危重患者预见性护理课件

危重症患者的预见性护理危重症患者的预见性护理2017.6.危重症患者的预见性护理1 内容大纲内容大纲1、预见性护理及安全管理的概念、预见性护理及安全管理的概念2 2、预见性护理及安全管理的意义、预见性护理及安全管理的意义 3 3、安全管理的三点应对、安全管理的三点应对 4 4、常见护理并发症的预见性护理、常见护理并发症的预见性护理5 5、安全管理的具体落实、安全管理的具体落实 内容大纲1、预见性护理及安全管理的概念2一、预见性护理及安全管理的预见性护理及安全管理的概念概念危重患者预见性护理课件3危重病人的定义危重病人的定义生命体征不稳定生命体征不稳定,病情变化快病情变化快 两个以上的器官两个以上的器官系统功能不稳定、系统功能不稳定、减退或衰竭减退或衰竭 病情发展可能会病情发展可能会危及到病人生命危及到病人生命危重病人的定义生命体征不稳定,病情变化快4危重病人的特点危重病人的特点o病情危重、复杂、变化快病情危重、复杂、变化快o各种侵入性操作多各种侵入性操作多o监护导线多、留置的导管多监护导线多、留置的导管多o营养状况差、自身免疫力低下营养状况差、自身免疫力低下危重病人的特点5预见性护理相关定义预见性护理相关定义预见性护理：是指护士运用护理程序对预见性护理：是指护士运用护理程序对患者进行全面综合的分析与判断，提患者进行全面综合的分析与判断，提前预知存在的护理风险，从而采取及前预知存在的护理风险，从而采取及时有效的护理措施，避免护理并发症时有效的护理措施，避免护理并发症的发生，提高护理质量和患者的满意的发生，提高护理质量和患者的满意度。度。预见性护理相关定义6什么是安全管理什么是安全管理o安全管理安全管理：是管理科学的：是管理科学的一个重要分支，它是为实现一个重要分支，它是为实现安全目标而进行的有关决策、安全目标而进行的有关决策、计划、组织和控制等方面的计划、组织和控制等方面的活动；主要运用现代安全管活动；主要运用现代安全管理原理、方法和手段，分析理原理、方法和手段，分析和研究各种不安全因素，从和研究各种不安全因素，从技术上、组织上和管理上采技术上、组织上和管理上采取有力的措施，解决和消除取有力的措施，解决和消除各种不安全因素，防止事故各种不安全因素，防止事故的发生。的发生。什么是安全管理安全管理：是管理科学的一个重要分支，它是为实现7病人安全病人安全病人安全广义定义：所有个人或机构病人安全广义定义：所有个人或机构所采取的任何措施，其目的在避免或減少所采取的任何措施，其目的在避免或減少病人因接受医疗行为的过程中遭受到伤害，病人因接受医疗行为的过程中遭受到伤害，均属于病人安全的范畴。均属于病人安全的范畴。病人安全8保证安全需防范风险保证安全需防范风险医疗风险：医疗风医疗风险是指在医疗活动险是指在医疗活动中中保证安全，需防保证安全，需防范风险范风险医务人员或医务人员或医疗机构对他人的医疗机构对他人的身体发生医疗侵权身体发生医疗侵权行为所负的法律和行为所负的法律和经济赔偿责任的风经济赔偿责任的风险。险。保证安全需防范风险医疗风险：医疗风险是指在医疗活动中保证安全9二、二、预见性护理及安全管理的预见性护理及安全管理的意义意义危重患者预见性护理课件10危重患者预见性护理课件11预见性护理的临床意义预见性护理的临床意义o使护理工作由被动变为使护理工作由被动变为主动主动o调动了护士的调动了护士的积极性积极性，体现其自身价值，体现其自身价值o提高了护士独立思维与钻研的提高了护士独立思维与钻研的能力能力o促使了安全护理促使了安全护理行为行为的养成的养成o采取先预防后治疗的采取先预防后治疗的原则原则，保证了患者安全，保证了患者安全，避免了护理纠纷和事故的发生避免了护理纠纷和事故的发生o为患者提供安全、有序、优质的个体化的为患者提供安全、有序、优质的个体化的最最佳护理服务佳护理服务，促使其早日康复，提高了患者，促使其早日康复，提高了患者满意度满意度预见性护理的临床意义使护理工作由被动变为主动12安全管理对危重患者的意义安全管理对危重患者的意义o危重病人作为护理危重病人作为护理对象有着复杂、特对象有着复杂、特殊的一面，优良的殊的一面，优良的护理质量保证是病护理质量保证是病人康复的前提。为人康复的前提。为提高危重患者的护提高危重患者的护理质量理质量,降低护理降低护理差错事故的发生，差错事故的发生，安全管理成为重要安全管理成为重要环节。环节。安全管理对危重患者的意义危重病人作为护理对象有着复杂、特殊的13预见性思维预见性思维预见性思维：预见性思维：是决策者根据事物的是决策者根据事物的发展特点、方向、趋势所进行的发展特点、方向、趋势所进行的预测、推理的一种思维能力，是预测、推理的一种思维能力，是思维能动性的表现。思维能动性的表现。预见性思维14预见性思维的培养预见性思维的培养o预见性护理预见性护理意识意识的培养的培养 护士必须认识到预见性护理能力是护士护士必须认识到预见性护理能力是护士提高工作效率，为患者提供最佳护理实践必提高工作效率，为患者提供最佳护理实践必备的能力。备的能力。