呼吸支持的临床思维 课件

呼吸支持的临床思维1呼吸支持的临床思维1基本内容v呼吸功能不全的原因和支持目标v流体力学基本特性v呼吸系统基本力学特性v两者相互作用的结果v呼吸机的基本要求v临床应用2基本内容呼吸功能不全的原因和支持目标2呼吸功能不全的原因v中枢性：通气不足v气道梗阻：气体通过困难v肺实质疾病：弥散功能障碍和通气血流比失调v肺血管性疾病：通气血流比失调v胸壁胸膜疾病：限制性通气功能障碍v神经肌肉病变：呼吸驱动力下降3呼吸功能不全的原因中枢性：通气不足3呼吸支持的基本目标v足够的通气v适当的氧和v减少病人的呼吸做功v避免或减少医源性肺损伤4呼吸支持的基本目标足够的通气4流体力学特性要素v基本要素压力流速容量阻力v相互作用静止状态：压力和容积的关系流动状态：压力、阻力和流速的关系5流体力学特性要素基本要素5呼吸系统的力学特性v气道阻力：层流；湍流，管径RawRaw8l/(r8l/(r4 4)v呼吸系统顺应性静态顺应性；动态顺应性胸廓顺应性；肺顺应性v时间常数（）CstRaw6呼吸系统的力学特性气道阻力：6呼吸系统顺应性静态顺应性总顺应性（Crs）：肺容积改变/经胸廓压肺顺应性（CL）：肺容积改变/经肺压胸壁顺应性（Ccw）：肺容积改变/经胸壁压动态顺应性肺容积改变/峰压PEEPtotal7呼吸系统顺应性静态顺应性7时间常数v力学变化的函数关系吸气过程属指数增长函数呼气过程属指数减少函数v是描述函数特征的时间常数，反应了整个呼吸系统的力学特征CstRawCstRaw8时间常数力学变化的函数关系8时间常数()增长函数(%Vt)减少函数(%Vt)00100163.336.7286.513.5395.14.9498.21.8599.30.7吸气和呼气过程中容积改变和吸气和呼气过程中容积改变和的关系的关系9时间常数()增长函数(%Vt)减少函数(%Vt)00100指数增长函数指数减少函数SS百分比百分比100%100%10指数增长函数指数减少函数SS百分比百分比100%100%10ARDS和COPDvARDS 小肺、硬肺顺应性下降，缩短肺内肺外vCOPD 肺过度充气顺应性增加，延长11ARDS和COPDARDS11呼吸功v气体进出呼吸道时用以克服肺、胸壁和腹腔内脏器的阻力而消耗的能量总呼吸功=消耗于弹性阻力的功+粘性阻力的功总呼吸功=病人做功+呼吸机做功v疾病急性期：减少病人做功v恢复期：逐渐增加病人做功，减少呼吸机做功，直到脱机12呼吸功气体进出呼吸道时用以克服肺、胸壁和腹腔内脏器的阻力而消呼吸支持：呼吸力学的应用v根据需要进行呼吸支持v力学测量反应呼吸系统的力学特征v波形分析：人机互动，存在的问题v应用原则：人机协调，机随人走v最终目标：成功脱机13呼吸支持：呼吸力学的应用根据需要进行呼吸支持13呼吸支持的方式v单纯的氧疗v机械通气无创通气有创通气14呼吸支持的方式单纯的氧疗14运动方程：呼吸力学基础P（FR+IdV/dt）+（VT/Crs PEEPi）P为为驱驱动动压压力力，PEEPi为为内内源源性性呼呼气气末末正正压压，VT为为潮潮气气量量，Crs为为呼呼吸吸顺顺应应性性，R为为粘粘滞滞阻阻力力，F为为流速，流速，I为惯性阻力，为惯性阻力，dV/dt为加速度为加速度15运动方程：呼吸力学基础P（FR+IdV/dt）基本力学图形16基本力学图形16气道峰压和气道峰压和平台压平台压的影响因素的影响因素气道峰压气道峰压v吸气流速吸气流速v气道阻力气道阻力v潮气量潮气量v胸肺顺应性胸肺顺应性v呼气末正压（呼气末正压（PEEP）v内源性呼气末正压（内源性呼气末正压（PEEPiPEEPi）气道平台压气道平台压v潮气量潮气量v胸肺顺应性胸肺顺应性vPEEPPEEPv内源性呼气末正压内源性呼气末正压（PEEPiPEEPi）17气道峰压和平台压的影响因素气道峰压气道平台压17波形分析呼吸机的语言18波形分析呼吸机的语言18波形能够告诉我们什么？v病人是否有自主呼吸努力v吸气流速是否足够v吸气压力是否过高v吸气阻力是多少v是否有漏气v何时切换成呼气v呼气状态如何19波形能够告诉我们什么？病人是否有自主呼吸努力19压力时间曲线20压力时间曲线20流速时间曲线21流速时间曲线212222PC模式的压力时间曲线23PC模式的压力时间曲线23CMV和AMV24CMV和AMV24适当的流速设置25适当的流速设置25流速或气道阻力流速或气道阻力对气道对气道 峰压产生峰压产生影响，但对平台影响，但对平台压无影响压无影响顺应性的变化对顺应性的变化对气道峰压和平台气道峰压和平台压都产生相同影压都产生相同影响响26流速或气道阻力对气道 峰压产生影响，但对平台压无影响2627272828容积时间曲线29容积时间曲线293030P-V loop31P-V loop31323233333434流速容积曲线（环）35流速容积曲线（环）35压力容积环36压力容积环36A.