教学查房--急性胰腺炎相关知识和新进展课件

教学教学查房房-急性胰腺炎急性胰腺炎相关知相关知识和新和新进展展教学内容教学内容v一、病史汇报一、病史汇报v二、疾病相关知识二、疾病相关知识v三、新进展三、新进展1、掌掌握握急急性性胰胰腺腺炎炎的的临床床表表现、并并发症症和和护理理措措施施2、熟熟悉悉急急性性胰胰腺腺炎炎的的病病因因和和病病理理生生理理变化化、熟熟悉悉腹部体腹部体检3、能运用、能运用护理程序理程序对该类病人病人进行行护理理4、了解了解胰腺的解剖特点和生理功能胰腺的解剖特点和生理功能教学目标教学目标(teaching objects)病史汇报病史汇报v患者：鲍学荣，男，患者：鲍学荣，男，68岁岁v主主诉：上腹痛伴不适：上腹痛伴不适8天天v现病史：患者病史：患者8天前因腹痛天前因腹痛1天，入解放天，入解放军105医院，医院，查血尿淀粉血尿淀粉酶明明显增高，增高，CT提示：胰腺周提示：胰腺周围渗出，渗出，给药抗感染，腹腔、胸腔引流，胃抗感染，腹腔、胸腔引流，胃肠减减压等等综合治合治疗，在，在105治治疗一周后仍有腹痛腹一周后仍有腹痛腹胀，家属，家属为进一步治一步治疗转入入我科，于我科，于2016-11-07日日拟“急性胰腺炎急性胰腺炎”收住院。患者本次收住院。患者本次发病以来，精病以来，精神尚可，睡眠尚可，未神尚可，睡眠尚可，未进食，大便减少，小便正常，体重无明食，大便减少，小便正常，体重无明显变化。化。病程中无明病程中无明显畏寒畏寒发热，有腹，有腹胀伴伴轻度胸度胸闷，无咳嗽咳痰，无呼吸困，无咳嗽咳痰，无呼吸困难，无呕血黑便，无尿无呕血黑便，无尿频尿急尿痛。尿急尿痛。v既往史：否既往史：否认高血高血压、糖尿病、心、糖尿病、心脏病史。病史。vADL评分：分：50分；分；Broden-Q评分：分：18分；分；Morse评分：分：20分；分；管道滑脱管道滑脱评分：分：8分；疼痛分；疼痛评分：分：2分。分。v生命体征：生命体征：T：36 P P：7272次次/分分 R R：1818次次/分分 BPBP：160/90mmHg160/90mmHg。神志清楚，发育正常，营养良好，急性病面容，体型偏胖，步入病房，自主体位，对答切题，口齿清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，无肝掌，无蜘蛛痣，无贫血貌。全身浅表淋巴结无肿大，无巩膜黄染，口唇红润。颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阳性，双侧甲状腺无肿大。气管居中，胸部外形正常，叩诊双肺呈清音，双侧呼吸运动对称。双肺呼吸音清，双肺、肺底未闻及干湿性啰音，HR：72次/分，律齐，杂音未闻及。腹部柔软，有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，未触及腹部包块，无肝肾区叩击痛。四肢活动自如，双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。v专科情况：急性面容，留置鼻胃管、鼻空肠营养管一根，皮肤巩 膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心肺阴（-），左侧腋后线放置细胸腔引流管一根，腹膨胀，韧，右下腹细引流管一根，未见胃肠型及蠕动波，上腹部剑突下轻度压痛，无反跳痛，MurphyS征（-），移动浊音（+),肠鸣音正常4次/分，双下肢无浮肿v实验室及其他辅助诊断：2015年10月31日院外急诊血淀粉酶1207u/L,CT提示：胰腺周围渗出，急性胰腺炎；2016年11月5日血白细胞20.O109/L；血钾3.0mmol/L,血钙1.9mmol/L。2016年11月3日105医院CT：胰周渗出明显，腹腔积液。v初步诊断：急性胰腺炎（重症）治疗计划治疗计划v完善完善检查，腹部，腹部CT及血常及血常规、血生化；、血生化；v禁食水、抑酸、抑禁食水、抑酸、抑酶、抗炎、抗炎、对症支持治症支持治疗，注意腹部体征注意腹部体征；2016-11-10查房，入院后患者仍诉腹痛腹胀，且呼吸急促、费力，查体：左侧腹外后方出现大片红肿，无明显压痛。