心脏瓣膜病人手术的麻醉课件

心心脏瓣膜病人手瓣膜病人手术的麻醉的麻醉第一页，共39页。心脏瓣膜病人手术的麻醉心脏瓣膜病人手术的麻醉心脏瓣膜病人手术概述概述n n心脏瓣膜病心脏瓣膜病心脏瓣膜病心脏瓣膜病是由于炎症、退行性改变、先是由于炎症、退行性改变、先是由于炎症、退行性改变、先是由于炎症、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构个或多个瓣膜结构个或多个瓣膜结构个或多个瓣膜结构(包括瓣叶、瓣环、腱索或乳包括瓣叶、瓣环、腱索或乳包括瓣叶、瓣环、腱索或乳包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌头肌头肌头肌)功能或结构异常，导致瓣口狭窄及功能或结构异常，导致瓣口狭窄及功能或结构异常，导致瓣口狭窄及功能或结构异常，导致瓣口狭窄及(或或或或)关关关关闭不全闭不全闭不全闭不全 第二页，共39页。概述心脏瓣膜病是由于炎症、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏病病 因因n n风湿性心脏病（风湿性心脏病（急性风湿热所致急性风湿热所致）n n单纯二尖瓣病变（单纯二尖瓣病变（70%70%）n n二尖瓣合并主动脉瓣（二尖瓣合并主动脉瓣（25%25%）n n单纯主动脉瓣病变（单纯主动脉瓣病变（2 23%3%）n n三尖瓣病变（三尖瓣病变（5%5%）n n退行性变，先天性，感染性心内膜炎，心肌缺血等原因n n目前阜外医院瓣膜手术占20%20%以上第三页，共39页。病 因风湿性心脏病（急性风湿热所致）第三页，共39页。心脏对瓣膜病变的代偿心脏对瓣膜病变的代偿n n目的是维持目的是维持有效的心排血量（CO）n n共同起始点 瓣膜病变引起心腔内容量和压力负荷异常n n心腔增大心腔增大n n心室肥大（向心性和偏心性）心室肥大（向心性和偏心性）n n心房增大心房增大n n心室功能：收缩和舒张n n代偿受限：心律失常（房颤）、心肌缺血、心力衰竭代偿受限：心律失常（房颤）、心肌缺血、心力衰竭第四页，共39页。心脏对瓣膜病变的代偿目的是维持有效的心排血量（CO）第四页，二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄（mitral stenosis,MS）n n概念：是指二尖瓣瓣叶增厚，交界粘连、融合，瓣下腱索挛缩所概念：是指二尖瓣瓣叶增厚，交界粘连、融合，瓣下腱索挛缩所致二尖瓣口开放幅度变小或梗阻，引起致二尖瓣口开放幅度变小或梗阻，引起左心房血流受阻左心房血流受阻n n病因：后天性几乎均为风湿热的后遗病变病因：后天性几乎均为风湿热的后遗病变n n病程：至少病程：至少2323年，一般年，一般10201020年年n n瓣口面积：正常瓣口面积：正常 46cm46cm2 2,轻度轻度1.52.0cm1.52.0cm2 2，中度中度1.01.5cm1.01.5cm2 2，重度重度1.0cm1.0cm2 2n n临床表现：呼吸困难，重者不能平卧，肺水肿，右心衰竭等（肺动脉临床表现：呼吸困难，重者不能平卧，肺水肿，右心衰竭等（肺动脉压力相关）。听诊：心尖部舒张中晚期递增型隆隆样杂音压力相关）。听诊：心尖部舒张中晚期递增型隆隆样杂音第五页，共39页。二尖瓣狭窄（mitral stenosis,MS）概念：是MS 病理生理病理生理n n随随MSMS加重，左房压加重，左房压（LAPLAP）代偿增高代偿增高 以维持以维持COCOn nLAPLAP增高导致肺静脉压和肺毛细血管压增高增高导致肺静脉压和肺毛细血管压增高n n进一步导致肺动脉高压，三尖瓣关闭不全及右心衰竭n n进行性左房扩大可引起房颤房颤（由于（由于MSMS时左房收缩占左室充时左房收缩占左室充盈的盈的30%30%，Af Af 可明显降低可明显降低COCO）和左房附壁）和左房附壁血栓血栓第六页，共39页。