危重症的早期识别及安全管理课件

危重症的早期识别及安全管理危重症的早期危重症的早期识别识别及安全管理危重症的早期及安全管理危重症的早期识别识别及安全管理危重症的及安全管理危重症的1什么样的病人才算是危重病人？什么样的病人才算是危重病人？n n危重病人或潜在的危重病人：危重病人或潜在的危重病人：危重病人或潜在的危重病人：危重病人或潜在的危重病人：存在威胁生命的高存在威胁生命的高存在威胁生命的高存在威胁生命的高风险疾病的病人。风险疾病的病人。风险疾病的病人。风险疾病的病人。n n危重病人的识别意义：对危重病早识别、早重视、危重病人的识别意义：对危重病早识别、早重视、危重病人的识别意义：对危重病早识别、早重视、危重病人的识别意义：对危重病早识别、早重视、早抢救、早告知；可以提高抢救成功率，减少医早抢救、早告知；可以提高抢救成功率，减少医早抢救、早告知；可以提高抢救成功率，减少医早抢救、早告知；可以提高抢救成功率，减少医疗隐患与医疗纠纷。疗隐患与医疗纠纷。疗隐患与医疗纠纷。疗隐患与医疗纠纷。什么什么样样的病人才算是危重病人？危重病人或潜在的危重病人：存在威的病人才算是危重病人？危重病人或潜在的危重病人：存在威2医疗安全刻不容缓医疗安全刻不容缓通过对美国通过对美国通过对美国通过对美国30,12130,121 份病例的回顾调查显示份病例的回顾调查显示份病例的回顾调查显示份病例的回顾调查显示:n n3.7%3.7%的病人发生了医疗意外事件的病人发生了医疗意外事件的病人发生了医疗意外事件的病人发生了医疗意外事件n n27.6%27.6%是因为疏忽是因为疏忽是因为疏忽是因为疏忽n n仅在纽约仅在纽约仅在纽约仅在纽约,因疏忽导致因疏忽导致因疏忽导致因疏忽导致医疗意外的医疗意外的医疗意外的医疗意外的病人达病人达病人达病人达27,17927,179例例例例 HarvardMedicalPracticeStudy;NEJM1991:医医疗疗安全刻不容安全刻不容缓缓通通过对过对美国美国30,121份病例的回份病例的回顾调查显顾调查显3澳大利亚澳大利亚 19951995年澳大利亚卫生保健质量研究年澳大利亚卫生保健质量研究年澳大利亚卫生保健质量研究年澳大利亚卫生保健质量研究:回顾了回顾了回顾了回顾了2828家医家医家医家医院的院的院的院的1 1万万万万4 4千例病例千例病例千例病例千例病例(MJA 1995):(MJA 1995):n n16.6%16.6%的病人发生医疗意外事件的病人发生医疗意外事件的病人发生医疗意外事件的病人发生医疗意外事件n n 其中其中其中其中51%51%是可以预防的是可以预防的是可以预防的是可以预防的 n n4.9%(1164.9%(116例例例例)导致死亡导致死亡导致死亡导致死亡n n13.7%(31813.7%(318例例例例)永久残疾永久残疾永久残疾永久残疾澳大利澳大利亚亚4 医院有多危险医院有多危险?Lakshmi Halasyamani,MD,Michigan医院有多危医院有多危险险?LakshmiHal5这是最危险的医院这是最危险的医院这是最危险的医院这是最危险的医院/科室！科室！科室！科室！n n 没有记录没有记录没有记录没有记录n n 没有评估没有评估没有评估没有评估n n 没有纠正措施没有纠正措施没有纠正措施没有纠正措施n n 没有预案没有预案没有预案没有预案。甚至没有病人。甚至没有病人。甚至没有病人。