医学超声引导下的神经阻滞专题培训 培训ppt课件

超声引导下的神经阻滞超声引导下的神经阻滞超声引导下的神经阻滞1 1一、神经阻滞的定位方法一、神经阻滞的定位方法解剖定位解剖定位异感定位异感定位 神经刺激器定位神经刺激器定位 超声和放射学定位超声和放射学定位 一、神经阻滞的定位方法 解剖定位2 2（一（一）解剖定位解剖定位神经解剖变异，神经分布不规则，神经解剖变异，神经分布不规则，神经不是集中某个单一的点，解神经不是集中某个单一的点，解剖标记不明确或不易辨认，因此，剖标记不明确或不易辨认，因此，临床操作难度较大临床操作难度较大（一）解剖定位3 3（二二）异感定位异感定位是否需要寻找异感尚有争议是否需要寻找异感尚有争议找到找到“异感异感”，麻醉效果并非一定完善，麻醉效果并非一定完善神经分布与病人状态，可无法引出异感神经分布与病人状态，可无法引出异感寻找异感可能损伤神经寻找异感可能损伤神经（二）异感定位是否需要寻找异感尚有争议4 4盲法的缺点局麻药毒性反应局麻药毒性反应局麻药毒性反应局麻药毒性反应神经、血管的损伤和气胸神经、血管的损伤和气胸神经、血管的损伤和气胸神经、血管的损伤和气胸 过长的神经定位时间和病人不适过长的神经定位时间和病人不适过长的神经定位时间和病人不适过长的神经定位时间和病人不适阻滞失败或者不完全阻滞失败或者不完全阻滞失败或者不完全阻滞失败或者不完全 盲法的缺点局麻药毒性反应5 5神神经刺激器用于刺激器用于神神经阻滞的阻滞的优点点阻滞成功的指标客观、明确阻滞成功的指标客观、明确适用于无法准确说明异感或定位困难病人适用于无法准确说明异感或定位困难病人(小儿、老年及不合作用镇静药小儿、老年及不合作用镇静药)适度镇静可减少病人的不适感适度镇静可减少病人的不适感最大程度减少神经损伤最大程度减少神经损伤成功率较高成功率较高神经刺激器用于神经阻滞的优点阻滞成功的指标客观、明确6 6病人感觉触电、痛苦病人感觉触电、痛苦病人感觉触电、痛苦病人感觉触电、痛苦血管内意外注药危险血管内意外注药危险血管内意外注药危险血管内意外注药危险麻醉效果难以保证麻醉效果难以保证麻醉效果难以保证麻醉效果难以保证定位无客观指标定位无客观指标定位无客观指标定位无客观指标成功率相对低成功率相对低成功率相对低成功率相对低病人感觉舒适病人感觉舒适病人感觉舒适病人感觉舒适血管内意外注药少血管内意外注药少血管内意外注药少血管内意外注药少麻醉镇痛效果满意麻醉镇痛效果满意麻醉镇痛效果满意麻醉镇痛效果满意定位指标明确定位指标明确定位指标明确定位指标明确成功率高，并发症少成功率高，并发症少成功率高，并发症少成功率高，并发症少传统异感定位法传统异感定位法传统异感定位法传统异感定位法神经刺激器定位神经刺激器定位神经刺激器定位神经刺激器定位神经刺激器与传统异感定位的对比神经刺激器与传统异感定位的对比病人感觉触电、痛苦病人感觉舒适传统异感定位法神经刺激器定位神7 7超声定位借助超声技术实施神经阻滞已于借助超声技术实施神经阻滞已于借助超声技术实施神经阻滞已于借助超声技术实施神经阻滞已于19781978年开始在临年开始在临年开始在临年开始在临床应用。床应用。床应用。床应用。利用超声显像可利用超声显像可利用超声显像可利用超声显像可直观直观直观直观地分辨出局部组织结构地分辨出局部组织结构地分辨出局部组织结构地分辨出局部组织结构,并并并并在其在其在其在其实时实时实时实时引导下可将穿刺针准确地置于靶神经旁引导下可将穿刺针准确地置于靶神经旁引导下可将穿刺针准确地置于靶神经旁引导下可将穿刺针准确地置于靶神经旁,可观察局麻药的可观察局麻药的可观察局麻药的可观察局麻药的分布分布分布分布,使局麻药充分地浸润神经使局麻药充分地浸润神经使局麻药充分地浸润神经使局麻药充分地浸润神经,大大提高了神经阻滞的成功率大大提高了神经阻滞的成功率大大提高了神经阻滞的成功率大大提高了神经阻滞的成功率,减少了并发症减少了并发症减少了并发症减少了并发症。直直观.实时.麻麻药的分布的分布.无放射无放射损伤超声定位借助超声技术实施神经阻滞已于1978年开始在临床应用8 8一神经超声成像的基本原理11使用高频率超声使用高频率超声(10MHz),(10MHz),因高频线阵超声因高频线阵超声探头可清晰地显示神经的分布、走行及粗细。探头可清晰地显示神经的分布、走行及粗细。