心脏瓣膜病版课件

心脏瓣膜病崔英华版心脏瓣膜病崔英华版心脏瓣膜病崔英华版心脏瓣膜病崔英华版教学目1教学目的教学目的掌握瓣膜病的临床表现、诊断依据、并发症和治疗原则；熟悉二尖瓣和主动脉瓣膜病变的病因、鉴别诊断及手术适应证；了解心脏瓣膜病在我国的流行病学、检查方法及治疗上的新进展。教学目的掌握瓣膜病的临床表现、诊断依据、并发症和治疗原则；2心脏瓣膜病版课件3心心脏瓣膜瓣膜 平面示意平面示意图心脏瓣膜4心心脏血流血流动力学示意力学示意图心脏血流动力学示意图5概概述述 在我国，心瓣膜病是最常在我国，心瓣膜病是最常见心心脏病之一。病之一。病因病因炎症、炎症、变性、粘性、粘连、缺血、缺血 坏死、坏死、创伤或先天或先天发育异常育异常病病变心瓣膜心瓣膜结构、功能异常（构、功能异常（单瓣、多瓣急、慢性狭窄或关瓣、多瓣急、慢性狭窄或关闭不全）不全）结局局血流血流动力学力学显著改著改变概述在我国，心瓣膜病是最常见心脏病之一。病因炎症、6心脏瓣膜病（valvular heart disease）概述瓣膜开放使血流向前流动，瓣膜关闭则可防止血液反流瓣膜狭窄-心腔压力负荷增加瓣膜关闭不全-心腔容量负荷增加心脏瓣膜病（valvularheartdisease）概7概概述述l瓣膜受累情况：瓣膜受累情况：最常受累最常受累为二尖瓣，二尖瓣，约占占7070；二尖瓣二尖瓣+主主动脉瓣，占脉瓣，占20203030；单纯主主动脉瓣病脉瓣病变为2 2一一5 5；三尖瓣和肺三尖瓣和肺动脉瓣，少脉瓣，少见。概述瓣膜受累情况：8心脏瓣膜病版课件9二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄Mitral Stenosis,MS二尖瓣狭窄MitralStenosis,MS10CASE1男性，44岁，农民。胸闷、心悸2月，加重1周。CASE1男性，44岁，农民。11CASE1 2月前始于活活动后后如上3楼等出现胸胸闷不适、呼吸困不适、呼吸困难，伴，伴阵发性心悸性心悸，休息可稍缓解，症状进行性加重，近近1010天天症状明显加重，稍事活稍事活动即出即出现胸胸闷，并偶有并偶有阵发性夜性夜间呼吸呼吸困困难，遂来院求诊。病后精神、食欲差，小便量少，大便正常。近近3 3月有游走性大关月有游走性大关节红肿热痛痛。CASE112印印象？象？胸胸闷、呼吸困、呼吸困难：肺源性心源性其他疾病：如血液疾病、中毒、神经精神疾病与活与活动相关，可能相关，可能肺源性，如慢阻肺、肺栓塞、胸水、气胸等阵发性夜性夜间呼吸困呼吸困难心源性？心力衰竭？印象？胸闷、呼吸困难：13心悸原因心悸原因心脏搏动增强心律失常心脏神经症阵发性性发作作心律失常可能性大游走性大关游走性大关节红肿热痛痛风湿性关节炎心悸原因14总体体印印象象心源性疾病心源性疾病：心衰、心律失常风湿性关湿性关节炎炎互相关系？总体印象心源性疾病：15体体格格检查P110次/分 R18次/分 P110/70mmHgn半卧体位，_面容，颈静脉充盈，双下肺可闻及_音。心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm。心界_。HR119次/分，律 ，S1_，心尖区闻及3/6级_杂音，不传导，P2亢进。脉_。腹平软。移动性浊音（-）。下肢轻度水肿舒舒张期隆隆期隆隆样小水泡小水泡短拙短拙不大呈梨形不大呈梨形绝对不不齐强弱不等弱不等二尖瓣二尖瓣体格检查P110次/分R18次/分P110/716辅助助检查胸片辅助检查胸片17心心电图心电图18第二天心第二天心电图第二天心电图19讨论以下以下问题患者阳性体征有哪些？初步诊断是什么？心尖部舒张期隆隆样杂音还可见于哪些情况？该疾病有哪些危害？如何治疗？讨论以下问题患者阳性体征有哪些？20最常最常见原因：原因：风湿湿热男男/女女 1 1：2 2风湿湿热MS Etiology女性患者占女性患者占2/32/395%5%最常见原因：风湿热风湿热MSEtiology女性患21 荚膜：透明质酸酶细胞壁：M蛋白、M相关蛋白 N-乙酰葡糖胺 细胞膜：蛋白、脂质、糖关节心肌心内膜下丘脑/尾核心肌A组链球菌链球菌感染后体内产生的抗链球菌抗体与抗原形成循环免疫复合物，沉积于人体心肌、心瓣膜，激活补体成分产生炎性病变相同的抗原性，产生免疫交叉反应链球菌感染球菌感染诱导的异常免疫反的异常免疫反应荚膜：透明质酸酶细胞壁：M蛋白、M相关蛋白22环环形形红红斑（箭斑（箭头处头处）环形红斑（箭头处）23皮下小皮下小结结（标标示示处处）皮下小结（标示处）24 1992年修订的Jones诊断标准 主要表主要表现次要表次要表现链球菌感染球菌感染证据据 心心脏炎炎发热 多多发性关性关节炎炎关关节痛痛 咽拭子培养阳性咽拭子培养阳性 舞蹈病舞蹈病血沉增快血沉增快快速快速链球菌抗原球菌抗原试验阳性阳性 皮下皮下结节CRP阳性阳性抗抗链球菌的抗体滴度增高球菌的抗体滴度增高 环形形红斑斑P-R间期延期延长 2项主要表主要表现，或，或1项主要指主要指标伴伴2项次要表次要表现者，可者，可诊断断为风湿湿热。主要表主要表现为关关节炎者，关炎者，关节痛不再作痛不再作为次要表次要表现。主要表主要表现为心心脏炎者，炎者，P-R间期延期延长不再作不再作为次要表次要表现。1992年修订的Jones诊断标准主要表现25 Jones Jones 标准的例外准的例外 有有链球菌感染球菌感染证据的前提下，存在以下之一据的前提下，存在以下之一的的应考考虑风湿湿热:排除其他原因的舞蹈病排除其他原因的舞蹈病;无其他原因可解无其他原因可解释释的的隐隐匿性心匿性心脏脏炎炎;以往已确以往已确诊为风诊为风湿湿热热，出，出现现一个主要表一个主要表现现或或几个次要表几个次要表现时现时提示提示风风湿湿热热复复发发。