2016-11-08（危）生化检验报告：总胆红素34.30umol/L,直接胆红素22.50umol/L,白蛋白29.00g/L,钾3.56mmol/L，钙1.66mmol/L，磷0.68mmol/L，镁0.52mmol/L。患者属于典型重症胰腺炎，已出现呼吸功能障碍，消化功能障碍，腹壁grey-tunner征，重度血钙，注意纠正血电解质，补充钙、镁、磷、钾等多种电解质，给予空肠营养管滴注适当液体，观察患者反应。2016-11-10 19：47 接到2016-11-08（危）生化检验报告：钙1.66mmol/L。患者低血钙系重症胰腺炎，脂肪组织坏死与钙离子结合所致，立即给予静脉及肠内营养各补充2g葡萄糖酸钙，并继续持续给予补钙。择期复查。2016-11-12查房，患者昨日傍晚出现高热，39，且呼吸急促费力，腹痛腹胀，肛门有排气排便。查体：神清，皮肤巩膜无黄染，腹韧，上腹部彭隆，局部压痛，无反跳痛，移动性浊音阳性，左侧腹外后方出现大片红肿，超过一个手掌大小，无明显压痛。2016-11-10生化生化检验报告：告：白蛋白白蛋白31.50g/L，钙1.73mmol/L，磷，磷0.66mmol/L。患者系胰腺及周患者系胰腺及周围出出现组织坏死，已出坏死，已出现高高热，给予比阿培南加予比阿培南加强抗感染，因抗感染，因肠道有通气，道有通气，给予经空肠营养管适当肠内营养早期给及渗透压低的自制营养液，逐步过度给予要素营养。2016-11-16查房，患者主诉近6天，每日均在晚7时左右出现寒战，后发热，最低38.3，最高39，寒战前有轻度腹部不适，发热持续俩小时余，用药后发热能消退；查体：神清，皮肤巩膜无黄染，右上腹韧，可触及包块，边界不清，有轻度压痛，无反跳痛，下腹部软，无压痛。2016-11-14生化生化检验报告：告：总胆胆红素素:21.70umol/L，白蛋白，白蛋白37.40g/L，谷丙谷丙转氨氨酶26.50u/L，钾5.46mmol/L，钙2.06mmol/L。2016-11-14临检检验报告：白告：白细胞胞11.24*109/L，中性粒，中性粒细胞百分比胞百分比81.80%，血，血红蛋白蛋白1 112.00g/L。昨日增。昨日增强CT示：胰周可示：胰周可见渗出坏死渗出坏死组织，右上腹可，右上腹可见不完全性包裹性不完全性包裹性积液。液。目前患者目前患者发热考考虑系胰周坏死系胰周坏死组织引起，引起，给予予对症症处理，理，肠内内营养养液患者患者目前只能接受液患者患者目前只能接受1000ml；目前；目前给予予头孢哌酮舒巴坦抗感染治舒巴坦抗感染治疗，继观。医技报告：医技报告：2016-11-08（危）生化（危）生化检验报告：告：总胆胆红素素34.30umol/L,直接胆直接胆红素素22.50umol/L,白蛋白白蛋白29.00g/L,钾3.56mmol/L，钙1.66mmol/L，磷，磷0.68mmol/L，镁0.52mmol/L。2016-11-10生化生化检验报告：白蛋白告：白蛋白31.50g/L，钙1.73mmol/L，磷，磷0.66mmol/L。2016-11-14生化生化检验报告：告：总胆胆红素素:21.70umol/L，白蛋白，白蛋白37.40g/L，谷丙谷丙转氨氨酶26.50u/L，钾5.46mmol/L，钙2.06mmol/L。2016-11-14临检检验报告：白告：白细胞胞11.24*109/L，中性粒，中性粒细胞百分比胞百分比81.80%，血，血红蛋白蛋白1 112.00g/L。护理查体护理问题护理问题v11.7 p11.7 p1 1:腹痛（疼痛数字评分腹痛（疼痛数字评分2 2分）分）vI I1 1:1.:1.密切监测患者腹痛疼痛的性质，程度，部位密切监测患者腹痛疼痛的性质，程度，部位 2.2.协助取舒适卧位协助取舒适卧位 3.3.指导使用疼痛放松技术指导使用疼痛放松技术 4.4.