甚至没有病人这这是最危是最危险险的医院的医院/科室！科室！6通过对生命体征的重点体格检查，来快速识别通过对生命体征的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症病人是否属于急危重症T、P、R、BPC、A、U、S 急危重症的快速识别要点急危重症的快速识别要点通通过对过对生命体征的重点体格生命体征的重点体格检查检查，来快速，来快速识别识别病人是否属于病人是否属于7床边易获得的快速辅助检查床边易获得的快速辅助检查血糖血糖血气分析血气分析心电图心电图超声等超声等 急危重症的快速识别要点急危重症的快速识别要点床床边边易易获获得的快速得的快速辅辅助助检查检查急危重症的快速急危重症的快速识别识别要点要点8体温体温n n 高热高热高热高热 感染性发热感染性发热感染性发热感染性发热 非感染性发热非感染性发热非感染性发热非感染性发热n n 体温不升体温不升体温不升体温不升 体温体温9呼吸呼吸频率异常频率异常节律异常节律异常深度异常深度异常声音异常声音异常呼吸呼吸10呼吸道紧急状态的表现n n憋气（气急）、躁动、紫绀憋气（气急）、躁动、紫绀憋气（气急）、躁动、紫绀憋气（气急）、躁动、紫绀n n三凹征、鼻翼扇动三凹征、鼻翼扇动三凹征、鼻翼扇动三凹征、鼻翼扇动n n大汗、心动过速、血压下降大汗、心动过速、血压下降大汗、心动过速、血压下降大汗、心动过速、血压下降n n氧饱和度下降氧饱和度下降氧饱和度下降氧饱和度下降n n呼吸频率减慢，呼吸频率减慢，呼吸频率减慢，呼吸频率减慢，88次次次次/分分分分呼吸道呼吸道紧紧急状急状态态的表的表现现憋气（气急）、躁憋气（气急）、躁动动、紫、紫绀绀11危险的征兆危险的征兆n n听诊呼吸音消失听诊呼吸音消失n n病人睡觉时病人睡觉时“打呼噜打呼噜”、病人昏睡叫不醒、病人昏睡叫不醒n n昏睡昏睡/镇静病人行经胃肠内营养镇静病人行经胃肠内营养/腹胀腹胀n n氧分压下降氧分压下降危危险险的征兆听的征兆听诊诊呼吸音消失呼吸音消失12血压血压高血压急症高血压急症 各种原因的休克各种原因的休克血血压压高血高血压压急症急症13休克分类休克分类n n心源性心源性心源性心源性n n低血容量性低血容量性低血容量性低血容量性n n分布性分布性分布性分布性n n梗阻性梗阻性梗阻性梗阻性病因分类血流动力学分类 低血容量性休克低血容量性休克 创伤性休克创伤性休克 过敏性休克过敏性休克 休克分休克分类类心源性心源性病因分病因分类类血流血流动动力学力学14神志淡漠、嗜睡神志淡漠、嗜睡焦虑或烦躁不安焦虑或烦躁不安为意识障碍的一种，务必重视检查为意识障碍的一种，务必重视检查有无尿潴留、缺氧、心衰、休克、颅内压增高等，有无尿潴留、缺氧、心衰、休克、颅内压增高等，不要冒然使用安定等镇静药物。不要冒然使用安定等镇静药物。意识障碍意识障碍神志淡漠、嗜睡意神志淡漠、嗜睡意识识障碍障碍15瞳孔瞳孔 正常直径正常直径正常直径正常直径 3535毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止、中脑卒中，瞳孔缩瞳孔散大并固定提示心跳停止、中脑卒中，瞳孔缩瞳孔散大并固定提示心跳停止、中脑卒中，瞳孔缩瞳孔散大并固定提示心跳停止、中脑卒中，瞳孔缩小提示中毒、桥脑卒中，而一大一小为脑疝形成。小提示中毒、桥脑卒中，而一大一小为脑疝形成。