危急值报告制度与流程课件

危急值报告制度与流程质控科2015年5月11日危急值报告制度与流程质控科1内容提要危急值报告的必要性定义目的我院危急值报告制度与流程注意事项危急值检查中存在的问题行业要求内容提要危急值报告的必要性定义目的我院危急值报告制度与流2危急值的定义某种检查结果出现时，表明患者正处于生命危险的边缘状态，需要迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。危急值的定义某种检查结果出现时，表明患者正处于生命危险的边缘3报告目的（一）危急值信息可供临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免病人意外发生，出现严重后果。（二）危急值报告制度的制定与实施，能有效增强医技工作人员的主动性和责任心，提高医技工作人员的理论水平，增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。（三）医技科室及时准确的检查、检验报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。报告目的（一）危急值信息可供临床医生对生命处于危险边缘状态4行业要求中国医院协会中国医院协会20200707年患者安全目标第年患者安全目标第4 4点明确点明确要求建立危急值报告制度要求建立危急值报告制度 卫生部卫生部1515年年患者十大安全目标患者十大安全目标 目标六：建立临床实验室目标六：建立临床实验室“危急值危急值”报告制度报告制度 1 1、“危急值危急值”项目至少应包括有：血钙、血钾、血糖、血气、血小板计项目至少应包括有：血钙、血钾、血糖、血气、血小板计数，白细胞计数，凝血酶原时间，活化部分凝血活酶时间等。数，白细胞计数，凝血酶原时间，活化部分凝血活酶时间等。2 2、“危急值危急值”报告重点对象是急诊科、手术室，各类重症监护病房等部门报告重点对象是急诊科、手术室，各类重症监护病房等部门的急、危重症患者。的急、危重症患者。3 3、对属、对属“危急值危急值”报告的项目实行严格的报告的项目实行严格的质量控制质量控制，尤其是分析前，尤其是分析前质量控质量控制制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定。措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定。行业要求中国医院协会2007年患者安全目标第4点明确要求5行业要求 三级综合医院评审实施细则（三级综合医院评审实施细则（20112011年版）年版）第三章第三章 患者安全患者安全 六、临床六、临床“危急值危急值”报告制度报告制度 3 36 61 11 1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。【C C】1.1.有临床危急值报告制度与工作流程。有临床危急值报告制度与工作流程。2.2.医技部门医技部门(含临床实验室、病理、医学影像部门、含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等)有有“危急值危急值”项目表。项目表。3.3.相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。【B B】符合符合 C C,并根据临床需要和实践总结并根据临床需要和实践总结,更新和完善危更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。急值管理制度、工作流程及项目表。【A A】符合符合B,B,并职能部门定期并职能部门定期(每年至少一次每年至少一次)对对“危急值危急值”报告制度的有效性进行评估。报告制度的有效性进行评估。行业要求三级综合医院评审实施细则（2011年版）6行业要求 3 36 62 21 1严格执行“危急值”报告制度与流程。（）【C C】1.1.医技部门相关人员知晓本部门医技部门相关人员知晓本部门“危急值危急值”项目及内容项目及内容,能够有效识别和确认能够有效识别和确认“危急值危急值”。2.2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息识别信息、危急值内容、和报告者的信息,按流程复核确认按流程复核确认无误后无误后,及时向经治或值班医师报告及时向经治或值班医师报告,并做好记录。并做好记录。3.3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。【B B】符合符合 C C,并信息系统能自动识别、提示危急值并信息系统能自动识别、提示危急值,相关相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告,并有语并有语音或醒目的文字提示。音或醒目的文字提示。【A A】符合符合B,B,并有网络监控功能并有网络监控功能,保障危急值报告、处置及保障危急值报告、处置及时、有效。时、有效。行业要求3621严格执行“危急值”报告制度与流程。