MS 病理生理随MS加重，左房压（LAP）代偿增高 以维持第七页，共39页。第七页，共39页。MS 辅助检查辅助检查n n心电图：左心房增大的心电图：左心房增大的P P波（波（P P波增宽、且呈双峰型），称为波增宽、且呈双峰型），称为二尖瓣型二尖瓣型P P波波。晚期多为。晚期多为房颤房颤n n胸部胸部X X线平片：左房增大，肺动脉段突，右心室增大，主动脉节小，线平片：左房增大，肺动脉段突，右心室增大，主动脉节小，左室小，左室小，“梨型心梨型心”n n超声心动图：对超声心动图：对诊断具有较高的特异性诊断具有较高的特异性。可以明确二尖瓣口的狭可以明确二尖瓣口的狭窄程度、各个心腔大小以及左房内是否有血栓形成（窄程度、各个心腔大小以及左房内是否有血栓形成（TEETEE），评估肺），评估肺动脉压力动脉压力第八页，共39页。MS 辅助检查心电图：左心房增大的P波（P波增宽、且呈双MS 治疗治疗n n内科治疗：轻、中度MSn n球囊扩张术：球囊扩张术：n n单纯单纯MSMS，瓣口面积，瓣口面积1.51.5，可闻及明确的开瓣音，超声证实瓣，可闻及明确的开瓣音，超声证实瓣膜弹性好，无左房血栓，窦律膜弹性好，无左房血栓，窦律n n外科手术治疗：外科手术治疗：n n中度中度MSMS，有症状，伴左房血栓，或心脏中度以上增大，或伴有重，有症状，伴左房血栓，或心脏中度以上增大，或伴有重度度MIMI者者n n重度重度MSMS，有症状，有症状n n手术方式：生物瓣和机械瓣置换手术方式：生物瓣和机械瓣置换第九页，共39页。MS 治疗内科治疗：轻、中度MS第九页，共39页。MS 麻醉前评估麻醉前评估n n询问病史：近期询问病史：近期不能平卧病史不能平卧病史，心功能，心功能n n超声心动图超声心动图：二尖瓣口面积，左心室大小，左室射血分数（：二尖瓣口面积，左心室大小，左室射血分数（EFEF），肺），肺动脉压力及左房血栓动脉压力及左房血栓n n心律和心率心律和心率n n术前用药：术前用药：充分镇静（咪唑安定），重度充分镇静（咪唑安定），重度MSMS，如静息时心率大于，如静息时心率大于100100次次/分，除洋地黄类药外，应加服分，除洋地黄类药外，应加服 受体阻滞药受体阻滞药 ，努力避免病人紧张引努力避免病人紧张引起心率增快起心率增快第十页，共39页。MS 麻醉前评估询问病史：近期不能平卧病史，心功能第十重度重度MS 体外循环前体外循环前避免心动过速避免心动过速n n通过二尖瓣口血流受三个因素影响：通过二尖瓣口血流受三个因素影响：n n二尖瓣口面积二尖瓣口面积n n跨瓣压差跨瓣压差n n心室舒张时间心室舒张时间n n各种原因引起心动过速心动过速 低血压 形成恶性循环，严重者急性肺水肿，影响预后n n减慢心率减慢心率 唯一有效手段唯一有效手段n nMS病人对 受体阻滞药受体阻滞药比较敏感，宜小剂量开始比较敏感，宜小剂量开始第十一页，共39页。重度MS 体外循环前避免心动过速通过二尖瓣口血流受三个因术中监测术中监测n nECGn nSPO2n n有创动脉压n n中心静脉置管n n温度n n血气n nACTn nTEEn nPAC第十二页，共39页。术中监测ECG第十二页，共39页。麻醉药选择麻醉药选择n n麻醉性镇痛药：芬太尼，舒芬太尼麻醉性镇痛药：芬太尼，舒芬太尼n n丙泊酚n n咪唑安定咪唑安定n n依托咪酯n n肌松药：哌库溴铵，维库溴铵n n吸入麻醉药：异氟烷，七氟烷第十三页，共39页。麻醉药选择麻醉性镇痛药：芬太尼，舒芬太尼第十三页，共39页。