小提示中毒、桥脑卒中，而一大一小为脑疝形成。小提示中毒、桥脑卒中，而一大一小为脑疝形成。瞳孔瞳孔16尿量尿量n n少尿或无尿：鉴于休克、发热、肾功能衰竭、尿少尿或无尿：鉴于休克、发热、肾功能衰竭、尿少尿或无尿：鉴于休克、发热、肾功能衰竭、尿少尿或无尿：鉴于休克、发热、肾功能衰竭、尿路梗阻等。路梗阻等。路梗阻等。路梗阻等。n n多尿：常见于尿崩症、糖尿病等多尿：常见于尿崩症、糖尿病等多尿：常见于尿崩症、糖尿病等多尿：常见于尿崩症、糖尿病等尿量尿量17皮肤黏膜皮肤黏膜n n紫绀表示严重缺氧紫绀表示严重缺氧紫绀表示严重缺氧紫绀表示严重缺氧n n苍白提示血管收缩或贫血苍白提示血管收缩或贫血苍白提示血管收缩或贫血苍白提示血管收缩或贫血n n大汗表示交感神经亢进，胸痛大汗、腹痛大大汗表示交感神经亢进，胸痛大汗、腹痛大大汗表示交感神经亢进，胸痛大汗、腹痛大大汗表示交感神经亢进，胸痛大汗、腹痛大汗均为重症汗均为重症汗均为重症汗均为重症n n皮肤苍白、四肢湿冷提示休克皮肤苍白、四肢湿冷提示休克皮肤苍白、四肢湿冷提示休克皮肤苍白、四肢湿冷提示休克n n皮肤黏膜瘀斑说明凝血机能障碍，提示发生了皮肤黏膜瘀斑说明凝血机能障碍，提示发生了皮肤黏膜瘀斑说明凝血机能障碍，提示发生了皮肤黏膜瘀斑说明凝血机能障碍，提示发生了 DICDIC。皮肤黏膜皮肤黏膜18心电图心电图n nACSACSn n心律失常心律失常心律失常心律失常n n动态观察动态观察动态观察动态观察心心电图电图ACS19水电酸碱失衡水电酸碱失衡高钾血症高钾血症高钾血症高钾血症低钾血症低钾血症低钾血症低钾血症代酸：酮症、肾小管酸中毒代酸：酮症、肾小管酸中毒代酸：酮症、肾小管酸中毒代酸：酮症、肾小管酸中毒水水电电酸碱失衡高酸碱失衡高钾钾血症血症20急危重症的处理技巧急危重症的处理技巧最重要的专业思路与对策最重要的专业思路与对策最重要的专业思路与对策最重要的专业思路与对策最基本的五项急救首要措施最基本的五项急救首要措施最基本的五项急救首要措施最基本的五项急救首要措施ABCDABCD急救流程急救流程急救流程急救流程各种支持疗法与高级手段各种支持疗法与高级手段各种支持疗法与高级手段各种支持疗法与高级手段急危重症的急危重症的处处理技巧最重要的理技巧最重要的专业专业思路与思路与对对策策21最重要的专业思路与对策最重要的专业思路与对策判判 断断但暂不诊断但暂不诊断对对 症症救救命命但暂不对因但暂不对因但暂不治病但暂不治病对有生命危险的急症者，必须先对有生命危险的急症者，必须先“开枪开枪”、再、再“瞄瞄准准”最重要的最重要的专业专业思路与思路与对对策判策判断断但但暂暂不不诊诊断断对对症救症救命命22“先救人再治病先救人再治病”原则原则病因治疗病因治疗确定诊断确定诊断抢救抢救黄金时间黄金时间所谓先所谓先“救人救人”、然后再、然后再“治病治病”，而不，而不遵循遵循“治病治病救人救人”的常规的常规！“先救人再治病先救人再治病”原原则则病因治病因治疗疗确定确定诊诊断断抢抢救救黄金黄金时间时间23基本五项急救首要措施基本五项急救首要措施体位体位仰卧、侧卧或端坐位仰卧、侧卧或端坐位开放气道开放气道吸痰、气管插管吸痰、气管插管建立静脉通路建立静脉通路应通畅可靠应通畅可靠循环监测循环监测心率、血压、尿量、血乳酸心率、血压、尿量、血乳酸急救首要急救首要措施措施通气通气吸氧、无创、有创、脉搏氧吸氧、无创、有创、脉搏氧基本五基本五项项急救首要措施急救首要措施体位体位仰卧、仰卧、侧侧卧或端坐位开放气道卧或端坐位开放气道24 临床症状：临床症状：临床症状：临床症状：意识状态改变意识状态改变意识状态改变意识状态改变四肢湿冷四肢湿冷四肢湿冷四肢湿冷皮肤出现花斑皮肤出现花斑皮肤出现花斑皮肤出现花斑急性少尿（尿量急性少尿（尿量急性少尿（尿量急性少尿（尿量0.5ml/kg/h1.5INR1.5或或或或APTT60APTT60秒）秒）秒）秒）那些情况提示病人可能是早期休克？