常见血液病MPN-课件

骨髓增殖性肿瘤Myeloproliferative Neoplasms，MPN常见血液病-MPN ppt课件1骨髓增殖性肿瘤Myeloproliferative NeopMPN概念l2008年以前又称骨髓增殖性疾病（MPD）l是一组克隆性造血干细胞疾病。l一系或多系骨髓细胞不断地异常增殖。l发病可能为骨髓多能干细胞在向不同方向细胞分化过程中，受不明原因刺激而产生的失控性、持续性增殖病变。常见血液病-MPN ppt课件2MPN概念2008年以前又称骨髓增殖性疾病（MPD）常见血液lWHO根据形态学、免疫学、细胞遗传学、分子生物学及临床特征对造血及淋巴组织肿瘤分类lWHO分类更全面，在科学性上有很大进步l2001年正式出版，覆盖了所有的造血系统和淋巴组织肿瘤性疾病l最新修订的第4版2008年发行l随着我国实验室检验技术的开展和提高，WHO分类标准也在国内为临床医生所接受 WHO造血及淋巴组织肿瘤分类造血及淋巴组织肿瘤分类常见血液病-MPN ppt课件3WHO根据形态学、免疫学、细胞遗传学、分子生物学及临床特征对l骨髓增殖性肿瘤（MPN）l伴有嗜酸性粒细胞增多和PDGFRA、PDGFRB或FGFR1异常的髓系和淋系肿瘤l骨髓增生异常/骨髓增殖性肿瘤（MDS/MPN）l骨髓增生异常综合征（MDS）l急性髓系白血病（AML）WHO-2008WHO-2008年髓系肿瘤分类年髓系肿瘤分类常见血液病-MPN ppt课件4骨髓增殖性肿瘤（MPN）WHO-2008年髓系肿瘤分类常见血MPN分类l慢性粒细胞性白血病（CML）l真性红细胞增多症（PV）l原发性血小板增多症（ET）l原发性骨髓纤维化（PMF）l慢性中性粒细胞白血病（CNL）l慢性嗜酸性粒细胞白血病l肥大细胞疾病lMPN-不能分型常见血液病-MPN ppt课件5MPN分类慢性粒细胞性白血病（CML）常见血液病-MPN MPN共同特征l病变发生在多能造血干细胞；病变发生在多能造血干细胞；l各病以骨髓某系细胞恶性增殖为主，同时均有不各病以骨髓某系细胞恶性增殖为主，同时均有不同程度累及其他造血细胞的表现；同程度累及其他造血细胞的表现；l各病之间可共同存在或相互转化，最终进展为骨各病之间可共同存在或相互转化，最终进展为骨髓衰竭或转为急性白血病髓衰竭或转为急性白血病l细胞增生还可发生于肝脾淋巴结等髓外组织。细胞增生还可发生于肝脾淋巴结等髓外组织。常见血液病-MPN ppt课件6MPN共同特征病变发生在多能造血干细胞；常见血液病-MPN 共同的临床特点l血象一系或多系数量增多和/或质的异常l脾肿大l出血倾向l血栓形成l髓外化生常见血液病-MPN ppt课件7共同的临床特点血象一系或多系数量增多和/或质的异常常见血液病慢性粒细胞白血病chronic myeloid leukemia，CML常见血液病-MPN ppt课件8慢性粒细胞白血病chronic myeloid leukem慢性期慢性期急变期急变期加速期加速期临床表现临床表现常见血液病-MPN ppt课件9慢性期急变期加速期临床表现常见血液病-MPN ppt课件9l起病缓，早期常无自觉症状，逐渐出现乏力、低热、多汗或盗汗、起病缓，早期常无自觉症状，逐渐出现乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻等体重减轻等代谢亢进代谢亢进的表现。的表现。l脾肿大脾肿大为最突出的体征，可达脐平面，甚至可伸入盆腔，质地坚为最突出的体征，可达脐平面，甚至可伸入盆腔，质地坚实、平滑，无压痛。