Jones标准的例外排除其他原因的舞蹈病;26 风湿湿热瓣膜交界瓣膜交界处粘粘连 (30%)(30%)瓣膜游离瓣膜游离缘粘粘连 (15%)(15%)腱索粘腱索粘连 (10%)(10%)以上部位复合病以上部位复合病变 (45%)(45%)MS Pathology风湿热瓣膜交界处粘连(30%)MS27NormalMSNormalMS28MS Pathophysilogy正常成人二尖瓣口面正常成人二尖瓣口面积 4.0-6.0 c轻度二尖瓣狭窄度二尖瓣狭窄中度二尖瓣狭窄中度二尖瓣狭窄重度二尖瓣狭窄重度二尖瓣狭窄1.5-2.0 c1.0-1.5 c 1.0 cMSPathophysilogy正常成人二尖瓣口面29心脏瓣膜病版课件30MS Pathophysilogy左房左房压力力肺循肺循环压力力 右心室右心室压力力三部曲三部曲LVRVRALAPALungMSMSPathophysilogy左房压力肺循环压力31左心房左心房压升高、被升高、被动后向后向传递肺小肺小动脉收脉收缩（功能性）（功能性）肺血管床肺血管床闭塞（器塞（器质性）性）MS PathophysilogyMS患者肺患者肺动脉高脉高压产生机制生机制MSPathophysilogyMS患者肺动脉高压32MS 临床表床表现Symptoms1.1.呼吸困呼吸困难(dyspnea)2.2.咳血咳血（haemoptysis)3.3.咳嗽咳嗽(cough)4.4.声嘶声嘶(hoarseness)(hoarseness)早期最常早期最常见的症状的症状瓣口面瓣口面积0.12s0.12s伴伴伴伴 切迹，切迹，切迹，切迹，P PV1V1终终未未未未负负向向向向电电量增大；量增大；量增大；量增大；肺高肺高肺高肺高压时压时可有右室肥厚。可有右室肥厚。可有右室肥厚。可有右室肥厚。V1II心电图V1II43MS ECG 左房增大呈左房增大呈“二尖瓣型二尖瓣型P波波”MSECG左房增大呈“二尖瓣型P波”44MS ECG 右室增大右室增大MSECG右室增大45MS 超声心超声心动图典型改典型改变M型：二尖瓣城型：二尖瓣城墙样改改变二二维：二尖瓣前叶二尖瓣前叶圆拱状、后叶活拱状、后叶活动减少；瓣叶增厚、交界减少；瓣叶增厚、交界处粘粘连；瓣口面瓣口面积缩小小连续多普勒：多普勒：计算跨瓣算跨瓣压差和瓣口面差和瓣口面积经食管超声：食管超声：检出左房及左心耳血栓出左房及左心耳血栓MS超声心动图典型改变M型：二尖瓣城墙样改变二维：二尖瓣46心心脏 M 超模式超模式图前叶前叶后叶后叶心脏M 超模式图前叶后叶47M超：正常二尖瓣运超：正常二尖瓣运动前叶前叶后叶后叶M超：正常二尖瓣运动前叶后叶48城城墙样改改变M型型超声超声城墙样改变M型49MS 二二维超声超声前叶前叶圆拱状拱状瓣叶增厚粘瓣叶增厚粘连、瓣口、瓣口缩小小MS二维超声前叶圆拱状瓣叶增厚粘连、瓣口缩小50MS 经食管超声食管超声左心耳血栓左心耳血栓MS经食管超声左心耳血栓51MS 诊断断心尖部舒心尖部舒张期隆隆期隆隆样杂音音X线/心心电图示左心房增大示左心房增大超声心超声心动图特征特征确确诊MSMS诊断心尖部舒张期隆隆样杂音X线/心电图示左心房增大超52MS 鉴别诊断断 与能引起舒与能引起舒张期隆隆期隆隆样杂音的疾病音的疾病鉴别：1)经二尖瓣的血流增加二尖瓣的血流增加2)Austin-Flint杂音音3)左房粘液瘤（左房粘液瘤（杂音随体位改音随体位改变）MS鉴别诊断与能引起舒张期隆隆样杂音的疾病鉴别：经53MS 并并发症症1.1.心房心房纤颤：常常见、相、相对早期早期发生生2.2.急性肺水急性肺水肿：重度重度MSMS的的严重并重并发症症3.3.右心衰竭：右心衰竭：晚期常晚期常见并并发症症4.4.血栓栓塞：血栓栓塞：发生率生率20%20%5.5.感染性心内膜炎：感染性心内膜炎：较少少见6.6.肺部感染：肺部感染：常常见MS并发症心房纤颤：常见、相对早期发生54MS 治治疗1.一般治一般治疗2.并并发症的症的处理理3.介入和手介入和手术治治疗MS治疗一般治疗55MS 一般治一般治疗1)预防防风湿湿热复复发2)预防感染性心内膜炎防感染性心内膜炎3)无症状者定期复无症状者定期复查、避免、避免剧烈活烈活动4)有呼吸困有呼吸困难者休息、限者休息、限盐、利尿、利尿MS一般治疗预防风湿热复发56MS 并并发症症处理理1.大量咯血：坐位、大量咯血：坐位、镇静、利尿静、利尿2.急性肺水急性肺水肿：坐位、吸氧、坐位、吸氧、镇静、利尿、血管静、利尿、血管扩张剂、洋地黄、洋地黄血管血管扩张剂选用硝酸用硝酸酯类，避免使用，避免使用动脉脉扩张剂洋地黄洋地黄仅用于用于MSMS伴房伴房颤及快速心室率者，及快速心室率者，窦律无益律无益注意事注意事项MS并发症处理大量咯血：坐位、镇静、利尿急性肺水肿：坐位57MS 并并发症症处理理3.心房心房颤动 控制室率，争取复律，控制室率，争取复律，预防栓塞防栓塞血血动学学稳定：控制心室率定：控制心室率血血动学不学不稳定：立即定：立即电复律复律有指有指证：复律：复律无指无指证：控制室率：控制室率+抗凝抗凝心室率控制目心室率控制目标：静息静息时：7070次次/分左右分左右活活动时：9090次次/分左右分左右治治疗目的目的急性房急性房颤慢性房慢性房颤MS并发症处理心房颤动控制室率，争取复律，预防栓塞血动58MS 介入和手介入和手术治治疗 1)经皮球囊二尖瓣成形皮球囊二尖瓣成形术:单纯MSMS首首选2)闭式分流式分流术：3)直直视分离分离术:严重重钙化累及腱索和乳化累及腱索和乳头肌肌,左房有血栓左房有血栓4)瓣膜置瓣膜置换术:严重瓣叶或瓣下重瓣叶或瓣下结构构钙化化合并二尖瓣关合并二尖瓣关闭不全不全已被已被经皮球囊二尖瓣成形皮球囊二尖瓣成形术取代取代MS介入和手术治疗经皮球囊二尖瓣成形术:单纯MS首选闭59心脏瓣膜病版课件60ABCDMS 经皮球囊二尖瓣成形皮球囊二尖瓣成形术ABCDMS经皮球囊二尖瓣成形术61 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄扩张前后瓣口形前后瓣口形态二尖瓣狭窄扩张前后瓣口形态62MS 预后后 药物治物治疗年代存活率年代存活率:无症状无症状诊断后断后 1010年存活率年存活率84%84%有有轻症状者症状者 1010年存活率年存活率42%42%中重度症状中重度症状 1010年存活率年存活率15%15%心衰、栓塞、感染性心内膜炎心衰、栓塞、感染性心内膜炎主要死因主要死因手手术及介入治及介入治疗：明：明显改善症状与改善症状与预后后MS预后药物治疗年代存活率:无症状诊断后10年存活63二尖瓣关二尖瓣关闭不全不全Mitral incompetenceMitral regurgitation,MR二尖瓣关闭不全Mitralincompetence64CASE2男性，男性，7 76 6岁，退休教，退休教师。