那些情况提示病人可能是早期休克？那些情况提示病人可能是早期休克？25 组织灌注参数：组织灌注参数：组织灌注参数：组织灌注参数：乳酸乳酸升高升高（2 2mmol/Lmmol/L）毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑四肢湿冷四肢湿冷n血流动力学参数：血流动力学参数：血压下降（收缩压90mmHg；平均动脉压40mmHg）血流血流动动力学参数：力学参数：26 器官功能障碍参数：器官功能障碍参数：器官功能障碍参数：器官功能障碍参数：低氧血症（低氧血症（低氧血症（低氧血症（PaO2/FiO2300PaO2/FiO2300）急性少尿（尿量急性少尿（尿量急性少尿（尿量急性少尿（尿量0.5ml/kg/h1.5INR1.5或或或或APTT60APTT60秒）秒）秒）秒）腹胀（无肠鸣音）腹胀（无肠鸣音）腹胀（无肠鸣音）腹胀（无肠鸣音）血小板减少症（血小板计数血小板减少症（血小板计数血小板减少症（血小板计数血小板减少症（血小板计数100000/L4mg/L,4mg/L,或或或或70mmol/L70mmol/L）器官功能障碍参数：器官功能障碍参数：27 炎症参数：炎症参数：炎症参数：炎症参数：白细胞增多症（白细胞计数白细胞增多症（白细胞计数12000/L12000/L）白细胞减少症（白细胞计数白细胞减少症（白细胞计数4000/L10%10%C C反应蛋白反应蛋白 正常正常2 2个标准差个标准差前降钙素前降钙素 正常正常2 2个标准差个标准差炎症参数：炎症参数：28严重创伤的诊断严重创伤的诊断n nCRAMS8分n nISS（Injuryseverityscore）16分严严重重创伤创伤的的诊诊断断CRAMS8分分29危重症的早期危重症的早期识别识别及安全管理及安全管理课课件件30创伤性凝血功能障碍创伤性凝血功能障碍n n稀释性凝血障碍出血/大量补液n n功能性凝血障碍低体温/酸中毒n n消耗性凝血障碍血小板/凝血因子消耗创伤创伤性凝血功能障碍稀性凝血功能障碍稀释释性凝血障碍性凝血障碍出血出血/大量大量补补液液31出血和凝血的监测出血和凝血的监测n n不推荐单独使用HCT评价出血程度n n推荐监测血乳酸或碱剩余作为评估出血和休克程度的敏感指标n n推荐重复监测PTAPTTFIBPLTn n推荐使用血栓弹力图指导输血出血和凝血的出血和凝血的监测监测不推荐不推荐单单独使用独使用HCT评评价出血程度价出血程度32n n限制性液体复苏/低容量液体复苏（允许性低压复苏）短时间内使组织处于适当的低灌注，避免了早期积极液体复苏时所造成的不良反应限制性液体复限制性液体复苏苏/低容量液体复低容量液体复苏苏（允（允许许性低性低压压复复苏苏）短）短时间时间内使内使组组33n n无脑损伤的创伤，伤后最初阶段应将收缩压维持在8090mmHg直至大出血被止住n