（7杨凌示范区医院危急值报告制度1.“危急值”是指当这种检验或检查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医师需要及时得到检验或检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能程序严重后果，失去最佳抢救机会。2.根据临床工作需要，由医院建立危急值项目表、制定危急限值。并根据临床需要定期修改、删除或增加某些项目，以适合于本院病人群体的需要。3.“危急值”项目科室包括检验科、影像科、超声科、病理科、心电图室及内镜室。杨凌示范区医院危急值报告制度1.“危急值”是指当这种检验或8杨凌示范区医院危急值报告制度门、急诊病人门、急诊病人“危急值危急值”报告程序报告程序 门、急诊医生在诊疗过程中，如疑有可能存在“危急值”时，应详细记录患者的联系方式；在采取相关治疗措施前，应结合临床情况，并向上级医生或科主任报告，必要时与有关人员一起确认标本采取、送检等环节是否正常，以确定是否要重新复检。医技科室工作人员发现门、急诊患者检查（验）出现“危急值”情况，应及时通知门、急诊医生，由门、急诊医生及时通知病人或家属取报告并及时就诊；一时无法通知病人时，应及时向门诊部、医务科报告，下班期间应向总值班报告。必要时门诊部应帮助寻找该病人，并负责跟踪落实，做好相应记录。医生须将诊治措施记录在门诊病历中。杨凌示范区医院危急值报告制度门、急诊病人“危急值”报告程序 9杨凌示范区医院危急值报告制度住院病人住院病人“危急值危急值”报告程序报告程序1、医技人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误，在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下，才可以将检查（验）结果发出，立即电话通知病区医护人员“危急值”结果，同时报告本科室负责人或相关人员，并做好“危急值”详细登记。电话报告结果后应立即将检查结果存入电脑，供临床科室查询。2、临床医生和护士在接到“危急值”报告电话后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应重新留取标本送检进行复查。3、主管医生或值班医生接报告后，15分钟内立即报告上级医生或科主任，并结合临床情况采取相应措施，并在危急值登记本上详细记录，记录内容包括：检查日期（具体到分钟）、患者姓名、住院号、危急值内容、报告者、接收者、处理者、处理结果、报告人签字。主管医生或者值班医师需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和诊治措施。接收人负责跟踪落实并做好相应记录。杨凌示范区医院危急值报告制度住院病人“危急值”报告程序10杨凌示范区医院危急值报告制度质控与考核质控与考核质控与考核质控与考核 1.1.临床、医技科室要认真组织学习临床、医技科室要认真组织学习“危急值危急值”报告制度，人人掌握报告制度，人人掌握“危急危急值值”报告项目与报告项目与“危急值危急值”范围和报告程序。科室要有专人负责本科室范围和报告程序。科室要有专人负责本科室“危危急值急值”报告制度实施情况的督察，确保制度落实到位报告制度实施情况的督察，确保制度落实到位。2.2.医务科、护理部等职能部门将对各临床医技科室医务科、护理部等职能部门将对各临床医技科室“危急值危急值”报告制报告制度的执行情况和来自急诊科、重症监护病房、手术室等危重病人集中度的执行情况和来自急诊科、重症监护病房、手术室等危重病人集中科室的科室的“危急值危急值”报告进行检查，提出报告进行检查，提出“危急值危急值”报告制度持续改进报告制度持续改进的具体措施。的具体措施。3.3.质量管理科每季度检查一次危急值报告工作，每年有一次总结，重质量管理科每季度检查一次危急值报告工作，每年有一次总结，重点是了解危急值报告制度执行情况，医疗质量尤其是危重病人的抢救点是了解危急值报告制度执行情况，医疗质量尤其是危重病人的抢救情况是否由于因危急值的报告而有所改善，提出危急值报告的持续改情况是否由于因危急值的报告而有所改善，提出危急值报告的持续改进具体措施，以使医疗管理部门不断完善危急值项目。进具体措施，以使医疗管理部门不断完善危急值项目。杨凌示范区医院危急值报告制度质控与考核11杨凌示范区医院杨凌示范区医院杨凌示范区医院杨凌示范区医院检验科危急值项目表检验科危急值项目表杨凌示范区医院检验科危急值项目表12危急值报告制度与流程课件13杨凌示范区医院杨凌示范区医院杨凌示范区医院杨凌示范区医院心电图危急值项目心电图危急值项目1.1.急性心肌梗死；急性心肌梗死；2.2.恶性心律失常：恶性心律失常：1)1)快速性心律失常：室速、室扑、室颤、室上速、快速性心律失常：室速、室扑、室颤、室上速、房速、快速房扑房颤。房速、快速房扑房颤。2)2)慢速性心律失常：房颤长间歇，窦停、慢速性心律失常：房颤长间歇，窦停、度度型及型及度房室传导阻滞，心率小于度房室传导阻滞，心率小于4545次次/分。分。杨凌示范区医院心电图危急值项目1.急性心肌梗死；14杨凌示范区医院杨凌示范区医院杨凌示范区医院杨凌示范区医院超声超声科科危急值危急值 1.1.