心脏解剖影像和心律失常的导管消融培训ppt课件

心心脏解剖影像和心律解剖影像和心律失常的失常的导管消融管消融心脏解剖影像和心律失常的导管消融1心心 脏 解解 剖剖 位位 置置心心脏位于胸腔的位于胸腔的纵隔内。隔内。其所在位置相当于其所在位置相当于第第2-62-6肋肋软骨或第骨或第5-85-8胸胸椎椎之之间的范的范围。整个心。整个心脏2/32/3偏在身体正中偏在身体正中线的的左左侧。2心脏解剖影像和心律失常的导管消融心 脏 解 剖 位 置心脏位于胸腔的纵隔内。其所在位置相当于23心在心在发育育过程中沿心程中沿心纵轴轻度向左旋度向左旋转，左半心位于右半心的左后方。左半心位于右半心的左后方。心的心的长轴倾斜，与身体正中垂直斜，与身体正中垂直线呈呈45角。角。右心偏向前，左心偏向后，右心偏向前，左心偏向后，心心间隔呈斜位，隔呈斜位，约与身体正中矢状面成与身体正中矢状面成45角。角。心脏解剖影像和心律失常的导管消融3心在发育过程中沿心纵轴轻度向左旋转，心脏解剖影像和心律失常34右心室在右心室在58点点 右心房在右心房在811点点 左心房在左心房在111点点 左心室相当于左心室相当于25点点 房房间隔和室隔和室间隔大致在隔大致在10点半和点半和4点半的位置上，点半的位置上，与身体正中矢状面与身体正中矢状面约呈呈45角角心心电图胸胸导联心脏解剖影像和心律失常的导管消融4右心室在58点 心脏解剖影像和心律失常的导管消融45心心 heart中空的肌性中空的肌性纤维性器官性器官大小大大小大约与本人的拳与本人的拳头相当相当国人正常成年的心重国人正常成年的心重为体重的体重的1/200 男性男性284/276g，女性女性258/247g一般一般认为心重超心重超过350g者多属异常者多属异常心脏解剖影像和心律失常的导管消融5心 heart心脏解剖影像和心律失常的导管消融5一一尖尖：心心尖尖、朝朝向向左左前前下下方方，在在第第五五肋肋间隙，距正中隙，距正中线7-97-9厘米。厘米。一底一底：心底朝右后上方。：心底朝右后上方。两面：两面：前面前面:（胸肋面）有一（胸肋面）有一环状冠状状冠状 沟，把心分成沟，把心分成为上下两部上上下两部上为 心房，下心房，下为心室。心室。后面：后下方后面：后下方贴在膈上，称膈面在膈上，称膈面两两缘：左：左缘；主要由左心室构成。主要由左心室构成。右右缘；主要由右心房构成主要由右心房构成。6心脏解剖影像和心律失常的导管消融一尖：心尖、朝向左前下方，在第五肋间隙，距正中线7-9厘米6右心房与右心室右心房与右心室7心脏解剖影像和心律失常的导管消融右心房与右心室7心脏解剖影像和心律失常的导管消融78心脏解剖影像和心律失常的导管消融8心脏解剖影像和心律失常的导管消融8右心房与右心室右心房与右心室9心脏解剖影像和心律失常的导管消融右心房与右心室9心脏解剖影像和心律失常的导管消融910心脏解剖影像和心律失常的导管消融10心脏解剖影像和心律失常的导管消融1011心脏解剖影像和心律失常的导管消融11心脏解剖影像和心律失常的导管消融11冠状窦KochKoch三角三角常用的解剖常用的解剖结构构12心脏解剖影像和心律失常的导管消融冠状窦常用的解剖结构12心脏解剖影像和心律失常的导管消融1213冠状冠状窦口口 orifice of coronaey sinus窦口的口的长径径约为11mm（儿童（儿童约为6mm），），标志性志性结构。构。窦口常被窗形的下腔静脉瓣所掩盖。口常被窗形的下腔静脉瓣所掩盖。冠状冠状窦瓣瓣(Thebesian瓣瓣)，出，出现率率为70%；窦瓣的形状有呈半月形的（瓣的形状有呈半月形的（56%）、半）、半圆或三角形的（或三角形的（15%）、条索状（）、条索状（23%）或网状（）或网状（5%）。）