o预见性护理预见性护理能力能力的培养的培养 业务学习业务学习 护理查房护理查房 对护士综合能力的培训对护士综合能力的培训 护士自身的训练护士自身的训练预见性思维的培养预见性护理意识的培养15预见性思维的培养预见性思维的培养从从健康指导健康指导中检查和培训交流沟通能力中检查和培训交流沟通能力从护理从护理病历书写病历书写中提升病情观察和规范记录能力中提升病情观察和规范记录能力从抢救过程抢救过程中考察及训练应急能力从疑难从疑难病例查房病例查房中培训发现、分析及解决问题能力中培训发现、分析及解决问题能力护士综合护士综合能力培训能力培训预见性思维的培养从健康指导中检查和培训交流沟通能力从护理病历16 三三.安全管理的三点应对安全管理的三点应对危重患者预见性护理课件17安全管理的三点应对安全管理的三点应对o要做到安全，必须杜绝不安全因素，所以对于不安全的要做到安全，必须杜绝不安全因素，所以对于不安全的因素造成的风险我们采用三点应对因素造成的风险我们采用三点应对识别风险识别风险评估风险评估风险处理风险保证安全处理风险保证安全识别识别评估评估处理处理安全管理的三点应对要做到安全，必须杜绝不安全因素，所以对于不18预防是保证安全的最佳途径预防是保证安全的最佳途径 亡羊补牢的故事亡羊补牢的故事 一天，羊圈上的栏杆上塌了一个洞，张三一天，羊圈上的栏杆上塌了一个洞，张三的邻居看见了，就提醒他赶快修羊圈，他呢，摇摇的邻居看见了，就提醒他赶快修羊圈，他呢，摇摇头说：头说：“只有一个小小的洞，没关系的，过几天再只有一个小小的洞，没关系的，过几天再修吧。修吧。”邻居没办法，只好走开了。当张三准备修邻居没办法，只好走开了。当张三准备修补羊圈的栏杆，顺便看看小宝贝羊羔长的怎么样时，补羊圈的栏杆，顺便看看小宝贝羊羔长的怎么样时，发现羊跑掉了不少，没剩几只了，他看到这番景象，发现羊跑掉了不少，没剩几只了，他看到这番景象，不禁伤心地大哭起来：不禁伤心地大哭起来：“我的羊儿呢？哇我的羊儿呢？哇哇哇”。预防是保证安全的最佳途径 亡19预防是保证安全的最佳途径预防是保证安全的最佳途径o张张三对于羊的安全管理出现严重疏漏三对于羊的安全管理出现严重疏漏o当羊圈发生破洞时，首先他应该当羊圈发生破洞时，首先他应该识别识别，这是，这是否构成风险，然后否构成风险，然后评估评估，这个风险会造成羊，这个风险会造成羊群跑掉的危险，最后采取相应群跑掉的危险，最后采取相应处理处理，把羊圈，把羊圈修补好，而不是等到羊跑掉后后悔的哭泣修补好，而不是等到羊跑掉后后悔的哭泣.所以预防是安全管理的起点，安全最主所以预防是安全管理的起点，安全最主要的目的是避免风险，因此，要的目的是避免风险，因此，“预防是预防是解决不安全的最好方法。解决不安全的最好方法。”预防是保证安全的最佳途径张三对于羊的安全管理出现严重疏漏所以20风险识别方法风险识别方法潜在风险识别方法潜在风险识别方法护理过程中哪些因素影护理过程中哪些因素影响了治疗护理效果响了治疗护理效果什么状况常使我们处于什么状况常使我们处于尴尬的境地尴尬的境地什么常引起纠纷什么常引起纠纷什么使护理丧失信任度什么使护理丧失信任度曾经发生过什么危机曾经发生过什么危机其他医院或其它专业发其他医院或其它专业发生过的潜在危机的现象生过的潜在危机的现象分析可能那些行为可能分析可能那些行为可能引发危机，等等引发危机，等等风险识别方法潜在风险识别方法21风险识别风险识别危重病人存在或潜在的风险危重病人存在或潜在的风险病情危重、复杂，变化快病情危重、复杂，变化快护理业务水平低、病情观察不护理业务水平低、病情观察不到位到位医疗设备与环境管理不善医疗设备与环境管理不善服务态度与沟通不良服务态度与沟通不良制度不健全或有章不循制度不健全或有章不循医嘱执行不及时或不准确医嘱执行不及时或不准确风险识别22预防安全隐患预防安全隐患预防的策略预防的策略培养树立培养树立防范意识防范意识建立健全建立健全安全管理安全管理体系体系预防安全隐患预防的策略培养树立防范意识建立健全安全管理体系23四、常见护理并发症的预见四、常见护理并发症的预见 性护理性护理 危重患者预见性护理课件24常见护理并发症的预见性护理常见护理并发症的预见性护理o危重病人常见护理并发症危重病人常见护理并发症o压力性损伤压力性损伤o坠床坠床o药物渗漏药物渗漏o冻伤、烫伤冻伤、烫伤o跌倒跌倒oDVTDVTo角膜干燥溃疡角膜干燥溃疡o关节畸形、肌肉萎缩、垂足关节畸形、肌肉萎缩、垂足o非计划性拔管非计划性拔管常见护理并发症的预见性护理危重病人常见护理并发症25压力性损伤的预见性护理压力性损伤的预见性护理 高危高危 1111分分 每班评估每班评估 中危中危 12-1412-14分分 每天评估每天评估 低危低危 15-1715-17分分 每周评估每周评估o翻身，床上移动时严禁拖、拉、拽等动作翻身，床上移动时严禁拖、拉、拽等动作o使用气垫床，保持床单位的清洁、干燥、无渣屑使用气垫床，保持床单位的清洁、干燥、无渣屑o保持皮肤的清洁，患服随脏随换保持皮肤的清洁，患服随脏随换o重视观察骨牵引、约束带、三通、肝素帽、胃管、面罩、重视观察骨牵引、约束带、三通、肝素帽、胃管、面罩、气管套管固定带等放置位置的皮肤情况气管套管固定带等放置位置的皮肤情况o必要时给予康惠尔减压贴覆盖骨突处必要时给予康惠尔减压贴覆盖骨突处o大小便失禁者注意保持肛周及会阴部清洁、干燥大小便失禁者注意保持肛周及会阴部清洁、干燥o加强营养，增加皮肤抵抗力加强营养，增加皮肤抵抗力o加强危险因素评估加强危险因素评估(压力性损伤的评估）压力性损伤的评估）压力性损伤的预见性护理26坠床的预见性护理坠床的预见性护理o烦躁者给予保护性约束，注意观察约束肢体烦躁者给予保护性约束，注意观察约束肢体受压及远端血供受压及远端血供o约束前履行告知程序约束前履行告知程序o床旁严密监护床旁严密监护o床边四周使用软枕阻隔，防止撞伤床边四周使用软枕阻隔，防止撞伤o根据医嘱适当使用镇静剂，根据医嘱适当使用镇静剂，RASSRASS评分维持在评分维持在0 