急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人；官破裂出血的危重病人；2.2.急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者；急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者；3.3.考虑急性出血坏死性胰腺炎；考虑急性出血坏死性胰腺炎；4.4.怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血；怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血；5.5.妊娠晚期出血，胎盘早剥，前置胎盘。妊娠晚期出血，胎盘早剥，前置胎盘。6.6.晚期妊娠出现羊水过少并胎儿心率过快（晚期妊娠出现羊水过少并胎儿心率过快（160160次次/分）；分）；7.7.心包填塞、严重心律失常。心包填塞、严重心律失常。8.8.动脉瘤。动脉瘤。杨凌示范区医院超声科危急值1.急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏15杨凌示范区医院杨凌示范区医院杨凌示范区医院杨凌示范区医院医学影像检查医学影像检查危急值危急值1.中枢神经系统：（1）严重的颅内血肿（脑干出血,小脑出血10ML,丘脑出血15ML、大脑出血30ML，）、挫裂伤合并颅内血肿20ML以上。（2）硬膜下/外血肿20ML；（3）脑疝中线移位0.5CM、急性脑积水、严重脑水肿。（4）颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；（5）脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，与前一次片对比超过15%以上。2.脊柱、脊髓疾病：影像检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊。杨凌示范区医院医学影像检查危急值1.中枢神经系统：16杨凌示范区医院杨凌示范区医院杨凌示范区医院杨凌示范区医院医学影像检查医学影像检查医学影像检查医学影像检查危急值危急值危急值危急值3.呼吸系统：（1）气管、支气管异物；（2）液气胸尤其是张力性气胸（肺压缩20%）；（3）肺栓塞、肺梗死，急性肺水肿。4.循环系统：（1）心包填塞、纵膈摆动；（2）动脉瘤、夹层。5.消化系统：（1）食道异物；（2）消化道穿孔、急性肠梗阻；（3）急性胆道梗阻；（4）急性出血坏死性胰腺炎；（5）肝、脾、胰、肾等脏器破裂出血；6.颌面五官：（1）眼眶内异物；（2）眼眶及内容物破裂、骨折；杨凌示范区医院医学影像检查危急值3.呼吸系统：17杨凌示范区医院杨凌示范区医院杨凌示范区医院杨凌示范区医院病理科病理科病理科病理科危急值危急值危急值危急值1 1、冰冻结果出来后。、冰冻结果出来后。2 2、石蜡结果与冰冻结果明显不符，可能影响临床、石蜡结果与冰冻结果明显不符，可能影响临床治疗策略的；治疗策略的；3 3、手术病理结果与以前的活检（临床已告知）结、手术病理结果与以前的活检（临床已告知）结果明显不符，可能影响到临床治疗的（如穿刺活果明显不符，可能影响到临床治疗的（如穿刺活检结果为癌，而手术标本未见癌）。检结果为癌，而手术标本未见癌）。杨凌示范区医院病理科危急值1、冰冻结果出来后。18杨凌示范区医院杨凌示范区医院杨凌示范区医院杨凌示范区医院内镜室内镜室内镜室内镜室危急值危急值危急值危急值出血：病变造成活动性出血或内镜检查后出血风险较高者；穿孔：操作时发生穿孔或者操作后不能完全排除者。上消化道异物：包括异物本身造成损害（穿孔，出血）。杨凌示范区医院内镜室危急值出血：病变造成活动性出血或内镜检19医技人员：务必掌握各自领域危急值项目，及时报告并登记。护理人员：做好分析前质量控制，接到报告及时通知医师并登记。医 师：及时正确处置并记录。医技人员：务必掌握各自领域危急值项目，及时报告并登记。20关于更新和完善三级综合医院评审实施细则（2011年版）：【B】符合C,并根据临床需要和实践总结,更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。项目表主要根据医学发展、检查水平不断提高以及临床需要和实践总结来修订、完善。需要科研、循证医学的支持。本次修订的重点是制度，同时补充缺失的流程。关于更新和完善三级综合医院评审实施细则（2011年版）：21 医技科室发现并确认“危急值”电话通知相关科室医护人员在“危急值”报告登记本上逐项记录门急诊医生及时通知患者或家属及时就诊病区首接电话者核对“危急值”信息无法联系患者时向医务科、总值班或者门诊部报告负责联系患者立即通知主管医生或值班医生并在“危急值”报告登记本上记录迅速采取相应措施医师复核确认标本采集各环节无误上报上级医师、或科主任，必要时上报医务科门诊治疗并在门诊病历记录收住院按住院流程处理，门诊病历记录 迅速采取相应措施并观察复查 病历中记录处置细节危急值报告危急值报告危急值报告危急值报告处理流程处理流程处理流程处理流程 医技科室发现并确认“危急值”电话通知相关科室医护人22注意事项辅检科室发现并确认危急值辅检科室发现并确认危急值1 1、我院规定、我院规定复检，有无必要？