气道痉挛；气道痉挛；B.吸入支气管舒张剂后吸入支气管舒张剂后37A.气道痉挛；B.吸入支气管舒张剂后37PEEP的应用：ARDSv减少肺泡的塌陷v减少肺损伤v改善氧和v保护性通气策略设PEEP在下拐点上潮气量小于6ml/kg吸气压力小于20cmH2O（PEEP以上）允许性高碳酸血症优先使用压力限制通气38PEEP的应用：ARDS减少肺泡的塌陷38肺复张策略v肺复张策略：充分复张可复张的肺泡高的PC和高PEEP俯卧位通气39肺复张策略肺复张策略：充分复张可复张的肺泡39测定第一拐点、二拐点测定第一拐点、二拐点B点点：似似呈呈平平坦坦状状,压压力力增增加加潮潮气气量量增增加加甚甚少少,此此为为内内源源性性PEEP,在在B点处压力再加上点处压力再加上24cmH2O为最佳为最佳PEEP值。值。A点点：此此点点压压力力增增加加但但潮潮气气量量增增加加甚甚少少,通通气气参参数数应应选选择择低低于于A点时的气道压力和潮气量等参数。点时的气道压力和潮气量等参数。B40测定第一拐点、二拐点B点：似呈平坦状,压力增加潮气量增加甚PEEP的应用：COPDv改善吸气触发：减少呼吸做功v一般不超过内源性PEEP的85%v避免气道过早陷闭：改善通气，减轻肺过渡膨胀41PEEP的应用：COPD改善吸气触发：减少呼吸做功41镇静剂的应用v镇静：镇静、镇痛、抗焦虑v改善病人对气管插管的耐受性v减少呼吸做功v减少误拔管v原发病治疗的一部分42镇静剂的应用镇静：镇静、镇痛、抗焦虑42预防呼吸机相关性肺炎v人工气道管理：气囊压力、管口位置v肺部物理治疗：大气道痰液引流、小气道痰液引流v雾化的重要作用v口鼻咽腔护理v胃肠道管理v抗生素的应用43预防呼吸机相关性肺炎人工气道管理：气囊压力、管口位置43原发病的治疗v去除病因：肺外疾病的治疗v肺部感染的控制v气道的管理v呼吸相关性肺炎的预防v胸水、气胸等的去除v液体的管理v充分的营养支持44原发病的治疗去除病因：肺外疾病的治疗44人机协调v充分的呼吸支持v尽量避免呼吸机相关性肺损伤v减少额外的呼吸做功v随时准备脱机v新的模式更加自动化、人性化完全控制完全控制完全自主完全自主45人机协调充分的呼吸支持完全控制完全自主45呼吸模式的选择v尽量保留自主呼吸v减少人机对抗v智能模式的考虑适应性通气（ASV）比例辅助通气（PAV）MRV、PRVC46呼吸模式的选择尽量保留自主呼吸46脱机：从上机就已经开始v呼吸系统状态肺部病变是否改善呼吸功是否下降自主呼吸是否充分v全身功能状态原发病是否去除心功能是否稳定神志状态是否能够配合v气道是否能够维护47脱机：从上机就已经开始呼吸系统状态47脱机条件：呼吸状态(1)急性呼衰的原因纠正或稳定(2)充足的氧和：Pao2/Fio2 150 to 200,PEEP in the range of 5 to 8 cm H2O,Fio2 0.4 to 0.5,(4)具有自主吸气的能力48脱机条件：呼吸状态(1)急性呼衰的原因纠正或稳定48脱机条件：全身情况v血流动力学稳定v无活动的心肌缺血v感染控制v足够的Hb(8 to 10 g/dL),v神志状态改善49脱机条件：全身情况血流动力学稳定49脱机试验v时间30120分v方法 T-tube/CPAP/低水平PS(5to7cmH2O)v密切观察 浅快呼吸指数 Frequency/VT ratio 60105v其他监测 呼吸 循环情况 病人舒适度v及时上机，避免后果50脱机试验时间30120分50脱机计划脱机计划 减少脱机时间 减少费用 减少并发症人员 非医生的医疗机构专业人员更有效 完成计划更彻底 安全51脱机计划脱机计划 51无创通气：呼吸支持重要的一部分v避免和减少气管插管时间v减少呼吸相关性肺炎的发生v减少有创通气时间v对医护队伍有特殊的要求52无创通气：呼吸支持重要的一部分避免和减少气管插管时间52脱机关键v细心耐心恒心v选用自己熟悉的方法53脱机关键细心耐心恒心53p经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量pStudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe写在最后54经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写谢谢大家荣幸这一路，与你同行ItS An Honor To Walk With You All The Way演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日 55谢谢大家演讲人：XXXXXX 55