0至至-2-2分之间分之间坠床的预见性护理27坠床的预见性护理坠床的预见性护理(RASSRASS评分评分)RASSRASS镇静程度评估表镇静程度评估表o+4 4 有攻击性有攻击性 有暴力行为有暴力行为o+3+3 非常躁动非常躁动 试着拔出呼吸管、胃管或静脉点滴试着拔出呼吸管、胃管或静脉点滴o+2 +2 躁动焦虑躁动焦虑 身体剧烈移动，无法配合呼吸机身体剧烈移动，无法配合呼吸机o+1+1 不安焦虑不安焦虑 焦虑紧张但身体只有轻微移动焦虑紧张但身体只有轻微移动o0 0 清醒平静清醒平静 清醒自然状态清醒自然状态o-1-1 昏昏欲睡昏昏欲睡 没有完全清醒，但可以保持清醒超没有完全清醒，但可以保持清醒超 过十秒过十秒 o-2 -2 轻度镇静轻度镇静 无法维持清醒超过十秒无法维持清醒超过十秒o-3 -3 中度镇静中度镇静 对声音有反应对声音有反应o-4 -4 重度镇静重度镇静 对身体刺激有反应对身体刺激有反应o-5 -5 昏迷昏迷 对声音及身体刺激都无反应对声音及身体刺激都无反应坠床的预见性护理(RASS评分)RASS镇静程度评估表28跌倒的预见性护理跌倒的预见性护理o进行跌倒评估，确定高危人群，并留陪伴进行跌倒评估，确定高危人群，并留陪伴o认真履行告知义务，防滑倒标识醒目认真履行告知义务，防滑倒标识醒目o提供安全的住院环境（地面清洁干燥、无提供安全的住院环境（地面清洁干燥、无障碍、扶手、防滑垫、室内光线适宜）障碍、扶手、防滑垫、室内光线适宜）o加强卫生宣教。镇静、安眠药，患者为完加强卫生宣教。镇静、安眠药，患者为完全清醒时勿下床活动。服用降压、降糖、全清醒时勿下床活动。服用降压、降糖、利尿等药物者指导其遵循利尿等药物者指导其遵循“三个三三个三”生活生活起居原则起居原则跌倒的预见性护理29DVTDVT的预见性护理（的预见性护理（AutarAutar评分）评分）计分标计分标准准项目项目0 0 1 12 23 34 45 5 6 6 7 7年龄（岁）年龄（岁）10-3010-3031-4031-4041-5041-5051-6051-6061-7061-7071-71-体质指数体质指数（体重（体重/身高身高2 2）体重过轻体重过轻（16-16-1919）体重正常体重正常（20-2520-25）超重超重（26-3026-30）肥胖肥胖（31-4031-40）过度肥胖过度肥胖（4141及以上）及以上）活动能力活动能力能走动能走动运动受限运动受限（借助辅助物）（借助辅助物）运动严重受限运动严重受限（需他人帮助）（需他人帮助）轮椅轮椅完全卧床完全卧床特殊风险特殊风险服用避孕药服用避孕药怀孕或产褥期怀孕或产褥期20-3520-35岁岁3535岁以上岁以上创伤风险创伤风险（只适合术前）（只适合术前）头部创伤头部创伤头胸部创伤头胸部创伤骨盆创伤骨盆创伤下肢创伤下肢创伤胸部创伤胸部创伤脊柱创伤脊柱创伤手术风险手术风险（只适合术后）（只适合术后）小手术小手术（3030分钟）分钟）大手术大手术急诊大手术急诊大手术 骨科手术骨科手术（腰部以下）（腰部以下）泌尿系大手术泌尿系大手术胸部手术胸部手术脊柱手术脊柱手术腹部手术腹部手术神经外科手术神经外科手术现有高风险疾现有高风险疾病病溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎慢性心脏病慢性心脏病心肌梗死心肌梗死恶心恶心肿瘤肿瘤静脉静脉曲张曲张既往深静脉血既往深静脉血栓或脑血管损栓或脑血管损伤伤DVT的预见性护理（Autar评分）计分标准030DVTDVT的预见性护理（的预见性护理（AutarAutar评分）评分）o备注：1.危险分级及护理指引危险分级及护理指引 分值分值6级第危险，无需特别措施，尽早活动；分值级第危险，无需特别措施，尽早活动；分值7-10分低危险（发生可能性分低危险（发生可能性 10%），予以基础预防；分值），予以基础预防；分值11-14中等危险中等危险（发生可能性（发生可能性11-40%）予以基础）予以基础预防预防+抗血栓弹力袜抗血栓弹力袜+下肢气压泵；分值下肢气压泵；分值15高危险（发生可能性高危险（发生可能性41%），在中等），在中等危险措施基础上用药预防措施危险措施基础上用药预防措施 2.评估频率评估频率 入院时，病情变化，手术后入院时，病情变化，手术后2h内评估，评估分值达到中高风险填写护理记录单，内评估，评估分值达到中高风险填写护理记录单，6分无需再评，分无需再评，14分每周评估一次，分每周评估一次，15分至少分至少3天评估一次。天评估一次。护护理理措措施施基础基础预防预防1.饮食：病情允许可时每日饮水饮食：病情允许可时每日饮水2000ml以上，低脂以上，低脂多纤维的饮食，保持大便通畅，禁烟多纤维的饮食，保持大便通畅，禁烟2.体位及活动：鼓励踝泵运动，指导患者主动、被动体位及活动：鼓励踝泵运动，指导患者主动、被动肢体活动肢体活动3.