胸痛胸痛1010小小时，呼吸困，呼吸困难4 4小小时入院。入院。CASE2男性，76岁，退休教师。65 患者10h前于夜起解手时突感胸前区剧烈疼痛，巴掌大小范围，伴左臂放射痛，大汗淋漓，持续3h后稍缓解，但仍感胸痛，未引起重视。4h前始感胸胸闷，呼吸困，呼吸困难，坐起稍缓解，为行进一步诊治，遂来院求诊。既往史：高血压20余年，最高180/100mmHg,未正规服药,吸烟40年，20支/d。患者10h前于夜起解手时突感胸前区剧烈疼痛，巴掌大小范围66体体格格检查nP109次/分 R22次/分 BP190/70mmHgn偏胖，端坐卧位，急性面容，唇稍绀，颈V稍充盈。两肺呼吸音粗，下肺可闻及湿罗音。心尖搏动左侧第六肋间锁骨中线外0.5cm。心界_。HR109次/分，律齐，心尖区可闻及3/6级_杂音，向左腋下传导，A2亢进,主动脉可闻及_。向左下向左下扩大大收收缩期吹期吹风样收收缩早期喀喇音早期喀喇音体格检查P109次/分R22次/分BP190/767印印象？象？胸痛胸壁疾病心血管疾病冠心病：心梗、心冠心病：心梗、心绞痛痛主主A A夹层心包炎呼吸系统疾病肺梗塞肺梗塞气胸肺炎、肺癌纵隔疾病其他n冠心病n心梗？n胸闷、呼吸困难n心衰？印象？胸痛冠心病68胸胸片片胸片69心心脏彩超彩超nLVEDD 59mmnLVESD 40mmnLVEF 34%n二尖瓣前叶腱索断裂、脱垂n左室前壁、心尖部动度减弱、室壁变薄心脏彩超LVEDD59mm70心心电图心电图71血生化血生化检查血常规示白细胞1.1*1012/L,N75%心肌酶示CKMB300IU/L,明显升高肌钙蛋白示明显升高血生化检查血常规示72讨论以下以下问题患者阳性体征有哪些？初步诊断是什么？心尖部收缩期杂音还可见于哪些情况？该疾病如何治疗？讨论以下问题患者阳性体征有哪些？73瓣叶、瓣瓣叶、瓣环、腱索、乳、腱索、乳头肌肌Introduction瓣膜装置瓣膜装置瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌Introduction瓣膜装置74二尖瓣正常关二尖瓣正常关闭有有赖于二尖瓣装置的各个成分、以及左心室于二尖瓣装置的各个成分、以及左心室结构和功能的完整性构和功能的完整性根据病程根据病程进展速度，展速度，临床上分床上分为急性、和慢性急性、和慢性MRMR Introduction二尖瓣正常关闭有赖于二尖瓣装置的各个成分、以及左心室结构和功75一、瓣叶 1.风湿性损害最为常见 2.二尖瓣脱垂 3.感染性心内膜炎破坏瓣叶 4.肥厚型心肌病收缩期二尖瓣前叶向前运动 5.先心病心内膜垫缺损合并二尖瓣前叶裂病因一、瓣叶病因76二、瓣环扩大 1.左室增大或伴左心衰竭造成二尖瓣环扩大 2.二尖瓣环退行性变和钙化三、腱索 先心性或获得性腱索病变（过长、断裂缩短或融合）四、乳头肌 AMI并乳头肌坏死及其他少见原因（脓肿、肉芽肿及淀粉样变等）二、瓣环扩大77心脏瓣膜病版课件78MR 病理生理病理生理Pathophysilogy急性急性MR无足无足够时间代代偿LVEDP及及LAP急急剧升高升高较快快发生肺淤血、肺水生肺淤血、肺水肿MR病理生理Pathophysilogy急性MR无足够时间79MR 病理生理病理生理Pathophysilogy慢性慢性MR通通过Frank-Starling机制代机制代偿EF较长时间维持正常持正常LVEDP及及LAP无明无明显上升上升失代失代偿出出现左心衰、全心衰左心衰、全心衰MR病理生理Pathophysilogy慢性MR通过Fra80MR 临床表床表现 Clinical manifestationsSymptoms急性急性MR轻度：度：轻度度劳力性呼吸困力性呼吸困难严重：左心衰、肺水重：左心衰、肺水肿、休克、休克慢性慢性MR轻度：可度：可终身无症状身无症状严重：重：疲乏（疲乏（fatigue）心悸（心悸（palpitation）呼吸困呼吸困难（dyspnea）疲乏无力突出疲乏无力突出MR临床表现Clinicalmanifestat81MR 临床表床表现SignsP2 亢亢进、S4 阳性阳性 心尖部收心尖部收缩期低期低调、递减型减型杂音音心尖部全收心尖部全收缩期高期高调、一、一贯型型杂音音慢性慢性MR急性急性MR典型二尖瓣脱垂：喀喇音典型二尖瓣脱垂：喀喇音+收收缩晚期晚期杂音音腱索断裂：收腱索断裂：收缩期期杂音如海音如海鸥鸣或或乐音性音性前叶关前叶关闭不全：左腋下及左肩胛区不全：左腋下及左肩胛区传导后叶关后叶关闭不全：胸骨左不全：胸骨左缘和心底部和心底部传导MR临床表现SignsP2亢进、S4阳性心82MR 实验室室检查laboratory examination1.胸部胸部X线(chest X-ray)2.心心电图(ECG)3.超声心超声心动图(Echocardiography)4.放射性核素心室造影放射性核素心室造影5.左心室造影左心室造影MR实验室检查laboratoryexamination83胸部胸部X线chest-X ray急性急性MR慢性慢性MR心影多正常心影多正常明明显肺淤血征肺淤血征左房左室增大左房左室增大晚期肺淤血征晚期肺淤血征胸部X线chest-Xray急性MR慢性MR心影多正常左房84急性肺水急性肺水肿X线表表现（蝴蝶状影）（蝴蝶状影）急性肺水肿X线表现（蝴蝶状影）85急性急性MR肺水肺水肿X线征象征象急性MR肺水肿X线征象86MR 超声心超声心动图M超和二超和二维超声不能确定关超声不能确定关闭不全不全彩色多普勒彩色多普勒诊断断MR敏感性几乎可达敏感性几乎可达100%，通，通过测定定LA内最大反流束面内最大反流束面积半定量反流程度：半定量反流程度：8cm2：重度：重度MRMR超声心动图M超和二维超声不能确定关闭不全彩色多普87彩色多普勒探彩色多普勒探测到到LA内反流束内反流束彩色多普勒探测到LA内反流束88MR 诊断断急性急性MR慢性慢性MR病史病史+症状症状+杂音音X线明明显肺淤血肺淤血超声心超声心动图确确诊心尖部典型心尖部典型杂音音X线LA、LV增大增大超声心超声心动图确确诊MR诊断急性MR慢性MR病史+症状+杂音心尖部典型杂89MR 鉴别诊断断1.