但如发生脾梗死，则压痛明显。实、平滑，无压痛。但如发生脾梗死，则压痛明显。l大多数病人可有大多数病人可有胸骨中下段压痛胸骨中下段压痛。l白细胞淤滞症白细胞淤滞症：血象白细胞大于：血象白细胞大于100 109 L，呼吸困难、，呼吸困难、头晕、发热等。头晕、发热等。l半数病人肝脏中度肿大，浅表半数病人肝脏中度肿大，浅表淋巴结多无肿大淋巴结多无肿大。l慢性期可持续慢性期可持续14年。年。慢性期：慢性期：慢性期：慢性期：常见血液病-MPN ppt课件10起病缓，早期常无自觉症状，逐渐出现乏力、低热、多汗或盗汗、体加速期：加速期：加速期：加速期：l起病后起病后14年间年间70慢粒病人进入加速期，主要表现为原慢粒病人进入加速期，主要表现为原因不明的高热、虚弱、体重下降，脾脏迅速肿大，因不明的高热、虚弱、体重下降，脾脏迅速肿大，骨、关骨、关节痛节痛以及逐渐出现以及逐渐出现贫血、出血贫血、出血。白血病细胞对原来有效的。白血病细胞对原来有效的药物发生耐药。药物发生耐药。急变期：急变期：l加速期从几个月到加速期从几个月到12年即进入急变期，急变期表现与急年即进入急变期，急变期表现与急性白血病类似，多数为性白血病类似，多数为急粒变急粒变，约，约2030为为急淋变急淋变。常见血液病-MPN ppt课件11加速期：起病后14年间70慢粒病人进入加速期，主要表现为周围血象周围血象骨髓象骨髓象染色体检查染色体检查NAP血液生化血液生化 慢性期慢性期加速期加速期急变期急变期常见血液病-MPN ppt课件12周围血象骨髓象染色体检查NAP血液生化 慢性期实验室检查加速lWBC明显升高，可达100109/L。l分类可见各阶段幼稚粒细胞，以中幼、晚幼和杆状核粒细胞居多，嗜酸、嗜碱常增多。l晚期可见血色素和血小板下降。血象常见血液病-MPN ppt课件13WBC明显升高，可达100109/L。血象常见血液病-MP骨髓v增生活跃或极度活跃，粒系统异常增生，各期 幼粒增多，嗜酸、嗜碱细胞增多。v原粒：慢性期：10；加速期：10-20；急变期：20。vNAP活性减低或呈阴性。NAP常见血液病-MPN ppt课件14骨髓增生活跃或极度活跃，粒系统异常增生，各期NAP常见血液病 90以上慢粒白血病病人血细胞中出现以上慢粒白血病病人血细胞中出现Ph染色体，染色体，t(9；22)(q34；q11)，即，即9号染色体长臂上号染色体长臂上C-abl原癌基因易原癌基因易位至位至22号染色体长臂的断裂点集中区号染色体长臂的断裂点集中区(bcr)形成形成bcrabl融合基因。融合基因。染色体检查染色体检查常见血液病-MPN ppt课件15 90以上慢粒白血病病人血细胞中出现Ph染色体，t(CML-Ph染色体染色体常见血液病-MPN ppt课件16CML-Ph染色体常见血液病-MPN ppt课件16NAP：即中性粒细胞碱性磷酸酶，活性减低或：即中性粒细胞碱性磷酸酶，活性减低或呈阴性反应。治疗有效时呈阴性反应。治疗有效时NAP活性可以恢复，疾病活性可以恢复，疾病复发时又下降，合并细菌性感染时可略增高。复发时又下降，合并细菌性感染时可略增高。NAP积分检测积分检测常见血液病-MPN ppt课件17NAP：即中性粒细胞碱性磷酸酶，活性减低或呈阴性反应。