危重病人营养支持治疗ppt课件

危重病人营养支持治疗危重病人营养支持治疗1危重病人营养支持治疗危重病人营养支持治疗11.禁食时机体代谢的改变禁食禁食2424小时，肝糖原即被消耗尽。蛋白质的糖异生增加，尿内氮的排除增加，小时，肝糖原即被消耗尽。蛋白质的糖异生增加，尿内氮的排除增加，因此禁食早期葡萄糖的补充非常重要。因此禁食早期葡萄糖的补充非常重要。2.创伤或感染时机体代谢的改变高代谢状态，能量需求增加。高代谢状态，能量需求增加。胰岛素胰岛素或正常，促分解代谢激素（肾上腺素、或正常，促分解代谢激素（肾上腺素、ADHADH等）等）胰岛素抵抗现象胰岛素抵抗现象,葡萄糖的利用下降。葡萄糖的利用下降。蛋白质分解加速，多处于负氮平衡状态。蛋白质分解加速，多处于负氮平衡状态。危重病人机体代谢的改变危重病人营养支持治疗21.禁食时机体代谢的改变危重病人机体代谢的改变危重病危重病人营养支持原则危重病人营养支持原则n n重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持n n重症病人的营养支持应尽早开始n n重症病人的营养支持应充分考虑受损器官的耐受能力危重病人营养支持治疗3危重病人营养支持原则重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给营养物质的需要量正常情况下热量的需要：正常情况下热量的需要：105125kj(25-30kcal)/kg.d 蛋白质需要：蛋白质需要：1.0-1.5g/kg.d 热氮比：热氮比：522-627kj(125-150kcal):1g危重病人营养支持治疗4营养物质的需要量正常情况下热量的需要：危重病人营养支持治疗4危重病人能量补充原则危重病人能量补充原则n n危重病人急性应激期营养支持应掌握危重病人急性应激期营养支持应掌握危重病人急性应激期营养支持应掌握危重病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡允许性低热卡允许性低热卡允许性低热卡”原则（原则（原则（原则（20-25kcal/kg.d20-25kcal/kg.d）n n在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（加（加（加（30-35kcal/kg.d30-35kcal/kg.d）危重病人营养支持治疗5危重病人能量补充原则危重病人急性应激期营养支持应掌握“允许性碳水化合物：碳水化合物：碳水化合物：碳水化合物：碳水化合物碳水化合物的主要功能是提供能量和生物合成所需要的碳原的主要功能是提供能量和生物合成所需要的碳原子，每子，每1g 1g 代谢后可提供约代谢后可提供约4kcal4kcal热量，它占全部供热量的热量，它占全部供热量的50507070左右。左右。葡萄糖葡萄糖是静脉营养的主要供能物质，机体对葡萄糖的利用率是静脉营养的主要供能物质，机体对葡萄糖的利用率一般为一般为0.5g/kg/hr0.5g/kg/hr，每天最大利用率为，每天最大利用率为750g750g，但实际用量每，但实际用量每天以不超过天以不超过300300400g400g为宜。超量后引起高血糖及糖尿，甚为宜。超量后引起高血糖及糖尿，甚至转化为脂肪沉积于内脏以及淤胆。至转化为脂肪沉积于内脏以及淤胆。危重病人营养支持治疗6碳水化合物：危重病人营养支持治疗6大量高渗GS作为单一热源有害：静息能量消耗过多静息能量消耗过多静息能量消耗过多静息能量消耗过多COCO2 2产生过多产生过多产生过多产生过多脂肪肝脂肪肝脂肪肝脂肪肝高糖高渗综合征高糖高渗综合征高糖高渗综合征高糖高渗综合征机体脂肪上升而蛋白质持续分解消耗机体脂肪上升而蛋白质持续分解消耗机体脂肪上升而蛋白质持续分解消耗机体脂肪上升而蛋白质持续分解消耗另外在葡萄糖的输注过程中应密切监测血糖，严格控制血糖水另外在葡萄糖的输注过程中应密切监测血糖，严格控制血糖水另外在葡萄糖的输注过程中应密切监测血糖，严格控制血糖水另外在葡萄糖的输注过程中应密切监测血糖，严格控制血糖水平在平在平在平在110-150mg/dl110-150mg/dl危重病人营养支持治疗7大量高渗GS作为单一热源有害：静息能量消耗过多果糖、山梨醇、木糖醇、在能源代谢果糖、山梨醇、木糖醇、在能源代谢方面不如方面不如GS,但在代谢中无需胰岛素，只但在代谢中无需胰岛素，只适用于不能耐受适用于不能耐受GS的病人，果糖及山梨的病人，果糖及山梨醇可引起乳酸酸中毒，用量过大可产生高醇可引起乳酸酸中毒，用量过大可产生高尿酸血症。