三尖瓣关三尖瓣关闭不全不全2.室室间隔缺隔缺损3.主、肺主、肺A瓣狭窄瓣狭窄4.梗阻性肥厚型心肌病梗阻性肥厚型心肌病MR鉴别诊断三尖瓣关闭不全90MR 并并发症症心房心房颤动(atrial fibrillation)：见于于3/4的慢性重症的慢性重症MR感染性心内膜炎：感染性心内膜炎：较MS常常见栓塞：栓塞：较MS少少见心力衰竭心力衰竭二尖瓣脱垂并二尖瓣脱垂并MR：猝死：猝死MR并发症心房颤动(atrialfibrillat91MR 治治疗内科治内科治疗 术前前过渡措施渡措施外科治外科治疗 根本措施根本措施人工瓣膜置人工瓣膜置换术、瓣膜修复、瓣膜修复术急性急性MR治治疗目的：目的：降低肺静脉降低肺静脉压、增加心排血量、增加心排血量、纠正病因正病因主要主要药物：物：硝普硝普钠、利尿、利尿剂 MR治疗内科治疗术前过渡措施外科治疗根本92MR 治治疗慢性慢性MR内科治内科治疗1.预防感染性心内膜炎及防感染性心内膜炎及风湿活湿活动2.无症状定期随无症状定期随访3.心房心房颤动：多数只需：多数只需满意控制室率意控制室率4.心力衰竭：限心力衰竭：限盐、利尿、利尿、ACEI、洋地黄、洋地黄MR治疗慢性MR内科治疗预防感染性心内膜炎及风湿活动93MR 治治疗慢性慢性MR外科手外科手术1.人工瓣膜置人工瓣膜置换术2.二尖瓣修复二尖瓣修复术有症状或有症状或LVLV功能障碍后功能障碍后换瓣能提高存活率，但效果不如瓣能提高存活率，但效果不如单纯MSMS或主或主动脉瓣疾患脉瓣疾患适适应证：非：非风湿性、非感染性、非缺血性湿性、非感染性、非缺血性MRMRMR治疗慢性MR外科手术人工瓣膜置换术二尖瓣修复术有94MR预后后 药物治物治疗年代存活率年代存活率:慢性重度慢性重度MR 5MR 5年存活率年存活率80%80%10 10年存活率年存活率60%60%单纯二尖瓣脱垂无明二尖瓣脱垂无明显反流反流 预后良好后良好 年年龄5050岁、明、明显反流、瓣叶冗反流、瓣叶冗长增厚、增厚、左心室左心房增大者左心室左心房增大者预后后较差差手手术治治疗：明：明显改善症状与改善症状与预后后急性MR：不及不及时手手术死亡率极高死亡率极高MR预后药物治疗年代存活率:慢性重度MR5年存活率80%95主主动脉瓣狭窄脉瓣狭窄 Aortic stenosis 主动脉瓣狭窄96CASE3贾某某，男，59岁，工人。发作性胸骨后不适伴头晕1年余，再发2天。CASE3贾某某，男，59岁，工人。97CASE3患者于1年余前开始出现发作性胸骨后不适，呈烧灼感，伴有头晕、眼黑，多于快走、上坡、重体力活动时发作，持续1-2分钟左右，经休息后可缓解，症状发作时不伴有心悸、胸闷、胸痛，无恶心、呕吐、咳嗽、咳痰，无晕厥、肢体活动不灵等，起初未重视。约2天前患者上山过程中再发胸骨后烧灼样不适，并放射至咽喉部出现烧灼感，且伴有头晕、眼黑，随即晕倒，当时意识清醒，持续2分钟左右症状缓解。今为求进一步诊疗特来我院。CASE3患者于1年余前开始出现发作性胸骨后不适98既往史：否认高血压病、糖尿病病史。吸烟：20余支/日30余年，已戒烟1年余。饮酒：100-150mL/日30余年。既往史：否认高血压病、糖尿病病史。99CASE3查体：T36.7P74次/分R18次/分BP126/92mmHg，神志清，精神可，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率74次/分，律齐，心音可，胸骨右缘第二肋间可闻及III/6级收缩期杂音，向颈部传导，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。CASE3查体：T36.7P74次/分100肝功、肾功、血脂、血糖、电解质、心肌酶无明显异常。胸片无明显异常。心电图：窦性心律，左心室肥厚伴劳损。冠脉造影结果示：LAD直接开于左窦，开口可见偏心斑块，管腔狭窄30-40；LCX开口于右窦，未见明显狭窄及阻塞；RCA较小，管腔不规则。辅助助检查肝功、肾功、血脂、血糖、电解质、心肌酶无明显异常。辅助检查101讨论以下以下问题患者阳性体征有哪些？初步诊断是什么？主动脉瓣区收缩期杂音还可见于哪些情况？该疾病有哪些危害？如何治疗？讨论以下问题患者阳性体征有哪些？102病因病理病因病理Etiology and Pathology1.风心病：无心病：无单纯的的风湿性主湿性主动脉瓣狭窄脉瓣狭窄2.先天性畸形：最常先天性畸形：最常见为二叶瓣畸形二叶瓣畸形3.退行性老年退行性老年钙化性主化性主动脉瓣狭窄脉瓣狭窄6565岁以下成人以下成人单纯主主动脉瓣狭窄多考脉瓣狭窄多考虑病因病因2 26565岁以上老人以上老人单纯主主动脉瓣狭窄多考脉瓣狭窄多考虑病因病因3 3提示提示病因病理EtiologyandPathology风心病：103主主动脉瓣脉瓣主动脉瓣104先天性二叶瓣畸形先天性二叶瓣畸形先天性二叶瓣畸形105主主动脉瓣脉瓣钙化化主动脉瓣钙化106 血流血流血流血流动动力学力学力学力学发生生发展展过程程心肌代心肌代偿过程程正常瓣口正常瓣口3cm2失代失代偿时1cm2血流动力学发生发展过程心肌代偿过程正常瓣口3cm2失代偿107心脏瓣膜病版课件108病理生理病理生理Pathophysilogy正常人主正常人主动脉瓣口面脉瓣口面积3.0cm2瓣口面瓣口面积 1.0cm2时跨瓣跨瓣压差差显著著1.5cm21.0cm2：轻度狭窄度狭窄1.0cm20.75cm2：中度狭窄：中度狭窄瓣口瓣口 0.75cm2：重度狭窄：重度狭窄主要代主要代偿方式：方式：左室壁左室壁进行性、向心性肥厚行性、向心性肥厚病理生理Pathophysilogy正常人主动脉瓣口面积3109临床表床表现 Clinical