。窦瓣可能有防止心房学倒流瓣可能有防止心房学倒流的作用。的作用。心脏解剖影像和心律失常的导管消融13冠状窦口 orifice of coronaey sin13Triangle of Koch14心脏解剖影像和心律失常的导管消融Triangle of Koch14心脏解剖影像和心律失常的14 在右心房的冠状在右心房的冠状窦口前内口前内缘、三尖瓣隔、三尖瓣隔侧尖附着尖附着缘和和TodaroTodaro腱之腱之间的三角区，称的三角区，称 KochKoch三角。三角。Todaro Todaro腱腱为下腔静脉口前方心内膜下可触摸到的下腔静脉口前方心内膜下可触摸到的一个腱性一个腱性结构，它向前构，它向前经房室隔附着于中心房室隔附着于中心纤维体（右体（右纤维三角），向后与下腔静脉瓣相延三角），向后与下腔静脉瓣相延续。Koch Koch三角的前部心内膜深面三角的前部心内膜深面为房室房室结，其尖，其尖对着着膜性室膜性室间隔的房室部。隔的房室部。15心脏解剖影像和心律失常的导管消融 在右心房的冠状窦口前内缘、三尖瓣隔侧尖附着缘和Todaro15KochKoch三角三角 在右心房的冠状在右心房的冠状窦口前内口前内缘、三尖瓣隔、三尖瓣隔侧尖附着尖附着缘和和TodaroTodaro腱腱之之间的三角区，称的三角区，称 KochKoch三角。三角。Todaro Todaro腱腱为下腔静脉口前方心内膜下可触摸到的一个腱性下腔静脉口前方心内膜下可触摸到的一个腱性结构构，它向前，它向前经房室隔附着于中心房室隔附着于中心纤维体（右体（右纤维三角），向后与三角），向后与下下腔静脉瓣相延腔静脉瓣相延续。Koch Koch三角的前部心内膜深面三角的前部心内膜深面为房室房室结，其尖，其尖对着膜性室着膜性室间隔隔的房室部。的房室部。此三角此三角为心内直心内直视手手术中的重要中的重要标志，用以指示房室志，用以指示房室结的位的位置所在，以防置所在，以防术中中损伤。此外，在行心。此外，在行心导管管检查时，在此三角，在此三角区区过分刺激，可引起心率失常。分刺激，可引起心率失常。16心脏解剖影像和心律失常的导管消融Koch三角 在右心房的冠状窦口前内缘、三尖瓣隔侧1617心脏解剖影像和心律失常的导管消融17心脏解剖影像和心律失常的导管消融1718临床要点床要点1.1.后前位后前位（APAP）右右侧缘：上段：上腔静脉和升主上段：上腔静脉和升主动脉复合影脉复合影 下段：右心房下段：右心房左左侧缘：上段：主上段：主动脉弓脉弓中段：肺中段：肺动脉干脉干下段：左心耳和左心室复合影下段：左心耳和左心室复合影心腰心腰心脏解剖影像和心律失常的导管消融18临床要点1.后前位（AP）心腰心脏解剖影像和心律失常的导18192.2.右前斜位右前斜位清楚清楚观察降主察降主动脉脉心前心前缘：上段：升主上段：升主动脉脉中段：肺中段：肺动脉干、右心室脉干、右心室圆锥部部下段：右心室和左心室下段：右心室和左心室心后心后缘：上段：上腔静脉和主上段：上腔静脉和主动脉弓、脉弓、降主降主动脉复合影脉复合影下段：左心房下段：左心房诊断左心房断左心房扩大大心脏解剖影像和心律失常的导管消融192.右前斜位心脏解剖影像和心律失常的导管消融19203.左前斜位左前斜位心前心前缘：上段：大血管，升主上段：大血管，升主动脉、脉、头臂静脉、上腔静脉臂静脉、上腔静脉下段：右心室下段：右心室心后心后缘：上段：左心房上段：左心房下段：左心室下段：左心室主主动脉窗脉窗心脏解剖影像和心律失常的导管消融203.