n合并严重创伤性脑损伤（GCS8）和失血性休克的患者应将平均动脉压维持在80mmHg无无脑损伤脑损伤的的创伤创伤，伤伤后最初后最初阶阶段段应应将收将收缩压维缩压维持在持在8090mmH34n n创伤患者的院前积极液体复苏可能导致严重创伤患者出现继发性腹腔间隔室综合征创伤创伤患者的院前患者的院前积积极液体复极液体复苏苏可能可能导导致致严严重重创伤创伤患者出患者出现继发现继发性腹腔性腹腔35n n早期大量静脉补液会导致创伤患者的凝血功能障碍发生率增加n n补液补液2000ml2000ml，凝血功能障碍发生率，凝血功能障碍发生率40%40%n n补液补液3000ml3000ml，凝血功能障碍发生率，凝血功能障碍发生率50%50%n n补液补液4000ml4000ml，凝血功能障碍发生率，凝血功能障碍发生率70%70%n nISSISS 1616的多发伤患者，院前补液量的多发伤患者，院前补液量1500ml1500ml（SBPSBP 60mmHg60mmHg）的生存率高于院）的生存率高于院前补液量前补液量1500ml1500ml早期大量静脉早期大量静脉补补液会液会导导致致创伤创伤患者的凝血功能障碍患者的凝血功能障碍发发生率增加生率增加36升压药和正性肌力药升压药和正性肌力药n n在液体治疗无效的情况下，应使用升压药来维持目标动脉压n n若存在心功能障碍，应给予正性肌力药升升压药压药和正性肌力和正性肌力药药在液体治在液体治疗疗无效的情况下，无效的情况下，应应使用升使用升压药压药来来维维持持37低体温低体温n n低体温增加严重出血的风险；创伤患者的低体温是低体温增加严重出血的风险；创伤患者的低体温是出血和死亡的独立危险因素出血和死亡的独立危险因素n n低体温可导致：血小板功能改变、凝血因子功能受低体温可导致：血小板功能改变、凝血因子功能受损（体温每下降损（体温每下降1 1，功能下降，功能下降10%10%）、酶功能抑）、酶功能抑制和纤维蛋白溶解制和纤维蛋白溶解低体温低体温增加低体温低体温增加严严重出血的重出血的风险风险；创伤创伤患者的低体温是出血和死亡患者的低体温是出血和死亡38防止低体温的方法防止低体温的方法n n移除湿衣物n n保暖，避免额外热量丢失n n提高环境温度n n空气加温n n输注液体加温n n体外加温设备防止低体温的方法移除湿衣物防止低体温的方法移除湿衣物39红细胞红细胞/血小板血小板/凝血因子凝血因子输注血浆与红悬的比例1：1血小板应维持：50*109/L以上FIB低于1g/L使用冷沉淀：50mg/kg（冷沉淀300mg/u）红细红细胞胞/血小板血小板/凝血因子凝血因子输输注血注血浆浆与与红悬红悬的比例的比例1：140严重创伤出血患者推荐严重创伤出血患者推荐n n3 3小时内使用：氨甲环酸小时内使用：氨甲环酸1g1g静脉推注静脉推注n n随后氨甲环酸随后氨甲环酸1gq8h1gq8h静脉推注静脉推注n n若采取常规措施积极控制出血后仍然持续存在若采取常规措施积极控制出血后仍然持续存在大出血且伴创伤性凝血病，建议使用重组活化大出血且伴创伤性凝血病，建议使用重组活化凝血因子凝血因子（rFarFa，诺其）。，诺其）。严严重重创伤创伤出血患者推荐出血患者推荐3小小时时内使用：氨甲内使用：氨甲环环酸酸1g静脉推注静脉推注41预防血栓预防血栓n n建议尽可能使用间歇充气加压装置和（或）抗血栓长袜来预防血栓形成。