必要时遵医嘱使用止疼药必要时遵医嘱使用止疼药v11.18 O11.18 O1 1：患者腹痛缓解（：患者腹痛缓解（疼痛数字评分疼痛数字评分0 0分）分）v1 11 1.7 7 P P2 2：体体温温升升高高（3 38 8）vI I2 2：1 1.观观察察患患者者体体温温变变化化 2 2.予予温温水水擦擦洗洗 3 3.松松解解盖盖被被，开开窗窗通通风风 4 4.必必要要时时遵遵医医嘱嘱予予降降温温药药物物应应用用v1 11 1.1 18 8 1 15 5：0 00 0 O O2 2：患患者者体体温温3 36 6.5 5v11.7 11.7 P P3 3：PcPc：有引流管滑脱的危险（管道滑脱危险因子评：有引流管滑脱的危险（管道滑脱危险因子评分分8 8分）分）vI I3 3：1.1.妥善固定，标记明确妥善固定，标记明确v 2.2.定时挤压，保持引流通畅定时挤压，保持引流通畅v 3.3.观察引流液的颜色性质及量观察引流液的颜色性质及量v 4.4.无菌更换引流袋无菌更换引流袋v11.11 O11.11 O3 3：医生拔出胸腔引流管：医生拔出胸腔引流管v1 11 1.7 7 vP P4 4：自自理理缺缺陷陷（A AD DL L评评分分：5 50 0分分）vI I4 4：1 1.五五送送至至床床头头 2 2.加加强强巡巡视视，及及时时满满足足所所需需 3 3.协协助助完完成成生生活活护护理理v11.7 11.7 P P5 5：知识缺乏：缺乏疾病相关知识：知识缺乏：缺乏疾病相关知识vI I5 5：1.1.向患者讲解疾病临床表现向患者讲解疾病临床表现v 2.2.向患者讲解相关注意事项向患者讲解相关注意事项v 3.3.告知患者各项检查的注意事项告知患者各项检查的注意事项v11.18 O11.18 O5 5：患者掌握疾病相关知识：患者掌握疾病相关知识,能够配合治疗能够配合治疗11.8 P11.8 P6 6：营养失调（白蛋白：营养失调（白蛋白29.00g/L29.00g/L）I I6 6：1.1.给予经空肠营养管适当肠内营养给予经空肠营养管适当肠内营养 2.2.早期给及渗透压低的自制营养液，逐步过早期给及渗透压低的自制营养液，逐步过 度给予要素营养度给予要素营养 3.3.静脉输液补充白蛋白静脉输液补充白蛋白11.14 O11.14 O6 6：白蛋白：白蛋白37.40g/L37.40g/Lv1 11 1.1 10 0 P P7 7：重重度度血血钙钙（钙1.66mmol/L）vI I7 7：1 1.立立即即给给予予静静脉脉及及肠肠内内营营养养各各补补充充2 2g g葡葡萄萄糖糖酸酸钙钙，并并继继续续持持续续给给予予补补钙钙。2 2.注注意意纠纠正正水水电电解解质质紊紊乱乱v1 11 1.1 14 4 O O7 7：钙钙2 2.0 06 6m mm mo ol l/L Lv1 11 1.1 10 0 P P8 8：生生命命体体征征改改变变的的危危险险（B BP P:1 16 60 0/1 11 10 0)vI I8 8：1 1.密密切切观观察察病病情情，给给予予心心电电监监护护 2 2.加加强强巡巡视视 3 3.给给予予心心里里护护理理，使使患患者者保保持持情情绪绪平平稳稳v1 11 1.1 11 1 O O8 8：B BP P:1 14 40 0/8 8O O，停停心心电电监监护护 v1 11 1.1 10 0 P P9 9：P Pc c：压压疮疮vI I9 9：1 1.密密切切监监测测患患者者皮皮肤肤情情况况 2 2.协协助助患患者者定定期期翻翻身身，更更换换卧卧位位 3 3.保保持持床床铺铺、皮皮肤肤清清洁洁干干燥燥 4 4.保保持持营营养养v1 11 1.1 10 0 P P1 10 0：低低效效性性呼呼吸吸形形态态vI I1 10 0：1 1.抬抬高高床床头头，有有利利于于呼呼吸吸v 2 2.保保持持输输氧氧管管道道通通畅畅 3 3.穿穿宽宽松松柔柔软软衣衣服服，以以免免影影响响呼呼吸吸、4 4.