钟。分钟。40人工循环的基本原则心跳停止后，心脏按压越早越好。对心输出量已人工循环常见并发症人工循环常见并发症主要并发症：肋骨骨折主要并发症：肋骨骨折其它并发症：胸骨骨折、肋骨胸骨其它并发症：胸骨骨折、肋骨胸骨分离、气胸、血胸、肺挫伤、肝分离、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾穿孔、脂肪栓塞脾穿孔、脂肪栓塞正确的心肺复苏可减少并发症，但正确的心肺复苏可减少并发症，但也不能完全避免也不能完全避免不可因害怕并发症而不进行胸外按不可因害怕并发症而不进行胸外按压，如发生不可停止压，如发生不可停止.41人工循环常见并发症主要并发症：肋骨骨折41高级生命支持高级生命支持纠正低氧血症纠正低氧血症尽早行气管插管尽早行气管插管除颤和复律除颤和复律药物治疗药物治疗42高级生命支持纠正低氧血症尽早行气管插管42心脏电复律心脏电复律-心脏电除颤心脏电除颤 用外加的高能量脉冲电流通过心脏，使全用外加的高能量脉冲电流通过心脏，使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极，部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏短暂的电活动停止，然后由最造成心脏短暂的电活动停止，然后由最高自律性的起搏点（通常为窦房结）重高自律性的起搏点（通常为窦房结）重新主导心脏节律的治疗过程新主导心脏节律的治疗过程 。在心室颤。在心室颤动时的电复律治疗也常被称为电击除颤。动时的电复律治疗也常被称为电击除颤。43心脏电复律-心脏电除颤 用外加的高能量脉冲电流通过心脏电复律术的步骤和操作方法电复律术的步骤和操作方法 1.打开开关（接通电源）打开开关（接通电源）2.涂导电膏，按要求放置电极板涂导电膏，按要求放置电极板 3.选择能量选择能量4.充电充电5.放电放电6.所有人员不得接触病人、病床以及所有人员不得接触病人、病床以及与病人相连接的仪器设备以免触电与病人相连接的仪器设备以免触电44电复律术的步骤和操作方法 1.打开开关（接通电源）44电极位置（一）电极位置（一）一种称为前后位，即一块电极板放在背一种称为前后位，即一块电极板放在背部肩胛下区，另一块放在胸骨左缘部肩胛下区，另一块放在胸骨左缘3 34 4肋间水平。有人认为这种方式通过心脏肋间水平。有人认为这种方式通过心脏电流较多，使所需用电能较少，潜在的电流较多，使所需用电能较少，潜在的并发症也可减少。选择性电复律术宜采并发症也可减少。选择性电复律术宜采用这种方式。用这种方式。体外电复律时电极板安放的位置有两种体外电复律时电极板安放的位置有两种45电极位置（一）一种称为前后位，即一块电极板放在背部肩胛下另一种是一块电极板放在胸骨右缘另一种是一块电极板放在胸骨右缘2 23 3肋间（心底部），另一块放在左肋间（心底部），另一块放在左腋前线内第腋前线内第5 5肋间（心尖部）。这种肋间（心尖部）。这种方式迅速便利，适用于紧急电击除方式迅速便利，适用于紧急电击除颤。两块电极板之间的距离不应颤。两块电极板之间的距离不应10cm10cm。电极位置（二）电极位置（二）46另一种是一块电极板放在胸骨右缘23肋间（心底部），另一块放电极位置（三）电极位置（三）47电极位置（三）47电极电极 电极板应该紧贴病人皮肤并稍为加压，电极板应该紧贴病人皮肤并稍为加压，不能留有空隙，边缘不能翘起。不能留有空隙，边缘不能翘起。两个电极板之间要保持干燥，距离大于两个电极板之间要保持干燥，距离大于1010厘米厘米.避免因导电糊或盐水相连而造成避免因导电糊或盐水相连而造成短路。也应保持电极板把手的干燥，不短路。也应保持电极板把手的干燥，不能被导电糊或盐水污染，以免伤及操作能被导电糊或盐水污染，以免伤及操作者。者。