呼吸困难PPT全面版课件

1呼吸困难呼吸困难第1页/共84页1呼吸困难第1页/共84页概概 述述n n呼吸困难呼吸困难：n n是指病人主观上有空气不足或呼吸费力的感觉；客观上有呼吸频率、深度和节律的改变。可见呼吸肌参与呼吸运动，严重者呈端坐呼吸及发绀。第1页/共84页第2页/共84页概 述呼吸困难：第1页/共84页第2页/共84页分分 型型n n按病因类型分按病因类型分：n n肺源性呼吸困难(吸气性、呼气性和混合性）吸气性、呼气性和混合性）n n心源性呼吸困难n n中毒性呼吸困难n n血源性呼吸困难n n神经精神性呼吸困难第2页/共84页第3页/共84页分 型按病因类型分：第2页/共84页第3页/共84页肺原性呼吸困难肺原性呼吸困难咽、喉、气管咽、喉、气管疾病疾病n n特点特点（吸气性呼吸困难、吸气期哮鸣音，可伴有声嘶和吸气性呼吸困难、吸气期哮鸣音，可伴有声嘶和三凹征）三凹征）n n咽后壁脓肿n n喉及气管内异物（呼吸困难、窒息或刺激性咳嗽。（呼吸困难、窒息或刺激性咳嗽。肺不张和局灶性感染）肺不张和局灶性感染）n n喉头水肿n n咽、喉白喉n n喉癌第3页/共84页第4页/共84页肺原性呼吸困难咽、喉、气管疾病特点（吸气性呼吸困难、吸气期支气管与肺疾病支气管与肺疾病n n感染性疾病n n变态反应性疾病n n阻塞性疾病（慢阻肺、肺纤维性变、阻塞性肺（慢阻肺、肺纤维性变、阻塞性肺不张）不张）n n肺血管性病变（心（心源源性、非心性、非心源源性肺水肿）性肺水肿）n n肺栓塞n nARDS第4页/共84页第5页/共84页支气管与肺疾病感染性疾病第4页/共84页第5页/共84页肺血栓栓塞症（）肺血栓栓塞症（）n n疑诊：高危病例出现不明原疑诊：高危病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥或休因的呼吸困难、胸痛、晕厥或休克，或单、双侧不对称性下肢肿克，或单、双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等，结合心电图、线胀、疼痛等，结合心电图、线胸片、动脉血气分析和超声心动胸片、动脉血气分析和超声心动图改变。图改变。n n确诊：根据情况选择以下一确诊：根据情况选择以下一种或多种检查措施明确诊断，核种或多种检查措施明确诊断，核素肺通气灌注扫描（），素肺通气灌注扫描（），螺旋（）肺动脉造影螺旋（）肺动脉造影电子束电子束，磁，磁共振成像肺动脉造影共振成像肺动脉造影及肺动脉造影；及肺动脉造影；第5页/共84页第6页/共84页肺血栓栓塞症（）疑诊：高危病例出现不明原因的呼肺血栓栓塞症（）肺血栓栓塞症（）n n求因：利用以上检查结果及其他的相关检查，明确是否并存深静脉血栓形成（）及其它危险因素。对于性肺动脉高压的诊断，注意追溯病例有无呈慢性、进行性肺动脉高压的相关表现，并排除慢性阻塞性肺疾病、原发性肺动脉高压、间质性肺病、结缔组织病、左心功能不全等。第6页/共84页第7页/共84页肺血栓栓塞症（）求因：利用以上检查结果及其他的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）应用时，常需应用镇定剂和或肌松剂，以防自主呼吸与呼吸机的不协调。常有呼吸困难和患侧胸痛,张力性气胸常伴有休克.右心衰发生呼吸困难的机制：肺部体征 双肺弥漫性哮鸣音 双肺底湿罗音中毒引起机体缺O2呼吸困难气胸:有自发性和创伤性气胸.肺水肿:突然胸闷 咳嗽 呼吸困难 紫绀 烦躁 大汗 四肢湿冷 咳大量泡沫痰.其它血管舒张剂包括硝普钠、肼屈嗪(hydralazine）、前列腺素1和前列环素等亦被证实无效。右房、下腔V压力刺激压力感受器兴奋呼吸中枢伴有呼吸音异常、病理性呼吸音。呼吸深大、规则、鼾音酸中毒大呼吸（Kussmanl)“婴儿肺”的新概念：ALI/ARDS时肺部病变分布不均，部分区域肺泡萎陷，部分区域保持正常通气，但这部分有通气功能的肺仅占全部肺的1213，甚至14。小支气管收缩,肺泡通气量减少;发作时间 多发于深秋或冬春季 常发于夜间或劳累后阻塞性疾病（慢阻肺、肺纤维性变、阻塞性肺不张）如PAV为31，即吸气气道压14由呼吸肌运动产生，34由呼吸机提供。胸膜、纵隔疾病胸膜、纵隔疾病n n自发性气胸n n大量胸腔积液（血）n n纵隔肿瘤、纵隔气肿第7页/共84页第8页/共84页急性呼吸窘迫综合征（ARDS）胸膜、纵隔疾病自发性气胸第7页心源性呼吸困难心源性呼吸困难n n充血性心力衰竭n n心包积液（血）第8页/共84页第9页/共84页心源性呼吸困难充血性心力衰竭第8页/共84页第9页/共84页支气管哮喘与心源性哮喘的鉴别支气管哮喘与心源性哮喘的鉴别n n n n 支气管哮喘支气管哮喘 心源性哮喘心源性哮喘n n发病年龄发病年龄 儿童或青少年儿童或青少年 4040岁以后岁以后 n n病史病史 家族史和过敏史家族史和过敏史 高血压、冠心病、风心病高血压、冠心病、风心病n n 哮喘发作史哮喘发作史 一般无过敏史一般无过敏史n n发作时间发作时间 多发于深秋或冬春季多发于深秋或冬春季 常发常发于夜间或劳累后于夜间或劳累后n