左前斜位心脏解剖影像和心律失常的导管消融20心心脏的投射体位的投射体位-右前斜位右前斜位30300 0左右左右 优点点透射角度与房室透射角度与房室环平平行行清楚的区分心房及心室清楚的区分心房及心室的相的相对位置，容易判断位置，容易判断导管管贴近瓣近瓣环最大最大显示心房、心室示心房、心室长径，因此能径，因此能够最大程度最大程度地地显示示导管在心房、心管在心房、心室内的操作室内的操作瓣瓣环心室心房21心脏解剖影像和心律失常的导管消融心脏的投射体位-右前斜位300左右 优点瓣环心室心房2121心心脏的投射体位的投射体位-右前斜位右前斜位30300 0左右左右缺点缺点无法区分无法区分间隔部及游隔部及游离壁离壁无法精确定位无法精确定位导管在管在瓣瓣环的位置的位置心房心室22心脏解剖影像和心律失常的导管消融心脏的投射体位-右前斜位300左右缺点心房心室22心脏解剖影22心心脏的投射体位的投射体位-左前斜位左前斜位45450 0左右左右透射角度垂直于房透射角度垂直于房室瓣室瓣环，与室，与室间隔隔平行，瓣平行，瓣环全面展全面展开，有利于沿瓣开，有利于沿瓣环精确精确标测一周的的一周的的操作操作三尖瓣环二尖瓣环23心脏解剖影像和心律失常的导管消融心脏的投射体位-左前斜位450左右透射角度垂直于房室瓣环，与23心心脏的投射体位的投射体位-左前斜位左前斜位45450 0左右左右透射角度垂直于房透射角度垂直于房室瓣室瓣环，与室，与室间隔隔平行，瓣平行，瓣环全面展全面展开，有利于沿瓣开，有利于沿瓣环精确精确标测一周的的一周的的操作操作三尖瓣环二尖瓣环24心脏解剖影像和心律失常的导管消融心脏的投射体位-左前斜位450左右透射角度垂直于房室瓣环，与24房室房室环的分区的分区25心脏解剖影像和心律失常的导管消融房室环的分区25心脏解剖影像和心律失常的导管消融25房室房室结折返性心折返性心动过速速房室结心房与心室之间唯一的电学通路26心脏解剖影像和心律失常的导管消融房室结折返性心动过速房室结26心脏解剖影像和心律失常的导管消26房室结存在双径路或多径路并不一定会形成折返环路以及诱发心房回波或持续的AVNRT，然而，确为房室结折返提供了天然的基础27心脏解剖影像和心律失常的导管消融房室结存在双径路或多径路并不一定会形成折返环路以及诱发心房回27（三）（三）AVNRT AVNRT 解剖基解剖基础FPHis28心脏解剖影像和心律失常的导管消融（三）AVNRT 解剖基础FPHis28心脏解剖影像和心律失28房室结是个非常复杂的结构，位于一个被称为Koch三角的区域内，组织学研究显示有两个不同区域连接心房肌和希氏束：致密房室结及移行细胞区。致密房室结是一个典型的房室结细胞组成的致密组织网络移行细胞区是下方更开阔的房室结部分，是心房束逐渐汇集的部分29心脏解剖影像和心律失常的导管消融房室结是个非常复杂的结构，位于一个被称为Koch三角的区域内29房室结交界区的结构：3房室结致密体，长57mm，宽25mm,Koch氏三角顶部，有自律性。3表移行细胞区，房室结前上部，快径路。后移行细胞区，位于冠状窦口，慢径路。深层移行细胞区，连接房室结与左房。3希氏束近端3移行细胞区的邻近心房肌。30心脏解剖影像和心律失常的导管消融房室结交界区的结构：30心脏解剖影像和心律失常的导管消融30房室结折返环路虽不涉及心室，但环路是否仅局限于致密房室结还是涉及部分心房肌仍存在争论31心脏解剖影像和心律失常的导管消融房室结折返环路虽不涉及心室，但环路是否仅局限于致密房室结还是3132心脏解剖影像和心律失常的导管消融32心脏解剖影像和心律失常的导管消融3233心脏解剖影像和心律失常的导管消融33心脏解剖影像和心律失常的导管消融3334心脏解剖影像和心律失常的导管消融34心脏解剖影像和心律失常的导管消融3435心脏解剖影像和心律失常的导管消融35心脏解剖影像和心律失常的导管消融35心脏解剖影像和心律失常的导管消融培训ppt课件36房室房室房室房室结结折返性心折返性心折返性心折返性心动过动过速速速速标测慢径路：慢径路：冠状冠状窦口与三尖瓣口与三尖瓣环之之间。