manifestationsSymptoms典型主典型主动脉瓣狭窄三脉瓣狭窄三联征：征：呼吸困呼吸困难（dyspnea）90%心心绞痛（痛（anginapectoris）60%晕厥（厥（syncope）30%临床表现ClinicalmanifestationsSy110临床表床表现 Clinical manifestationsSymptomsv严重主重主动脉狭窄引起心肌缺血脉狭窄引起心肌缺血（angina pectorisangina pectoris）的机制）的机制:左心室壁增厚 左室收缩压升高和射血时间延长,增加心肌耗氧左心室肥厚,心肌毛细血管密度相对减少舒张期心腔内压力增高,压迫心内膜下冠状动脉左心室舒张末期压升高致舒张期主动脉-左心室压差降低,冠状动脉灌注压降低临床表现ClinicalmanifestationsSy111临床表床表现 Clinical manifestationsSymptoms晕厥（厥（syncope）机制）机制运运动时外周血管阻力下降而心排血量不能相外周血管阻力下降而心排血量不能相应增加增加运运动停止后回心血量减少，左心室充盈量及心排血量下降停止后回心血量减少，左心室充盈量及心排血量下降运运动使心肌缺血加重，使心肌缺血加重，导致心肌收致心肌收缩力突然减弱，引起心排血量下降力突然减弱，引起心排血量下降运运动时可出可出现各种心律失常，各种心律失常，导致心排血量的突然减少致心排血量的突然减少 临床表现ClinicalmanifestationsSy112Signs望望诊：心尖搏：心尖搏动有力有力触触诊：抬：抬举样心尖搏心尖搏动，收，收缩期震期震颤叩叩诊：心：心浊音界正常或稍向左下增大音界正常或稍向左下增大听听诊：胸骨右胸骨右缘2 2、3 3肋肋间收收缩期期喷射射 性、粗糙、吹性、粗糙、吹风样杂音，向音，向颈部部传导迟脉：（脉：（pulse tarduspulse tardus）动脉脉搏上升脉脉搏上升缓慢、慢、细小而持小而持续临床表床表现 Clinical manifestationsSigns望诊：心尖搏动有力临床表现Clinicalm113实验室室检查laboratory examination1.胸部胸部X线：正常正常2.心心电图：（：（左心室肥厚及左心室肥厚及继发ST-T改改变、心律失常）、心律失常）3.超声心超声心动图4.左心室造影左心室造影主要确主要确诊手段手段实验室检查laboratoryexamination胸部X114心脏瓣膜病版课件115主主动脉瓣狭窄超声心脉瓣狭窄超声心动图检查M型：缺乏敏感性及特异性型：缺乏敏感性及特异性 二二维：确定瓣叶数目、大小、：确定瓣叶数目、大小、厚度、活厚度、活动度度连续多普勒：多普勒：计算跨瓣算跨瓣压差和瓣口面差和瓣口面积主动脉瓣狭窄超声心动图检查M型：缺乏敏感性及特异性二维116主主动脉瓣增厚、开放脉瓣增厚、开放受限受限二二维超超 声声主动脉瓣增厚、开放受限二维超声117主主主主动动脉瓣狭窄左室高脉瓣狭窄左室高脉瓣狭窄左室高脉瓣狭窄左室高电压电压心电图表现左心室肥厚伴有左心室肥厚伴有左心室肥厚伴有左心室肥厚伴有劳损劳损主动脉瓣狭窄左室高电压心电图表现左心室肥厚伴有劳损118诊断断 典型典型杂音音+超声心超声心动图病因病因诊断断主主动脉瓣狭窄脉瓣狭窄+关关闭不全不全/二尖瓣病二尖瓣病变：风心病心病单纯主主动脉瓣狭窄脉瓣狭窄656565岁：退行性老年：退行性老年钙化性病化性病变诊断典型杂音+超声心动图病因诊断主动脉瓣狭窄+关闭不全/119鉴别诊断断1.先天性主先天性主动瓣上狭窄瓣上狭窄:左左锁骨下骨下杂音最响音最响,向胸骨右上向胸骨右上缘和右和右颈动脉脉传导,喷射音少射音少见.2.先天性主先天性主动瓣下狭窄瓣下狭窄:常合并常合并轻度主度主动脉瓣关脉瓣关闭不全不全,无无喷射音射音.3.梗阻性肥厚型心肌病梗阻性肥厚型心肌病:胸骨左胸骨左缘最响最响,不向不向颈部部传导,有快速上升的重搏脉有快速上升的重搏脉.与其他引起左心室流出道梗阻疾病与其他引起左心室流出道梗阻疾病鉴别鉴别诊断先天性主动瓣上狭窄:左锁骨下杂音最响,向胸骨右上缘和120心律失常心律失常:10%心心脏性猝死性猝死:1-3%感染性心内膜炎感染性心内膜炎:不常见体循体循环栓塞栓塞：少见心力衰竭心力衰竭胃胃肠道出血道出血：多见于老年瓣膜钙化者并并发症症心律失常:10%并发症121治治疗management内科治内科治疗mandical treatment目的：目的：缓解症状、解症状、观察察进展、展、择期手期手术措施：措施：1.预防感染性心内膜炎防感染性心内膜炎2.无症状定期复无症状定期复查3.心房心房颤动尽可能复律尽可能复律4.心心绞痛小量痛小量应用硝酸用硝酸酯类5.心力衰竭：心力衰竭：限限盐+洋地黄、慎用利尿洋地黄、慎用利尿剂、禁用小、禁用小动脉脉扩张剂和和 受体阻滞受体阻滞剂治疗management内科治疗目的：缓解症状、观察进展、择122治治疗management外科及介入治外科及介入治疗外科手外科手术Surgical Treatment 1.人工瓣膜置人工瓣膜置换术：成人：成人钙化型化型2.瓣膜整型瓣膜整型术：儿童、青年非：儿童、青年非钙化型化型临床床应用范用范围局限局限经皮球囊主皮球囊主动脉瓣成形脉瓣成形术治疗management外科及介入治疗外科手术Surgica123 预后后 可多年无症状，可多年无症状，出出现症状后的平均寿命症状后的平均寿命仅3 3年年 晕厥后厥后为3 3年，心年，心绞痛痛为5 5年年 心力衰竭心力衰竭290mmHg者者应用降用降压药物物3.无症状者限制体力活无症状者限制体力活动，定期随，定期随访4.积极极纠正心房正心房颤动和治和治疗心律失常心律失常5.心力衰竭：限心力衰竭：限盐、利尿、利尿、ACEI、洋地黄、洋地黄6.心心绞痛痛 可用硝酸可用硝酸酯类药物物7.如有感染及早如有感染及早积极控制感染极控制感染8.