22当分辨率提高时当分辨率提高时,穿透性降低穿透性降低,要获得良好的要获得良好的超声图像超声图像,还需神经的解剖位置比较表浅。还需神经的解剖位置比较表浅。波长和频率的关系：成反比。频率为超声最常用波长和频率的关系：成反比。频率为超声最常用参数。参数。声阻抗：决定回声的强弱。声阻抗：决定回声的强弱。频率越高，超声穿透力越差而分辨率越高频率越高，超声穿透力越差而分辨率越高!一 神经超声成像的基本原理1 使用高频率超声(109 9超声成像主要与三方面因素有关超声成像主要与三方面因素有关:组织器官的解剖形态与内部结构组织器官的解剖形态与内部结构;组织器官的回声特性组织器官的回声特性;周围脏器的毗邻关系。周围脏器的毗邻关系。超声成像主要与三方面因素有关:1010超声引导外周神经阻滞优缺点优点优点优点优点缺点缺点缺点缺点便携、经济、无辐射便携、经济、无辐射便携、经济、无辐射便携、经济、无辐射 设备价格昂贵设备价格昂贵设备价格昂贵设备价格昂贵明确定位避免不良感受明确定位避免不良感受明确定位避免不良感受明确定位避免不良感受需要全面的解剖学知识需要全面的解剖学知识需要全面的解剖学知识需要全面的解剖学知识减少局麻药用量减少局麻药用量减少局麻药用量减少局麻药用量高度操作者依赖高度操作者依赖高度操作者依赖高度操作者依赖起效快、维持时间长起效快、维持时间长起效快、维持时间长起效快、维持时间长有伪差有伪差有伪差有伪差可观察到局麻药的扩散可观察到局麻药的扩散可观察到局麻药的扩散可观察到局麻药的扩散避免神经损伤和局麻药误注避免神经损伤和局麻药误注避免神经损伤和局麻药误注避免神经损伤和局麻药误注超声引导外周神经阻滞优缺点优点缺点便携、经济、无辐射 设备价11111、肌间沟中轴斜面、肌间沟中轴斜面2、锁骨上冠状斜面、锁骨上冠状斜面3、锁骨下矢状面、锁骨下矢状面4、腋部横断面、腋部横断面5、肱骨中部横断面、肱骨中部横断面超声探头的位置超声探头的位置Perlas A,et al.Anesthesiology,2003;99:429.1、肌间沟中轴斜面超声探头的位置Perlas A,et 1212探头的准备：无菌、保证探头与皮肤间无气体存无菌、保证探头与皮肤间无气体存在在探头的准备：无菌、保证探头与皮1313仪器：Terason便携超声仪仪器：Terason便携超声仪1414不同组织超声成像特点动脉动脉动脉动脉无回声，有搏动无回声，有搏动无回声，有搏动无回声，有搏动静脉静脉静脉静脉无回声，可压缩无回声，可压缩无回声，可压缩无回声，可压缩肌肉肌肉肌肉肌肉筋膜高回声，肌肉低回升筋膜高回声，肌肉低回升筋膜高回声，肌肉低回升筋膜高回声，肌肉低回升肌腱肌腱肌腱肌腱管状高回声线条（纤维状）管状高回声线条（纤维状）管状高回声线条（纤维状）管状高回声线条（纤维状）神经神经神经神经横向横向横向横向-高回声晕包绕的多个园或椭圆低回声区高回声晕包绕的多个园或椭圆低回声区高回声晕包绕的多个园或椭圆低回声区高回声晕包绕的多个园或椭圆低回声区纵向纵向纵向纵向-管状非连续低回声线条，高回声线条分隔管状非连续低回声线条，高回声线条分隔管状非连续低回声线条，高回声线条分隔管状非连续低回声线条，高回声线条分隔骨骼骨骼骨骼骨骼明亮高回声骨膜，后方有黑色阴影明亮高回声骨膜，后方有黑色阴影明亮高回声骨膜，后方有黑色阴影明亮高回声骨膜，后方有黑色阴影不同组织超声成像特点 动脉无回声，有搏动静脉无回声，可压缩肌1515二超声引导神经阻滞的影像学研究二 超声引导神经阻滞的影像学研究1616三超声引导神经阻滞的临床研究1978年,LaGrange等首先报道在经锁骨上臂丛神经阻滞中应用超声波辅助神经定位技术,阻滞成功率达98%,无并发症从此,超声被用来引导辅助各类神经阻滞操作,臂丛阻滞、股神经阻滞,坐骨神经阻滞等三 超声引导神经阻滞的临床研究1978 年,LaGran1717四超声引导下神经阻滞11适应证适应证理论上说对于能在超声仪上成像的各类外周神经理论上说对于能在超声仪上成像的各类外周神经(直径直径2mm)2mm)均可在超声引导下进行阻滞均可在超声引导下进行阻滞,尤其是对于以往无法通过解剖或者寻找异感定位尤其是对于以往无法通过解剖或者寻找异感定位的神经。的神经。适用于某些特定人群适用于某些特定人群,如小儿、肥胖、解剖变异如小儿、肥胖、解剖变异或装有心脏起博器不适用神经刺激器的病人或装有心脏起博器不适用神经刺激器的病人,不配合或者是处于麻醉状态的病人。