避免双下肢刺激及输液，观察患者远端的皮肤温度、避免双下肢刺激及输液，观察患者远端的皮肤温度、色泽、感觉和动脉波动强度色泽、感觉和动脉波动强度抗血栓弹力袜抗血栓弹力袜下肢气压泵下肢气压泵(遵医嘱遵医嘱)药物预防药物预防-低分子肝素钠皮下注射低分子肝素钠皮下注射(遵医嘱遵医嘱)DVT的预见性护理（Autar评分）护基础1.饮食：病情允许31药物渗漏的预见性护理药物渗漏的预见性护理o选择粗直、弹性好、避开关节及静脉瓣血管穿刺选择粗直、弹性好、避开关节及静脉瓣血管穿刺o长时间或长期输液者尽量选择留置针穿刺长时间或长期输液者尽量选择留置针穿刺o大剂量使用多巴胺、去甲肾等血管活性药物时应选大剂量使用多巴胺、去甲肾等血管活性药物时应选用中心静脉穿刺用中心静脉穿刺o长期化疗者，尽量选用经外周长期化疗者，尽量选用经外周PICCPICC导管，使用留置导管，使用留置针化疗者，特殊化疗药物使用时要全程守候针化疗者，特殊化疗药物使用时要全程守候o使用甘露醇、钙剂等易致组织坏死的药物前应确认使用甘露醇、钙剂等易致组织坏死的药物前应确认输液通畅、回血良好、局部无渗漏时方可使用输液通畅、回血良好、局部无渗漏时方可使用o输液过程中，加强巡视，及时听取患者主诉输液过程中，加强巡视，及时听取患者主诉药物渗漏的预见性护理32冻伤的预见性护理冻伤的预见性护理o大面积组织受损、局部或全身血液循环障碍大面积组织受损、局部或全身血液循环障碍者禁用冷疗，老年、儿童患者慎重冷疗者禁用冷疗，老年、儿童患者慎重冷疗o枕后、耳廓、阴囊处禁忌冷疗枕后、耳廓、阴囊处禁忌冷疗o冰毯、冰枕、冰敷的冰块应用床单或毛巾包冰毯、冰枕、冰敷的冰块应用床单或毛巾包裹后使用裹后使用o使用冰枕、冰帽时应注意用毛巾保护双侧耳使用冰枕、冰帽时应注意用毛巾保护双侧耳廓廓o使用冰槽、冰毯时，肛温不得低于使用冰槽、冰毯时，肛温不得低于3030o使用冷疗时应加强巡视，注意观察局部皮肤，使用冷疗时应加强巡视，注意观察局部皮肤，班班交接班班交接冻伤的预见性护理33烫伤的预见性护理烫伤的预见性护理o普通患者水温调节至普通患者水温调节至60607070，对危重患，对危重患者、婴幼儿、老年人、昏迷者、婴幼儿、老年人、昏迷 、麻醉未清醒、麻醉未清醒者、用热部位感觉麻痹者，水温应调至者、用热部位感觉麻痹者，水温应调至5050以内以内 o热水袋内装水热水袋内装水1/21/22/32/3满为宜，袋外用布袋满为宜，袋外用布袋或毛巾包裹或毛巾包裹o热水袋不宜直接接触患者皮肤热水袋不宜直接接触患者皮肤o治疗部位有金属移植物者禁用热疗治疗部位有金属移植物者禁用热疗o使用热疗时，加强巡视，班班交接使用热疗时，加强巡视，班班交接烫伤的预见性护理34角膜干燥、溃疡的预见性护理角膜干燥、溃疡的预见性护理o加强眼部的清洁加强眼部的清洁o昏迷患者眼睑不能闭合者遵医嘱给予眼药水昏迷患者眼睑不能闭合者遵医嘱给予眼药水或眼膏点眼或眼膏点眼o给予无菌凡士林纱布覆盖双眼给予无菌凡士林纱布覆盖双眼o防止异物入眼防止异物入眼角膜干燥、溃疡的预见性护理35关节畸形、肌肉萎缩、垂足的预见性护理关节畸形、肌肉萎缩、垂足的预见性护理o保持肢体的功能位置保持肢体的功能位置o清醒患者指导床上主动活动，昏迷患者定期清醒患者指导床上主动活动，昏迷患者定期加强被动肢体功能锻炼加强被动肢体功能锻炼o双足底放置软枕或穿布鞋预防垂足双足底放置软枕或穿布鞋预防垂足关节畸形、肌肉萎缩、垂足的预见性护理36非计划性拔管的预见性护理非计划性拔管的预见性护理o妥善固定，标识清楚，班班交接妥善固定，标识清楚，班班交接o风险评估，床旁监护风险评估，床旁监护o保护性约束保护性约束o烦躁患者遵医嘱给予镇静剂适当镇静烦躁患者遵医嘱给予镇静剂适当镇静o机械通气患者每日评估导管留置的必要性，机械通气患者每日评估导管留置的必要性，尽早拔管尽早拔管o使用乒乓手套使用乒乓手套o心理护理，健康教育心理护理，健康教育o舒适护理舒适护理非计划性拔管的预见性护理妥善固定，标识清楚，班班交接37导管相关尿路感染的预见性护理导管相关尿路感染的预见性护理o严格掌握插管指征，每天评估导管留置的必严格掌握插管指征，每天评估导管留置的必要性要性o插管和维护人员加强培训插管和维护人员加强培训o3 3个无个无菌：无菌技术、无菌物品、无菌插管菌：无菌技术、无菌物品、无菌插管o保持管路通畅及密闭保持管路通畅及密闭o手卫生手卫生o标准预防标准预防o避免为预防感染而频繁更换导管避免为预防感染而频繁更换导管o长期留置尿管的患者应夹闭尿管定时开放，长期留置尿管的患者应夹闭尿管定时开放，锻炼膀胱功能锻炼膀胱功能导管相关尿路感染的预见性护理严格掌握插管指征，每天评估导管留38中心静脉导管相关血流感染的预见性中心静脉导管相关血流感染的预见性护理护理o遵循正确的插管实践，即提供最大的无菌屏障遵循正确的插管实践，即提供最大的无菌屏障o选择合适的插管部位，严格无菌操作选择合适的插管部位，严格无菌操作o严格手卫生、标准预防严格手卫生、标准预防o充分的皮肤消毒充分的皮肤消毒o严格掌握插管指征，每天评估导管留置的必要严格掌握插管指征，每天评估导管留置的必要性性o定期更换敷贴、三通、肝素帽等静脉通道器材定期更换敷贴、三通、肝素帽等静脉通道器材o选用抗菌导管穿刺，紧急置管选用抗菌导管穿刺，紧急置管4848小时后拔除小时后拔除o避免为预防感染而频繁更换导管避免为预防感染而频繁更换导管o怀疑