梅毒性主梅毒性主动脉炎：青霉素治脉炎：青霉素治疗治疗management慢性者内科治疗madicaltre150治治疗外科治外科治疗：根本措施根本措施人工瓣膜置人工瓣膜置换应在在发生不可逆左室功能生不可逆左室功能损害之前害之前进行行 慢性者慢性者治疗外科治疗：根本措施人工瓣膜置换应在发生不可逆左室功能损害151外科治外科治外科治外科治疗疗瓣膜置瓣膜置瓣膜置瓣膜置换术换术外科治疗瓣膜置换术152预后后 急性者急性者 不及不及时手手术，常死于左心衰竭，常死于左心衰竭慢性重症者慢性重症者 5 5年存活率年存活率75%75%10 10年存活率年存活率50%50%症状出症状出现后病情迅速后病情迅速恶化化 心心绞痛者痛者5 5年内死亡年内死亡50%50%严重左心衰竭者重左心衰竭者2 2年内死亡年内死亡50%50%手手术治治疗：明：明显改善症状与改善症状与预后后预后急性者不及时手术，常死于左心衰竭慢性重症者5年存153四种瓣膜病特征对比二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣关二尖瓣关闭不不全全主主动脉瓣狭窄脉瓣狭窄主主动脉瓣关脉瓣关闭不全不全symptoms symptoms 左心衰症状左心衰症状右心衰症状右心衰症状无症状无症状疲乏无力疲乏无力呼吸困呼吸困难三三联症（呼吸困症（呼吸困难、心、心绞痛、痛、晕厥）厥）心悸、心悸、头部部动脉搏脉搏动感、左心衰症状感、左心衰症状murmur心尖部舒心尖部舒张期期杂音音心尖部收心尖部收缩期期杂音音主主动脉瓣第一听脉瓣第一听诊区收区收缩期期杂音音主主动脉瓣第二听脉瓣第二听诊区舒区舒张期期杂音音Austin-Flint杂音音cardiacsoundS1增增强OSS1减弱减弱S1正常正常S1减弱减弱other other signssigns二尖瓣面容二尖瓣面容迟脉脉周周围血管征血管征四种瓣膜病特征对比二尖瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全左心衰症状154二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣关二尖瓣关闭不全不全主主动脉瓣狭窄脉瓣狭窄主主动脉瓣关脉瓣关闭不全不全受累部位受累部位左房左房-右室右室左房左房-左室左室左室左室左室左室X-rayray 梨形梨形 向左向左扩大大心影可正常心影可正常靴形靴形ECG二尖瓣型二尖瓣型P波波房房颤左心房增大、左左心房增大、左室肥厚室肥厚劳损左室肥厚左室肥厚劳损左室肥厚左室肥厚劳损Echocardi-ography城城墙样改改变左心房内收左心房内收缩期期高速反流束高速反流束主主动脉瓣口面脉瓣口面积减小、跨瓣减小、跨瓣压差差增大增大左心室全舒左心室全舒张期反流束期反流束四种瓣膜病特征对比二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全主动脉瓣狭窄主动脉瓣关闭不全受累部155感染性心内膜炎infective endocarditis感染性心内膜炎infectiveendocarditis156157CASE 4CASE 4患者，男，57岁，BMI 22.86kg/m2。主诉：间断发热20余天。157CASE4157现现病史病史患者于20余天前受凉后开始出现发热，无畏寒、寒战，体温最高达38，伴干咳，伴流清涕，无胸痛、胸闷、心悸，无咯血，无活动耐力下降，无夜间阵发性呼吸困难，自服“感冒清热颗粒”后上述症状好转。患者仍有间断发热，偶有畏寒、寒战，体温最高达38，遂来我院门诊，查血常规示：白细胞 11.76109/L，中性粒细胞百分比76.9%，为求进一步诊治收入我院。158现病史患者于20余天前受凉后开始出现发热，无畏寒、寒战，体温158159既往史既往史于2004年因主动脉瓣关闭不全行主动脉瓣置换术，目前应用“华法林”（3mg，qd）抗凝治疗。否认乙肝病史及其密切接触史，否认结核病史及其密切接触史，否认外伤史，否认血制品输注史，否认药物及食物过敏史，预防接种史按计划进行。159既往史159160生命体征和生命体征和辅辅助助检查检查体温(T)36.7，脉搏(P)76 次/分，呼吸(R)18 次/分，血压(BP)130/70mmHg。血常规：白细胞11.76109/L，中性粒细胞百分比76.9%；血钾3.36mmol/l；C反应蛋白18.68mg/L；动态红细胞沉降率17mm/hr；降钙素原(PCT)0.30ng/ml。凝血酶原时间32S，D二聚体257ng/mlDDU。160生命体征和辅助检查160161入院第入院第2天：天：查查体：体：患者双手指甲有线状出血，需警惕细菌栓塞远端毛细血管。心心脏脏彩超彩超：左室壁运动普遍轻度减弱，左房、左室增大，室间隔增厚，追问病史有先天性二尖瓣关闭不全，考虑与血流由左室返流左房相关。161入院第2天：161讨论以下以下问题患者初步诊断是什么？病因及发病机制有哪些？该疾病有哪些临床表现？该病有哪些危害？明确诊断还需进行哪些相关检查？诊断标准有哪些？该疾病如何治疗？讨论以下问题患者初步诊断是什么？162Infective endocarditis（IE）概念：概念：微生物微生物 microbemicrobe心内膜心内膜endocardiumendocardium赘赘生物生物vegetationvegetation瓣膜瓣膜间间隔缺隔缺损损 腱索腱索 心壁内膜心壁内膜动动脉内膜脉内膜Infectiveendocarditis（IE）概念：163心脏瓣膜病版课件164Infective endocarditis（IE）分分类：特特 征征急急 性性acuteacute亚亚 急急 性性subacutesubacute中毒症状中毒症状明明 显显轻轻病病 程程数天至数周数天至数周数周至数月数周至数月感染迁移感染迁移多多见见少少见见病病 原原 体体金葡菌金葡菌草草绿绿色色链链球菌球菌Infectiveendocarditis（IE）分类：165Infective endocarditis（IE）自体瓣膜心內膜炎 native valve endocarditis人工瓣膜心内膜炎 prothetic valve endocarditis静脉药瘾者心内膜炎 endocarditis in intravenous drug abusers Infectiveendocarditis（IE）自体166病 因etiology 链球菌65%亚急性草绿色葡萄球菌25%急性金黄少见微生物为肺炎球菌，淋球菌，流感杆菌，肠球菌，表皮葡萄球菌，真菌及立克次体、依原体。