不配合或者是处于麻醉状态的病人。四 超声引导下神经阻滞1 适应证18182禁忌证穿刺部位感染、血肿,对局麻药过敏以及拒绝神经阻滞的病人应列为禁忌2 禁忌证191933超声探头的选择超声探头的选择对于位置表浅的神经丛对于位置表浅的神经丛,如斜角肌间隙、锁骨上区域及腋如斜角肌间隙、锁骨上区域及腋窝的臂丛神经窝的臂丛神经,探头探头(换能器换能器)的分辨率需要在的分辨率需要在8MHz8MHz 以上。以上。对于这类神经阻滞对于这类神经阻滞,使用直形探头容易获得较好的成像效使用直形探头容易获得较好的成像效果。果。若需要进行深部神经阻滞若需要进行深部神经阻滞,如锁骨下神经、臀下坐骨神经、如锁骨下神经、臀下坐骨神经、腘窝神经阻滞腘窝神经阻滞,则宜选用弧形探头则宜选用弧形探头,频率在频率在4 47MHz7MHz。这。这种低频探头具有更好的穿透性种低频探头具有更好的穿透性,能更精确的进行神经定位。能更精确的进行神经定位。许多超声仪具有许多超声仪具有血流色彩指示功能血流色彩指示功能,其软件系统可帮助操其软件系统可帮助操作者将作者将动静脉区分动静脉区分开来开来3 超声探头的选择20204超声引导技术实施超声引导进行神经阻滞主要有两种方式:一是体表标记技术,一是实时引导技术。4 超声引导技术2121超声实时引导技术是进行神经阻滞的最佳方式。超声实时引导技术是进行神经阻滞的最佳方式。操作者手持探头操作者手持探头,寻找到靶神经寻找到靶神经,然后便可进针并使其进然后便可进针并使其进入超声声束的轴线。入超声声束的轴线。当针邻近神经时当针邻近神经时,便可注入局麻药。便可注入局麻药。操作者可清晰地观察到局麻药注射过程操作者可清晰地观察到局麻药注射过程,从而判断局麻药从而判断局麻药是否完全弥散至神经周围。是否完全弥散至神经周围。若局麻药流人其它部位若局麻药流人其它部位,可重新轻微调整阻滞针的位置可重新轻微调整阻滞针的位置,使局麻药包裹神经使局麻药包裹神经,从而达到最佳的阻滞效果。从而达到最佳的阻滞效果。当穿刺针在单一位点阻滞不能获得良好的效果时当穿刺针在单一位点阻滞不能获得良好的效果时,可围绕可围绕神经进行多位点阻滞以达到效果。神经进行多位点阻滞以达到效果。使用此技术可减少使用此技术可减少30%30%40%40%局麻药的用量局麻药的用量超声实时引导技术是进行神经阻滞的最佳方式。2222五超声引导下的各种神经阻滞1颈深丛阻滞Sandeman Sandeman 等等对对超声引超声引导导下的下的颈颈深深丛丛阻滞作了研究阻滞作了研究，结果表明成功率增加，严重的并发症减少结果表明成功率增加，严重的并发症减少结果表明成功率增加，严重的并发症减少结果表明成功率增加，严重的并发症减少。向强等用超声介导双侧颈丛阻滞行甲状腺手术，随机分为超声介导颈丛阻向强等用超声介导双侧颈丛阻滞行甲状腺手术，随机分为超声介导颈丛阻向强等用超声介导双侧颈丛阻滞行甲状腺手术，随机分为超声介导颈丛阻向强等用超声介导双侧颈丛阻滞行甲状腺手术，随机分为超声介导颈丛阻 滞麻醉组滞麻醉组滞麻醉组滞麻醉组(A(A组组组组)和普通颈丛阻滞麻醉组和普通颈丛阻滞麻醉组和普通颈丛阻滞麻醉组和普通颈丛阻滞麻醉组(B(B组组组组),A),A组在组在组在组在B B超监测下、超监测下、超监测下、超监测下、B B组以盲组以盲组以盲组以盲 穿法行穿法行穿法行穿法行C4C4一点法双侧颈深丛阻滞一点法双侧颈深丛阻滞一点法双侧颈深丛阻滞一点法双侧颈深丛阻滞,以视觉模拟评分法以视觉模拟评分法以视觉模拟评分法以视觉模拟评分法(VAS)(VAS)评价两组麻醉评价两组麻醉评价两组麻醉评价两组麻醉 效果效果效果效果,记录两组患者的麻醉并发症。记录两组患者的麻醉并发症。记录两组患者的麻醉并发症。记录两组患者的麻醉并发症。结果结果结果结果A A组患者麻醉效果明显优于组患者麻醉效果明显优于组患者麻醉效果明显优于组患者麻醉效果明显优于B B组组组组(P0.05),(P0.05),且麻醉并发症发生率明显且麻醉并发症发生率明显且麻醉并发症发生率明显且麻醉并发症发生率明显 降低。因此认为超声介导应用于颈丛阻滞麻醉可以改善麻醉效果降低。因此认为超声介导应用于颈丛阻滞麻醉可以改善麻醉效果降低。因此认为超声介导应用于颈丛阻滞麻醉可以改善麻醉效果降低。