48电极 电极板应该紧贴病人皮肤并稍为加压，不能留有空隙，边缘适应症适应症:室颤室颤电极位置电极位置:胸骨右缘胸骨右缘2-32-3肋间及肋间及心尖区心尖区能量能量:360J:360J非同步非同步电电除颤除颤49适应症:室颤电除颤49成功的关键：成功的关键：速度速度除颤往往是抢救成功与否的关键，若未除颤往往是抢救成功与否的关键，若未能在能在8-108-10分钟内除颤并恢复自主循环，分钟内除颤并恢复自主循环，必将造成永久性大脑损害必将造成永久性大脑损害呼吸循环停止后，每耽搁呼吸循环停止后，每耽搁1 1分钟，成功分钟，成功的把握就要下降的把握就要下降7 710%10%，超过，超过1212分钟，分钟，生存率只有生存率只有2 25%5%主张开展公众参与的除颤主张开展公众参与的除颤50成功的关键：速度除颤往往是抢救成功与否的关键，若未能在8-1盲目除颤盲目除颤u主要意义：争取时间，以便及早主要意义：争取时间，以便及早复苏。复苏。u心脏骤停患者心脏骤停患者80-90%为室颤。为室颤。u5个周期个周期CPR（2min）分析，）分析，再次除颤再次除颤51盲目除颤主要意义：争取时间，以便及早复苏。51顽固性室颤在反复电击除颤顽固性室颤在反复电击除颤的同时应立即开放气道、进的同时应立即开放气道、进行人工呼吸、心脏按压、合行人工呼吸、心脏按压、合理应用肾上腺素等复苏措施，理应用肾上腺素等复苏措施，以提高除颤成功率。以提高除颤成功率。盲目除颤盲目除颤52顽固性室颤在反复电击除颤的同时应立即开放气道、进行人工呼吸、药物治疗给药途径（药物治疗给药途径（1 1）：建立外周静脉途径建立外周静脉途径优点：技术简单、并发症少、不中断心肺复苏优点：技术简单、并发症少、不中断心肺复苏缺点：药物到达中心循环的时间长缺点：药物到达中心循环的时间长注意：注意：只可考虑只可考虑肘前静脉或颈外静脉肘前静脉或颈外静脉药物应以弹丸式药物应以弹丸式快速注射快速注射注射药物后立即给注射药物后立即给20ml20ml液体注入液体注入抬高肢体抬高肢体10102020秒钟秒钟53药物治疗给药途径（1）：建立外周静脉途径优点：技术简单、并发药物治疗给药途径（药物治疗给药途径（2 2）：中心静脉输液中心静脉输液优点：药物很快达到作用部位。优点：药物很快达到作用部位。除颤和外周用药仍无自主循环时考虑使用。除颤和外周用药仍无自主循环时考虑使用。需要有经验的人员，设备，有一定风险。需要有经验的人员，设备，有一定风险。可使用可使用颈内静脉或锁骨下静脉颈内静脉或锁骨下静脉，离中心循环最，离中心循环最近，但并发症多，需停止心肺复苏。近，但并发症多，需停止心肺复苏。股静脉股静脉，穿，穿刺容易，并发症少，但离中心循环较远，需插入刺容易，并发症少，但离中心循环较远，需插入一根长导管一根长导管54药物治疗给药途径（2）：中心静脉输液优点：药物很快达到作用部药物治疗给药途径（药物治疗给药途径（3 3）：气管内给药气管内给药可给药物：肾上腺素、利多卡因、阿托品可给药物：肾上腺素、利多卡因、阿托品剂量为静脉应用的剂量为静脉应用的2 22.52.5倍倍药物稀释至药物稀释至10ml10ml用一根长导管插至气管插管的远端，注入用一根长导管插至气管插管的远端，注入药物药物快速加压通气数次快速加压通气数次因给药次数有限，现不提倡应用。因给药次数有限，现不提倡应用。55药物治疗给药途径（3）：气管内给药可给药物：肾上腺素、利多卡缺点缺点：有冠状动脉穿孔、心包填塞、气胸有冠状动脉穿孔、心包填塞、气胸等严重并发症，且需要中断心肺复苏。等严重并发症，且需要中断心肺复苏。仅在无其他途径时才考虑使用，一般不主仅在无其他途径时才考虑使用，一般不主张应用。张应用。