MS 麻醉管理要点麻醉管理要点n n麻醉诱导至体外循环前：麻醉诱导至体外循环前：n n不宜降低外周血管阻力不宜降低外周血管阻力n n需要维持较高的前负荷（与心率匹配）需要维持较高的前负荷（与心率匹配）n n避免心动过速（必要时静脉给予避免心动过速（必要时静脉给予 受体阻滞药）受体阻滞药）n nMSMS病人循环减慢，诱导时避免药物过量病人循环减慢，诱导时避免药物过量n n麻醉药：以麻醉性镇痛药（芬太尼）为主麻醉药：以麻醉性镇痛药（芬太尼）为主n n体外循环后：麻醉宜深，维持较快的心率，体外循环后：麻醉宜深，维持较快的心率，严格避免心率严格避免心率突然减慢和血压剧烈波动，突然减慢和血压剧烈波动，常需要正性肌力药和硝酸甘油泵入第十四页，共39页。MS 麻醉管理要点麻醉诱导至体外循环前：第十四页，共3MS 瓣膜置换术后早期并发症瓣膜置换术后早期并发症n n左心室破裂n n重度重度MSMS，瓣环严重钙化，高龄女性，体重小，左房血栓，瓣环严重钙化，高龄女性，体重小，左房血栓n n术后早期，避免诱发因素（如循环不稳定，心动过缓等），心外膜术后早期，避免诱发因素（如循环不稳定，心动过缓等），心外膜起搏起搏n n人工瓣膜功能障碍人工瓣膜功能障碍n n低心排低心排n n出血出血n n瓣周漏n n与抗凝相关的出血和栓塞n n感染性心内膜炎感染性心内膜炎第十五页，共39页。MS 瓣膜置换术后早期并发症左心室破裂第十五页，共39页二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全（mitral incompetencemitral incompetence，MIMI）n n概念：由于二尖瓣在解剖结构和（或）功能上的异常而造成左心室内血液部分反流到左心房n n病因：二尖瓣脱垂、退行性变，风湿热，心肌缺血以及感病因：二尖瓣脱垂、退行性变，风湿热，心肌缺血以及感染性心内膜炎染性心内膜炎n n症状：劳累后呼吸困难，严重者端坐呼吸症状：劳累后呼吸困难，严重者端坐呼吸n n体征：心尖区收缩期高频吹风样杂音，向左腋下传导体征：心尖区收缩期高频吹风样杂音，向左腋下传导第十六页，共39页。二尖瓣关闭不全（mitral incompetence，MIMI 病理生理病理生理n n慢性慢性MIMI，左房和左室容积增加允许容纳返流的容量，早期，左房和左室容积增加允许容纳返流的容量，早期LAP LAP 不不高。最终左心室功能障碍。高。最终左心室功能障碍。主要是风湿性病变，可持续主要是风湿性病变，可持续20402040年无年无症状症状n nMIMI病人通常左心室病人通常左心室EFEF偏高，如果偏高，如果EF0.5EF0.5或更低时，说明病情或更低时，说明病情严重严重n n急性急性MIMI，（，（非风湿性病变，乳头肌功能不全非风湿性病变，乳头肌功能不全）左心室扩张，左房）左心室扩张，左房压和肺动脉压急剧增高，易致左心衰；机体的代偿：压和肺动脉压急剧增高，易致左心衰；机体的代偿：心肌收缩力增心肌收缩力增加，加，LVEDPLVEDP增高及心动过速增高及心动过速（增加心肌氧耗），（增加心肌氧耗），外周血管收缩外周血管收缩（减少有效（减少有效COCO）进一步使病情恶化）进一步使病情恶化第十七页，共39页。MI 病理生理慢性MI，左房和左室容积增加允许容纳返流的容量第十八页，共39页。第十八页，共39页。MI 辅助检查辅助检查n n心电图：无特征性，房颤，左心室肥厚心电图：无特征性，房颤，左心室肥厚n n胸部胸部X X线平片：心影普遍增大，左房室为主线平片：心影普遍增大，左房室为主n n超声心动图：能提供超声心动图：能提供MIMI的基本资料，如的基本资料，如关闭不全的的程度，基本病关闭不全的的程度，基本病因学，二尖瓣结构的形态，左心室功能因学，二尖瓣结构的形态，左心室功能。如需瓣膜成形手术，。如需瓣膜成形手术，TEETEE可进一步明确瓣膜病变可进一步明确瓣膜病变n n心导管和造影：心导管和造影：5050岁以上病人或有心肌缺血症状者岁以上病人或有心肌缺血症状者第十九页，共39页。