因此认为超声介导应用于颈丛阻滞麻醉可以改善麻醉效果,减少麻减少麻减少麻减少麻 醉并发症。醉并发症。醉并发症。醉并发症。五 超声引导下的各种神经阻滞 1 颈深丛阻滞23232臂丛神经阻滞2.1斜角肌间隙尽可能使用较高频率的(512MHz)探头。在前或中斜角肌间隙寻找到神经,沿超声声束轴线方向进针,在肌间隙注射局麻药,使其包裹神经周围。2 臂丛神经阻滞2424FigFigTransverseviewofthebrachialplexusatthelateralborderoftheTransverseviewofthebrachialplexusatthelateralborderofthesternocleidomastoidmuscle,attheleveloftheposteriorinterscalenespacesternocleidomastoidmuscle,attheleveloftheposteriorinterscalenespacebetweentheanteriorandthemedianscalenemuscles,usinganApliosystembetweentheanteriorandthemedianscalenemuscles,usinganApliosystemwithan814-MHzlinearprobe.Thearrowsindicatetherootsofthebrachialwithan814-MHzlinearprobe.Thearrowsindicatetherootsofthebrachialplexus,whicharereflectedashypoechoicovalstructures.ASM=plexus,whicharereflectedashypoechoicovalstructures.ASM=anteriorscalenemuscle;MSM=medianscalenemuscle;SCM=sternosternocleidomastoidanteriorscalenemuscle;MSM=medianscalenemuscle;SCM=sternosternocleidomastoidmuscle.muscle.BritishJournalofAnaesthesia.94(1):7-17,2005Jan.BritishJournalofAnaesthesia.94(1):7-17,2005Jan.2525FigFigViewoftheinterscalenespaceafteradministrationof15mllocalViewoftheinterscalenespaceafteradministrationof15mllocalanaesthetic,usinganApliosystemwithan814-MHzlinearprobe.Theanaesthetic,usinganApliosystemwithan814-MHzlinearprobe.Thearrowsindicatethenerverootsofthebrachialplexussurroundedbylocalarrowsindicatethenerverootsofthebrachialplexussurroundedbylocalanaesthetic.LA=localanaesthetic;SCM=sternocleidomastoidmuscle.BritishJournalofAnaesthesia.anaesthetic.LA=localanaesthetic;SCM=sternocleidomastoidmuscle.BritishJournalofAnaesthesia.94(1):7-17,2005Jan.94(1):7-17,2005Jan.Fig View of the interscalene 26262.22.2锁骨下锁骨下 SandhuSandhu成功地实施了锁骨下臂丛神经阻滞成功地实施了锁骨下臂丛神经阻滞,并指出应注意的事项并指出应注意的事项 获取胸小肌后方腋动脉和臂丛三束的声像图获取胸小肌后方腋动脉和臂丛三束的声像图;穿刺前确定超声探头的位置穿刺前确定超声探头的位置;全程监控穿刺针的完整图像全程监控穿刺针的完整图像;将局麻药注射至每一束神经周围将局麻药注射至每一束神经周围;导管应置于后束前面。