加加强强巡巡视视，必必要要时时给给予予帮帮助助请在此处添加标题疾病相关知识疾病相关知识胰腺解剖学胰腺解剖学是上腹部腹膜后器官，是上腹部腹膜后器官，细长，横于胃和横，横于胃和横结肠后，后，在脾在脾脏、左、左肾上上级和十二指和十二指肠之之间胰腺解剖学胰腺解剖学胰腺解剖学胰腺解剖学胰腺生理胰腺生理v胰腺具有外分泌和内分泌两种功能胰腺具有外分泌和内分泌两种功能v、胰腺外分泌：胰液，、胰腺外分泌：胰液，PH：7.4-8.4，分泌量每日，分泌量每日约750-1500ml，胰液中含大量水以外，胰液中含大量水以外，还有无机成分和有机成分。有无机成分和有机成分。v无机成分无机成分:胰液中主要的阳离子：胰液中主要的阳离子：Na+、K+主要的阴离子：主要的阴离子：HCO3-、CL-v有机成分：主要是蛋白有机成分：主要是蛋白质，由多种消化，由多种消化酶组成：淀粉水解成：淀粉水解酶、脂肪、脂肪水解水解酶、蛋白水解、蛋白水解酶（胰蛋白（胰蛋白酶、糜蛋白、糜蛋白酶、弹性蛋白性蛋白酶、激、激肽释放放酶等）。等）。胰腺胰腺生理生理2、胰腺内分泌：、胰腺内分泌：源于胰源于胰岛,在胰体尾部在胰体尾部较多。多。vA细胞胞产生胰高糖素生胰高糖素vB细胞最多，胞最多，产生胰生胰岛素素vD细胞胞产生抑生生抑生长激素激素vD1细胞胞产生胰血管活性生胰血管活性肠肽vF细胞胞产生胰多生胰多肽定义定义定义定义 (definition)(definition)急性胰腺炎急性胰腺炎（acute pancreatitis）v是多种病因是多种病因导致胰腺分泌的消化致胰腺分泌的消化酶在胰腺内被激活后引起胰腺在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水自身消化、水肿、出血甚至坏、出血甚至坏死的化学性炎症反死的化学性炎症反应。临床以床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血胰酶升高为特点。病因病因病因病因(cause)(cause)1、胆道疾病：胆道、胆道疾病：胆道结石、胆道感染、石、胆道感染、胆道胆道蛔虫症等（我国常蛔虫症等（我国常见）2、胰管阻塞、胰管阻塞3、酗酒和暴、酗酒和暴饮暴食（国外常暴食（国外常见）4、其他：手、其他：手术与与创伤、内分泌与代、内分泌与代谢障碍（高脂血症，高障碍（高脂血症，高钙血症）、感染血症）、感染、药物、物、遗传变异等异等5、特、特发性胰腺炎（病因不明）性胰腺炎（病因不明）病因病因病因病因-胆石症与胆道疾病胆石症与胆道疾病v胆石症：是急性胆源性胰腺炎的主要致病因素胆石症：是急性胆源性胰腺炎的主要致病因素n急性胰腺炎患者中30%60%可检出结石n重症急性胰腺炎中有胆总管结石者高达60%v我国人群中胆源性急性胰腺炎占急性胰腺炎的比例也在我国人群中胆源性急性胰腺炎占急性胰腺炎的比例也在50%以上以上 胆石嵌胆石嵌顿、胆、胆道感染、蛔虫道感染、蛔虫胆道内胆道内压力增高力增高胆汁返流入胰管胆汁返流入胰管Oddis括括约肌肌痉挛 胆源性胰腺炎、胰管梗阻发生机制胆源性胰腺炎、胰管梗阻发生机制胰管胰管结石、石、狭窄、狭窄、肿瘤瘤开口开口处的梗阻的梗阻胰液排泄障碍胰液排泄障碍胰液外溢胰液外溢病因病因-饮饮 酒酒v乙醇通乙醇通过刺激胃酸分泌，使胰泌素和刺激胃酸分泌，使胰泌素和缩胆囊胆囊素分泌，促使胰腺外分泌增加；素分泌，促使胰腺外分泌增加；v乙醇刺激乙醇刺激Oddi括括约肌肌痉挛和十二指和十二指肠乳乳头水水肿，胰液排出受阻，胰管内，胰液排出受阻，胰管内压增加；增加；v长期期饮酒者常有胰液内蛋白含量增高，易沉酒者常有胰液内蛋白含量增高，易沉淀而形成蛋白拴，淀而形成蛋白拴，导致胰液排出不致胰液排出不畅；病因病因-暴饮暴食暴饮暴食v短时间内大量食糜进入十二指肠，引起短时间内大量食糜进入十二指肠，引起OddiOddi括括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿，同时刺激大量约肌痉挛和十二指肠乳头水肿，同时刺激大量胰液与胆汁分泌，由于胰液与胆汁排泄不畅而胰液与胆汁分泌，由于胰液与胆汁排泄不畅而引起胰腺炎；引起胰腺炎；病因病因-手术与创伤手术与创伤v腹腔手腹腔手术、创伤直接或直接或间接接损伤胰腺胰腺组织或胰腺血供引起急性胰腺或胰腺血供引起急性胰腺炎；炎；vERCP检查后，少数可因重复注射造影后，少数可因重复注射造影剂或注射或注射压力力过高，高，发生胰生胰腺炎。