n n建议在出血控制后24h内，应用药物预防血栓形成预预防血栓防血栓建建议议尽可能使用尽可能使用间间歇充气加歇充气加压压装置和（或）抗血栓装置和（或）抗血栓长长袜来袜来42Risk assessment as a guide to thrombosis prophylaxisRiskassessmentasaguideto43危重症的早期危重症的早期识别识别及安全管理及安全管理课课件件44 抗凝出血风险评估抗凝出血风险评估抗凝出血抗凝出血风险评风险评估估45肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞46肺栓塞危险分层肺栓塞危险分层肺栓塞危肺栓塞危险险分分层层47肺栓塞病例（一）肺栓塞病例（一）n n陈陈XXXX，女，女，6262岁。因岁。因“胆囊切除术后胆囊切除术后2 2天，呼天，呼吸困难伴神志淡漠吸困难伴神志淡漠6 6小时小时”于于2013-05-23 2013-05-23 14:27 14:27 入院。入院。n n患者患者2 2天前于南京市栖霞区医院在全麻下行经天前于南京市栖霞区医院在全麻下行经腹腔镜胆囊切除术，腹腔镜胆囊切除术，6 6小时前在南京市某医小时前在南京市某医院无明显诱因出现呼吸困难，胸闷气短，口院无明显诱因出现呼吸困难，胸闷气短，口唇紫绀，时血氧饱和度唇紫绀，时血氧饱和度80%80%左右（吸氧情况下）左右（吸氧情况下），动脉血气示：，动脉血气示：PO2 48mmol/L PO2 48mmol/L。肺栓塞病例（一）肺栓塞病例（一）陈陈XX，女，女，62岁岁。因。因“胆囊切除胆囊切除术术后后2天，呼天，呼48n n我院急诊就诊，时测体温我院急诊就诊，时测体温36.636.6，BP164/84mmHgBP164/84mmHg听听诊两肺呼吸音粗，未闻与明显干湿性啰音，心律齐，诊两肺呼吸音粗，未闻与明显干湿性啰音，心律齐，未闻与杂音，腹软，腹部腹腔镜切口已纱布覆盖。未闻与杂音，腹软，腹部腹腔镜切口已纱布覆盖。n n急查心电图示：室性期前收缩、不完全右束支传导阻急查心电图示：室性期前收缩、不完全右束支传导阻滞；滞；n n动脉血气示：动脉血气示：PH7.445PH7.445、PCO238.8mmHgPCO238.8mmHg、PO2PO230.1mmHg30.1mmHgn n血常规示：血常规示：WBC10.14x109/LWBC10.14x109/L、N65.2%N65.2%、Hb93g/LHb93g/L、HCT28.100HCT28.100、高敏、高敏CRP17mg/LCRP17mg/L；n n凝血示：凝血示：PT13.10PT13.10、INR1.17INR1.17、APTT33.7sAPTT33.7s、DDDD4.144mg/L4.144mg/L。肺栓塞病例（一）肺栓塞病例（一）我院急我院急诊诊就就诊诊，时测时测体温体温36.6，BP164/84mmHg49n n入院后予以无创呼吸机辅助通气，抗凝，改善心功入院后予以无创呼吸机辅助通气，抗凝，改善心功能等。能等。n n入院后查入院后查B B型钠尿肽型钠尿肽:233.0Pg/ml:233.0Pg/ml；生化示：葡萄糖；生化示：葡萄糖:6.54mmol/L:6.54mmol/L、天门冬氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶:55U/L:55U/L、钙、钙:2.07mmol/L:2.07mmol/L、尿酸、尿酸:82umol/L:82umol/L、肌酸、肌酸激酶激酶:144U/L:144U/L。