n肺部体征肺部体征 双肺弥漫性哮鸣音双肺弥漫性哮鸣音 双肺底湿罗音双肺底湿罗音n n心脏体征心脏体征 正常正常 左心增大、奔马律、心脏杂音左心增大、奔马律、心脏杂音n nX X线检查线检查 肺野清晰或肺气肿征肺野清晰或肺气肿征 肺淤血，肺淤血，左心大左心大n n药物疗效药物疗效 解痉药有效解痉药有效 吗啡、强心、扩管、利尿有效吗啡、强心、扩管、利尿有效第9页/共84页第10页/共84页支气管哮喘与心源性哮喘的鉴别 中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难n n酸中毒n n化学毒物中毒n n药物中毒第10页/共84页第11页/共84页中毒性呼吸困难酸中毒第10页/共84页第11页/共84页客观表现呼吸运动用力这些新的通气模式尚需更多的临床观察。1限制液体：目标应是在能提供充分的全身灌注，保持酸碱平衡和肾功能前提下达到的最低水平的血管内容量。因支气管平滑肌痉挛,肺内有呼气延长的啸鸣音,严重时有紫绀,辅助呼吸肌参与呼吸,治疗用糖皮质激素和支气管解痉药有效.胸部X线征象：包括肺纹理增多，边缘模糊，斑片状阴影或大片状阴影等肺间质或肺泡 性病变。排除慢性肺疾病和左心衰竭。神经疾病脑出血、外伤、脓肿、肿瘤、脑炎、脑膜炎疑诊：高危病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥或休克，或单、双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等，结合心电图、线胸片、动脉血气分析和超声心动图改变。呼吸肌极度用力，胸腔负压增加所致。肺源性呼吸困难(吸气性、呼气性和混合性）血源性呼吸困难血源性呼吸困难n n贫血n n大出血后n n休克第11页/共84页第12页/共84页客观表现呼吸运动用力血源性呼吸困难贫血第11页/共84页第神经精神与肌病性呼吸困难神经精神与肌病性呼吸困难n nCNSn n重症肌无力n n癔症第12页/共84页第13页/共84页神经精神与肌病性呼吸困难CNS第12页/共84页第13页/共急性呼吸窘迫综合征（急性呼吸窘迫综合征（ARDS）n n概念：是指严重的休克、感染、创伤等肺内外疾病袭击后出现的以肺毛细血管损伤为主要表现的临床综合征，其特征为呼吸窘迫，进行性低氧血症，X线呈弥漫性肺泡浸润。第13页/共84页第14页/共84页急性呼吸窘迫综合征（ARDS）概念：是指严重的休克、感染、创ARDSARDS病因病因n n休克休克n n严重感染严重感染n n创伤创伤n n急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎n n药物中毒药物中毒n n误吸误吸n n其他：其他：DICDIC、大量输血输液、子痫、肾、大量输血输液、子痫、肾移植术后等移植术后等 创伤、感染、休克是发生创伤、感染、休克是发生ARDSARDS的三大的三大病因约占病因约占707085%85%。上述因素直接或间。上述因素直接或间接诱发接诱发ALIALI，部分，部分 病例发展为病例发展为ARDSARDS。第14页/共84页第15页/共84页ARDS病因休克第14页/共84页第15页/共84页诊断标准诊断标准n n1.1.具有可引起具有可引起ARDSARDS的原发疾病。包括：的原发疾病。包括：肺部疾肺部疾病如误吸、重症肺部感染病如误吸、重症肺部感染(包括流感病毒包括流感病毒 、肺孢、肺孢子虫病、肺外伤、栓塞子虫病、肺外伤、栓塞(脂肪、羊水脂肪、羊水)和毒害气体和毒害气体吸入吸入(光气、烟雾光气、烟雾)等。等。肺外疾病肺外疾病 如创伤败血症、如创伤败血症、各种原因的休克、体外循环、输大量库存血、急各种原因的休克、体外循环、输大量库存血、急性胰腺炎、弥漫性血管内凝性胰腺炎、弥漫性血管内凝 血、长期高浓度氧血、长期高浓度氧(70%70%，即体积分数为的氧，即体积分数为的氧)的吸入。的吸入。第15页/共84页第16页/共84页诊断标准1.具有可引起ARDS的原发疾病。包括：肺部疾病如诊断标准诊断标准n n2.2.呼吸系统症状，呼吸频数呼吸系统症状，呼吸频数(2828次次/min)/min)，或，或(和和)呼吸窘迫。呼吸窘迫。n n3.3.血气分析异常，低氧血症，在海平面呼吸空气血气分析异常，低氧血症，在海平面呼吸空气时，时，PaO2PaO28 kPa(60mmHg)8 kPa(60mmHg)；PaO2/Fi O2PaO2/Fi O240 40 kPa(300mmHg)kPa(300mmHg)。n n4.4.胸部胸部X X线征象：包括肺纹理增多，边缘模糊，线征象：包括肺纹理增多，边缘模糊，斑片状阴影或大片状阴影等肺间质或肺泡斑片状阴影或大片状阴影等肺间质或肺泡 性病变。性病变。n n5.5.排除慢性肺疾病和左心衰竭。排除慢性肺疾病和左心衰竭。第16页/共84页第17页/共84页诊断标准2.呼吸系统症状，呼吸频数(28次/min)，或诊断标准诊断标准n n1992年 胸科学会和欧洲危重病学会推荐ALI诊断标准为：急性起病；动脉血氧分压/吸入氧浓度(PaO2/FiO2）40kPa(300mmHg)(不论是否使用呼气末正压通气)；X线胸片示双 肺浸润影；肺动脉楔压(Paw)2.4kPa(18mmHg)，或无左房高压的临床证据。