药物治疗给药途径（药物治疗给药途径（4 4）：）：心内给药心内给药56缺点：有冠状动脉穿孔、心包填塞、气胸等严重并发症，且需要中断用法：用法：1mg/1mg/次，静注，次，静注，3-53-5分分钟可重复，至钟可重复，至 5mg 5mg 作用：作用：,肾上腺素能受体肾上腺素能受体兴奋作用血管收缩兴奋作用血管收缩BPBP上升上升心肌收缩力增加细颤心肌收缩力增加细颤粗颤粗颤 肾上腺素肾上腺素57用法：1mg/次，静注，3-5分钟可重复，至 5mg 肾利多卡因利多卡因心脏停搏时，只可静推。剂量心脏停搏时，只可静推。剂量1.01.01.5mg/kg1.5mg/kg无效无效3 35 5分钟可重复，总量分钟可重复，总量3mg/kg3mg/kg负荷量后可用负荷量后可用1 14mg/4mg/分静滴分静滴2424小时后应减量，以减少毒副作用心小时后应减量，以减少毒副作用心功能不好，功能不好，7070岁以上老年人，肝功能岁以上老年人，肝功能异常者应减量异常者应减量58利多卡因心脏停搏时，只可静推。剂量1.01.5mg/kg5胺碘酮胺碘酮适应症：适应症：除颤后的室颤除颤后的室颤/室速室速 血流动力学稳定的室速、多形性室血流动力学稳定的室速、多形性室速、未明确诊断的速、未明确诊断的QRSQRS心动过速心动过速 控制快速房颤、房扑、房速的室率控制快速房颤、房扑、房速的室率 特别适用于有心功能受损的病人特别适用于有心功能受损的病人 59胺碘酮适应症：59胺碘酮胺碘酮 促心律失常作用少促心律失常作用少 负荷量负荷量150mg150mg，1010分钟内注入。需要时以分钟内注入。需要时以后还可再用。室颤抢救时可给后还可再用。室颤抢救时可给300mg300mg静注静注 维持量维持量1mg/1mg/分，分，6 6小时后减至小时后减至0.5mg/0.5mg/分分 每日总量可达每日总量可达2g2g 主要副作用是低血压和心动过缓主要副作用是低血压和心动过缓60胺碘酮 促心律失常作用少60阿托品阿托品 适应症：窦性心动过缓，交界区水平的适应症：窦性心动过缓，交界区水平的房室传导阻滞，心室停搏。房室传导阻滞，心室停搏。心肌梗塞时慎重使用心肌梗塞时慎重使用 剂量：剂量：心室停搏：心室停搏：1.0mg1.0mg静注，静注，3 35 5分钟后重复分钟后重复 心动过缓：心动过缓：0.50.51.0mg1.0mg静注静注61阿托品 适应症：窦性心动过缓，交界区水平的房室传导阻滞，心多巴胺多巴胺作用有剂量依赖性：作用有剂量依赖性：2 24 g/4 g/分分/kg/kg，作用于多巴胺受体，作用于多巴胺受体，扩张肾动脉，有利尿作用，但现不推荐扩张肾动脉，有利尿作用，但现不推荐用于急性无尿性肾衰用于急性无尿性肾衰 5 510 g/10 g/分分/kg/kg，作用于心肌，作用于心肌受体，受体，有正性肌力作用有正性肌力作用 101020 g/20 g/分分/kg/kg，作用，血管收作用，血管收缩用于有心动过缓的低血压、与其他药缩用于有心动过缓的低血压、与其他药一起用于复苏后休克一起用于复苏后休克62多巴胺作用有剂量依赖性：62碳酸氢钠碳酸氢钠 最适宜的剂量：应根据血气分析，依代谢性酸中毒最适宜的剂量：应根据血气分析，依代谢性酸中毒的严重程度而决定的严重程度而决定 一般首剂为一般首剂为1mmol1mmolkgkg静脉推注静脉推注(5(5碳酸氢钠碳酸氢钠1.0ml1.0ml含碱量为含碱量为 0 06mmol)6mmol)。随后依需要随后依需要每隔每隔10min10min重复重复首次剂量的一半，或依血气分析首次剂量的一半，或依血气分析指导应用碳酸氢钠指导应用碳酸氢钠剂量。剂量。“宁酸勿碱宁酸勿碱”尽量保证充分通气和有效胸部按压，尽量保证充分通气和有效胸部按压，而不要过早、过多地使用碳酸氢钠。而不要过早、过多地使用碳酸氢钠。