腺炎。病因病因-药药 物物v药物物n 噻嗪类利尿剂、糖皮质激素n 四环素、磺胺药v机制机制n直接损伤胰腺组织n使胰液分泌增加n使胰液粘稠度增加分型分型分型分型 (classification)(classification)按按病病情情轻重重分分为：vv轻轻轻轻症症症症急急急急性性性性胰胰胰胰腺腺腺腺炎炎炎炎（M M M MA A A AP P P P）：预预预预后后后后较较较较好好好好vv重重重重症症症症急急急急性性性性胰胰胰胰腺腺腺腺炎炎炎炎（S S S SA A A AP P P P）：病病病病死死死死率率率率高高高高vv关关关关键键：有有有有无无无无器器器器官官官官功功功功能能能能障障障障碍碍碍碍或或或或局局局局部部部部并并并并发发症症症症按按病病理理改改变分分类急急急急性性性性单单纯纯水水水水肿肿型型型型胰胰胰胰腺腺腺腺炎炎炎炎(9 90 0%)：预后后较好好急急急急性性性性出出出出血血血血坏坏坏坏死死死死型型型型胰胰胰胰腺腺腺腺炎炎炎炎(少少少少见见)：病病死死率率高高病理生理病理生理病理生理病理生理 (patho-physiology)(patho-physiology)胰腺及周胰腺及周胰腺及周胰腺及周围围脂肪脂肪脂肪脂肪组织组织出血、坏死出血、坏死出血、坏死出血、坏死 临床表现临床表现症状：症状：(symptoms)腹痛、腹腹痛、腹腹痛、腹腹痛、腹胀胀主要表主要表主要表主要表现现和首和首和首和首发发症状症状症状症状恶恶心、呕吐及腹心、呕吐及腹心、呕吐及腹心、呕吐及腹胀胀发热发热一般持一般持一般持一般持续续3-53-5天天天天水水水水电电解解解解质质及酸碱平衡紊乱及酸碱平衡紊乱及酸碱平衡紊乱及酸碱平衡紊乱低血低血低血低血压压或休克或休克或休克或休克v体征：体征：(signs)轻轻症：症：症：症：仅仅中上腹中上腹中上腹中上腹轻压轻压痛痛痛痛重症：上腹广泛重症：上腹广泛重症：上腹广泛重症：上腹广泛压压痛痛痛痛腹膜刺激征腹膜刺激征腹膜刺激征腹膜刺激征显显著著著著移移移移动动性性性性浊浊音音音音肠鸣肠鸣音减弱或消失音减弱或消失音减弱或消失音减弱或消失腰部皮肤青紫色（腰部皮肤青紫色（腰部皮肤青紫色（腰部皮肤青紫色（Grey-Turner Grey-Turner 征）征）征）征）脐脐周皮肤青紫色（周皮肤青紫色（周皮肤青紫色（周皮肤青紫色（CullenCullen征）征）征）征）临床表现临床表现Grey-Turner Grey-Turner Grey-Turner Grey-Turner 征征征征Grey-TurnerGrey-TurnerGrey-TurnerGrey-Turner 征征征征血性液体从血性液体从血性液体从血性液体从肾肾旁旁旁旁间间隙后面隙后面隙后面隙后面渗透至腰方肌渗透至腰方肌渗透至腰方肌渗透至腰方肌后后后后缘缘，然后再，然后再，然后再，然后再通通通通过过肋腹部筋肋腹部筋肋腹部筋肋腹部筋膜流到皮下膜流到皮下膜流到皮下膜流到皮下CullenCullenCullenCullen征征征征CullenCullen征征征征 后腹膜出血渗后腹膜出血渗后腹膜出血渗后腹膜出血渗入入入入镰镰状状状状韧带韧带，随后由覆盖于随后由覆盖于随后由覆盖于随后由覆盖于韧带韧带复合体周复合体周复合体周复合体周围围的的的的结缔组织结缔组织进进入皮下入皮下入皮下入皮下局部并发症局部并发症v胰腺胰腺脓肿（胰腺及胰周坏死胰腺及胰周坏死继发感染）：重症胰腺炎起病感染）：重症胰腺炎起病2-3周后，周后，高高热、腹痛、上腹部、腹痛、上腹部肿块、全身中毒症状；、全身中毒症状；v假性囊假性囊肿（胰液和液化的坏死（胰液和液化的坏死组织在胰腺内或其周在胰腺内或其周围包裹所致）：包裹所致）：起病后起病后3-4周，多位于胰体部，大小几毫米到几十厘米，可周，多位于胰体部，大小几毫米到几十厘米，可压迫迫临近近组织引起相引起相应症状。症状。