ARDS的诊断 标准除PaO2/FiO226.7kPa(200mmHg)外，其余与ALI相同。第17页/共84页第18页/共84页诊断标准1992年 胸科学会和欧洲危重病学会推荐ALI诊断治治 疗疗n n1 1限制液体：目标应是在能提供限制液体：目标应是在能提供充分的全身灌注，保持酸碱平衡充分的全身灌注，保持酸碱平衡和肾功能前提下达到的最低水平和肾功能前提下达到的最低水平的血管内容量。的血管内容量。n n2 2肺表面活性物质的应用：肺表肺表面活性物质的应用：肺表面活性物质替代治疗已成功的用面活性物质替代治疗已成功的用于新生儿呼吸窘迫综合征患儿。于新生儿呼吸窘迫综合征患儿。成人患者未取得预期效果。目前成人患者未取得预期效果。目前正在进行含有重组表面蛋白的新正在进行含有重组表面蛋白的新制剂及改进吸入方式包括气管内制剂及改进吸入方式包括气管内滴入，支气管肺泡灌洗等的临床滴入，支气管肺泡灌洗等的临床研究。研究。第18页/共84页第19页/共84页治 疗1限制液体：目标应是在能提供充分的全身灌注，保持酸碱治治 疗疗n n3 3一氧化氮及其它血管扩张剂吸一氧化氮及其它血管扩张剂吸入：吸入入：吸入NONO治疗并不能降低死亡率治疗并不能降低死亡率及减少机械通气疗程。及减少机械通气疗程。目前认为目前认为该制剂可能在抢救难治性低氧血该制剂可能在抢救难治性低氧血症方面起急救治疗作用。其它血症方面起急救治疗作用。其它血管舒张剂包括硝普钠、肼屈嗪管舒张剂包括硝普钠、肼屈嗪(hydralazine(hydralazine）、前列腺素）、前列腺素1 1和和前列环素等亦被证实无效。前列环素等亦被证实无效。n n4 4糖皮质激素及其它抗炎药物：糖皮质激素及其它抗炎药物：临床应用表明在发生临床应用表明在发生ALI/ARDSALI/ARDS前前或在病程早期应用这类药物无效。或在病程早期应用这类药物无效。经其它治疗未见效果的经其它治疗未见效果的ARDSARDS患者患者中取得令人鼓舞的结果中取得令人鼓舞的结果 。第19页/共84页第20页/共84页治 疗3一氧化氮及其它血管扩张剂吸入：吸入NO治疗并不能降治治 疗疗n n5 5利多卡因对利多卡因对ALIALI的防治作用：的防治作用：n n发现利多卡因尚具有明显地抑制发现利多卡因尚具有明显地抑制中性粒细胞参与多个炎症反应环中性粒细胞参与多个炎症反应环节节(如趋化、粘附及呼吸爆发产生如趋化、粘附及呼吸爆发产生氧自由基等氧自由基等)，减轻全身炎症反应，减轻全身炎症反应，减轻胰酶引起的肺损伤，及抑制减轻胰酶引起的肺损伤，及抑制和减轻机体对内毒素的反应等。和减轻机体对内毒素的反应等。但由于利多卡因的扩血管作用，但由于利多卡因的扩血管作用，血药浓度不得超过血药浓度不得超过5 5。有。有进一步研究的前景。进一步研究的前景。第20页/共84页第21页/共84页治 疗5利多卡因对ALI的防治作用：第20页/共84页第2呼吸机治疗呼吸机治疗n n1通气机导致肺损伤(VILI)及保护性肺通气：n n“婴儿肺”的新概念：ALI/ARDS时肺部病变分布不均，部分区域肺泡萎陷，部分区域保持正常通气，但这部分有通气功能的肺仅占全部肺的1213，甚至14。第21页/共84页第22页/共84页呼吸机治疗1通气机导致肺损伤(VILI)及保护性肺通气：第呼吸机治疗呼吸机治疗n n肺泡正常时的机械通气潮气量(1012 ml/kg体重)施加到通气容量已明显降低的ALI/ARDS患者，这部分肺泡可能承担高达相当于4048 ml/kg体重的潮气量。n n-通气机导致的肺损伤(VILI）。第22页/共84页第23页/共84页呼吸机治疗肺泡正常时的机械通气潮气量(1012 ml/kg呼吸机治疗呼吸机治疗n n保护性通气包括以下几个要点：(1)低潮气量：NIH建议以6 ml/kg体重作为机械通气的理想潮气量。(2)高：在无记录PV曲线的条件下，可先将PEEP设定在20cmHO2处，然后逐步每次下降23 cmHO2，并以PEEP下降23 cmHO2，无PaO2下降的PEEP值为最理想的PEEP值，以达到“肺开放”。第23页/共84页第24页/共84页呼吸机治疗保护性通气包括以下几个要点：(1)低潮气量：N呼吸机治疗呼吸机治疗n n(3)(3)限制吸气压。吸气峰值压等于限制吸气压。吸气峰值压等于PEEPPEEP加上吸气加上吸气呼气压差（通常为呼气压差（通常为101015 cmHO15 cmHO2 2），是提供），是提供潮气量的压力。通常将吸气压上限限定于潮气量的压力。通常将吸气压上限限定于303035 35 cmHOcmHO2 2之下。之下。第24页/共84页第25页/共84页呼吸机治疗(3)限制吸气压。吸气峰值压等于PEEP加上吸气呼吸机治疗呼吸机治疗n n(4)(4)允许性高碳酸血症：应用小和限制压力可允许性高碳酸血症：应用小和限制压力可使分钟肺泡通气量降低，并致使分钟肺泡通气量降低，并致PaCOPaCO2 2随之升高。随之升高。