CPR 10CPR 10分钟内不给碳酸氢钠分钟内不给碳酸氢钠63碳酸氢钠 最适宜的剂量：应根据血气分析，依代谢性酸中毒的严异丙肾上腺素异丙肾上腺素只用于缓慢性心律失常的暂时治疗只用于缓慢性心律失常的暂时治疗剂量：剂量：2 210g/10g/分静滴分静滴64异丙肾上腺素只用于缓慢性心律失常的暂时治疗64终止心肺复苏的指征终止心肺复苏的指征(1)心脏有效泵血：停止心脏按心脏有效泵血：停止心脏按压下，心音基本正常，收压下，心音基本正常，收缩压缩压80mmHg以上。以上。此时心电图表现：窦性，异此时心电图表现：窦性，异位，心电不稳定。位，心电不稳定。65终止心肺复苏的指征(1)心脏有效泵血：停止心脏按压下，心音基终止心肺复苏的指征终止心肺复苏的指征(2)(2)CPRCPR已历时已历时1h1h，心或脑死亡证据仍持续存在，心或脑死亡证据仍持续存在 心脏死亡：持续性心脏静止心脏死亡：持续性心脏静止 脑死亡标准：脑死亡标准：昏迷伴反射消失昏迷伴反射消失1515分钟分钟无呼吸无呼吸瞳孔散大瞳孔散大脑反射活动消失脑反射活动消失静静止型脑电图止型脑电图 在开始在开始CPRCPR前循环呼吸停止已前循环呼吸停止已15min15min66终止心肺复苏的指征(2)CPR已历时1h，心或脑死亡证据室颤处理步室颤处理步骤骤67室颤处理步骤67心室停顿或严重心动过缓的处理心室停顿或严重心动过缓的处理68心室停顿或严重心动过缓的处理68持续生命支持持续生命支持维持有效循环：抗休克维持有效循环：抗休克(多巴胺多巴胺)呼吸管理：血气分析呼吸管理：血气分析 PH PO2 PCO2 PH PO2 PCO2 防止脑缺氧和脑水肿防止脑缺氧和脑水肿水电平衡水电平衡防止急性肾衰防止急性肾衰防止继发感染防止继发感染69持续生命支持维持有效循环：抗休克(多巴胺)69（1）降降温温：3334为为宜宜；可可用用冰冰帽帽、冰冰袋袋物物 理理降降温或加用冬眠药物。温或加用冬眠药物。（2）脱脱水水：通通常常选选用用20甘甘露露醇醇（12g/kg）,联联合合使使用用呋呋塞塞米米（首首次次2040mg，必必要要时时增增加加至至100200mg静静脉脉注注射射）、20白白蛋蛋白白（2040ml静静滴滴）或或地地塞塞米米松松（510mg，每每612小小时时静静注注）有有助助于于避免避免“反跳现象反跳现象”。（3）防防治治抽抽搐搐：异异丙丙嗪嗪50mg稀稀释释于于5葡葡萄萄糖糖液液100ml内静脉滴注；亦可应用地西泮内静脉滴注；亦可应用地西泮10mg静脉注射。静脉注射。（4）高压氧治疗。）高压氧治疗。（5）促进早期脑血流灌注：抗凝、钙拮抗剂）促进早期脑血流灌注：抗凝、钙拮抗剂 如何防治脑缺氧和脑水肿如何防治脑缺氧和脑水肿70（1）降温：3334为宜；可用冰帽、冰袋物 理降预后n1、左心室功能减弱，对抗心律失常药物、左心室功能减弱，对抗心律失常药物反应差、急性广泛前壁心梗合并房室或反应差、急性广泛前壁心梗合并房室或室内阻滞的往往预后不良。室内阻滞的往往预后不良。n2、急性心梗早期的原发室颤复律成功、急性心梗早期的原发室颤复律成功、急性下后壁心梗并发缓慢心律失常或心急性下后壁心梗并发缓慢心律失常或心室停搏经抢救成功多预后良好。室停搏经抢救成功多预后良好。71预后1、左心室功能减弱，对抗心律失常药物反应差、急性广泛前壁进展:预防策略1.一个重要前提:治疗原发病2.两种辅助治疗措施:导管消融和外科手术3.三个ICD强适应症:72进展:预防策略1.一个重要前提:治疗原发病72（五）心脏骤停的预防（五）心脏骤停的预防 心肌梗死后、充血性心力衰竭、室性心心肌梗死后、充血性心力衰竭、室性心动过速、心室颤动的患者或心脏骤停的存动过速、心室颤动的患者或心脏骤停的存活者，均有极高的发生心脏性猝死的危险。活者，均有极高的发生心脏性猝死的危险。左室射血分数低于左室射血分数低于30是冠心病猝死的最是冠心病猝死的最强的预测因素；强的预测因素；频发性与复杂性室性期前收缩的存在，频发性与复杂性室性期前收缩的存在，亦预示心肌梗死存活者发生猝死的危险。亦预示心肌梗死存活者发生猝死的危险。