病因etiology167链链球菌球菌葡萄球菌链球菌葡萄球菌168高高压压腔腔瓣口瓣口先天缺先天缺损损低低压压腔腔病理机制（病理机制（亚亚急性）急性）：一、血流一、血流动动力学力学 主主动动脉脉主主动动脉瓣关脉瓣关闭闭不不全全瓣叶的瓣叶的心室面心室面赘赘生物形成生物形成高压腔瓣口低压腔病理机制（亚急性）：主动脉主动脉瓣关闭不全169病理机制（亚急性）：二、NBTE（非细菌性心内膜炎）：内皮受损胶原暴露血小板聚集血小板沉积非细菌赘生物形成三、菌血症：皮肤粘膜感染细菌入血四、细菌感染无菌赘生物，并定居、繁殖。病理机制（亚急性）：二、NBTE（非细菌性心内膜炎）：内皮170病理pathogenesis and pathology:心心内内感感染染(赘生生物物的的形形成成，导致致瓣瓣叶叶破破损、穿穿孔孔或或腱腱索索断断裂裂致致瓣瓣膜膜关关闭不不全全）和和局局部部扩散散（致致瓣瓣环或或心心肌肌脓肿、传导组织破坏、乳破坏、乳头肌断裂和化肌断裂和化脓性心包炎）性心包炎）赘生物碎片脱落致栓塞（生物碎片脱落致栓塞（组织器官梗死、器官梗死、动脉管壁脉管壁坏死）坏死）血源性播散（菌血症的存在血源性播散（菌血症的存在）免疫系免疫系统激活引起激活引起（脾大、（脾大、肾小球小球肾炎、关炎、关节炎）炎）病理pathogenesisandpathology:171IE赘生物生物IE赘生物172正常主正常主动脉瓣脉瓣IE主主动脉瓣脉瓣赘生物生物正常主动脉瓣IE主动脉瓣赘生物173临床表现clinical manifestations:1发热全身不适、食欲不振、盗汗、头痛、背痛、心衰和栓塞症状。2心脏杂音基础心脏病继发瓣膜损害临床表现clinicalmanifestations:发174临床表现clinical manifestations:线线状出血状出血OslerOsler结节结节JanewayJaneway损损害害RothRoth斑斑瘀点瘀点周围体征三、临床表现clinicalmanifestations:线175瘀点瘀点瘀点瘀点petechiaepetechiae指和趾甲下指和趾甲下指和趾甲下指和趾甲下线线状出血状出血状出血状出血splinter hemorrhagesplinter hemorrhage瘀点指和趾甲下线状出血176眼眼眼眼底底底底视视网网网网膜膜膜膜病病病病变变RothRothRothRoth斑：斑：斑：斑：视视网膜出血的中网膜出血的中网膜出血的中网膜出血的中心心心心为为白色斑片。白色斑片。白色斑片。白色斑片。眼Roth斑：视网膜出血的中心为白色斑片。177Osler结节指（趾）垫处红紫色痛性结节JanewayJaneway损损害害害害手掌、足底无痛性出血斑手掌、足底无痛性出血斑Osler结节指（趾）垫处红紫色痛性结节Janeway损害178临床表现clinical manifestations:4动脉栓塞脑心脏脾肾肠系膜四肢肺栓塞5非特异性症状1脾大splenomegaly2贫血anaemia3杵状指/趾临床表现clinicalmanifestations:179并发症complication一、并发症complication急性化脓性心肌炎心肌脓肿心力衰180并发症complication二、细菌性动脉瘤脑、内脏、四肢近端主近端主动动脉脉并发症complication二、细菌性动脉瘤近端主动脉181并发症complication三、迁移性脓肿肝、脾、骨髓、神经系统并发症complication三、迁移性脓肿182并发症complication四、神经系统:脑栓塞脑细菌性动脉瘤脑出血中毒性脑病脑脓肿化脓性脑膜炎并发症complication四、神经系统:183并发症complication五、肾脏1、肾动脉栓塞，肾梗死2、局灶性和弥漫性肾小球肾炎3、肾脓肿并发症complication五、肾脏184实验室和其他检查Laboratory investigations and other tests1常规检验1、血尿、轻度蛋白尿2、贫血2免疫学丙球20%、免疫复合物80%类风湿因子50%补体实验室和其他检查Laboratoryinvestiga1853 3血培养血培养Bloocl Cullure Bloocl Cullure 亚急性 未经治疗：第1日间隔1小时采血3次培养 次日无细菌生长再采血3次即开 始治疗 已用抗生素：停药27日采血治疗；急性：入院即采血3次，之后马上治疗。血培养BlooclCullure186血培养血培养1874心电图electrocardiography 急性心肌梗死传导异常心电图electrocardiography188五.心脏彩超基础疾病：瓣膜病、先心病赘生物：经胸壁50%75%经食道95%心内并发症：瓣膜关闭不全、穿孔、腱索断裂、瓣周脓肿、心包积液五.心脏彩超189二尖瓣前叶二尖瓣前叶二尖瓣前叶二尖瓣前叶赘赘生物生物生物生物二尖瓣前叶赘生物190心脏瓣膜病版课件191心脏瓣膜病版课件192IE 经食管超声心食管超声心动图赘生物生物IE经食管超声心动图赘生物193Duke诊断标准主要诊断标准两次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典型的感染性心内膜炎致病菌。