心梗三项示各项指标均在正常范围。心梗三项示各项指标均在正常范围内。内。n n急查胸部急查胸部CTACTA示：两侧肺动脉小分支内见示：两侧肺动脉小分支内见多发充盈多发充盈缺损缺损，考虑肺栓塞、肺动脉高压。，考虑肺栓塞、肺动脉高压。肺栓塞病例（一）肺栓塞病例（一）入院后予以无入院后予以无创创呼吸机呼吸机辅辅助通气，抗凝，改善心功能等。助通气，抗凝，改善心功能等。肺栓塞病肺栓塞病50肺栓塞病例（一）肺栓塞病例（一）肺栓塞病例（一）51n n首选普通肝素，肝素泵入首选普通肝素，肝素泵入2h2h后复查凝血示后复查凝血示APTTAPTT高达高达110.1s110.1s，予停用肝素，予停用肝素2h2h后复查后复查APTTAPTT至至74.5s74.5s。n n今查血小板较前呈下降趋势，为降低血小板减少与今查血小板较前呈下降趋势，为降低血小板减少与凝血功能障碍风险，并方便监测，改予依诺肝素钠凝血功能障碍风险，并方便监测，改予依诺肝素钠（克赛）皮下注射联合华法林口服。（克赛）皮下注射联合华法林口服。肺栓塞病例（一）肺栓塞病例（一）首首选选普通肝素，肝素普通肝素，肝素泵泵入入2h后复后复查查凝血示凝血示APTT高达高达110.152n n2013-06-04 09:52 2013-06-04 09:52 患者神清，精神可，无不适主诉，无呕血黑便，无患者神清，精神可，无不适主诉，无呕血黑便，无牙龈出血，皮肤黏膜无出血点，生命体征平稳。牙龈出血，皮肤黏膜无出血点，生命体征平稳。复查肺动脉复查肺动脉CTACTA结果示：肺栓塞复查，原两侧肺动结果示：肺栓塞复查，原两侧肺动脉分支内脉分支内充盈缺损已消失充盈缺损已消失。肺栓塞病例（一）肺栓塞病例（一）2013-06-0409:52肺栓塞病例（一）肺栓塞病例（一）53病例二病例二n n王王XXXX，女，女，6464岁。因岁。因“咳嗽咳痰伴胸闷一周，晕咳嗽咳痰伴胸闷一周，晕厥二次厥二次”入院。既往体检。查体：神清，心率入院。既往体检。查体：神清，心率100100次次/分，血压分，血压90/5590/55，右肺呼吸音稍低。腹软，双，右肺呼吸音稍低。腹软，双下肢无水肿。床边心超显示右心房右心室明显增下肢无水肿。床边心超显示右心房右心室明显增大，右心房内可见可疑血栓。大，右心房内可见可疑血栓。病例二王病例二王XX，女，女，64岁岁。因。因“咳嗽咳痰伴胸咳嗽咳痰伴胸闷闷一周，一周，晕晕厥二次厥二次”54危重症的早期危重症的早期识别识别及安全管理及安全管理课课件件55n n肝素的抗凝治疗起始静脉负荷剂量为肝素的抗凝治疗起始静脉负荷剂量为80u/kg80u/kg静推，静推，后予后予18u/(kgh)18u/(kgh)剂量静脉泵入，首次静脉负荷后剂量静脉泵入，首次静脉负荷后4-6h4-6h监测监测APTTAPTT，使，使APTTAPTT维持于正常值的维持于正常值的1.5-2.51.5-2.5倍倍（46-70s46-70s）。）。n n患者患者2013-03-122013-03-12下午下午1313时左右至介入科行经右侧股时左右至介入科行经右侧股静脉选择性肺动脉造影与取栓术静脉选择性肺动脉造影与取栓术，胸闷、气喘明显，胸闷、气喘明显好转。好转。