只要只要PaCOPaCO2 2上升速度不是太快，肾脏有时间进行上升速度不是太快，肾脏有时间进行代偿，维持，则机体可以耐受，称为允代偿，维持，则机体可以耐受，称为允许性高碳酸血症。若许性高碳酸血症。若PaCOPaCO2 2增高过快，可采用以增高过快，可采用以下方法增加下方法增加COCO2 2排出，包括适当增加通气频率，排出，包括适当增加通气频率，加用气管内吹气加用气管内吹气(TGI(TGI）以减少死腔等。）以减少死腔等。第25页/共84页第26页/共84页呼吸机治疗(4)允许性高碳酸血症：应用小和限制压力可使分呼吸机治疗呼吸机治疗n n3现代压力预设通气：(1)压力支持通气(PSV）-应用PSV时，应调节两个参数，一为触发敏感度，另一为压力支持(PS）水平。触发敏感度通常定为0.2 常用的PSV水平为3.0 kPa。第26页/共84页第27页/共84页呼吸机治疗3现代压力预设通气：(1)压力支持通气(PSV）呼吸机治疗呼吸机治疗n n(2)(2)压力控制通气压力控制通气(PCV(PCV）:PCV:PCV一般除用于呼吸中枢一般除用于呼吸中枢抑制、呼吸肌麻痹和心肺功能储备耗竭等情况外，抑制、呼吸肌麻痹和心肺功能储备耗竭等情况外，常用于完成某些特殊的通气，如反比通气等。应常用于完成某些特殊的通气，如反比通气等。应用时，常需应用镇定剂和或肌松剂，以用时，常需应用镇定剂和或肌松剂，以防自主呼吸与呼吸机的不协调。防自主呼吸与呼吸机的不协调。(3)(3)压力控制反压力控制反比通气比通气(PC-IRV(PC-IRV）:正常呼吸机常规通气的吸气时正常呼吸机常规通气的吸气时间间(Ti(Ti）呼气时间）呼气时间(Te(Te）大多为。）大多为。若若Ti/Te1Ti/Te1即为反比通气即为反比通气(IRV(IRV）。）。第27页/共84页第28页/共84页呼吸机治疗(2)压力控制通气(PCV）:PCV一般除用于呼吸呼吸机治疗呼吸机治疗n n理论上IRV有以下优点：1)Ti延长使吸气峰压降低。2)增加肺脏功能残气量。3)缩短气道产生PEEP，有利于萎陷肺泡复张，改善氧合。但临床应用效果不理想，且有诸多不良反应。包括静脉回心血量、心排血量等的降低。一般认为反比通气I/E不得大于1.51。第28页/共84页第29页/共84页呼吸机治疗理论上IRV有以下优点：1)Ti延长使吸气峰压降低呼吸机治疗呼吸机治疗n n(4)比例辅助通气(PAV）PAV的特点是呼吸机适应患者，其输送的压力系按患者用力程度成比例地扩增。如PAV为31，即吸气气道压14由呼吸肌运动产生，34由呼吸机提供。此种方式人机协调最为理想。第29页/共84页第30页/共84页呼吸机治疗(4)比例辅助通气(PAV）PAV的特点是呼吸机呼吸机治疗呼吸机治疗n n(5)气道压力释放通气(APRV）。APRV系在呼气回路上增加二个活瓣，其中的压力释放活瓣与定时器相连。进行APRV时，该活瓣开放，气体逸出，导致气道压下降、呼气加大、功能残气量减少、二氧化碳呼出增多。这些新的通气模式尚需更多的临床观察。第30页/共84页第31页/共84页呼吸机治疗(5)气道压力释放通气(APRV）。APRV系在呼定定 义义n n呼吸困难：dyspnean n患者主观空气不足、呼吸费力n n客观表现呼吸运动用力n n严重时张口呼吸、鼻翼煽动、端坐呼吸、口唇紫绀，辅助呼吸肌参与呼吸运动n n有呼吸频率、幅度、节律的改变第31页/共84页第32页/共84页定 义呼吸困难：dyspnea第31页/共84页第32页/引起呼吸困难的病因引起呼吸困难的病因：1 1呼吸系统疾病：1.1.气道阻塞气道阻塞2.2.肺部疾病肺部疾病3.3.胸壁、胸廓、胸膜腔疾病胸壁、胸廓、胸膜腔疾病4.4.神经肌肉疾病神经肌肉疾病5.5.膈运动障碍膈运动障碍第32页/共84页第33页/共84页引起呼吸困难的病因：呼吸系统疾病：第32页/共84页第33二.循环系统疾病：左心衰、右心衰、心包压塞、肺栓塞、原发性肺动脉高压第33页/共84页第34页/共84页二.循环系统疾病：第33页/共84页第34页/共84页3 3中毒：1.1.糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒2.2.吗啡类药物中毒吗啡类药物中毒3.3.有机磷杀虫剂药中毒有机磷杀虫剂药中毒4.4.氯化物中毒氯化物中毒5.5.急性急性COCO中毒中毒6.6.亚硝酸盐中毒亚硝酸盐中毒第34页/共84页第35页/共84页中毒：第34页/共84页第35页/共84页4 4神经精神疾病：神经疾病脑出血、外伤、神经疾病脑出血、外伤、脓肿、肿瘤、脓肿、肿瘤、脑炎、脑炎、脑膜炎脑膜炎精神因素癔症精神因素癔症第35页/共84页第36页/共84页神经精神疾病：第35页/共84页第36页/共84页五、血液性疾病：五、血液性疾病：重度贫血、重度贫血、重度贫血、重度贫血、高铁血红蛋白血症、高铁血红蛋白血症、高铁血红蛋白血症、高铁血红蛋白血症、硫代血红蛋白血症等硫代血红蛋白血症等硫代血红蛋白血症等硫代血红蛋白血症等第36页/共84页第37页/共84页五、血液性疾病：重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫代血红蛋呼吸困难的发生机制和临床特点呼吸困难的发生机制和临床特点：根据发病机制、临床表现、根据发病机制、临床表现、病因，将呼吸困难分为五类病因，将呼吸困难分为五类第37页/共84页第38页/共84页呼吸困难的发生机制和临床特点：第37页/共84页第38页/共1 1肺源性呼吸困难：肺源性呼吸困难：呼吸系统疾病呼吸系统疾病呼吸系统疾病呼吸系统疾病肺通气、换气肺通气、换气肺通气、换气肺通气、换气功能障碍功能障碍功能障碍功能障碍缺缺缺缺OO2 2和和和和(或或或或)CO)CO2 2潴留。