长期预防致命性心律失常的方法包括药长期预防致命性心律失常的方法包括药物治疗、植入性装置及外科手术。物治疗、植入性装置及外科手术。73（五）心脏骤停的预防73 心肺复苏进展心肺复苏进展n单人徒手成人心肺复苏（单人徒手成人心肺复苏（2010）n1识别。1）患者意识：轻拍伤病员肩膀，高声呼喊：“喂，你怎么了！”。2）同时快速检查是否没有呼吸或不能正常呼吸（即，无呼吸或仅仅是喘息）。3）对于所有年龄，在 10 秒钟内未扪及脉搏（仅限医务人员）。74 心肺复苏进展单人徒手成人心肺复苏（201判断颈动脉博动 抢救者食指和中指指尖触及患者气管正中部（相当于喉结的部位）旁开两指，至胸锁乳突肌前缘凹陷处。时间不大于10秒，如无颈动脉搏动，应立即进行胸外按压。n2呼救。“快来人啊，有人晕倒了，快拨打急救电话”或赶快呼叫其他急救人员。尽快取到AED(除颤仪)。n3体位：将伤病员翻成仰卧姿势，放在坚硬的平面上。（如软床，需在胸下垫按压板）。75判断颈动脉博动 抢救者食指和中指指尖触及患者气管正中部（相当n4.胸外按压（1）按压部位 在胸骨中线与两乳头连线的相交处。（剑突上2横指）。（2）按压方法 一手掌根部放于按压部位（掌根横轴与胸骨长轴方向一致），另一手平行重叠压在手背上，五指并拢，手指离开胸壁。只以掌根部接触按压部位，双肘关节伸直，保持肩、肘、腕在一条直线上，与病人身体长轴垂直，手掌掌根不能离开胸壁，利用上身重力垂直下压。（3）按压幅度 使胸骨下陷幅度5cm，按压后使胸廓恢复原来位置。（4）按压频率100次/分，按压与放松时手掌根不离开胸壁。（5）保证每次按压后胸廓回弹，按压与放松时间比 1:1。（6）按压与人工呼吸比 30:2。764.胸外按压76n5打开气道 （1）解开前胸衣服领口和腰带。（2）将头偏向一侧，清除口腔内分泌物或异物，有义齿者应取下。（3）开放气道 采用仰头抬颏法：抢救者一手置于患者前额，用力向后压使其头部后仰，另一手食指、中指置于患者的下颌骨下方，将颏部向前抬起，使下颌角与耳垂连线垂直于地面（90）。775打开气道 77n6.人工呼吸 立即给予口对口人工呼吸2次。用拇指和食指捏闭病人鼻孔，吸一口气，用双唇包严伤病员口唇，缓慢持续将气体吹入。每次呼吸用时1秒，有效指标为胸廓抬起，一次吹气完毕后，立即与病人口部脱离，吸入新鲜空气以便作下一次人工呼吸，同时放松捏鼻的手，让病人从鼻孔呼气。n7判断：（按压间断时间不超过5s）操作五个循环后再次判断，如颈动脉有搏动，呼吸恢复，肱动脉收缩压在60mmhg以上，面色口唇由发绀转为红润，散大瞳孔随之缩小，说明复苏抢救786.人工呼吸78 生命链生命链尽早识别紧急状况并启动紧急医疗服务系统尽早识别紧急状况并启动紧急医疗服务系统(EMS)尽早尽早CPR尽早用除颤器除颤尽早用除颤器除颤尽早进行高级生命支持尽早进行高级生命支持79 生命链尽早识别紧急状况并启动紧急医疗服务系统(EMS)7生存链：由2005年的四早生存链改为五个链环：n （1）早期识别与呼叫；n （2）早期CPR：强调胸外心脏按压，对未经培训的普通目击者，鼓励急救人员电话指导下仅做胸外按压的CPR；n （3）早期除颤：如有指征应快速除颤；n （4）有效的高级生命支持（ALS）；n （5）完整的心脏骤停后处理。80生存链：由2005年的四早生存链改为五个链环：80练习心搏骤停的病理生理机制最常见的是（）n A心室停顿n B室性心动过速n C电机械分离n D三度房室传导阻滞n E心室颤动81练习心搏骤停的病理生理机制最常见的是（）81 女，36岁，患风心病10年，近来心悸、胸闷痛、气短、下肢水肿、尿少。数分钟前突然晕倒，意识丧失，皮肤苍白，唇发绀，大动脉搏动摸不到，呼吸停止，其原因是（）n A脑栓塞n B急性左心衰竭n C癫痫大发作n D心脏性猝死n E急性右心衰竭82 女，36岁，患风心病10年，近来心悸、胸闷痛、气短、下83谢谢！83