全身并发症全身并发症v急急性性呼呼吸吸衰衰竭竭（A AR RD DS S）n突然发作，进行性呼吸窘迫、紫绀等，常规氧疗不能缓解；v急急性性肾肾功功能能衰衰竭竭n少尿、蛋白尿和进行性血尿素氮、肌酐升高；v心心力力衰衰竭竭、心心律律失失常常、心心包包积积液液v消消化化道道出出血血n应激性溃疡或粘膜糜烂所致，下消化道出血可由胰腺坏死穿透横结肠所致；全身并发症全身并发症v胰性胰性脑病病n表现为精神异常和定向力障碍v败血症及真菌感染血症及真菌感染 n以革兰氏阴性杆菌为主，后期常为混合菌，且败血症常和胰腺脓肿混合存在，严重病例可发生真菌感染；v高血糖高血糖n多为暂时性v慢性胰腺炎慢性胰腺炎n少数演变为慢性胰腺炎辅助检查辅助检查实验室室检查：(laboratory examination)pp 血淀粉血淀粉血淀粉血淀粉酶酶：500u/L500u/L（正常正常3 3倍即可倍即可诊诊断）断）6-12h6-12h开始开始48h48h后开始后开始 持续持续3-53-5天天pp 尿淀粉尿淀粉尿淀粉尿淀粉酶酶：10001000u/Lu/L（12-14h 12-14h 持续1-2周）pp 血脂肪血脂肪血脂肪血脂肪酶酶：1.5U/L(24-72h 1.5U/L(24-72h )pp 血清血清血清血清钙钙：1.5mmol/L 1.5mmol/L 预预示病情示病情示病情示病情严严重重重重;血糖：血糖：血糖：血糖：10mmol/L 10mmol/L 提示胰提示胰提示胰提示胰岛岛受破坏受破坏受破坏受破坏pp CRP:CRP:明明明明显显 辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查v影像学影像学检查:(image analysis)pp B B 超：超：超：超：有助判断有无胆道疾病可有助判断有无胆道疾病可有助判断有无胆道疾病可有助判断有无胆道疾病可见见胰腺弥漫增大，其胰腺弥漫增大，其胰腺弥漫增大，其胰腺弥漫增大，其轮轮廓与周廓与周廓与周廓与周边边界模糊不清，坏死区呈低回声或低密度影界模糊不清，坏死区呈低回声或低密度影界模糊不清，坏死区呈低回声或低密度影界模糊不清，坏死区呈低回声或低密度影pp 腹部腹部腹部腹部 X X 线线平片：平片：平片：平片：胃胃胃胃肠肠道充气道充气道充气道充气扩张扩张等（哨兵袢、等（哨兵袢、等（哨兵袢、等（哨兵袢、结结肠肠切割征）切割征）切割征）切割征）pp 腹部腹部腹部腹部 CTCT：助：助：助：助诊诊断、明确坏死部位和胰外侵犯程度断、明确坏死部位和胰外侵犯程度断、明确坏死部位和胰外侵犯程度断、明确坏死部位和胰外侵犯程度其他检查其他检查v腹腹腔腔穿穿刺刺：(abdominal paracentesis)适适适适用用用用于于于于有有有有腹腹腹腹膜膜膜膜炎炎炎炎体体体体征征征征而而而而诊诊断断断断困困困困难难者者者者治疗原则治疗原则轻症急性胰腺炎的治症急性胰腺炎的治疗要点要点v禁食和胃禁食和胃肠减减压v静脉静脉输液，液，补充血容量，充血容量，维持水持水电介介质和酸碱平衡和酸碱平衡v解解痉止痛（度冷丁、止痛（度冷丁、654-2、消炎痛栓）、消炎痛栓）v抗感染抗感染v抑酸抑酸治疗原则治疗原则重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎除上述措施外除上述措施外 还应v抗休克及抗休克及纠正水正水电介介质和酸碱平衡紊乱和酸碱平衡紊乱v营养支持养支持v抗感染治抗感染治疗v减少胰腺分泌减少胰腺分泌 治疗原则治疗原则其他治其他治疗v并并发症的症的处理理v中医治中医治疗v内内镜下下Oddi括括约肌切开肌切开术v腹腔灌洗腹腔灌洗v手手术治治疗生生长抑素抑素(Somatostatin,SS)对急性胰腺炎有治急性胰腺炎有治疗价价值v一方面抑制胰腺腺泡分泌胰一方面抑制胰腺腺泡分泌胰酶v另一方面另一方面,SS 可抑制炎症反可抑制炎症反应,下下调细胞因子表达胞因子表达,改善胰腺局部改善胰腺局部的血液循的血液循环v生生长抑素是抑素是14 肽激素激素,对胰胰酶、胰、胰岛素、胰高血糖素及胰腺多素、胰高血糖素及胰腺多肽的的分泌有很好的抑制作用分泌有很好的抑制作用v此外此外还有阻断炎症有阻断炎症细胞因子胞因子释放等作用放等作用,并且无收并且无收缩oddi 