潴留。潴留。潴留。临床上有临床上有临床上有临床上有3 3种类型种类型种类型种类型第38页/共84页第39页/共84页肺源性呼吸困难：呼吸系统疾病肺通气、换气功能障碍缺O吸气性呼吸困难：吸气性呼吸困难：n n主要特点：n n吸气显著费力，严重时有吸气三凹征Three depression sign（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙），伴干咳及高调吸气性喉鸣。第39页/共84页第40页/共84页吸气性呼吸困难：主要特点：第39页/共84页第40页/共84吸气性呼吸困难：吸气性呼吸困难：n n吸气三凹征的发生机制：吸气三凹征的发生机制：n n呼吸肌极度用力，胸腔负压增呼吸肌极度用力，胸腔负压增加所致。加所致。第40页/共84页第41页/共84页吸气性呼吸困难：吸气三凹征的发生机制：第40页/共84页第4吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难：n n见于喉部、气管、大支气管的见于喉部、气管、大支气管的狭窄与阻塞狭窄与阻塞第41页/共84页第42页/共84页吸气性呼吸困难：见于喉部、气管、大支气管的狭窄与阻塞第41页呼气性呼吸困难：呼气性呼吸困难：n n主要特点：主要特点：n n呼气费力、呼气缓慢、呼吸时呼气费力、呼气缓慢、呼吸时间延长；间延长；n n伴有呼气期哮鸣音。伴有呼气期哮鸣音。第42页/共84页第43页/共84页呼气性呼吸困难：主要特点：第42页/共84页第43页/共84呼气性呼吸困难：呼气性呼吸困难：n n发生机制：发生机制：n n肺泡弹性减弱；肺泡弹性减弱；n n小支气管痉挛或炎症。小支气管痉挛或炎症。第43页/共84页第44页/共84页呼气性呼吸困难：发生机制：第43页/共84页第44页/共84呼气性呼吸困难：呼气性呼吸困难：n n常见于：常见于：n n慢性喘息性支气管炎、阻塞性肺气肿、支慢性喘息性支气管炎、阻塞性肺气肿、支气管哮喘、弥漫性泛细支气管炎等。气管哮喘、弥漫性泛细支气管炎等。第44页/共84页第45页/共84页呼气性呼吸困难：常见于：第44页/共84页第45页/共84页混合性呼吸困难：混合性呼吸困难：n n主要特点：主要特点：n n吸气期及呼气期均感呼吸费力、吸气期及呼气期均感呼吸费力、呼吸频率增快、深度变浅；呼吸频率增快、深度变浅；n n伴有呼吸音异常、病理性呼吸伴有呼吸音异常、病理性呼吸音。音。第45页/共84页第46页/共84页混合性呼吸困难：主要特点：第45页/共84页第46页/共84混合性呼吸困难：混合性呼吸困难：n n发生机制：发生机制：n n肺和胸膜腔病变使肺呼吸面积肺和胸膜腔病变使肺呼吸面积减少导致换气功能障碍。及呼减少导致换气功能障碍。及呼吸肌无力吸肌无力.第46页/共84页第47页/共84页混合性呼吸困难：发生机制：第46页/共84页第47页/共84混合性呼吸困难：混合性呼吸困难：n n常见疾病：常见疾病：n n重症肺炎重症肺炎重症肺炎重症肺炎n n重症肺结核重症肺结核重症肺结核重症肺结核n n大面积肺梗死大面积肺梗死大面积肺梗死大面积肺梗死n n弥漫性肺间质疾病弥漫性肺间质疾病弥漫性肺间质疾病弥漫性肺间质疾病n n大量胸腔积液、气胸、广泛胸大量胸腔积液、气胸、广泛胸大量胸腔积液、气胸、广泛胸大量胸腔积液、气胸、广泛胸膜增厚膜增厚膜增厚膜增厚第47页/共84页第48页/共84页混合性呼吸困难：常见疾病：第47页/共84页第48页/共842 2心源性呼吸困难：心源性呼吸困难：由左心衰、右心衰引由左心衰、右心衰引起，左心衰表现为呼吸困起，左心衰表现为呼吸困难更突出难更突出第48页/共84页第49页/共84页心源性呼吸困难：由左心衰、右心衰引起，左心衰心源性呼吸困难心源性呼吸困难：n n左心功能不全发生的原因：左心功能不全发生的原因：n n肺循环淤血肺循环淤血肺循环淤血肺循环淤血n n肺泡弹性降低肺泡弹性降低肺泡弹性降低肺泡弹性降低第49页/共84页第50页/共84页心源性呼吸困难：左心功能不全发生的原因：第49页/共84页第心源性呼吸困难心源性呼吸困难：n n左心功能不起引起呼吸困难的左心功能不起引起呼吸困难的发生机制发生机制：n n肺淤血，使气体弥散功能降低；肺淤血，使气体弥散功能降低；肺淤血，使气体弥散功能降低；肺淤血，使气体弥散功能降低；n n肺泡张力增高，刺激牵张感受器，肺泡张力增高，刺激牵张感受器，肺泡张力增高，刺激牵张感受器，肺泡张力增高，刺激牵张感受器，通过迷走神经反射兴奋呼吸中枢；通过迷走神经反射兴奋呼吸中枢；通过迷走神经反射兴奋呼吸中枢；通过迷走神经反射兴奋呼吸中枢；n n肺泡弹性降低，使肺活量减少；肺泡弹性降低，使肺活量减少；肺泡弹性降低，使肺活量减少；肺泡弹性降低，使肺活量减少；n n肺循环压力升高对呼吸中枢的反肺循环压力升高对呼吸中枢的反肺循环压力升高对呼吸中枢的反肺循环压力升高对呼吸中枢的反射性刺激。