肺栓塞病例（二）肺栓塞病例（二）肝素的抗凝治肝素的抗凝治疗疗起始静脉起始静脉负负荷荷剂剂量量为为80u/kg静推，后予静推，后予18u56n n患者肝素治疗已患者肝素治疗已8 8天，华法林治疗天，华法林治疗5 5天天n n患者神志清晰，精神可，无特殊不适主诉，患者神志清晰，精神可，无特殊不适主诉，6 6分分钟步行约钟步行约500500米，无明显胸闷气喘，食纳可，睡米，无明显胸闷气喘，食纳可，睡眠可，二便正常。眠可，二便正常。n n查体查体:体温体温 36.536.5，脉搏脉搏 8282次次/分，分，呼吸呼吸 1616次次/分，分，血压血压 130/64mmHg130/64mmHg。肺栓塞病例（二）肺栓塞病例（二）肺栓塞病例（二）肺栓塞病例（二）57危重症的早期危重症的早期识别识别及安全管理及安全管理课课件件58危重症的早期危重症的早期识别识别及安全管理及安全管理课课件件59心跳呼吸骤停心跳呼吸骤停 心心脏脏骤骤停停心脏骤停：是指各种原因所致心脏心脏骤停：是指各种原因所致心脏射血功能突然终止。心电图类型为心射血功能突然终止。心电图类型为心室颤动或无脉性室性心动过速，其次室颤动或无脉性室性心动过速，其次为心室静止与无脉电活动。为心室静止与无脉电活动。心脏骤停后即出现意识丧失，脉搏心脏骤停后即出现意识丧失，脉搏消失与呼吸停止，经与时有效的心肺消失与呼吸停止，经与时有效的心肺复苏部分患者可获存活。复苏部分患者可获存活。心跳呼吸心跳呼吸骤骤停停心心心心脏骤脏骤停：是指各种原因所致心停：是指各种原因所致心脏脏60心肺复苏心肺复苏心肺复心肺复苏苏61电击除颤电击除颤复苏药物复苏药物胸外心脏按压胸外心脏按压徒手开放气道徒手开放气道人工呼吸人工呼吸机械通气机械通气A判断判断+气道气道C循环循环B呼吸呼吸D除颤除颤CABD急救流程急救流程电击电击除除颤颤胸外心胸外心脏脏按按压压徒手开放气道人工呼吸徒手开放气道人工呼吸A62手法开放气道仰头提颏法双手抬颌法手法开放气道仰手法开放气道仰头头提提颏颏法双手抬法双手抬颌颌法法63面罩加简易呼吸器可接气管插管面罩加面罩加简简易呼吸器可接气管插管易呼吸器可接气管插管64何时行气管插管？何时行气管插管？n n上呼吸道梗阻上呼吸道梗阻n n防止误吸防止误吸n n进行机械通气进行机械通气n n频繁的吸痰频繁的吸痰n n输送高浓度的氧气输送高浓度的氧气何何时时行气管插管？上呼吸道梗阻行气管插管？上呼吸道梗阻655-65-6 100-120100-120 5-6100-12066心肺复苏心肺复苏n n穆穆XXXX，男，男，2121岁，因突然意识丧失四小时入院。岁，因突然意识丧失四小时入院。患者入院前四小时突然倒地，呼之不应，同事立即患者入院前四小时突然倒地，呼之不应，同事立即将其送来本院就诊，查体未与大动脉搏动，双瞳孔将其送来本院就诊，查体未与大动脉搏动，双瞳孔散大，立即予胸外心脏按压，气管插管机械通气，散大，立即予胸外心脏按压，气管插管机械通气，持续心肺复苏四小时余，患者恢复自主心率，为进持续心肺复苏四小时余，患者恢复自主心率，为进一步抢救收入一步抢救收入ICUICU。心肺复心肺复苏苏穆穆XX，男，男，21岁岁，因突然意，因突然意识丧识丧失四小失四小时时入院。患者入入院。患者入67危重症的早期危重症的早期识别识别及安全管理及安全管理课课件件68危重症的早期危重症的早期识别识别及安全管理及安全管理课课件件69谢谢 谢谢!谢谢谢谢!70谢谢！谢谢谢谢！71