MI 辅助检查心电图：无特征性，房颤，左心室肥厚第十九页MI 治疗治疗n n左室不大（左室不大（45mm0.60EF0.60），不伴有肺动脉高压者，），不伴有肺动脉高压者，可暂不手术，定期随诊可暂不手术，定期随诊n n左室功能障碍（轻中度），左室功能障碍（轻中度），EF 0.30.5,LVESD 4555mm,EF 0.30.5,LVESD 4555mm,应应该尽早手术治疗该尽早手术治疗n n重度重度MIMI，如病变适宜做成行手术，应尽早手术，如病变适宜做成行手术，应尽早手术n n左室功能严重不全，左室功能严重不全，EF0.3EF55mmLVESD55mm。经内科治疗无明显改善，。经内科治疗无明显改善，这类病人已基本失去手术机会。可做内科保守治疗或心肺移植这类病人已基本失去手术机会。可做内科保守治疗或心肺移植n n外科手术：包括瓣膜置换术（外科手术：包括瓣膜置换术（5 5年死亡率年死亡率1.8%1.8%）和瓣膜成形术）和瓣膜成形术（0.8%0.8%）第二十页，共39页。MI 治疗左室不大（0.60MI 麻醉前评估麻醉前评估 左室功能左室功能n n病史病史 评估心功能评估心功能n n超声心动图：二尖瓣结构的形态，关闭不全的的程度，基本病因超声心动图：二尖瓣结构的形态，关闭不全的的程度，基本病因学，学，左心室功能和大小左心室功能和大小。n n麻醉前用药：避免用药过量导致高碳酸血症和增加外周血管阻力，麻醉前用药：避免用药过量导致高碳酸血症和增加外周血管阻力，避免引发心动过缓避免引发心动过缓n n如可疑如可疑MIMI是由心肌缺血，乳头肌功能障碍所致，可加用硝酸是由心肌缺血，乳头肌功能障碍所致，可加用硝酸酯类药物酯类药物第二十一页，共39页。MI 麻醉前评估 左室功能病史 评估心功能第二十一页，共3MI 麻醉管理要点麻醉管理要点n n体外循环前n n不宜增加前负荷不宜增加前负荷n n维持偏快的心率，维持偏快的心率，避免心动过缓避免心动过缓n n避免抑制心肌收缩力避免抑制心肌收缩力，必要时应用正性肌力药，必要时应用正性肌力药n n严格避免增加后负荷严格避免增加后负荷，对严重左室功能不全病人应用扩血管药物，硝，对严重左室功能不全病人应用扩血管药物，硝普钠，硝酸甘油普钠，硝酸甘油n n避免增加肺血管阻力避免增加肺血管阻力n n麻醉性镇痛药丙泊酚麻醉性镇痛药丙泊酚n n体外循环后 常需要正性肌力药辅助辅助第二十二页，共39页。MI 麻醉管理要点体外循环前第二十二页，共39页。主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄（aortic stenosis,AS）n n概念：概念：各种原因所致主动脉瓣叶结构和形态改变，交界粘连，收缩各种原因所致主动脉瓣叶结构和形态改变，交界粘连，收缩时主动脉瓣叶运动异常，开放面积减小，血流在主动脉瓣叶水平受阻时主动脉瓣叶运动异常，开放面积减小，血流在主动脉瓣叶水平受阻n nAVA：正常正常(34(34cmcm2 2),轻度轻度(1.5(1.5cmcm2 2),中度中度(1.01.5(1.01.5cmcm2 2),),重度重度(1.0(50mmHg50mmHg)n n症状症状：胸痛胸痛，晕厥晕厥（3434年），年），充血性心衰充血性心衰（1212年），年），猝死猝死：当：当AVA0.7AVA50mmHg50mmHg，5 5年存活率仅为年存活率仅为18%18%n n听诊听诊：主动脉区：主动脉区IIIIII级以上收缩期杂音级以上收缩期杂音第二十三页，共39页。主动脉瓣狭窄（aortic stenosis,AS）概念AS 病理生理病理生理n n当当AVA AVA 1.0cm1.0cm2 2时，逐渐出现胸痛、晕厥和充血性心衰症状时，逐渐出现胸痛、晕厥和充血性心衰症状n n左室射血阻力增大，左室壁增厚，顺应性降低，LVEDP增高，心内膜下缺血n n由于由于ASAS使冠脉和体循环灌注减少，加重心肌缺血，出现使冠脉和体循环灌注减少，加重心肌缺血，出现晕厥晕厥n n失代偿期：左室后负荷、室壁张力增加，左室收缩功能下降，左室扩张，CO下降，进入终末期心衰阶段第二十四页，共39页。