射性刺激。射性刺激。射性刺激。第50页/共84页第51页/共84页心源性呼吸困难：左心功能不起引起呼吸困难的发生机制：第50页心源性呼吸困难：心源性呼吸困难：左心功能不全呼吸困难的特左心功能不全呼吸困难的特点：点：有引起左心衰的基础性有引起左心衰的基础性有引起左心衰的基础性有引起左心衰的基础性疾病；疾病；疾病；疾病；混合性呼吸困难，与活混合性呼吸困难，与活混合性呼吸困难，与活混合性呼吸困难，与活动、体位有关；动、体位有关；动、体位有关；动、体位有关；双肺底及双肺有湿罗音；双肺底及双肺有湿罗音；双肺底及双肺有湿罗音；双肺底及双肺有湿罗音；用强心剂、利尿剂、血用强心剂、利尿剂、血用强心剂、利尿剂、血用强心剂、利尿剂、血管扩张剂可缓解、消失管扩张剂可缓解、消失管扩张剂可缓解、消失管扩张剂可缓解、消失的呼吸困难的呼吸困难的呼吸困难的呼吸困难第51页/共84页第52页/共84页心源性呼吸困难：左心功能不全呼吸困难的特点：第51页/共8左心衰发生机制左心衰发生机制:n n睡眠时迷走神经兴奋性增高睡眠时迷走神经兴奋性增高睡眠时迷走神经兴奋性增高睡眠时迷走神经兴奋性增高,冠状冠状冠状冠状动脉收缩动脉收缩动脉收缩动脉收缩,心肌供血减少心肌供血减少心肌供血减少心肌供血减少,心功能心功能心功能心功能降低降低降低降低;n n小支气管收缩小支气管收缩小支气管收缩小支气管收缩,肺泡通气量减少肺泡通气量减少肺泡通气量减少肺泡通气量减少;n n仰卧位时肺活量减少仰卧位时肺活量减少仰卧位时肺活量减少仰卧位时肺活量减少,下半身静脉下半身静脉下半身静脉下半身静脉回心血量增多回心血量增多回心血量增多回心血量增多,使肺淤血加重使肺淤血加重使肺淤血加重使肺淤血加重;n n呼吸中枢敏感性降低呼吸中枢敏感性降低呼吸中枢敏感性降低呼吸中枢敏感性降低,对肺淤血引对肺淤血引对肺淤血引对肺淤血引起的轻度缺氧反应迟钝起的轻度缺氧反应迟钝起的轻度缺氧反应迟钝起的轻度缺氧反应迟钝,当淤血加当淤血加当淤血加当淤血加重重重重,缺氧明显时缺氧明显时缺氧明显时缺氧明显时,才刺激呼吸中枢才刺激呼吸中枢才刺激呼吸中枢才刺激呼吸中枢作出应答反应作出应答反应作出应答反应作出应答反应.第52页/共84页第53页/共84页左心衰发生机制:睡眠时迷走神经兴奋性增高,冠状动脉收缩,心肌心源性呼吸困难：心源性呼吸困难：阵发性夜间呼吸困阵发性夜间呼吸困难：即心源性哮难：即心源性哮喘，见于急性左喘，见于急性左心衰。心衰。症症症症状状状状：夜夜夜夜间间间间憋憋憋憋醒醒醒醒、胸胸胸胸闷闷闷闷、气气气气急急急急、端端端端坐坐坐坐位位位位、恐恐恐恐惧惧惧惧、大大大大汗汗汗汗、面面面面色色色色发发发发绀绀绀绀、哮哮哮哮鸣鸣鸣鸣音音音音、咯咯咯咯粉粉粉粉红红红红色色色色浆浆浆浆液液液液性性性性泡泡泡泡沫沫沫沫毯毯毯毯、双双双双肺肺肺肺较较较较多多多多湿湿湿湿罗罗罗罗音音音音、心率加快、奔马率心率加快、奔马率心率加快、奔马率心率加快、奔马率第53页/共84页第54页/共84页心源性呼吸困难：第53页/共84页第54页/共84页心源性呼吸困难：心源性呼吸困难：右心衰：右心衰：严重的右心衰才有呼吸困难，但严重的右心衰才有呼吸困难，但程度较左心衰要轻。程度较左心衰要轻。右心衰的原因：体循环淤血右心衰的原因：体循环淤血第54页/共84页第55页/共84页心源性呼吸困难：右心衰：第54页/共84页第55页/共84页心源性呼吸困难：心源性呼吸困难：右心衰发生呼吸困难的机制：右心衰发生呼吸困难的机制：右心衰发生呼吸困难的机制：右心衰发生呼吸困难的机制：右房、下腔右房、下腔右房、下腔右房、下腔V V压力压力压力压力刺激压力感受器刺激压力感受器刺激压力感受器刺激压力感受器兴兴兴兴奋呼吸中枢奋呼吸中枢奋呼吸中枢奋呼吸中枢血氧含量血氧含量血氧含量血氧含量乳酸、丙酮酸等代谢产物乳酸、丙酮酸等代谢产物乳酸、丙酮酸等代谢产物乳酸、丙酮酸等代谢产物刺激呼吸中枢刺激呼吸中枢刺激呼吸中枢刺激呼吸中枢淤血性肝肿大、腹水、胸水淤血性肝肿大、腹水、胸水淤血性肝肿大、腹水、胸水淤血性肝肿大、腹水、胸水限制肺的呼限制肺的呼限制肺的呼限制肺的呼吸运动吸运动吸运动吸运动肺交换面积肺交换面积肺交换面积肺交换面积第55页/共84页第56页/共84页心源性呼吸困难：右心衰发生呼吸困难的机制：第55页/共84页心源性呼吸困难：心源性呼吸困难：n n右心衰见于：n n慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病n n某些先天性心脏病某些先天性心脏病n n左心衰发展而来左心衰发展而来n n急性或慢性心包积液急性或慢性心包积液第56页/共84页第57页/共84页心源性呼吸困难：右心衰见于：第56页/共84页第57页/共8心包积液心包积液发生呼吸困难的机制发生呼吸困难的机制n n大量心包积液使心包压塞或心包纤维性增大量心包积液使心包压塞或心包纤维性增厚厚,钙化钙化,缩窄缩窄,致心脏舒张受限致心脏舒张受限,引起体循引起体循环淤血环淤血.