血液生化VB12浓度和 结合力白血病粒细胞正常粒细胞产生过多钴胺传递蛋白I、III血清及尿中 尿酸浓度化疗后大量白细胞破坏常见血液病-MPN ppt课件18血液生化VB12浓度和白血病粒细胞产生过多钴胺血清及尿中化疗 凡有不明原因的持续性白细胞数增高，根据典凡有不明原因的持续性白细胞数增高，根据典型的血象和骨髓象改变、脾大、型的血象和骨髓象改变、脾大、Ph染色体阳性染色体阳性即可作出诊断。即可作出诊断。常见血液病-MPN ppt课件19 凡有不明原因的持续性白细胞数增高，根据典型的血象和骨髓常见血液病-MPN ppt课件20常见血液病-MPN ppt课件20l1）临床表现：无症状，或有低热、乏力、盗汗、体重减轻等症状；l2）血象：白细胞数增高，以中性中、晚幼和杆状粒细胞为主，原始细胞（I型+II型）5%-10%，嗜酸粒细胞和嗜碱粒细胞增多，可有少量有核红细胞；l3）骨髓象：增生明显至极度活跃，以粒系增生为主，中、晚幼和杆状粒细胞增多，原始细胞（I型+II型）30%。l骨髓中原粒骨髓中原粒+早幼粒细胞早幼粒细胞50。l出现髓外原始细胞浸润。出现髓外原始细胞浸润。分期标准分期标准-急变期急变期常见血液病-MPN ppt课件23骨髓中原粒细胞或原淋+幼淋巴细胞或原单+幼单核细胞20%l90%-95%CML具有典型Ph染色体，但FISH、RT-PCR证明骨髓细胞存在BCR/ABL融合基因阳性才是诊断CML的金标志，也依此与其他慢性骨髓增生性疾病鉴别。lPh阴性患者（占5%左右）中又有5%左右BCR/ABL融合基因阳性，仍属于典型CML。l而Ph阴性同时BCR/ABL融合基因阴性者为不典型CML，属于MDS/MPD范畴。常见血液病-MPN ppt课件2490%-95%CML具有典型Ph染色体，但FISH、RT-P鉴别诊断鉴别诊断一、一、PhPh染色体阳性的其他白血病染色体阳性的其他白血病 PhPh染色体阳性急淋染色体阳性急淋 无慢性期的无慢性期的CMLCML急急淋变淋变 临床表现临床表现 中度脾肿大中度脾肿大 脾肿大更明显脾肿大更明显 Ph Ph染色体染色体 缓解时消失缓解时消失 难以削减难以削减 复发时再现复发时再现 BCR BCR基因断裂点基因断裂点 50 50在在M-BCRM-BCR上游上游 M-BCR M-BCR 蛋白产物为蛋白产物为P190 P190 蛋白产物为蛋白产物为P210P210 常见血液病-MPN ppt课件25鉴别诊断一、Ph染色体阳性的其他白血病常见血液病-MPN 类白类白 慢粒慢粒原发病原发病 感染、恶性肿瘤等感染、恶性肿瘤等 无无脾脾 不大或轻度肿大不大或轻度肿大 明显（巨脾）明显（巨脾）WBC WBC 很少很少5050 10109 9/L /L 可可100100 10109 9/L L中毒颗粒中毒颗粒 常有常有 常无常无嗜酸嗜碱细胞嗜酸嗜碱细胞 正常正常 增多增多NAP NAP 强阳性强阳性 活性活性Ph Ph （-）（+）治疗治疗 随原发病治愈而消失随原发病治愈而消失 需特殊治疗而缓解需特殊治疗而缓解二、类白血病反应二、类白血病反应鉴别诊断鉴别诊断常见血液病-MPN ppt课件26 类白 化化 疗疗-干扰素干扰素 慢粒白血病急变的治疗慢粒白血病急变的治疗 异基因造血干细胞移植异基因造血干细胞移植 伊马替尼伊马替尼（格列卫）（格列卫）其其 他他羟基脲、马利兰羟基脲、马利兰 同急性同急性白血病白血病 白细胞淤滞症治疗：白白细胞淤滞症治疗：白细胞单采术、脾切除术细胞单采术、脾切除术常见血液病-MPN ppt课件27治疗要点化 疗-干扰素 慢粒白血病急变的治疗 异基因真性红细胞增多症真性红细胞增多症 Polycythemia vera，PV常见血液病-MPN ppt课件28真性红细胞增多症 Polycythemia vera，概述lPV是一种克隆性红细胞异常增殖为主的慢性骨髓增生性疾病。