括括约肌的肌的作用作用,是治是治疗SAP 的重要用的重要用药胃胃肠减减压目的和注意事目的和注意事项v目的：目的：v禁食和胃肠减压是治疗急性胰腺炎的重要措施，一般为禁食和胃肠减压是治疗急性胰腺炎的重要措施，一般为2 23 3周，通过周，通过胃肠减压可减少胰泌素和胆囊收缩素胃肠减压可减少胰泌素和胆囊收缩素-促胰酶素的分泌，减少胰腺外分促胰酶素的分泌，减少胰腺外分泌，并减轻胃潴留和腹胀泌，并减轻胃潴留和腹胀v注意事项：注意事项：v应用前应了解病人有无上消化道出血史、严重的食道静脉曲张、食管应用前应了解病人有无上消化道出血史、严重的食道静脉曲张、食管梗阻、鼻腔出血，以防发生损伤。胃肠减压期间，病人应停止饮食和梗阻、鼻腔出血，以防发生损伤。胃肠减压期间，病人应停止饮食和口服药物，若需从胃管内注入药物，应夹管口服药物，若需从胃管内注入药物，应夹管1 12h2h，以免注入药物被吸，以免注入药物被吸出。中药应浓煎，每次出。中药应浓煎，每次100ml100ml左右，防止量过多引起呕吐、误吸。要随左右，防止量过多引起呕吐、误吸。要随时保持胃管的通畅和持续有效的负压，经常挤压胃管，勿使管腔堵塞，时保持胃管的通畅和持续有效的负压，经常挤压胃管，勿使管腔堵塞，胃管不通畅时，可用少量生理盐水低压冲洗并及时回抽，避免胃扩张胃管不通畅时，可用少量生理盐水低压冲洗并及时回抽，避免胃扩张增加吻合张力而并发吻合瘘。胃管脱出后应严密观察病情，不应再盲增加吻合张力而并发吻合瘘。胃管脱出后应严密观察病情，不应再盲目插入，以免戳穿吻合口。妥善固定胃肠减压管，避免受压、扭曲，目插入，以免戳穿吻合口。妥善固定胃肠减压管，避免受压、扭曲，留有一定的长管，以免翻身或活动时胃管脱出。负压引流器应低于头留有一定的长管，以免翻身或活动时胃管脱出。负压引流器应低于头部。部。观察引流液的色察引流液的色泽、性、性质和引流量，并正确和引流量，并正确记录做好口腔做好口腔护理，理，防止口腔炎、腮腺炎防止口腔炎、腮腺炎。常见护理诊断常见护理诊断/问题问题 p疼痛疼痛 与胰腺及其周与胰腺及其周围组织炎症、水炎症、水肿或出血坏死有关或出血坏死有关p有体液不足的危有体液不足的危险与炎性渗出、出血、呕吐、禁食等与炎性渗出、出血、呕吐、禁食等 有关有关p体温体温过高高 与胰腺炎症、坏死和与胰腺炎症、坏死和继发感染有关感染有关p营养失养失调与与恶心、呕吐、禁食和心、呕吐、禁食和应激消耗有关激消耗有关p恐惧恐惧/紧张与病情与病情进展急展急骤或腹痛或腹痛剧烈有关烈有关p知知识缺乏缺乏:缺乏相关疾病防治及康复的知缺乏相关疾病防治及康复的知识p潜在并潜在并发症症:急性急性肾衰竭、心功能不全、衰竭、心功能不全、败血症、血症、DIC、ARDS等等 疼痛疼痛护理：减理：减轻疼痛疼痛pp 禁食、胃禁食、胃肠减减压p 卧床，弯腰、屈膝卧床，弯腰、屈膝侧卧位卧位p 遵医嘱予以遵医嘱予以药物和相物和相应护理（禁理（禁用用吗啡啡-以防引起以防引起Oddi括括约肌肌痉挛）p 变换体位、按摩背部体位、按摩背部 护理措施护理措施维持水持水电解解质平衡平衡：pp 密切密切观察（呕吐物、胃察（呕吐物、胃肠减减压、24h出入量、生命体征）出入量、生命体征）p 准确判断（准确判断（实验室室检测）p 及及时纠正正 防治低血容量性休克：防治低血容量性休克：pp 密切密切观察察p 配合配合抢救救护理措施护理措施控制感染，降低体温：控制感染，降低体温：pp 监测体温和血体温和血 WBCp 根据医嘱合理根据医嘱合理应用抗菌用抗菌药p 加加强口腔口腔护理理p 体温体温38.5：降温措施、：降温措施、补充液体充液体护理措施护理措施 心心理理护理理:并并发症的症的观察与察与护理理维持持营养需要量养需要量pp 提供安静舒适提供安静舒适环境、与病人多交流、境、与病人多交流、进行行必要解必要解释、帮助病人消除恐惧、帮助病人消除恐惧、树立信心立信心护理措施护理措施健康教育健康教育1、向病人及家属介、向病人及家属介绍本病的主要本病的主要诱因和疾病的因和疾病的过程；程；2、教育病人、教育病人积极治极治疗胆道疾病，注意防止胆道蛔虫；胆道疾病，注意防止胆道蛔虫；3、指、指导病人及家属掌握病人及家属掌握饮食食卫生知生知识，规律律进食，避食，避免暴免暴饮暴食。