第57页/共84页第58页/共84页心包积液 发生呼吸困难的机制第57页/共84页第3 3中毒性呼吸困难：中毒性呼吸困难：代谢性酸中毒：代谢性酸中毒：酸性代谢产物酸性代谢产物酸性代谢产物酸性代谢产物刺激颈刺激颈刺激颈刺激颈A A窦、主窦、主窦、主窦、主A A体的化学感受器或体的化学感受器或体的化学感受器或体的化学感受器或刺激呼吸刺激呼吸刺激呼吸刺激呼吸中枢中枢中枢中枢呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难特点：特点：有引起代谢性酸中毒的基础有引起代谢性酸中毒的基础疾病：肾病、糖尿病酮症疾病：肾病、糖尿病酮症呼吸呼吸深大、规则、鼾音深大、规则、鼾音深大、规则、鼾音深大、规则、鼾音酸酸中毒大呼吸（中毒大呼吸（KussmanlKussmanl)第58页/共84页第59页/共84页中毒性呼吸困难：代谢性酸中毒：第58页/共84页第59页/共中中毒性毒性呼吸困难：呼吸困难：药物及化学毒物中毒药物及化学毒物中毒:吗啡类、巴比妥类药物过量或吗啡类、巴比妥类药物过量或吗啡类、巴比妥类药物过量或吗啡类、巴比妥类药物过量或误服有机磷杀虫药误服有机磷杀虫药误服有机磷杀虫药误服有机磷杀虫药抑制呼抑制呼抑制呼抑制呼吸中枢吸中枢吸中枢吸中枢呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难特点：特点：特点：特点：有服用、接触毒物及药有服用、接触毒物及药有服用、接触毒物及药有服用、接触毒物及药物的过程物的过程物的过程物的过程呼吸浅慢、表浅，伴有呼吸浅慢、表浅，伴有呼吸浅慢、表浅，伴有呼吸浅慢、表浅，伴有呼吸节律的改变呼吸节律的改变呼吸节律的改变呼吸节律的改变 潮式呼吸（潮式呼吸（潮式呼吸（潮式呼吸（Cheyne-Cheyne-Stokes)Stokes)间停呼吸（间停呼吸（间停呼吸（间停呼吸（Biots)Biots)第59页/共84页第60页/共84页中毒性呼吸困难：药物及化学毒物中毒:第59页/共84页第60中中毒性毒性呼吸困难呼吸困难中毒引起机体缺中毒引起机体缺O2呼吸困难呼吸困难 急性急性急性急性COCO中毒中毒中毒中毒吸入吸入吸入吸入COCO与血红蛋白结与血红蛋白结与血红蛋白结与血红蛋白结合合合合碳氧血红蛋白碳氧血红蛋白碳氧血红蛋白碳氧血红蛋白亚硝酸盐、苯胺类中毒亚硝酸盐、苯胺类中毒亚硝酸盐、苯胺类中毒亚硝酸盐、苯胺类中毒血红蛋白转血红蛋白转血红蛋白转血红蛋白转为高铁血红蛋白为高铁血红蛋白为高铁血红蛋白为高铁血红蛋白血红蛋白携氧血红蛋白携氧血红蛋白携氧血红蛋白携氧能力能力能力能力缺缺缺缺OO2 2 呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难 第60页/共84页第61页/共84页中毒性呼吸困难中毒引起机体缺O2呼吸困难第60页/共84页中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难：氰氰化化物物中中毒毒氢氢离离子子抑抑制制细细胞胞色色素素氧氧化化酶酶的的活活性性细细胞胞呼呼吸吸受受阻阻导导致致组组织织缺缺氧氧引引起起呼呼吸吸困困难难，严严重重时时可可发发生生脑脑水水肿肿，使使呼呼吸吸中中枢枢受受抑抑制制，从从而而加加重重呼呼吸吸困难。困难。第61页/共84页第62页/共84页中毒性呼吸困难：氰化物中毒氢离子抑制细胞4 4神经、精神性呼吸困神经、精神性呼吸困难：难：神经性：神经性：发生机制：升高的颅压发生机制：升高的颅压与脑供血不足刺激呼吸与脑供血不足刺激呼吸中枢引起呼吸困难。中枢引起呼吸困难。特点：呼吸特点：呼吸深、慢深、慢深、慢深、慢、节、节律改变律改变，有双吸气（抽，有双吸气（抽泣样呼吸）或呼吸遏制泣样呼吸）或呼吸遏制（吸气突然停止）（吸气突然停止）见于严重的颅脑疾患：见于严重的颅脑疾患：脑出血、脑炎、脑膜炎、脑出血、脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑外伤及脑肿脑脓肿、脑外伤及脑肿瘤。瘤。第62页/共84页第63页/共84页神经、精神性呼吸困难：神经性：第62页/共84页第63页/神经、精神性呼吸困难神经、精神性呼吸困难：n n临临临临床床床床特特特特点点点点：呼呼吸吸频频率率快快而而浅浅，伴伴有有叹叹息息样样呼呼吸吸或或出出现现手手足足搐搐搦搦。病病人人可可突突然然发发生生呼呼吸吸困困难难，严重的可有意识丧失。严重的可有意识丧失。n n常常见见于于癔癔症症患患者者及及心心因因性呼吸困难。性呼吸困难。