能否做到？复检，有无必要？能否做到？查阅资料，有学者认为复检耽误救治时间查阅资料，有学者认为复检耽误救治时间医技科室工作人员发现医技科室工作人员发现“危急值危急值”情况时，检查（验）情况时，检查（验）者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确；核查检验标本是否有错，检验项操作是否正确；核查检验标本是否有错，检验项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误。在确认检查（验）过程各环节无异常的情况误。在确认检查（验）过程各环节无异常的情况下，需立即电话通知临床科室人员下，需立即电话通知临床科室人员“危急值危急值”结果，结果，并在危急值报告登记本上逐项做好并在危急值报告登记本上逐项做好“危急值危急值”报报告登记。告登记。注意事项辅检科室发现并确认危急值23注意事项2、报告时限卫生部临检中心危急值报告制度建立和实施的相关建议：一旦发现危急值，应立即报告给临床。实验室应将报告时间控制在30分钟以内。要求：需要复查、复核的危急值报告时限为30分钟以内。3、规范分析前操作，杜绝因不规范抽血等引起的假危急值的产生。（十大安全目标：3、对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定。）注意事项2、报告时限24假性危急值产生的原因机械性溶血：抽血时负压过大、剧烈震荡血液稀释：在输液侧抽血采血量不足或过多：采血管负压不足、血管未充盈、血液中混有气泡抗凝不充分：血液内有小凝块、抽血后未立即充分摇匀放置时间过长：抽血后未及时送检，使血液中一些酶失去活性 重视标本留取质量，保证检验结果的准确性，避免误导、延误治疗。假性危急值产生的原因机械性溶血：抽血时负压过大、剧烈震荡25注意事项4 4、报告频率的设定、报告频率的设定卫生部临检中心危急值报告制度建立和实施的卫生部临检中心危急值报告制度建立和实施的相关建议相关建议 如果在某段时期内同一患者每次检验都会出现危如果在某段时期内同一患者每次检验都会出现危急值的情况下，实验室可与临床协商是否设定一急值的情况下，实验室可与临床协商是否设定一个报告频次，一旦达到临床预先设定的值，则不个报告频次，一旦达到临床预先设定的值，则不需要做危急值报告。需要做危急值报告。注意事项4、报告频率的设定26注意事项接收电话报告并记录“危急值”报告与接收遵循“谁报告，谁登记。谁接收，谁记录”的原则回读和记录。接获危急值的人员在接获结果之后，应该完整的复述一次报告结果，并在专用的危急值登记本中记录下报告的时间、人员、项目、结果、患者姓名、就诊号和接收人员姓名。定期检查危急值登记本，登记本使用完之后应保存三年。注意事项接收电话报告并记录27注意事项临床医师得到危急值的报告后，一定要结合患者临床表现做出判断，迅速采取相应措施。危急值检验结果如果与临床表现不符时，必须与临床实验室联系，实验室也必须提供咨询服务，必要时重新采集标本复查。临床医师对危急值的应答缺乏标准，如应答时间、应答效果。有文献认为：确认检验结果准确无误后，15分钟以内主管医师对危急值患者进行处理，见医嘱或病程记录。建议：应答时间尽量在15分钟以内注意事项临床医师得到危急值的报告后，一定要结合患者临床表现做28注意事项记录处置细节大多数医院规定6小时内完成。危急值表明患者正处于生命危险的边缘状态，需要迅速处理，参照卫生部病历书写基本规范要求抢救记录在6小时内完成，故我院规定6小时内完成。另根据陕西省住院病历质量评审标准：未能在规定时间（6小时）内及时完成抢救病人抢救记录为单项否决病历。注意事项记录处置细节29危急值检查中存在的问题我院4月份对危急值进行专项督查，共抽查危急值报告34次，存在问题如下：1.对危急值 定义不熟悉，处理流程不熟悉，回答不熟练。2.临床医师接获危急值未处理3次，占8.82%。3.接获危急值后有处理，但未记录（含处理后未复查，无跟踪记录），共19次，占55.88%。危急值检查中存在的问题我院4月份对危急值进行专项督查，共抽查30危急值检查中存在的问题 4 4.危急值处置记录完整性有待提高：根据三级医院评审要危急值处置记录完整性有待提高：根据三级医院评审要求，在病程记录中要完整体现危急值处置全过程。求，在病程记录中要完整体现危急值处置全过程。5 5.危急值处置不合格的原因主要有：危急值处置不合格的原因主要有：5 5.1 1无处置记录无处置记录 5 5.2 2处置欠合理处置欠合理 5 5.3.3未及时处置（从接到报告到处置时间未及时处置（从接到报告到处置时间3030分钟）分钟）5 5.4.4复查时间不合理复查时间不合理 5 5.5.5未记录处置后的情况和复查结果未记录处置后的情况和复查结果建议：临床科室加强相关培训，重视危急值处置，确保医疗安全。危急值检查中存在的问题4.危急值处置记录完整性有待提高：根据31危机意识32 谢谢！33