心脏手术后低心排的诊断与治疗课件

心脏手术后低心排的诊断与治疗心脏手术后低心排的诊断与治疗心脏手术后低心排的诊断与治疗1低心排综合征，即低心排出量综合征低心排综合征，即低心排出量综合征(Low(Low Cardiac Output SyndromeCardiac Output Syndrome，LCOS)LCOS)，简称低心，简称低心排，是心脏外科最严重的生理异常，是导致术排，是心脏外科最严重的生理异常，是导致术后病人死亡的主要原因之一。后病人死亡的主要原因之一。正常人的心排出量为正常人的心排出量为3-4L/(min3-4L/(min*m2)m2)，如心指数降低至如心指数降低至3L/(min3L/(min*m2)m2)以下且合并有周围以下且合并有周围血管收缩，组织灌注不足的现象，称为低心排血管收缩，组织灌注不足的现象，称为低心排出量综合征。出量综合征。低心排出量综合征是心内直视术后早期低心排出量综合征是心内直视术后早期原发于心肌损害的心泵功能低下，伴有周围组原发于心肌损害的心泵功能低下，伴有周围组织对低灌注状态的反应。织对低灌注状态的反应。什么是低心排？低心排综合征，即低心排出量综合征(Low Car2解放军306医院、北京军区总医院和武警总医院报道小儿复杂先天性心脏病手术468例，其中术后发生低心排24例，发病率5.13%，死亡4例，病死率16.7%。（图1）Med JChin PAPF,VoI.23,No.6,June,2012解放军306医院、北京军区总医院和武警总医院报道小儿复杂先天3第三军医大学西南医院报道重症风湿性瓣膜患者 例，出现低心排患者例，发病率18.25%，其中5例死亡，病死率：17.24%，2例患者自动出院。（图2）重庆医学 年 月第三军医大学西南医院报道重症风湿性瓣膜患者 例，出现低4引起低心排的常见原因：引起低心排的常见原因：引起低心排的常见原因：5外科引起低心排的原因（一）外科引起低心排的原因（一）外科引起低心排的原因（一）6外科引起低心排病因（二）外科引起低心排病因（二）外科引起低心排病因（二）7心脏体外循环术后心肌损伤形成机制心脏体外循环术后心肌损伤形成机制正常大鼠心肌细胞，结构紧密，无水肿体外循环术后大鼠心肌细胞，结构紊乱，细胞内及细胞间质水肿明显，细胞受损。心脏体外循环术后心肌损伤形成机制正常大鼠心肌细胞，结构紧密，8心脏手术后低心排的诊断与治疗课件9低心排的预防与治疗：低心排的预防与治疗：术前预防术前预防低心排的预防与治疗：术前预防10低心排的预防与治疗低心排的预防与治疗术中预防（一）：应用心肌停跳液术中预防（一）：应用心肌停跳液低心排的预防与治疗11人体体温每降低7，组织代谢率降低50%术中预防措施二：体外循环降温术中预防措施二：体外循环降温人体体温每降低7，组织代谢率降低50%术中预防措施二：12心脏外科手术体外循环的降温策略：心脏外科手术体外循环的降温策略：心脏外科手术体外循环的降温策略：13在复杂心脏手术中，为了更好的保护心肌，还需要在心在复杂心脏手术中，为了更好的保护心肌，还需要在心脏表面放置碎冰进行降温。（图为升主动脉及主动脉弓脏表面放置碎冰进行降温。（图为升主动脉及主动脉弓置换，术中需要深低温停循环）置换，术中需要深低温停循环）在复杂心脏手术中，为了更好的保护心肌，还需要在心脏表面放置碎14术中预防措施三：术中预防措施三：满意的手术矫正！满意的手术矫正！手术操作的满意程度对患者恢复尤为重要，满意的手术治疗包括以下几点：术中预防措施三：手术操作的满意程度对患者恢复尤为重要，满意的15严密监测患者血压，血氧及心排量，及时发现低心排对于血压维持较好，但四肢末梢循环不好的患者予以应用血管扩张药物，改善微循环。仍显著低血压，予以应用血管收缩药物判断血压，血氧，尿量情况吸氧，镇静，若患者容量超负荷，予以应用利尿剂降低心脏负荷对于出现低血压、低灌住的患者应用正性肌力药物仍出现低血压：予以调整血管活性药物，应用IABP。若仍不缓解，可考虑心室辅助装置，如：ECMO。若应用心室辅助效果仍不理想，可考虑心脏移植。对于出现肾衰竭的病人予以超滤治疗。