n n发发生生机机制制：过过度度通通气气发发生呼吸性碱中毒生呼吸性碱中毒第63页/共84页第64页/共84页神经、精神性呼吸困难：临床特点：呼吸频率快而浅，伴有叹息样呼5 5血源性呼吸困难血源性呼吸困难发生机制：发生机制：红细胞携氧能力红细胞携氧能力、血氧含量、血氧含量临床特点：临床特点：呼吸浅、心率快呼吸浅、心率快大出血、休克大出血、休克缺缺OO2 2、血压、血压刺激呼吸中枢刺激呼吸中枢呼呼吸快吸快常见于贫血、高铁血红蛋白常见于贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血血症、硫化血红蛋白血症症第64页/共84页第65页/共84页血源性呼吸困难发生机制：红细胞携氧能力、血氧含量第64页呼吸困难与疾病诊断呼吸困难与疾病诊断n nCOPD:n n 多见于老年人多见于老年人,呼吸功与氧耗异常增大呼吸功与氧耗异常增大,尤其在活动时尤其在活动时.其起病缓慢其起病缓慢,病程长病程长,常伴有常伴有咳嗽咳嗽,咳痰咳痰,喘息及肺部感染喘息及肺部感染,并有吸烟史并有吸烟史.第65页/共84页第66页/共84页呼吸困难与疾病诊断COPD:第65页/共84页第66页/共8支气管哮喘支气管哮喘:可引起急性呼吸困难可引起急性呼吸困难,常有常有过敏性鼻炎过敏性鼻炎,气道高反应气道高反应.因支因支气管平滑肌痉挛气管平滑肌痉挛,肺内有呼气延肺内有呼气延长的啸鸣音长的啸鸣音,严重时有紫绀严重时有紫绀,辅辅助呼吸肌参与呼吸助呼吸肌参与呼吸,治疗用糖皮治疗用糖皮质激素和支气管解痉药有效质激素和支气管解痉药有效.第66页/共84页第67页/共84页支气管哮喘:可引起急性呼吸困难,常有过敏性鼻炎肺水肿肺水肿:突然胸闷突然胸闷 咳嗽咳嗽 呼吸困呼吸困难难 紫绀紫绀 烦躁烦躁 大汗大汗 四肢湿四肢湿冷冷 咳大量泡沫痰咳大量泡沫痰.肺内罗音肺内罗音多多,胸片双肺门蝶形阴影胸片双肺门蝶形阴影.与与血管内流体静压升高及血管内流体静压升高及(或或)血管内皮通透性增加有关血管内皮通透性增加有关.第67页/共84页第68页/共84页肺水肿:突然胸闷 咳嗽 呼吸困难 紫绀 烦躁 特发性肺间质纤维化特发性肺间质纤维化:进行性加重的呼吸困难进行性加重的呼吸困难,干咳干咳,低氧血症低氧血症.可有紫绀可有紫绀 杵状指杵状指 吸气中晚期爆裂音吸气中晚期爆裂音;胸片是弥漫性间质病变胸片是弥漫性间质病变;肺肺功能为限制性通气功能障碍功能为限制性通气功能障碍及一氧化碳弥散功能障碍及一氧化碳弥散功能障碍.确诊需肺活检确诊需肺活检.第68页/共84页第69页/共84页特发性肺间质纤维化:进行性加重的呼吸困难,干咳ARDS:诱因多为休克诱因多为休克 创伤创伤 严严重感染重感染,缺氧症状明显缺氧症状明显,动脉动脉氧分压进行性下降氧分压进行性下降,吸纯氧吸纯氧后氧合不改善后氧合不改善;胸片两肺弥胸片两肺弥漫性斑片状或磨玻璃样阴影漫性斑片状或磨玻璃样阴影.病死率高病死率高,常需要机械通气常需要机械通气.第69页/共84页第70页/共84页ARDS:诱因多为休克 创伤 严重感染,缺氧症状明大量胸腔积液大量胸腔积液:见于结核见于结核 肿瘤肿瘤 炎症炎症 风湿免疫病风湿免疫病 心力衰竭等心力衰竭等.大大量液体进入胸腔量液体进入胸腔,肺呼吸面肺呼吸面积减少积减少,呼吸困难的程度取呼吸困难的程度取决于胸水产生的速度及量决于胸水产生的速度及量.第70页/共84页第71页/共84页大量胸腔积液:见于结核 肿瘤 炎症 风湿免疫病气胸气胸:有自发性和创伤性气胸有自发性和创伤性气胸.常有呼吸困难和患侧胸痛常有呼吸困难和患侧胸痛,张力性气胸常伴有休克张力性气胸常伴有休克.体体检有明显的体征检有明显的体征.胸片有气胸片有气胸线胸线 气胸线以外无肺纹理气胸线以外无肺纹理 并可见压缩的肺并可见压缩的肺.可合并咯可合并咯血血 皮下或纵隔气肿皮下或纵隔气肿.第71页/共84页第72页/共84页气胸:有自发性和创伤性气胸.常有呼吸困难和患侧肺血管病肺血管病n n肺动静脉畸形;n n肺栓塞;n n原发性肺动脉高压;n n肺静脉堵塞症;第72页/共84页第73页/共84页肺血管病肺动静脉畸形;第72页/共84页第73页/共84页呼吸困难伴随症状：呼吸困难伴随症状：1.1.发作性呼吸困难伴哮鸣音突发重度呼吸困难：异物、水肿、肺栓塞、自突发重度呼吸困难：异物、水肿、肺栓塞、自发气胸发气胸2.2.伴发热3.3.伴一侧胸痛4.4.伴咳嗽、咳痰、大量泡沫痰、粉红色泡沫痰5.5.伴意识障碍：糖尿病酮症酸中毒、肺性脑病、尿毒症、休克肺炎、急性中毒第73页/共84页第74页/共84页呼吸困难伴随症状：发作性呼吸困难伴哮鸣音第73页/共84页第问诊途径问诊途径：1.1.呼吸困难的诱因2.2.呼吸困难的快慢3.3.呼吸困难与活动、体位关系4.4.呼吸困难伴随症状第74页/共84页第75页/共84页问诊途径：呼吸困难的诱因第74页/共84页第75页/共8双双语：语：n n呼吸困难：dyspnean n三凹征：three depression aignn n端坐体位呼吸：orthopnean n心源性哮喘：cardiac asthman n酸中毒大呼吸：Kussmauln n潮式呼吸：Cheyne-Stokesn n间停呼吸：Biots第75页/共84页第76页/共84页双 语：呼吸困难：dyspnea第75页/共84页呼吸困难PPT全面版课件