37心脏解剖影像和心律失常的导管消融房室结折返性心动过速标测慢径路：37心脏解剖影像和心律失常的3738心脏解剖影像和心律失常的导管消融38心脏解剖影像和心律失常的导管消融38房室房室结折返性心折返性心动过速的速的电生理生理检查和射和射频消融治消融治疗LAORAO39心脏解剖影像和心律失常的导管消融房室结折返性心动过速的电生理检查和射频消融治疗LAORAO339在影像上Koch三角较大的患者,靶点位置可能较高,可达冠状静脉窦口上缘至Koch三角中下1/3处,而Koch三角较小的病人,靶点分布较低,甚至可达冠状静脉窦口内或窦口以下40心脏解剖影像和心律失常的导管消融在影像上Koch三角较大的患者,靶点位置可能较高,可达冠状静40房室旁路 房室旁路参与的房室折返性心动过速(AVRT)归属室上性心动过速(SVT)范畴,但激动折返径路并不局限于希氏束以上,心室也是折返径路的必需成分 发作性心悸是室上速病人最多见临床症状,需要与其他心悸表现的心脏疾病相鉴别。41心脏解剖影像和心律失常的导管消融房室旁路 房室旁路参与的房室折返性心动过速(AVRT)41 解剖基解剖基础 解剖基解剖基础除正常下除正常下传通路外，通路外，还存在房室旁道存在房室旁道(AP)-Kent束束 图1 42心脏解剖影像和心律失常的导管消融 解剖基础 解剖基42 解剖基解剖基础 图2 房室旁路示意图1.Kent束2.房-希氏束3.结室纤维4.分支室纤维5.房室结6.希氏束43心脏解剖影像和心律失常的导管消融 解剖基础 43 分型分型 分型分型 房室折返性心房室折返性心动过速速 顺向型（向型（90%90%）逆向型（逆向型（10%10%）正路下传旁路逆传旁路下传正路逆传44心脏解剖影像和心律失常的导管消融 分型分型房室折返性心动过速 44 发生机制生机制 顺向型折返性心动过速45心脏解剖影像和心律失常的导管消融 发生机制 45 发生机制生机制逆向型房室折返性心动过速逆向型房室折返性心动过速 房早在我的不应期，不能下传与顺向-AVRT传导顺序相反，逆向-AVRT为激动沿旁路下传，使心室预先除极，然后激动沿房室结逆传心房46心脏解剖影像和心律失常的导管消融 发生机制逆向型房室折返46逆向型房室折返性心动过速发生机制逆向型房室折返性心动过速发生机制 一条旁路传导快，一条旁路传导快，一条旁路传导快，一条旁路传导快，不应期短不应期短不应期短不应期短 房室结（另一旁路）房室结（另一旁路）房室结（另一旁路）房室结（另一旁路）传导慢，不应期长传导慢，不应期长传导慢，不应期长传导慢，不应期长 注：逆向型房室折返性心动过速，注：逆向型房室折返性心动过速，QRS波波 呈室性，房室旁道作为折返环的前传支，呈室性，房室旁道作为折返环的前传支，希氏束，房室结作为折返环的逆传支希氏束，房室结作为折返环的逆传支 47心脏解剖影像和心律失常的导管消融逆向型房室折返性心动过速发生机制 4748心脏解剖影像和心律失常的导管消融48心脏解剖影像和心律失常的导管消融48u u RAO30，消融导管位于CS电机远端即左侧游离壁隐形房室旁路49心脏解剖影像和心律失常的导管消融u RAO30，消融导管位于CS电机远端即左侧游离49 LAD45示消融导管位于CS4-5处50心脏解剖影像和心律失常的导管消融 LAD45示消融导管位50