尿酸血症。危重病人营养支持治疗8果糖、山梨醇、木糖醇、在能源代谢方面不如GSn n氨氨氨氨 基基基基 酸酸酸酸 氨基酸为蛋白质的组成成分，蛋白质具有复杂的功能：氨基酸为蛋白质的组成成分，蛋白质具有复杂的功能：(1)(1)体内各种酶都是由蛋白质所组成，而酶是机体新陈代谢的体内各种酶都是由蛋白质所组成，而酶是机体新陈代谢的 催化剂；催化剂；(2)(2)组成生物体的结构，如细胞、胶原等；组成生物体的结构，如细胞、胶原等；(3)(3)血红蛋白、脂蛋白、转铁蛋白等具有运输功能；血红蛋白、脂蛋白、转铁蛋白等具有运输功能；(4)(4)组成某些激素，如胰岛素等；组成某些激素，如胰岛素等；(5)(5)组成抗体和免疫球蛋白，具有免疫功能；组成抗体和免疫球蛋白，具有免疫功能；(6)(6)对核酸代谢有控制和调节作用；对核酸代谢有控制和调节作用；(7)(7)在饥饿和应激时也是一种供能物质。在饥饿和应激时也是一种供能物质。危重病人营养支持治疗9氨基酸危重病人营养支持治疗9n n静脉输注的氨基酸液，含有各种必需氨基酸和非必需氨基酸，一般EAA与NEAA的比例为1:1-1：3n n重症病人肠外营养时蛋白质的供给量为1.2-1.5g/kg.d，热氮比100-150kcal:1gN危重病人营养支持治疗10静脉输注的氨基酸液，含有各种必需氨基酸和非必需氨基酸，一般E脂脂 肪肪 乳乳 剂剂 高效能源，比同等高效能源，比同等高效能源，比同等高效能源，比同等CHOCHO提供一倍以上热能提供一倍以上热能提供一倍以上热能提供一倍以上热能 提供必需脂肪酸提供必需脂肪酸提供必需脂肪酸提供必需脂肪酸 渗透压与血浆相同，渗透压与血浆相同，渗透压与血浆相同，渗透压与血浆相同，PHPH接近中性，对静脉内膜损伤很小接近中性，对静脉内膜损伤很小接近中性，对静脉内膜损伤很小接近中性，对静脉内膜损伤很小 静脉营养液中非蛋白热静脉营养液中非蛋白热静脉营养液中非蛋白热静脉营养液中非蛋白热 能能能能50%50%可由脂肪乳剂提供可由脂肪乳剂提供可由脂肪乳剂提供可由脂肪乳剂提供 使用使用使用使用GSGS作为唯一非蛋白能源病人的体重上升，常合并作为唯一非蛋白能源病人的体重上升，常合并作为唯一非蛋白能源病人的体重上升，常合并作为唯一非蛋白能源病人的体重上升，常合并 肪和总体水上升，而总体氮并不上升肪和总体水上升，而总体氮并不上升肪和总体水上升，而总体氮并不上升肪和总体水上升，而总体氮并不上升 使用脂肪乳剂替代使用脂肪乳剂替代使用脂肪乳剂替代使用脂肪乳剂替代GSGS则总体氮可明显上升，但并不则总体氮可明显上升，但并不则总体氮可明显上升，但并不则总体氮可明显上升，但并不 增加总体水增加总体水增加总体水增加总体水 脂肪乳剂与脂肪乳剂与脂肪乳剂与脂肪乳剂与GSGS同时输注，不仅节氮效应更好，且可缓同时输注，不仅节氮效应更好，且可缓同时输注，不仅节氮效应更好，且可缓同时输注，不仅节氮效应更好，且可缓 解解解解GSGS对血管内皮损害对血管内皮损害对血管内皮损害对血管内皮损害危重病人营养支持治疗11脂肪乳剂高效能源，比同等CHO提供一倍以长链脂肪酸（长链脂肪酸（长链脂肪酸（长链脂肪酸（LCTLCT）碳链含碳链含16-2016-20个碳原子，提供能量和必需脂肪酸个碳原子，提供能量和必需脂肪酸 需借肉毒碱转运至线粒体代谢，感染或高代谢状态需借肉毒碱转运至线粒体代谢，感染或高代谢状态下，肉毒碱水平下，肉毒碱水平，有脂肪积聚之虞，有脂肪积聚之虞 以以LCTLCT为主的脂肪乳剂可阻塞网状肉皮系统，在肝为主的脂肪乳剂可阻塞网状肉皮系统，在肝KuppfferKuppffer细胞和脾内蓄积影响白细胞活性，致机体细胞和脾内蓄积影响白细胞活性，致机体免疫免疫。