有感染时要进行培养（包括血培养和导管怀疑有感染时要进行培养（包括血培养和导管尖端培养）尖端培养）中心静脉导管相关血流感染的预见性护理遵循正确的插管实践，39呼吸机相关性肺炎的预见性护理呼吸机相关性肺炎的预见性护理o无禁忌症者床头抬高无禁忌症者床头抬高30-4530-45度度o每天评估呼吸功能，尽早停用呼吸机每天评估呼吸功能，尽早停用呼吸机o手卫生，标准预防手卫生，标准预防o定期使用银离子进行口腔护理定期使用银离子进行口腔护理o呼吸机管路使用一次性，有污染随时换呼吸机管路使用一次性，有污染随时换o加强气囊压力的监测，注重气囊上滞留物清加强气囊压力的监测，注重气囊上滞留物清除除o冷凝水要及时倾倒，防止反流冷凝水要及时倾倒，防止反流o吸痰时注意无菌操作，按需吸痰吸痰时注意无菌操作，按需吸痰呼吸机相关性肺炎的预见性护理无禁忌症者床头抬高30-45度40院内与院际安全转运的预见性护理院内与院际安全转运的预见性护理o转运决策与知情同意转运决策与知情同意 重症患者转运的重症患者转运的目的目的是使患者得到必要是使患者得到必要的诊治，转运决策应充分权衡获益与风险。的诊治，转运决策应充分权衡获益与风险。院内转运院内转运由主管医生决定，由主管医生决定，院际转运院际转运由由转出医院和接收医院共同商议，并最终由接转出医院和接收医院共同商议，并最终由接收医院主管医生决定。收医院主管医生决定。院内与院际安全转运的预见性护理转运决策与知情同意41院内与院际安全转运的预见性护理院内与院际安全转运的预见性护理o转运决策与知情同意转运决策与知情同意 转运前应将转运的必要性和潜在风险转运前应将转运的必要性和潜在风险告知告知家属，并征得家属的知情同意并签字。家属，并征得家属的知情同意并签字。在现有的条件下积极处理后血流动力在现有的条件下积极处理后血流动力学仍不稳定、不能维持有效的气道开放、通学仍不稳定、不能维持有效的气道开放、通气及氧合的患者气及氧合的患者不宜转运不宜转运，但需要积极外科，但需要积极外科手术干预的急症（胸、腹主动脉瘤等），视手术干预的急症（胸、腹主动脉瘤等），视病情和条件可病情和条件可积极转运积极转运。院内与院际安全转运的预见性护理转运决策与知情同意42院内与院际安全转运的预见性护理院内与院际安全转运的预见性护理o转运护送人员转运护送人员 重症患者的转运应由重症患者的转运应由接受过专业训练接受过专业训练的医的医护人员完成，并进行全面交接。如未进行移护人员完成，并进行全面交接。如未进行移交（如行交（如行CTCT检查），转运人员需要一直陪护检查），转运人员需要一直陪护患者直至返回病房。患者直至返回病房。转运人员应接受转运人员应接受基本生命支持、高级生命基本生命支持、高级生命支持、人工气道建立、机械通气、休克救治、支持、人工气道建立、机械通气、休克救治、心律失常识别与处理心律失常识别与处理等专业培训，并能熟练等专业培训，并能熟练操作转运设备。操作转运设备。院内与院际安全转运的预见性护理转运护送人员43院内与院际安全转运的预见性护理院内与院际安全转运的预见性护理o转运方式转运方式o院内转运院内转运通常有通常有转运床转运床。院际转运院际转运运输方式运输方式应综合考虑疾病特征、转运距离、转运缓急、应综合考虑疾病特征、转运距离、转运缓急、转运环境、护送人数、路况、天气以及患方转运环境、护送人数、路况、天气以及患方的经济承受能力。的经济承受能力。院内与院际安全转运的预见性护理转运方式44院内与院际安全转运的预见性护理院内与院际安全转运的预见性护理o转运前的准备转运前的准备o积极进行转运前复苏、稳定患者的病情是降低转运积极进行转运前复苏、稳定患者的病情是降低转运不良事件发生率不良事件发生率最行之有效最行之有效的预防措施。的预防措施。o转运前应确保气道的安全性，转运前应确保气道的安全性，PaOPaO2 260mmHg60mmHg，spaOspaO2 2 90%90%方可转运方可转运o转运前应建立静脉通路，待血流动力学基本稳定转运前应建立静脉通路，待血流动力学基本稳定收收缩压（缩压（SBP)90mmHgSBP)90mmHg，平均动脉压（，平均动脉压（MAP)MAP)65mmHg65mmHg后方可转运后方可转运院内与院际安全转运的预见性护理转运前的准备45院内与院际安全转运的预见性护理院内与院际安全转运的预见性护理o转运前的准备转运前的准备o转运前应尽可能维持患者循环、呼吸的转运前应尽可能维持患者循环、呼吸的稳定，并对原发病进行有针对性的处理。稳定，并对原发病进行有针对性的处理。o创伤患者应使用颈托等保持脊柱的稳定，长创伤患者应使用颈托等保持脊柱的稳定，长骨骨折应使用夹板固定骨骨折应使用夹板固定o肠梗阻、机械通气患者应留置胃管肠梗阻、机械通气患者应留置胃管o转运时间长或使用利尿剂的患者应留置尿管转运时间长或使用利尿剂的患者应留置尿管o如有指征，应行胸管引流，转运中保持引流如有指征，应行胸管引流，转运中保持引流瓶在患者胸部水平下瓶在患者胸部水平下60-100cm60-100cmo留置的各种导管应做好标记留置的各种导管应做好标记（深度、名称、（深度、名称、置入时间置入时间)院内与院际安全转运的预见性护理转运前的准备46院内与院际安全转运的预见性护理院内与院际安全转运的预见性护理o转运前的准备转运前的准备o准备好急救药品、氧气、监护器材准备好急救药品、氧气、监护器材o转运前应与接收方进行沟通，做好充分准备，转运前应与接收方进行沟通，做好充分准备，保证转运安全。