暴食。4、腹痛、腹痛缓解后，解后，应从少量低脂、低糖从少量低脂、低糖饮食开始逐食开始逐渐恢恢复正常复正常饮食，避免刺激食，避免刺激强、产气多、高脂肪和高蛋气多、高脂肪和高蛋白食物。白食物。5、指、指导病人戒烟酒，防止复病人戒烟酒，防止复发。v林林丽雯雯,施施丽丽,曾根治曾根治.大黄大黄辅助治助治疗急性胰腺急性胰腺炎的炎的疗效效观察与察与护理理.中中华实用医用医药,2010,5(14):209-210.新进新进展展新进展新进展新进展新进展v诊疗过程中程中,随机分成大黄治随机分成大黄治疗组30例和例和对照照组30例例v对照照组常常规给予禁食、胃予禁食、胃肠减减压,应用生用生长抑素抑制胰腺分抑素抑制胰腺分泌泌,抗感染、抗感染、纠正水正水电解解质和酸碱平衡和酸碱平衡,营养支持治养支持治疗等等v治治疗组加用中加用中药大黄粉大黄粉,其余与其余与对照照组相同。相同。新进展新进展v治治疗方法方法1、胃管注入大黄粉、胃管注入大黄粉10 g 加温开水加温开水100 m l搅拌均拌均匀后匀后,经胃管胃管缓慢注入慢注入,注入前先抽空胃液注入前先抽空胃液,注完注完药后后夹闭胃管胃管1 h,最后在最后在连接接负压引流袋。胃引流袋。胃管注入管注入,2次次/d,连用用3-5 d。2、保留灌、保留灌肠.大黄粉大黄粉15 g 加生理加生理盐水水200 m l搅拌均匀后拌均匀后,嘱患者排便后左嘱患者排便后左侧卧位卧位,抬高臀部或抬高臀部或床尾床尾15-20 cm,使用一次性灌使用一次性灌肠袋袋,用石蜡油用石蜡油润滑肛管滑肛管,排排净气体气体,缓慢插入肛慢插入肛门20 30 cm,并并用手固定肛管用手固定肛管,以以80滴滴/m in的速度滴入的速度滴入,嘱患者嘱患者做深呼吸做深呼吸,放松腹肌及括放松腹肌及括约肌肌,灌完后嘱患者静灌完后嘱患者静卧休息卧休息,尽量保留尽量保留药液在液在1 h以上以上,每日灌每日灌肠1次次,连用用4-6 d。新进展新进展v灌注大黄液灌注大黄液时,温度以温凉温度以温凉(38-40)为宜，灌注前宜，灌注前护士士应先先抽抽净胃内容物后再胃内容物后再经胃管胃管缓慢灌入慢灌入,以免以免发生生恶心、呕吐心、呕吐,注入大黄后要用温开水注洗胃管前端注入大黄后要用温开水注洗胃管前端,防止防止药液停留在胃液停留在胃管内管内,堵塞胃管堵塞胃管,并并夹闭胃管胃管1小小时,以防止以防止药液被引流而液被引流而降低降低药效。效。记录引流液的量、引流液的量、颜色、性色、性质。v用大黄液灌用大黄液灌肠时,插管插管动作要作要轻柔柔,肛管插入深度要适宜肛管插入深度要适宜,过长易易损伤肠道黏膜道黏膜,过短不宜短不宜药物保留物保留,灌灌肠过程中程中应密密切切观察患者腹痛、腹察患者腹痛、腹胀程度程度,注意患者排便的次数、性状、注意患者排便的次数、性状、量的量的变化化,如排便次数如排便次数过多多(6次以上次以上)应减少灌减少灌肠的次数的次数,并及并及时报告医生告医生,遵医嘱予遵医嘱予补充液体充液体,防止防止发生水、生水、电解解质平衡紊乱平衡紊乱,并做好肛周并做好肛周护理理,及及时清洗局部清洗局部,防止肛周皮肤防止肛周皮肤损伤。v加加强口腔口腔护理理,每日每日2-3 次次,防止口腔防止口腔溃疡或霉菌感染或霉菌感染,如有如有异常及异常及时报告医生。告医生。新进展新进展小小结大黄大黄对胃黏膜屏障有明胃黏膜屏障有明显的保的保护作用作用,能抑制能抑制肠道内道内细菌和毒素的移位菌和毒素的移位,降低胃黏膜和降低胃黏膜和肠黏膜的黏膜的通透性通透性,恢复恢复肠道功能道功能较为显著。著。大黄的大黄的这些作用可提高急性胰腺炎的治些作用可提高急性胰腺炎的治疗效果效果,有助于有助于缩短住院天数短住院天数,减少抗生素的使用量减少抗生素的使用量,具有具有费用低、用低、疗效好、操作效好、操作简单的的优点点,实为一种一种辅助治助治疗急性胰腺炎急性胰腺炎致谢致谢