危重病人营养支持治疗12长链脂肪酸（LCT）碳链含16-20个碳原子，提供能量和中链脂肪酸（MCT）碳链含碳链含碳链含碳链含6-126-12个碳原子的脂肪甘油三脂，进入线粒体无需肉个碳原子的脂肪甘油三脂，进入线粒体无需肉个碳原子的脂肪甘油三脂，进入线粒体无需肉个碳原子的脂肪甘油三脂，进入线粒体无需肉毒碱，易被大多数组织摄毒碱，易被大多数组织摄毒碱，易被大多数组织摄毒碱，易被大多数组织摄 取和氧化，不会在血内和肝内蓄积，取和氧化，不会在血内和肝内蓄积，取和氧化，不会在血内和肝内蓄积，取和氧化，不会在血内和肝内蓄积，节氮节氮节氮节氮 反应更好反应更好反应更好反应更好不能供给必需氨基酸不能供给必需氨基酸不能供给必需氨基酸不能供给必需氨基酸快速输注易穿过血脑屏障，导致神经毒性、呕吐、昏迷快速输注易穿过血脑屏障，导致神经毒性、呕吐、昏迷快速输注易穿过血脑屏障，导致神经毒性、呕吐、昏迷快速输注易穿过血脑屏障，导致神经毒性、呕吐、昏迷有较高生热效能，在输注过程中机体耗有较高生热效能，在输注过程中机体耗有较高生热效能，在输注过程中机体耗有较高生热效能，在输注过程中机体耗O2O2量和量和量和量和CO2CO2产生上产生上产生上产生上升升升升快速输注对肺功能不利快速输注对肺功能不利快速输注对肺功能不利快速输注对肺功能不利危重病人营养支持治疗13中链脂肪酸（MCT）碳链含6-12个n n脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40%-50%40%-50%，1-1-1.5g/kg.d1.5g/kg.dn n高龄及脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补充量应减少高龄及脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补充量应减少n n脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的节氮作脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的节氮作用用n n脂肪乳剂的输注速度应慢脂肪乳剂的输注速度应慢0.12g/kg.h1212小小时时危重病人营养支持治疗14脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40%-50%，1-1.5g/n n维维维维 生生生生 素素素素 维生素维生素是维持人体正常代谢和生理功能不可缺少的营养物质。三大营养是维持人体正常代谢和生理功能不可缺少的营养物质。三大营养素的正常代谢，以及某些生化和生理功能的进行都需要有各种维生素的素的正常代谢，以及某些生化和生理功能的进行都需要有各种维生素的参与。参与。n n水溶性：水溶性：维生素维生素B1B1、B2B2、B6B6、B12B12，烟酰胺，烟酰胺，泛酸，叶酸，生物素，维生素泛酸，叶酸，生物素，维生素C C。n n脂溶性：脂溶性：维生素维生素A A、D D、E E、K K。维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及ARDSARDS病人，应适当增加抗氧化维生素及硒的补充量。病人，应适当增加抗氧化维生素及硒的补充量。危重病人营养支持治疗15维生素危重病人营养支持治疗15电解质的补充每每每每1000kcal1000kcal，营养液中应加入，营养液中应加入，营养液中应加入，营养液中应加入钾钾钾钾40mmol40mmol,磷磷磷磷8.3-8.3-13.9mmol13.9mmol 每天输入镁每天输入镁每天输入镁每天输入镁7.5-10mmol,7.5-10mmol,钙钙钙钙2.5mmol2.5mmol 