保证转运安全。o转运途中监护转运途中监护o转运过程尽可能保持原有监测治疗措施的连转运过程尽可能保持原有监测治疗措施的连续性续性 o转运途中患者的情况及所有医疗行为应全程转运途中患者的情况及所有医疗行为应全程记录记录 院内与院际安全转运的预见性护理转运前的准备47院内与院际安全转运的预见性护理院内与院际安全转运的预见性护理o转运交接转运交接o到达接收科室或医院后，转运人员应与接收到达接收科室或医院后，转运人员应与接收科室或医院负责接收医务人员进行科室或医院负责接收医务人员进行正式交接正式交接以保持治疗护理的连续性。以保持治疗护理的连续性。o护理交接内容：生命体征、神志、瞳孔、诊护理交接内容：生命体征、神志、瞳孔、诊断、病情、治疗、特殊检查阳性结果、仪器断、病情、治疗、特殊检查阳性结果、仪器参数、皮肤、导管、切口敷料、引流、医疗参数、皮肤、导管、切口敷料、引流、医疗护理文书完整性、转运过程有意义的临床事护理文书完整性、转运过程有意义的临床事件，双方交接后书面件，双方交接后书面签字确认签字确认。院内与院际安全转运的预见性护理转运交接48五、安全管理的具体落实五、安全管理的具体落实危重患者预见性护理课件49危重患者安全管理体现在三处危重患者安全管理体现在三处环境环境严格执行手卫生严格执行手卫生病室安全，与应急预案病室安全，与应急预案护士的素质护士的素质治疗治疗预防中心静脉导管（预防中心静脉导管（CVC)CVC)引发的导管相关性血流引发的导管相关性血流感染（感染（CRBSICRBSI）ICUICU患者药物使用安全患者药物使用安全ICUICU患者各种仪器使用安全患者各种仪器使用安全护理护理提高患者管道安全提高患者管道安全提高危重症患者院内转运的安全性提高危重症患者院内转运的安全性提高提高ICUICU护士执行抬高床头护士执行抬高床头3030的依从性的依从性提高危重病人约束安全提高危重病人约束安全提高人工气道患者吸痰的安全性提高人工气道患者吸痰的安全性防范与减少危重症患者压力性损伤发生防范与减少危重症患者压力性损伤发生执行危重症监护单的使用执行危重症监护单的使用危重患者安全管理体现在三处环境严格执行手卫生治疗预防中心静脉50环境的安全管理51环境安全管理环境安全管理案例案例1 1：一患者由于医务人员一患者由于医务人员手卫生执行不到位，手卫生执行不到位，被感染了另一位患者被感染了另一位患者的传染性皮肤病。的传染性皮肤病。环境安全管理52环境安全管理环境安全管理o应对应对：具备足够的非接触性：具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置洗手设施和手部消毒装置,单单间每床间每床 1 1 套套,开放式病床至少开放式病床至少 2 2 床床 1 1 套套 接触病人前、后，接触病人前、后，进行清洁或浸入性操作前，接进行清洁或浸入性操作前，接触病人体液触病人体液 或分泌物后，接或分泌物后，接触病人使用过的物品后，应进触病人使用过的物品后，应进行手卫生。行手卫生。酒精擦手液消毒酒精擦手液消毒法作为法作为 ICU ICU 内主要的手卫生内主要的手卫生方法方法 。严格执行手卫生，手。严格执行手卫生，手上有血迹或分泌物等明显污染上有血迹或分泌物等明显污染时，必须洗手时，必须洗手 。脱掉手套之。脱掉手套之后、医护操作在同一病人的污后、医护操作在同一病人的污染部位移到清洁部染部位移到清洁部 位时，必位时，必须进行手卫生，有耐药菌或爆须进行手卫生，有耐药菌或爆发的发的 ICU ICU感染，使用抗菌皂液感染，使用抗菌皂液洗手洗手 。病房内有明显的手卫。病房内有明显的手卫生标志，提高医护人员手卫生生标志，提高医护人员手卫生的依从性的依从性。环境安全管理应对：具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置,53环境安全管理环境安全管理o案例案例2 2：o某医院发生火灾，病人未能及时转运，某医院发生火灾，病人未能及时转运，事后鉴定医务人员未能及时组织救火事后鉴定医务人员未能及时组织救火环境安全管理54环境安全管理环境安全管理o应对：应对：我们首先评估它是否稳固，通道是否我们首先评估它是否稳固，通道是否堵塞，床单位是否完整，病人入住时是否上堵塞，床单位是否完整，病人入住时是否上床栏防止坠床，是否设立了警示牌。对于病床栏防止坠床，是否设立了警示牌。对于病人及家属是否履行到位的告知义务与健康宣人及家属是否履行到位的告知义务与健康宣教。是否对科室人员进行安全培训，是否制教。是否对科室人员进行安全培训，是否制定防火防盗等相关安全管理应急预案。定防火防盗等相关安全管理应急预案。环境安全管理应对：我们首先评估它是否稳固，通道是否堵塞，床单55护士素质护士素质o1.1.护士必须爱岗敬业护士必须爱岗敬业o2.2.护士必须具备良好的心理护士必须具备良好的心理素质素质o3.3.护士必须具有良好的职业护士必须具有良好的职业道德道德 o4.4.护士有丰富的专业知识护士有丰富的专业知识 o5.5.护士具备精湛的护理技术护士具备精湛的护理技术 o6.6.护士具备敏锐的观察力护士具备敏锐的观察力o7.7.