导管应置于后束前面。WilliamsWilliams报道用报道用7.5MHz7.5MHz超声引导神经刺激器行锁骨上臂丛神经阻滞超声引导神经刺激器行锁骨上臂丛神经阻滞各分支阻滞完善率达各分支阻滞完善率达95%95%。在喙突旁。在喙突旁1cm1cm处使用频率在处使用频率在4 47MHz7MHz的的宽波段弧形探头宽波段弧形探头,可在横切面上清晰地观察到神经结构。神经组织表可在横切面上清晰地观察到神经结构。神经组织表现为高回声环现为高回声环,形成低密度葡萄样结构影。形成低密度葡萄样结构影。2.2 锁骨下2727FigFigTransverseviewofthesupraclavicularbrachialplexuscraniolateralTransverseviewofthesupraclavicularbrachialplexuscraniolateraltothesubclavianartery.Thearrowsindicatethebrachialplexus.Theskinto-tothesubclavianartery.Thearrowsindicatethebrachialplexus.Theskinto-pleuradistanceis2.2cm.SA=subclavianartery.BritishJournalofAnaesthesia.94(1):7-pleuradistanceis2.2cm.SA=subclavianartery.BritishJournalofAnaesthesia.94(1):7-17,2005Jan.17,2005Jan.Fig Transverse view of the su2828锁骨下声像图锁骨下声像图2929臂丛:腋部解剖臂丛:腋部解剖30302.3腋路用超声引导腋路臂丛神经阻滞时穿刺部位应尽可能靠近腋窝近端。可使用任何探头及频率进行操作,在超声声束的纵轴方向,从探头的一侧进针,进入臂丛神经鞘后注射局麻药2.3 腋路3131腋部声像图腋部声像图NeedleCourtesy:VincentChan,MD腋部声像图NeedleCourtesy:Vincent C3232FigFigTransverseviewoftheaxillarypartofthebrachialplexus,usingTransverseviewoftheaxillarypartofthebrachialplexus,usinganApliosystemwithan814-MHzlinearprobe.AA=axillaryartery;anApliosystemwithan814-MHzlinearprobe.AA=axillaryartery;BV=basilicBV=basilicvein.vein.BritishJournalofAnaesthesia.94(1):7-17,2005Jan.BritishJournalofAnaesthesia.94(1):7-17,2005Jan.Fig Transverse view of the a3333FigFigTransverseviewofthemediannerve(arrows)nexttothebrachialTransverseviewofthemediannerve(arrows)nexttothebrachialarteryvisualizedbycolourDoppler,usinganApliosystemwithanarteryvisualizedbycolourDoppler,usinganApliosystemwithan814-MHzlinearprobe.BA=brachialartery.814-MHzlinearprobe.BA=brachialartery.BritishJournalofAnaesthesia.94(1):7-17,2005Jan.BritishJournalofAnaesthesia.94(1):7-17,2005Jan.Fig Transverse view of the m34343腰丛阻滞腰丛阻滞 盲探穿刺风险较大盲探穿刺风险较大盲探穿刺风险较大盲探穿刺风险较大,甚至可致肾血肿。