每天输入钠每天输入钠每天输入钠每天输入钠125-150mmol,125-150mmol,氯与钠相当氯与钠相当氯与钠相当氯与钠相当危重病人营养支持治疗16电解质的补充每1000kcal，营养液中应加入钾谷氨酰胺（Gln）为高效能量物质，每克分子为高效能量物质，每克分子为高效能量物质，每克分子为高效能量物质，每克分子GlnGln完全氧化产生完全氧化产生完全氧化产生完全氧化产生3030克分子克分子克分子克分子ATP,ATP,促进蛋白合成，改善氮平衡及免疫功能促进蛋白合成，改善氮平衡及免疫功能促进蛋白合成，改善氮平衡及免疫功能促进蛋白合成，改善氮平衡及免疫功能肠粘膜细胞及各快速生成细胞（淋巴细胞、成纤维细胞、巨肠粘膜细胞及各快速生成细胞（淋巴细胞、成纤维细胞、巨肠粘膜细胞及各快速生成细胞（淋巴细胞、成纤维细胞、巨肠粘膜细胞及各快速生成细胞（淋巴细胞、成纤维细胞、巨噬细胞）的必需营养物噬细胞）的必需营养物噬细胞）的必需营养物噬细胞）的必需营养物保护肠粘膜保护肠粘膜保护肠粘膜保护肠粘膜 屏障，降低肠源性感染。屏障，降低肠源性感染。屏障，降低肠源性感染。屏障，降低肠源性感染。危重病人营养支持治疗17谷氨酰胺（Gln）为高效能量物质，每克分子Gl谷谷 氨氨 酰酰 胺胺提供高效能量提供高效能量提供高效能量提供高效能量促进蛋白合成，改善氮平衡促进蛋白合成，改善氮平衡促进蛋白合成，改善氮平衡促进蛋白合成，改善氮平衡提高免疫功能提高免疫功能提高免疫功能提高免疫功能静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率 危重病人营养支持治疗18谷氨酰胺营养支持的途径及选择原则营养支持的途径及选择原则n n只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持n n任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养危重病人营养支持治疗19营养支持的途径及选择原则只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使 肠蠕动减弱肠蠕动减弱肠蠕动减弱肠蠕动减弱 肠粘膜细胞群肠粘膜细胞群肠粘膜细胞群肠粘膜细胞群 长期长期TPNTPN 肠腔内分泌型肠腔内分泌型肠腔内分泌型肠腔内分泌型IgAIgAIgAIgA 肠粘膜的高度肠粘膜的高度肠粘膜的高度肠粘膜的高度蛋白质及蛋白质及蛋白质及蛋白质及DNADNADNADNA 肠粘膜萎缩废用肠粘膜萎缩废用肠粘膜萎缩废用肠粘膜萎缩废用 肠屏障功能障碍肠屏障功能障碍肠屏障功能障碍肠屏障功能障碍 细菌及其毒素自肠腔内进入血循环细菌及其毒素自肠腔内进入血循环细菌及其毒素自肠腔内进入血循环细菌及其毒素自肠腔内进入血循环 网状内皮系统网状内皮系统网状内皮系统网状内皮系统 产生可刺激感染反应的细胞因子产生可刺激感染反应的细胞因子产生可刺激感染反应的细胞因子产生可刺激感染反应的细胞因子 这是多系统器官衰竭的致病因素这是多系统器官衰竭的致病因素 可能是危重患者产生难以解释的败血症的主要原因可能是危重患者产生难以解释的败血症的主要原因危重病人营养支持治疗20肠蠕动减弱ARDS的代谢特点的代谢特点n nARDSARDS病人多存在严重的高分解代谢，短期内即可出现病人多存在严重的高分解代谢，短期内即可出现混合型营养不良。混合型营养不良。n n ARDSARDS治疗过程中常因限制液体的输入而影响早期的营治疗过程中常因限制液体的输入而影响早期的营养支持。大量含磷的能量物质（养支持。大量含磷的能量物质（ATPATP）被消耗，各种）被消耗，各种离子消耗的增加，摄入的不足，分布的异常，可使病离子消耗的增加，摄入的不足，分布的异常，可使病人出现低钾，低钙，低磷，低镁，低钠表现。人出现低钾，低钙，低磷，低镁，低钠表现。n nARDSARDS病人严重的氧化应激消耗了大量的抗氧化物质病人严重的氧化应激消耗了大量的抗氧化物质。