超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全诊断与断与鉴别诊断断Duke诊断标准主要诊断标准诊断与鉴别诊断194次要诊断标准：基础心脏病或静脉滥用药物史发热，体温38血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点及Janeway损害免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性血培养阳性，但不符合主要诊断标准超声心动图发现符合IE,但不符合主要诊断标准次要诊断标准：基础心脏病或静脉滥用药物史195鉴别诊断v急性金黄色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革兰氏阴性杆菌败血症v亚急性急性风湿热、系统性红斑狼疮、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、结核病等鉴别诊断急性金黄色葡萄球菌、淋球菌、196系统性红斑狼疮急性风湿热系统性红斑狼疮急性风湿热197IEManagement内科治内科治疗外科治外科治疗抗微生物抗微生物药物物应用用人工瓣膜置人工瓣膜置换+赘生物清除生物清除IEManagement内科治疗外科治疗抗微生物药物应用人工198治疗treatment一、抗微生物药物治疗原则：早期早期应用充分充分用药：杀菌性、大菌性、大剂量、量、长疗程程静脉静脉用药为主病原微生物不明时：急性者针对金葡菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌均有效广谱抗生素病原微生物已分离时，据药敏结果治疗treatment一、抗微生物药物治疗原则：199感染性心内膜炎的治感染性心内膜炎的治感染性心内膜炎的治感染性心内膜炎的治疗疗经验经验治治治治疗疗是指是指是指是指细细菌培养尚未有菌培养尚未有菌培养尚未有菌培养尚未有结结果果果果时时的用的用的用的用药药原原原原则则和方法。和方法。和方法。和方法。经验经验治治治治疗疗因此时细菌培养结果尚不知晓，故更应该考虑全面周全。急性者：萘夫西林氨苄西林亚急性者：青霉素庆大霉素（一）（一）（一）（一）感染性心内膜炎的治疗经验治疗是指细菌培养尚未有结果时的200感染性心内膜炎的治感染性心内膜炎的治感染性心内膜炎的治感染性心内膜炎的治疗疗.青霉素敏感青霉素敏感青霉素敏感青霉素敏感 草草草草绿绿色色色色链链球菌球菌球菌球菌 牛牛牛牛链链球菌球菌球菌球菌 肺炎球菌肺炎球菌肺炎球菌肺炎球菌已知已知已知已知结结果果果果 青霉素敏感者对策青霉素:400万u q6h头孢曲松:2g iv q12h（二）（二）（二）（二）感染性心内膜炎的治疗.青霉素敏感已知结果青霉素敏感者对201感染性心内膜炎的治感染性心内膜炎的治感染性心内膜炎的治感染性心内膜炎的治疗疗2.2.青霉素不确定青霉素不确定青霉素不确定青霉素不确定 草草草草绿绿色色色色链链球菌球菌球菌球菌 牛牛牛牛链链球菌球菌球菌球菌 肺炎球菌肺炎球菌肺炎球菌肺炎球菌已知已知已知已知结结果果果果 青霉素不确定对策青霉素:400万u q4h庆大霉素:160240mg（二）（二）（二）（二）感染性心内膜炎的治疗2.青霉素不确定已知结果青霉素不确定202感染性心内膜炎的治感染性心内膜炎的治感染性心内膜炎的治感染性心内膜炎的治疗疗3.3.青霉素耐青霉素耐青霉素耐青霉素耐药药 厌厌氧氧氧氧链链球菌球菌球菌球菌 粪链粪链球菌球菌球菌球菌 微小微小微小微小链链球菌球菌球菌球菌已知已知已知已知结结果果果果 青霉素耐药对策青霉素:3000万u 持续庆大霉素:160240mg/日万古霉素:1g 静滴 q12h（二）（二）（二）（二）感染性心内膜炎的治疗3.青霉素耐药已知结果青霉素耐药对策203感染性心内膜炎的治感染性心内膜炎的治感染性心内膜炎的治感染性心内膜炎的治疗疗4.4.耐耐耐耐药药球菌球菌球菌球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌已知已知已知已知结结果果果果 金葡菌治疗对策萘夫西林:2g iv q4h苯唑西林:2g iv q4h头孢唑林:2g iv q6h（二）（二）（二）（二）感染性心内膜炎的治疗4.耐药球菌已知结果金葡菌治疗对策204感染性心内膜炎的治感染性心内膜炎的治感染性心内膜炎的治感染性心内膜炎的治疗疗5.5.真菌感染真菌感染真菌感染真菌感染主要主要主要主要应应用两性霉素用两性霉素用两性霉素用两性霉素B B和氟胞和氟胞和氟胞和氟胞嘧嘧啶啶。已知已知已知已知结结果果果果 真菌感染对策两性霉素B：首日1mg，之后每日递增35mg，直至2530mg/日。氟胞嘧啶:100150mg/kg.d q6h（二）（二）（二）（二）感染性心内膜炎的治疗5.真菌感染已知结果真菌感染对策（205治疗treatment二、人工瓣膜置换术适应症严重瓣膜反流致心力衰竭真菌性内膜炎血培养持续阳性或反复复发反复发作大动脉栓塞，赘生物10mm主动脉受累致房室传导阻滞 心肌或瓣环脓肿需手术引流治疗treatment二、人工瓣膜置换术适应症206预后prognosis自然病程：急性4周内死亡亚急性6月细菌学治愈五年存活率60%70%复发：10%在治疗后数月或数年再发预后prognosis自然病程：急性4周207预后prognosis不良因素：心力衰竭主动脉瓣损害肾功能衰竭革兰阴性杆菌或真菌致病瓣环或心肌脓肿老年预后prognosis不良因素：208预后prognosis死亡原因：心力衰竭肾功能衰竭栓塞细菌性动脉瘤破裂严重感染预后prognosis死亡原因：209预防prevention易患因素短暂性菌血症预防人工瓣膜置换术后感染性心内膜炎史体肺循环分流术后心脏瓣膜病先天性心脏病链球菌口腔、上呼吸道泌尿、生殖、消化道肠球菌预防prevention易患因素短暂性菌血症预防人工瓣膜210人工瓣膜心内膜炎prothetic valve endocarditis早期早期晚期晚期时时 间间术术后后6060天内天内术术后后6060天以后天以后致病菌致病菌葡萄球菌葡萄球菌表皮多于金黄表皮多于金黄链链球菌球菌草草绿绿色色起起 病病急性暴急性暴发发亚亚急性急性人工瓣膜心内膜炎protheticvalve211人工瓣膜心内膜炎prothetic valve endocarditis诊断：发热、新杂音、脾大或周围栓塞征血培养同一种细菌阳性结果至少2次预后不良难治愈：延长疗程，加庆大早期手术人工瓣膜心内膜炎protheticvalve212静脉药瘾者心内膜endocarditis in intravenous drug abusers年轻男性皮肤金黄色葡萄球菌正常瓣膜，三尖瓣50%急性迁移性感染灶脓毒性肺栓塞静脉药瘾者心内膜endocarditisini