Summary of the consensus document:Clinical practice guidefor the management of low cardiac output syndrome in thepostoperative period of heart surgeryMed Intensiva.2012;36(4):277-287低心排的术后治疗策略：引自：Summary of the consensus document:Clinical practice guidefor the management of low cardiac output syndrome in thepostoperative period of heart surgery 严密监测患者血压，血氧及心排量，及时发现低心排对于血压维持较16心脏手术后低心排的诊断与治疗课件17心脏手术后低心排的诊断与治疗课件18心脏手术后低心排的诊断与治疗课件19心脏手术后低心排的诊断与治疗课件20心脏手术后低心排的诊断与治疗课件21心脏手术后低心排的诊断与治疗课件22心脏手术后低心排的诊断与治疗课件23低心排的药物治疗：低心排的药物治疗：正性肌力药物正性肌力药物低心排的药物治疗：241、主动脉内球囊反搏(IABP)：可有效改善心肌灌注，又降低心肌耗氧量和增加心输出量主要应用于以下几种情况：急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心原性休克，且不能由药物纠正；伴血液动力学障碍的严重冠心病(如急性心肌梗死伴机械并发症)；心肌缺血或急性重症心肌炎伴顽固性肺水肿；作为左心室辅助装置(LVAD)或心脏移植前的过渡治疗。1、主动脉内球囊反搏(IABP)：可有效改善心肌灌注，又降低25 低心排合并低氧血症的机械辅助通气治疗：机械通气治疗低氧血症必须在补足血容量、增强心肌收缩力和降低外周血管阻力的基础上进行。在保证回心血量不减少的条件下，尽量给予大潮气量 1215ml/kg、高浓度氧(45%)、低频率 1214 次/min、长吸气1.52.0 s 的通气值。对部分主要因肺功能差(中重度肺动脉高压、呼吸衰竭、成人呼吸窘迫综合征等)所致顽固性低氧血症的 低心排患者，可在严密监护下给予适当压力与时间的呼气末正压通气(PEEP)治疗。2 2：机械辅助通气治疗机械辅助通气治疗 低心排合并低氧血症的机械辅助通气治疗：机械通气263 3、心脏移植、心脏移植3、心脏移植27低心排经常规药物治疗无明显改善，有条件的可应用该技术,尤其适用于体外循环术后无法脱离体外循环机的患者。此类装置有体外模式人工肺氧合器(ECMO)、心室辅助泵(如可置入式电动左心辅助泵、全人工心脏)。ECMO可以部分或全部代替心肺功能。临床研究表明，短期循环呼吸支持(如应用ECMO)可明显改善预后，降低病死率。4 4、心室机械辅助装置心室机械辅助装置 低心排经常规药物治疗无明显改善，有条件的可应用该28心室机械辅助装置心室机械辅助装置目前全世界有目前全世界有30余种机械循环辅助装置余种机械循环辅助装置:机械循环辅助装置机械循环辅助装置机械循环辅助装置机械循环辅助装置 终末替代终末替代终末替代终末替代 中长期辅助中长期辅助中长期辅助中长期辅助 短期过渡短期过渡短期过渡短期过渡 Aibcor TAH BVS5000 Thoratec VADAB5000HeartMate I&II BerlinHeart Impella PumpNovacor LVASNovacor LVAS CardioWest TAH Jarvik 2000EverheartVentrAssistECMOECMOECMO是其中一种是其中一种短期心、肺短期心、肺辅助助技技术！心室机械辅助装置目前全世界有30余种机械循环辅助装置:29两类两类ECMOECMO均是从均是从静脉系统静脉系统引出血流引出血流(蓝线所示蓝线所示)VA-ECMO VA-ECMO 是将是将氧合血泵回氧合血泵回动脉系统动脉系统(左图红线所示左图红线所示)VV-ECMO VV-ECMO 将将氧合血仍泵回氧合血仍泵回静脉系统静脉系统(右图红线所示右图红线所示)4.1 ECMO两类ECMO均是从静脉系统引出血流(蓝线所示)4.1 E304.1 ECOMO4.1 ECOMO的效果的效果上世纪九十年代后，上世纪九十年代后，VA-ECMO用于心脏辅助的报道增多用于心脏辅助的报道增多作者作者 年代年代 病人情况病人情况 例数例数 脱机率脱机率 存活率存活率Magovern 1994 心脏术后心脏术后 23 55%Muehrcke 1996 心脏术后心脏术后 30.4%Smith 