危重病人营养支持治疗21ARDS的代谢特点ARDS病人多存在严重的高分解代谢，短期内ARDS的营养支持原则的营养支持原则n n避免过度喂养，特别是碳水化合物补充过多将导致的避免过度喂养，特别是碳水化合物补充过多将导致的二氧化碳的产生过多，加重病人的呼吸负荷二氧化碳的产生过多，加重病人的呼吸负荷 n nARDSARDS病人的营养支持中应用肠内营养并联合病人的营养支持中应用肠内营养并联合EPAEPA，GLAGLA以及一些抗氧化物质，可以提高体内的抗氧化水以及一些抗氧化物质，可以提高体内的抗氧化水平，防止脂质过氧化损害平，防止脂质过氧化损害 n n营养支持中添加鱼油和抗氧化剂，有助于降低肺血管营养支持中添加鱼油和抗氧化剂，有助于降低肺血管阻力与通透性，改善肺功能，降低死亡率阻力与通透性，改善肺功能，降低死亡率危重病人营养支持治疗22ARDS的营养支持原则避免过度喂养，特别是碳水化合物补充过多重症急性胰腺炎代谢特点重症急性胰腺炎代谢特点 n n静息能耗（静息能耗（REEREE）增加（可达）增加（可达1.51.5倍），出现高分解代倍），出现高分解代谢，病人很快出现严重负氮平衡和低蛋白血症。谢，病人很快出现严重负氮平衡和低蛋白血症。n n糖代谢方面，糖利用率降低、糖耐量下降、糖原异生糖代谢方面，糖利用率降低、糖耐量下降、糖原异生的增加，大部分病人出现高血糖。的增加，大部分病人出现高血糖。n n蛋白质代谢方面，蛋白质分解增多、尿氮排出增加，蛋白质代谢方面，蛋白质分解增多、尿氮排出增加，机体处于负氮平衡机体处于负氮平衡 n n脂肪代谢方面，高脂血症是脂肪代谢方面，高脂血症是SAPSAP常见的临床表现，同常见的临床表现，同时机体脂肪分解增加成为重要的能量来源。时机体脂肪分解增加成为重要的能量来源。危重病人营养支持治疗23重症急性胰腺炎代谢特点静息能耗（REE）增加（可达1.5倍重症急性胰腺炎营养支持重症急性胰腺炎营养支持 n n禁食是禁食是SAPSAP早期治疗的基本原则。但禁食可迅速导致早期治疗的基本原则。但禁食可迅速导致营养不良，因此营养不良，因此SAPSAP病人需早期给予营养支持。尽管病人需早期给予营养支持。尽管肠外营养不会刺激胰腺分泌，但高血糖和感染合并症肠外营养不会刺激胰腺分泌，但高血糖和感染合并症发生率明显增高发生率明显增高 n nENEN不仅能维护肠道结构和肠粘膜屏障的完整性，从而不仅能维护肠道结构和肠粘膜屏障的完整性，从而有助于降低感染性并发症发生率，利于高血糖控制。有助于降低感染性并发症发生率，利于高血糖控制。SAPSAP早期应用肠内营养的主要顾虑是营养底物对胰腺早期应用肠内营养的主要顾虑是营养底物对胰腺外分泌的刺激作用外分泌的刺激作用.经空肠喂养并不明显刺激胰腺外分经空肠喂养并不明显刺激胰腺外分泌泌,肠内营养应作为肠内营养应作为SAPSAP营养支持的首选方式营养支持的首选方式n n部分病人因严重肠麻痹或腹部并发症不耐受或部分不部分病人因严重肠麻痹或腹部并发症不耐受或部分不耐受肠内营养时，可由肠外营养替代或补充。耐受肠内营养时，可由肠外营养替代或补充。危重病人营养支持治疗24重症急性胰腺炎营养支持禁食是SAP早期治疗的基本原则。但禁n nSAP病人输注脂肪乳剂并非禁忌，但应该严密监测血脂水平，通常认为血清甘油三酯高于4.4mmol/L，应该慎用脂肪乳剂。n n重症急性胰腺炎病人应增加谷氨酰胺补充。危重病人营养支持治疗25SAP病人输注脂肪乳剂并非禁忌，但应该严密监测血脂水平，通常 肾功不全病人 输入含必需氨基酸营养液，限制液体及输入量，输入含必需氨基酸营养液，限制液体及输入量，输入含必需氨基酸营养液，限制液体及输入量，输入含必需氨基酸营养液，限制液体及输入量，宜用高浓度、高热量的能量底物，脂肪乳剂可为肾衰宜用高浓度、高热量的能量底物，脂肪乳剂可为肾衰宜用高浓度、高热量的能量底物，脂肪乳剂可为肾衰宜用高浓度、高热量的能量底物，脂肪乳剂可为肾衰病人提供能量，现有病人提供能量，现有病人提供能量，现有病人提供能量，现有30%30%30%30%产品，对静脉刺激小，产品，对静脉刺激小，产品，对静脉刺激小，产品，对静脉刺激小，由由GSGS及脂肪乳剂各提供及脂肪乳剂各提供50%50%热量方案具有总热量高，总液热量方案具有总热量高，总液量少，胰岛素需要量少，渗透压低并可提供必需脂肪量少，胰岛素需要量少，渗透压低并可提供必需脂肪酸的优点。酸的优点。危重病人营养支持治疗26肾功不全病人输入含必谢谢 谢谢危重病人营养支持治疗27谢谢危重病人营养支持治疗27