甚至可致肾血肿。甚至可致肾血肿。甚至可致肾血肿。精确的定位和穿刺路径精确的定位和穿刺路径精确的定位和穿刺路径精确的定位和穿刺路径是保障阻滞效果及减少损伤的关键。是保障阻滞效果及减少损伤的关键。是保障阻滞效果及减少损伤的关键。是保障阻滞效果及减少损伤的关键。Kirehmair Kirehmair 等首次用超声探测了椎旁包绕腰丛神经的结等首次用超声探测了椎旁包绕腰丛神经的结等首次用超声探测了椎旁包绕腰丛神经的结等首次用超声探测了椎旁包绕腰丛神经的结构。构。构。构。对对对对L2L23 3、L3L34 4、L4L45 5 三个层面的观察后发现三个层面的观察后发现三个层面的观察后发现三个层面的观察后发现:低频低频低频低频(4(4 和和和和5MHz)5MHz)凸阵超声探头经后腰椎旁可精确显示凸阵超声探头经后腰椎旁可精确显示凸阵超声探头经后腰椎旁可精确显示凸阵超声探头经后腰椎旁可精确显示腰丛神经周围的腰大肌、腰方肌、竖脊肌、肾脏及横突等腰丛神经周围的腰大肌、腰方肌、竖脊肌、肾脏及横突等腰丛神经周围的腰大肌、腰方肌、竖脊肌、肾脏及横突等腰丛神经周围的腰大肌、腰方肌、竖脊肌、肾脏及横突等结构结构结构结构,尤以尤以尤以尤以L2L23 3和和和和L3L34 4 层面为佳层面为佳层面为佳层面为佳;腰丛腰丛腰丛腰丛-皮肤距离与患者体重系数皮肤距离与患者体重系数皮肤距离与患者体重系数皮肤距离与患者体重系数(体重体重体重体重/体表面积体表面积体表面积体表面积)成正成正成正成正相关。相关。相关。相关。超声可精确引导穿刺针行腰丛神经阻滞超声可精确引导穿刺针行腰丛神经阻滞超声可精确引导穿刺针行腰丛神经阻滞超声可精确引导穿刺针行腰丛神经阻滞3 腰丛阻滞 盲探穿刺风险较大,甚至可致肾血肿。35354交感神经节阻滞交感神经节通常位于躯体深部并紧邻大血管,给超声引导带来了较大困难,但临床上仍可根据其邻近的解剖结构实施超声引导定位阻滞。Kirvela等首先以超声多普勒引导穿刺针行腰交感神经节阻滞,证实超声可精确定位腰交感神经干,阻滞有效率达100%。4 交感神经节阻滞交感神经节通常位于躯体深部并紧邻大血管3636星状神经节阻滞KapralS等已经用超声成像技术对星状神经节阻滞作了研究，12名病人先后采用超声引导和盲穿，结果发现超声引导组穿刺针定位准确，阻滞效果满意，操作时间缩短，安全可靠，而且可以观察局麻药的分布，并且局麻药用量减少，很好避免了并发症的发生。星状神经节阻滞Kapral S 等已经用超声成像技术对星状37375股神经可使用直形探头,选择48MHz间任一频率进行操作。在横切面上观察股动脉及股神经,在超声声束纵轴方向由侧面向中间进针由于股神经是所有神经中最难显像的,可同时辅助使用神经刺激器。神经结构表现为高回声,位于股动脉旁。5 股神经可使用直形探头,选择48MHz 间任一频率进3838股神经阻滞:腹股沟解剖腹股沟解剖Clemente,C.Anatomy股神经阻滞:腹股沟解剖 Clemente,C.Ana3939腹股沟声像图腹股沟声像图腹股沟声像图4040FigFigTransverseviewofthefemoralnervelateraltothefemoralarteryTransverseviewofthefemoralnervelateraltothefemoralarteryandfemoralvein,usinganApliosystemwithan814-MHzlinearprobe.andfemoralvein,usinganApliosystemwithan814-MHzlinearprobe.FA=femoralartery;FV=femoralFA=femoralartery;FV=femoralvein.vein.BritishJournalofAnaesthesia.94(1):7-17,2005Jan.BritishJournalofAnaesthesia.94(1):7-17,2005Jan.Fig Transverse view of the f41416坐骨神经臀下坐骨神经阻滞臀下坐骨神经阻滞选择较小尺寸的探头选择较小尺寸的探头,分辨率为分辨率为4 47MHz7MHz。使病。使病人处于俯卧位人处于俯卧位,先识别病人的臀褶线先识别病人的臀褶线,在此平面可在此平面可触及股二头肌肌键。