护士要掌握良好的沟通能护士要掌握良好的沟通能力和健康教育能力力和健康教育能力 护士素质1.护士必须爱岗敬业56治疗的安全管理57治疗的安全管理治疗的安全管理o案例一：案例一：o一患者抢救时，心电监护显示心率一患者抢救时，心电监护显示心率4040次次/分，分，血压血压80/30mmhg80/30mmhg，医生立即处理，后发现是心，医生立即处理，后发现是心电监护故障。电监护故障。治疗的安全管理58治疗安全管理治疗安全管理o应对：应对：对于仪器班对于仪器班班交班，定期定专班交班，定期定专人检查其性能及工人检查其性能及工作状态。如发现异作状态。如发现异常及时汇报处理，常及时汇报处理，保证使用时性能良保证使用时性能良好，数据准确。好，数据准确。治疗安全管理59治疗安全管理治疗安全管理o案例二：案例二：用药错误用药错误o病人未做青霉素过敏病人未做青霉素过敏试验，应用青霉素类试验，应用青霉素类药物，病人发生过敏药物，病人发生过敏现象。现象。o病人已经发生高血压，病人已经发生高血压，却将多巴胺给病人静却将多巴胺给病人静脉滴入。脉滴入。治疗安全管理案例二：用药错误60治疗安全管理治疗安全管理o应对：应对：严格查对制度严格查对制度（三查九对）、所有（三查九对）、所有用药与其他人核对、用药与其他人核对、注意有效期核对，注注意有效期核对，注意液体质量的检查。意液体质量的检查。不可过于自信，不认不可过于自信，不认真查对，认真核对药真查对，认真核对药物过敏试验，询问过物过敏试验，询问过敏史。不明的药物不敏史。不明的药物不得使用。得使用。治疗安全管理应对：严格查对制度（三查九对）、所有用药与其他人61治疗安全管理治疗安全管理o案例三：案例三：o输血或采血错误输血或采血错误o因为输错异型血，而因为输错异型血，而导致病人死于手术台导致病人死于手术台上上o护士采血错误导致误护士采血错误导致误将两个病人的血抽错，将两个病人的血抽错，致使血型不合。致使血型不合。o由于在输液的胳膊上由于在输液的胳膊上采血导致所测血糖严采血导致所测血糖严重升高，报成危机值重升高，报成危机值。治疗安全管理案例三：62治疗安全管理治疗安全管理o应对：应对：o采血前务必双人到床前核对，要对试管、合采血前务必双人到床前核对，要对试管、合血单，问病人叫什么名字，对住院号，如果血单，问病人叫什么名字，对住院号，如果昏迷病人，核对手腕带，并核对病人以前的昏迷病人，核对手腕带，并核对病人以前的血型检查报告。一次只能带一个病人的试管。血型检查报告。一次只能带一个病人的试管。检验者，认真核对检验贴的信息是否与病人检验者，认真核对检验贴的信息是否与病人相符，（即使已经对过，采血前也要再次核相符，（即使已经对过，采血前也要再次核对。绝对不可一个人处理医嘱，一个人核对，对。绝对不可一个人处理医嘱，一个人核对，然后一个人执行。）然后一个人执行。）治疗安全管理应对：63护理的安全管理64护理安全管理护理安全管理o案例一：案例一：o导管脱出或堵塞导管脱出或堵塞o由于翻身时，脑室引流由于翻身时，脑室引流管脱出，病人发生脑疝管脱出，病人发生脑疝o病人呼吸机管道脱开，病人呼吸机管道脱开，心率降至心率降至3030次次/分，未分，未及时发现及时发现o小宝宝手未约束好，将小宝宝手未约束好，将气管导管拽出气管导管拽出护理安全管理案例一：65护理安全管理护理安全管理o案例二：案例二：o脑科病人烦躁，自行将导脑科病人烦躁，自行将导尿管拽出，发生尿道撕裂尿管拽出，发生尿道撕裂伤，尿道大量出血。伤，尿道大量出血。o足部留置针和输液管脱开，足部留置针和输液管脱开，流了大量血，至床下，床流了大量血，至床下，床单湿透被家属发现，家属单湿透被家属发现，家属大闹。大闹。o病人的气管导管被痰痂阻病人的气管导管被痰痂阻塞，导致病人死亡。塞，导致病人死亡。o胃大部切除术，胃管脱出，胃大部切除术，胃管脱出，病人严重腹胀，病人心率病人严重腹胀，病人心率下降至下降至30304040次次/分分护理安全管理案例二：66护理安全管理护理安全管理o应对：应对：o1 1、向患者家属解释留置各种管道的目的、向患者家属解释留置各种管道的目的、作用和保护方法，取得其理解和配合。作用和保护方法，取得其理解和配合。o2 2、各种管道固定必须严格按照护理规范并、各种管道固定必须严格按照护理规范并结合患者实际情况选择固定方式，保证管道结合患者实际情况选择固定方式，保证管道的放置处于安全位置。的放置处于安全位置。o3 3、各种管道必须有清晰的标识，注明管道、各种管道必须有清晰的标识，注明管道的名称。的名称。o4 4、烦躁患者要做好、烦躁患者要做好手套式的约束手套式的约束，防止患，防止患者无意识地拔除管道。特别烦躁的患者应报者无意识地拔除管道。特别烦躁的患者应报告医生，作好相应的处理。告医生，作好相应的处理。护理安全管理应对：67手套式约束手套式约束手套式约束68护理安全管理护理安全管理o案例三：案例三：o一位躁动患者用了约一位躁动患者用了约束带，探视时家属发束带，探视时家属发现患者被捆绑大吵大现患者被捆绑大吵大闹起来，后发现由于闹起来，后发现由于约束过紧手部皮肤苍约束过紧手部皮肤苍白发冷。白发冷。护理安全管理69护理安全管理护理安全管理o应对应对o1 1、向家属解释约束的原因、必要性、方法及约、向家属解释约束的原因、必要性、方法及约束产生的不良后果，签定约束患者知情同意束产生的不良后果，签定约束患者知情同意书。