l起病隐袭，进展缓慢，晚期可发生各种转化。l年发病率为0.4-1.6/10万人，50-60岁多发。常见血液病-MPN ppt课件29概述PV是一种克隆性红细胞异常增殖为主的慢性骨髓增生性疾病。临床表现l神经症状：占71.4。头痛最常见。与血粘度升高、血小板增多及腔隙性脑梗塞有关。l多血质表现：占60%。皮肤红紫，结膜充血。呈现“酒醉”面容。l出血：占40%。皮肤粘膜出血。与血管内膜损伤、组织缺氧、血小板及凝血因子异常有关。常见血液病-MPN ppt课件30临床表现神经症状：占71.4。头痛最常见。与血粘度升高、血l肝脾肿大：PV的重要体征之一。l血栓形成和栓塞：占25%，其中脑血栓形成最多见。l高尿酸血症、痛风及尿路或胆道尿酸性结石：少数临床表现常见血液病-MPN ppt课件31肝脾肿大：PV的重要体征之一。临床表现常见血液病-MPN 临床分期l红细胞和Hb增多期：数年；l骨髓纤维化期：诊断后5-15年发生；l贫血期：23年内死亡。常见血液病-MPN ppt课件32临床分期红细胞和Hb增多期：数年；常见血液病-MPN pp1.血象：血液呈紫色，且粘稠。Hb：170-240g/L；RBC:(6-10)1012/L；Hct54%（男），50%（女）WBC：（1030）1012/L，粒系核左移，NAP积分升高；Plt：，但功能异常。实验室检查实验室检查常见血液病-MPN ppt课件331.血象：血液呈紫色，且粘稠。实验室检查常见血液病-MPN 2、骨髓象：l三系造血细胞均显著增生，以红系增生为主；l铁染色显示骨髓细胞内外铁均减少。l3.红细胞容量：明显升高。确诊PV的重要指标。l PV患者男性36ml/kg,女性32ml/kgl4.血液生化：血清VitB12升高，血尿酸、乳酸脱氢酶升高；叶酸、铁蛋白常减少；l5.血气分析：血氧饱和度正常；l6.体外培养：自发性红系集落(CFU-E)形成。实验室检查实验室检查常见血液病-MPN ppt课件342、骨髓象：实验室检查常见血液病-MPN ppt课件34诊断l红细胞持续增多；l多血质表现；l脾大；l排除继发性红细胞增多症。常见血液病-MPN ppt课件35诊断红细胞持续增多；常见血液病-MPN ppt课件35 WHO诊断标准lA1.红细胞比积增高，正常均值25；或Hb男性185g/L,女性165g/L;lA2：无引起继发性红细胞增多的原因，如无家族性红细胞增多症，无低氧血症（动脉血PO292），无高氧亲和力血红蛋白，无截短的EPO受体和无肿瘤分泌Epo所致Epo增高。lA3：脾大；lA4：骨髓细胞无Ph/bcr/abl,但可有其他克隆性遗传学异常；lA5：体外培养有内源性红系集落形成；lB1：血小板增多40109/L;lB2：白细胞12109/L；lB3：骨髓活检示全髓系增生，以红系和巨核系增生明显；lB4：血清EPO减低；具备A1+A2+任何A项或 A1A2B项中任何2项常见血液病-MPN ppt课件36 WHO诊断标准A1.红细胞比积增高，正常均值25；鉴别诊断1.相对性红细胞增多症 因血浆容量减少，血液浓缩所致，如严重腹泻、大量出汗、大面积烧伤等2.继发性红细胞增多症 出现于慢性缺氧状态，如高山居住，COPD；各种肿瘤等。常见血液病-MPN ppt课件37鉴别诊断相对性红细胞增多症2.