AS 病理生理当AVA 20mmHgLVEDP20mmHg，左心功，左心功能不全。终末期，舒张压降低、室壁张力扩大及左室肥厚，可发生心能不全。终末期，舒张压降低、室壁张力扩大及左室肥厚，可发生心绞痛绞痛第三十二页，共39页。AI 病理生理急性AI：左室容量负荷增大，机体代偿是增加交AI 辅助检查辅助检查n n心电图：左心室肥厚伴劳损，左束支阻滞心电图：左心室肥厚伴劳损，左束支阻滞n n胸部胸部X X线平片：心影向左扩大，呈线平片：心影向左扩大，呈“靴形靴形”心心n n超声心动图：敏感和准确诊断AI。判定AI原因和瓣膜形态，提供反流程度半定量评估，评价左室的内径、体积、收缩功能和主动脉根部大小第三十三页，共39页。AI 辅助检查心电图：左心室肥厚伴劳损，左束支阻滞第三十三AI 治疗治疗n n无症状病人，左室EF0.5n nLVEDD70mm,LVEDD75mm,LVEDD75mm,明确手术指征明确手术指征n n无症状病人，左室无症状病人，左室EF0.25EF0.250.490.49明确手术指征明确手术指征n n有症状，心功能（NYHA）III级以上 手术n n手术方式：主动脉瓣成形术、主动脉瓣替换术及Bentall手术第三十四页，共39页。AI 治疗无症状病人，左室EF0.5第三十四页，共39页。AI 麻醉前评估麻醉前评估n n病史：病史：急性急性 or or 慢性，慢性，运动耐量，呼吸困难，心绞痛运动耐量，呼吸困难，心绞痛 n n血压，尤其注意脉压差和舒张压血压，尤其注意脉压差和舒张压n n超声检查结果：左室大小、超声检查结果：左室大小、EFEF，主动脉瓣叶病变情况，主动脉瓣叶病变情况n n对于感染性心内膜炎所致对于感染性心内膜炎所致AIAI，注意询问抗生素使用情况，注意询问抗生素使用情况n n急性急性AI AI：硝普钠和正性肌力药，增加前向：硝普钠和正性肌力药，增加前向CO CO n n积极治疗室性心律失常积极治疗室性心律失常n n麻醉前用药应麻醉前用药应避免减慢心率避免减慢心率第三十五页，共39页。AI 麻醉前评估病史：急性 or 慢性，运动耐量，呼吸困AI 麻醉管理要点麻醉管理要点n n维持较快的心率维持较快的心率 心率增快使舒张期缩短，减少反流，改善心内膜下心率增快使舒张期缩短，减少反流，改善心内膜下缺血，缺血，90 bpm90 bpmn n尤其是尤其是麻醉诱导期，避免心动过缓麻醉诱导期，避免心动过缓（654-II654-II，麻黄碱），麻黄碱）n n降低降低SVRSVR可使前向血流进一步改善可使前向血流进一步改善 血管扩张药血管扩张药n n维持适当前负荷维持适当前负荷n n维持左室心肌收缩力，多巴酚丁胺维持左室心肌收缩力，多巴酚丁胺n nCPBCPB前禁用前禁用IABPIABPn n开放后复苏困难，开放后复苏困难，胺碘酮胺碘酮第三十六页，共39页。AI 麻醉管理要点维持较快的心率 心率增快使舒张期缩短，减联合瓣膜病的麻醉处理原则联合瓣膜病的麻醉处理原则n n2 2个或个或2 2个以上的瓣膜同时受累，（二尖瓣和主动脉瓣）个以上的瓣膜同时受累，（二尖瓣和主动脉瓣）n n以病变严重者为主n nMSMSAIAI：最常见，（左室大小，脉压差）：最常见，（左室大小，脉压差）n nASASMIMI：较严重，影响有效：较严重，影响有效COCO代偿代偿n nMSMSASAS：左室肥厚和舒张障碍，易发左心衰：左室肥厚和舒张障碍，易发左心衰n nMIMIAIAI：左室容量过负荷，排血阻力下降，心脏易排空，相对得到保：左室容量过负荷，排血阻力下降，心脏易排空，相对得到保护，症状出现晚，往往错过最佳手术时机护，症状出现晚，往往错过最佳手术时机第三十七页，共39页。联合瓣膜病的麻醉处理原则2个或2个以上的瓣膜同时受累，（二尖第三十八页，共39页。第三十八页，共39页。谢谢！谢谢！第三十九页，共39页。谢谢！第三十九页，共39页。