书。o2 2、评估患者年龄、意识、活动能力、心里状态，、评估患者年龄、意识、活动能力、心里状态，以及需要约束部位皮肤和四肢循环状况，选择以及需要约束部位皮肤和四肢循环状况，选择合适的约束工具及约束方法。合适的约束工具及约束方法。o3 3、使用约束带时，使患者肢体处于功能位，约、使用约束带时，使患者肢体处于功能位，约束带下垫衬垫，松紧以能伸进一手指为宜。束带下垫衬垫，松紧以能伸进一手指为宜。o4 4、患者被约束期间应至少、患者被约束期间应至少2h2h解除约束带一次，解除约束带一次，时间为时间为1530min1530min。每隔。每隔1530min1530min巡视患者一次，巡视患者一次，检查约束带的松紧，观察局部皮肤的颜色和血检查约束带的松紧，观察局部皮肤的颜色和血液循环情况。液循环情况。护理安全管理应对70护理的安全管理护理的安全管理o案例四：案例四：o吸痰过程中未观察吸痰过程中未观察生命体征及血氧饱生命体征及血氧饱和度，导致病人吸和度，导致病人吸痰过程中发生心跳痰过程中发生心跳骤停。骤停。护理的安全管理71护理安全管理护理安全管理o应对应对o1 1、根据患者出现咳嗽、听诊有湿罗音、气道压力、根据患者出现咳嗽、听诊有湿罗音、气道压力升高、动脉血氧分压及血氧饱和度下降等指征，按升高、动脉血氧分压及血氧饱和度下降等指征，按需吸痰，减少不必要的操作。需吸痰，减少不必要的操作。o2 2、吸痰后要进行肺部听诊，判断是否吸净痰液。、吸痰后要进行肺部听诊，判断是否吸净痰液。若有痰液，隔若有痰液，隔3-5min3-5min，待血氧饱和度回升后再吸。，待血氧饱和度回升后再吸。o3 3、气道内滴湿化液不应常规使用，可使用人工鼻、气道内滴湿化液不应常规使用，可使用人工鼻、加热湿化器进行湿化。加热湿化器进行湿化。o4 4、建议使用密闭式吸痰管，尤其适用于、建议使用密闭式吸痰管，尤其适用于氧储备氧储备差，开放式吸痰可能导致低氧血症的患者；差，开放式吸痰可能导致低氧血症的患者；使用使用高呼气末正压机械通气的患者；高呼气末正压机械通气的患者；呼吸道传染性疾呼吸道传染性疾病患者。病患者。护理安全管理应对72护理安全管理护理安全管理o案例五案例五o患者进食时未将床头患者进食时未将床头抬高，造成误吸，最抬高，造成误吸，最后抢救无效死亡后抢救无效死亡护理安全管理案例五73护理安全管理护理安全管理o应对应对o1 1、制订抬高患者床头、制订抬高患者床头3030的操作指引，对护的操作指引，对护士进行培训，理解其重要性。士进行培训，理解其重要性。o2 2、制作床头抬高角度的指示牌，为护士抬高患、制作床头抬高角度的指示牌，为护士抬高患者床头的角度提供准确依据。者床头的角度提供准确依据。o3.3.有人工气道的患者要注意囊内压有人工气道的患者要注意囊内压o3 3、定期向护士汇报执行的情况和发现的问题。、定期向护士汇报执行的情况和发现的问题。o4 4、排除标准：、排除标准：急性头部创伤；急性头部创伤；可疑或急性可疑或急性脊椎损伤；脊椎损伤；诊断不稳定的骨盆损伤；诊断不稳定的骨盆损伤；血流血流动力学不稳定；动力学不稳定；病人需病人需俯卧体位俯卧体位。护理安全管理应对74护理安全管理护理安全管理o案例六：案例六：o医疗记录与护理记录不一医疗记录与护理记录不一致：医疗记录与护理记录致：医疗记录与护理记录不一致不一致,有时甚至相矛盾有时甚至相矛盾,这种情况又多发生在危重这种情况又多发生在危重患者的记录中。如大便记患者的记录中。如大便记录录:医疗记录大便正常医疗记录大便正常,而护理记录患者而护理记录患者3 d3 d未解大未解大便便;又如患者的意识记录又如患者的意识记录:医疗记录患者呈嗜睡状态医疗记录患者呈嗜睡状态,护理记录患者意识清楚等护理记录患者意识清楚等。护理安全管理案例六：75护理安全管理护理安全管理o应对：应对：o加强护理文件书写质量：不定期组织学习护加强护理文件书写质量：不定期组织学习护理文件书写规范理文件书写规范,责班组长每天检查危重患责班组长每天检查危重患者护理记录书写质量者护理记录书写质量,对存在的问题及时指对存在的问题及时指出并修改。出并修改。o加强医护之间的沟通加强医护之间的沟通护理安全管理76护理安全管理护理安全管理o提高病人辨识度提高病人辨识度o近年来，许多护理同近年来，许多护理同行提出，提高医务人行提出，提高医务人员对患者的辨识度，员对患者的辨识度，可以减少风险，保证可以减少风险，保证危重患者的安全管理。危重患者的安全管理。所以要求医务人员对所以要求医务人员对病人不再只是房号和病人不再只是房号和床号的辨识度，至少床号的辨识度，至少要有两种以上的辨识要有两种以上的辨识方法，例如床头卡，方法，例如床头卡，病例，和腕带。病例，和腕带。护理安全管理提高病人辨识度77总结总结o危重患者的预见危重患者的预见性护理及安全管理在性护理及安全管理在护理工作中起到重要护理工作中起到重要作用，为了护理工作作用，为了护理工作及时、高质量的完成，及时、高质量的完成，防范风险、安全第一防范风险、安全第一是我们的工作目标。是我们的工作目标。所以用心维护病人安所以用心维护病人安全，是医疗护理质量全，是医疗护理质量最重要的宗旨最重要的宗旨。用心维护病人安用心维护病人安全，是医疗最重全，是医疗最重要的宗旨。要的宗旨。总结用心维护病人安全，是医疗最重要的宗旨。78