在肌健旁约触及股二头肌肌键。在肌健旁约1cm1cm处横切面上处横切面上使神经显像使神经显像,此处神经组织表现为单独的高回声此处神经组织表现为单独的高回声影。沿超声声束的纵轴方向影。沿超声声束的纵轴方向,从侧面向中间进针。从侧面向中间进针。年龄较大及肥胖者的坐骨神经在臀部的超声图像年龄较大及肥胖者的坐骨神经在臀部的超声图像极易与周围软组织混淆而导致阻滞失败极易与周围软组织混淆而导致阻滞失败,小儿则小儿则很清晰很清晰,故建议此方法应主要用于小儿。故建议此方法应主要用于小儿。6 坐骨神经臀下坐骨神经阻滞42427三合一阻滞三合一阻滞是指一次穿刺注药同时阻滞股神经、三合一阻滞是指一次穿刺注药同时阻滞股神经、闭孔神经、股外侧皮神经的麻醉方法。闭孔神经、股外侧皮神经的麻醉方法。MarhoferMarhofer等报道的超声引导经腹股沟血管旁行等报道的超声引导经腹股沟血管旁行33合合l l阻滞成功率达阻滞成功率达95%95%。将患肢外展将患肢外展1515度并外旋度并外旋,先用先用7.5MHz7.5MHz高频线阵超高频线阵超声探头探测腹股沟区大的股血管声探头探测腹股沟区大的股血管,并在髂耻筋膜并在髂耻筋膜下股动脉外侧下股动脉外侧1cm1cm处找到股神经处找到股神经,超声监控下将穿刺针向头端与皮肤成超声监控下将穿刺针向头端与皮肤成3030度角指向度角指向腹股沟韧带进针腹股沟韧带进针2cm,2cm,随后注入局麻药。随后注入局麻药。7 三合一阻滞三合一阻滞是指一次穿刺注药同时阻滞股神经、闭43439舌咽神经阻滞Bedder等应用超声引导技术对舌咽神经阻滞进行了研究，讨论了有关的解剖学及技术因素。结果发现此方法减少了并发症的发生，增加了神经阻滞的有效率，对癌症病人的疼痛治疗效果显著9 舌咽神经阻滞Bedder等应用超声引导技术对舌咽神经阻444410肋间神经阻滞VaghadiaHVaghadiaH与与JenkinsLCJenkinsLC曾用超声引导进行肋间曾用超声引导进行肋间神经阻滞，超声能辨别肋间动脉，可以减少误入神经阻滞，超声能辨别肋间动脉，可以减少误入血管的机会，操作时间缩短，成功率高，在肥胖血管的机会，操作时间缩短，成功率高，在肥胖病人中优势更加明显。病人中优势更加明显。yas-smithyas-smith等用超声引导等用超声引导技术进行肋间神经的冷冻消融术。技术进行肋间神经的冷冻消融术。操作的过程中能探及胸膜的位置，是超声的最大操作的过程中能探及胸膜的位置，是超声的最大优势，避免并发症的发生。优势，避免并发症的发生。在消瘦病人中，更有益处。在消瘦病人中，更有益处。10肋间神经阻滞Vaghadia H与Jenkins LC4545Figure Figure.Theneedletipisvisibleandplacedattheintercostalgroove,withintheTheneedletipisvisibleandplacedattheintercostalgroove,withintheinternalintercostalmuscle.Inthinpatients,thepleuraiswithin0.5cmoftheintercostalinternalintercostalmuscle.Inthinpatients,thepleuraiswithin0.5cmoftheintercostalgroove,showinghowlittlemovementsmayresultinpunctureintothepleuralspace.Asgroove,showinghowlittlemovementsmayresultinpunctureintothepleuralspace.Ascryoablationisinitiated,ahyperechoicrimwillappeararoundtheprobe,signifyingthecryoablationisinitiated,ahyperechoicrimwillappeararoundtheprobe,signifyingtheformationoftheiceballformationoftheiceball Figure.The needle tip is v464612腹腔神经丛阻滞国内已有大量关于超声引导下进行腹腔神经丛及腹腔神经节阻滞治疗疼痛的研究。