继发性红细胞增多症常见血液病三种红细胞增多症的鉴别常见血液病-MPN ppt课件38三种红细胞增多症的鉴别常见血液病-MPN ppt课件38治疗目的抑制骨髓造血功能，使血容量及红细胞容量尽快接近正常，减少并发症，延长生存期。常见血液病-MPN ppt课件39治疗目的抑制骨髓造血功能，使血容量及红细胞容量尽快接近正常，静脉放血 每隔2-3天放血200-400ml，直至hct正常。对老年及有心血管疾患者，放血要谨慎，一次不宜超过200-300ml，间隔期可稍延长。红细胞单采术 采用血细胞分离机进行。适用于伴有WBC或Plt减少或妊娠患者。治疗方法常见血液病-MPN ppt课件40静脉放血治疗方法常见血液病-MPN ppt课件40化学治疗 羟基脲 1.5-2g/d，血象正常后0.5-1.0g/d维持。烷化剂 有效率80-85%，常用的有：白消安、环磷酰胺、马法仑 高三尖杉酯碱 2-4mg/d VD 连用7-14d干扰素 300-500万u/次，每周3次，疗程至少6-12个月治疗方法常见血液病-MPN ppt课件41化学治疗治疗方法常见血液病-MPN ppt课件41原发性血小板增多症原发性血小板增多症primary thrombocythemia，PT常见血液病-MPN ppt课件42原发性血小板增多症primary thrombocythem概述概述PT是一种少见的病因不明的以巨核细胞系过度增生为主的骨髓增生性疾病。亦称为特发性、出血性或真性血小板增多症。为多能干细胞克隆性疾病。常见血液病-MPN ppt课件43概述PT是一种少见的病因不明的以巨核细胞系过度增生为主的骨髓临床表现临床表现 出血 血栓和栓塞 脾大：中度肿大 常见血液病-MPN ppt课件44临床表现 出血 常见血液病-MPN ppt课件44实验室和特殊检查实验室和特殊检查血象 Plt数量增多，在1000-3000109/L，并常有形态异常；WBC可增多，常在10-30109/L常见血液病-MPN ppt课件45实验室和特殊检查血象 常见血液病-MPN ppt课件45l骨髓 各系细胞均明显增生，以巨核细胞增生为主l血小板功能 Plt粘附率降低，ADP 诱发的PLt聚集功能异常。l染色体检查 多数患者无异常。但有核型异常的报告，如21q-。常见血液病-MPN ppt课件46骨髓常见血液病-MPN ppt课件46 临床符合:出血、血栓、脾大 血小板1 000109/L 可除外其他骨髓增殖性疾病和继发性血小板增多症者国内诊断标准常见血液病-MPN ppt课件47 临床符合:出血、血栓、脾大国内诊断标准常见血液病-MPN 继发性血小板增多症 其他骨髓增生性疾病：PV、MF、AML鉴别诊断常见血液病-MPN ppt课件48 继发性血小板增多症鉴别诊断常见血液病-MPN ppt课件原发性和继发性血小板增多症的鉴别常见血液病-MPN ppt课件49原发性和继发性血小板增多症的鉴别常见血液病-MPN ppt治疗措施骨髓抑制药白消安、CTX、羟基脲 干扰素可抑制异常巨核细胞克隆的分化。开始300万u/d，至plt正常后调整。血小板单采术在紧急情况下采用。多与其他方法并用。出血和血栓、栓塞的治疗 抗血小板粘附和聚集的药物如双密达莫、阿司匹林，能改善出血倾向；如发生血栓形成或栓塞，可用纤溶激活剂。常见血液病-MPN ppt课件50治疗措施骨髓抑制药常见血液病-MPN ppt课件50 原发性骨髓纤维化症原发性骨髓纤维化症 primary myelofibrosis，MF常见血液病-MPN ppt课件51 原发性骨髓纤维化症 primary myelofibr定义：MF是原因不明的骨髓弥漫性纤维组织增生症。