2001 心脏术后心脏术后 65%41%Smedira 2001 各种病因各种病因 102 38%Doll 2003 心脏术后心脏术后 112 60%24%Wagner 2007 各种病因各种病因 80 63%56%Bakhtiary 2008 心脏术后心脏术后 45 55.6%29%阜外医院阜外医院 2011 各种病因各种病因 121 67%63%意大利意大利 2010 各种病因各种病因 42 69%38.1%罗马罗马 2012 各种病因各种病因 73 60.2%45.2%德国科隆德国科隆 2012 各种病因各种病因 77 62%30%4.1 ECOMO的效果上世纪九十年代后，VA-ECMO用314.2 4.2 心室辅助心室辅助人工心脏人工心脏l心室机械辅助临床适用范围心室机械辅助临床适用范围l心功能恢复前的辅助治疗：心功能恢复前的辅助治疗：B B-to-R (Bridge-to-Recovery)l心脏移植前的过渡治疗：心脏移植前的过渡治疗：B B-to-T （Bridge-to-Transplantation）l终末替代治疗：终末替代治疗：DTDT （Destination Therapy）4.2 心室辅助人工心脏心室机械辅助临床适用范围324.2 4.2 心室辅助心室辅助人工心脏人工心脏第一代：搏动泵第一代：搏动泵第二代：轴流泵第二代：轴流泵第三代：磁悬浮泵第三代：磁悬浮泵 （离心泵）（离心泵）4.2 心室辅助人工心脏第一代：搏动泵第二代：轴流334.2 4.2 心室辅助心室辅助人工心脏人工心脏美国美国FDA批准的第一个临床短期心室批准的第一个临床短期心室机械辅助装置机械辅助装置全球有全球有500多家多家心脏中心使用心脏中心使用全球已使用全球已使用6000余例余例，其中，其中63%用于用于心脏术后的恢复治疗心脏术后的恢复治疗 多为双心室辅助，平均辅助时间为多为双心室辅助，平均辅助时间为5.56.4天天 据统计接受心脏手术治疗的患者中约据统计接受心脏手术治疗的患者中约有有5%5%需要接受需要接受IABPIABP辅助辅助，而这部分患，而这部分患者中，又有者中，又有1/31/3需要需要心室机械辅助心室机械辅助治治疗。疗。心室机械辅助对心脏术后低心排患者心室机械辅助对心脏术后低心排患者的治疗效果可靠，大约的治疗效果可靠，大约45%的患者最的患者最终可以成功脱离辅助。终可以成功脱离辅助。BVS50004.2 心室辅助人工心脏美国FDA批准的第一个临床短344.2 4.2 心室辅助心室辅助人工心脏人工心脏HeartMate IHeartMate I4.2 心室辅助人工心脏HeartMate I354.2 4.2 心室辅助心室辅助人工心脏人工心脏HeartWare Ventricular Assist SystemHeartWare Ventricular Assist System4.2 心室辅助人工心脏HeartWare Ven364.2心室辅助人工心脏FDA认证前前HeartMate II作作为BTT治治疗的最初入的最初入选队列和后列和后续61例患者例患者临床床试验（HM2 BTT组）总的卡普的卡普兰-迈耶生存曲耶生存曲线。与公开。与公开发表的多中心表的多中心应用用XVE LVAD进行行BTT治治疗（VE BTT组）结果果对比。并与比。并与REMATCH终末治末治疗临床床试验中中XVE治治疗（REMATCH DT组）和）和药物治物治疗（REMATCH OMM组）的）的结果果对比。比。4.2 心室辅助人工心脏FDA认证前HeartMa374.2心室辅助人工心脏马修马修格林格林 4040岁岁英国英国 伦敦伦敦 配药师配药师心律不齐性右室型心肌病心律不齐性右室型心肌病20112011年年6 6月月9 9日，华人心胸外科日，华人心胸外科医师史蒂文医师史蒂文.崔在剑桥帕普沃崔在剑桥帕普沃思医院耗资思医院耗资1010万英镑为其安装万英镑为其安装The SynCardia temporary The SynCardia temporary Total Artificial HeartTotal Artificial Heart全人工心脏重量不足全人工心脏重量不足0.170.17千克千克 血泵被放置在体外的一个背包血泵被放置在体外的一个背包里，与配套的电池连在一起。里，与配套的电池连在一起。4.2 心室辅助人工心脏马修格林 40岁38谢谢大家！谢谢大家！39