常伴有髓外造血。临床特点：脾脏显著增大；外周血常可见到幼红、幼粒细胞及泪滴样红细胞；骨质硬化，骨髓穿刺困难，常呈干抽；骨髓活检可证实纤维组织增生。概述常见血液病-MPN ppt课件52定义：MF是原因不明的骨髓弥漫性纤维组织增生症。常伴有髓外造临床表现临床表现症状 起病缓慢，多无症状或症状不典型。贫血和脾大压迫所致症状为主要症状，如乏力、食欲不振、左上腹胀痛等。代谢增高所致症状 低热、多汗、体重减轻、心动过速等。常见血液病-MPN ppt课件53临床表现症状 常见血液病-MPN ppt课件53临床表现体征l贫血体征：面色无华，口唇、结膜苍白。l巨脾：特征性体征l肝及门静脉血栓形成：轻至中度肝大，可见腹壁静脉曲张等门脉高压体征。常见血液病-MPN ppt课件54临床表现体征常见血液病-MPN ppt课件54实验室检查实验室检查 血常规：正细胞正色素性贫血。常见泪滴形或椭圆形红细胞，可见幼红幼粒细胞。常见血液病-MPN ppt课件55实验室检查 血常规：正细胞正色素性贫血。常见泪滴形或椭圆形红骨髓象：骨质坚硬，易出现“干抽”。骨髓活检：骨髓纤维化，非均匀一致的纤维组织增生，为确诊的重要依据。常见血液病-MPN ppt课件56骨髓象：骨质坚硬，易出现“干抽”。骨髓活检：常见血液病-MP脾穿刺：髓外造血的主要证据，除淋巴细胞外，粒系、红系及巨核系均增生，类似骨穿涂片，尤以巨核细胞增多明显。常见血液病-MPN ppt课件57脾穿刺：髓外造血的主要证据，除淋巴细胞外，粒系、红系及巨核系诊断诊断1.脾明显肿大。2.贫血，外周血出现幼粒、幼红细胞及泪滴状红细胞；3.骨髓穿刺多次“干抽”或呈“增生低下”。4.脾、肝、淋巴结病理检查示有造血灶。5.骨髓活检病理切片显示胶原纤维或（和）网状纤维明显增生。上述第5项为必备条件，加其他任何两项，并能排除继发性MF者，可诊断本病。常见血液病-MPN ppt课件58诊断1.脾明显肿大。常见血液病-MPN ppt课件58鉴别诊断鉴别诊断继发性MF：有明确病因，多见于恶性肿瘤、感染、毒物或电离辐射后。纤维化较局限。其他骨髓增生性疾病 常见血液病-MPN ppt课件59鉴别诊断继发性MF：常见血液病-MPN ppt课件59骨髓增生性疾病的鉴别常见血液病-MPN ppt课件60骨髓增生性疾病的鉴别常见血液病-MPN ppt课件60骨髓增生性疾病的鉴别（续）常见血液病-MPN ppt课件61骨髓增生性疾病的鉴别（续）常见血液病-MPN ppt课件6治疗治疗治疗目的：改善贫血及巨脾引起的压迫症状1.纠正贫血：严重贫血可输红细胞，EPO水平低者可用重组EPO。2.化学治疗：当白细胞及血小板明显增多伴有明显脾大，而骨髓无明显造血障碍时，可给予烷化剂或高三尖杉酯碱治疗。常见血液病-MPN ppt课件62治疗治疗目的：改善贫血及巨脾引起的压迫症状常见血液病-MPN 4.脾切除：有可能造成肝脏迅速增大或血小板增多，加重血栓形成，应谨慎。手术指征：脾大或脾梗死引起的压迫和疼痛症状，患者难以耐受；药物无法控制的溶血；并发食管静脉曲张破裂出血者。5.干扰素：IFN或对MF有血小板增多者有效。6.骨髓移植：确切疗效尚需观察。治疗治疗常见血液病-MPN ppt课件63 4.脾切除：有可能造成肝脏迅速增大或血小板增多，加重血谢谢！谢谢！常见血液病-MPN ppt课件64谢谢！常见血液病-MPN ppt课件64