孙思予等对16例进展期胰腺癌患者行内镜超声引导下的腹腔神经丛阻滞。得出结论:内镜引导下腹腔神经丛阻滞是治疗进展期胰腺癌疼痛较安全、有效的方法。超声介入腹腔神经节阻滞进行胰腺癌治疗也得到满意结果。12 腹腔神经丛阻滞国内已有大量关于超声引导下进行腹腔神经474713硬膜外阻滞脊柱骨骼的干扰硬膜外间隙的位置比较深导致超声在硬膜外阻滞方面的应用受到限制。13 硬膜外阻滞脊柱骨骼的干扰4848Grau等用超声对孕妇腰椎的硬膜外间隙进行了研究并用超声成功识别了在胸段与硬膜外有关的标志总的来说，其这方面的超声影像资料不令人满意。Grau等用超声对孕妇腰椎的硬膜外间隙进行了研究4949Yoon JS等用彩色多谱勒观察骶管类固醇注射，并与透视进行比较。超声引导下的53人中有52人成功注入，用透视进行验证，发现这52人中的50人真正无误，所以超声能引导针正确进入骶管内，可防止误入血管内等并发症。Yoon JS等用彩色多谱勒观察骶管类固醇注射，并与透视进行5050Willschke和Rapp等用超声引导进行了小儿的硬膜外置管结果表明：1.超声可以探测神经轴结构、黄韧带、硬脊膜及硬膜外腔等。2.能探测置管后的药物分布。Willschke和Rapp等用超声引导进行了小儿的硬膜外置5151Fig Fig MeasuringpointsforskinepiduraldistanceanddiameterofMeasuringpointsforskinepiduraldistanceanddiameterofepiduralspaceinalongitudinaltransversalparamedianepiduralspaceinalongitudinaltransversalparamedianultrasonographicview.Thelowergreyarrowindicatesthedura.ultrasonographicview.Thelowergreyarrowindicatesthedura.From:From:Willschke:BR.J.ANAESTH.,Willschke:BR.J.ANAESTH.,Volume97(2).August2006.200-Volume97(2).August2006.200-207207Fig Measuring points for sk5252Fig Fig LongitudinaltransversalultrasonographicviewofneuraxialLongitudinaltransversalultrasonographicviewofneuraxialanatomyinachildweighing4kg.Theepiduralspaceiswidercraniallyanatomyinachildweighing4kg.Theepiduralspaceiswidercranially(left)thancaudally(right),becauseoftheexpansiveforceoflocal(left)thancaudally(right),becauseoftheexpansiveforceoflocalanaestheticinfusedthroughtheepiduralcatheter.anaestheticinfusedthroughtheepiduralcatheter.From:From:Willschke:BR.J.ANAESTH.,Willschke:BR.J.ANAESTH.,Volume97(2).August2006.200-Volume97(2).August2006.200-207207Fig Longitudinal transversa5353Figure Figure.Ultrasoundimagingofthesacralvertebralchannel,levelUltrasoundimagingofthesacralvertebralchannel,levelS2-3ina7-mo-oldinfant.Top:Longitudinalsection(paramedian);S2-3ina7-mo-oldinfant.Top:Longitudinalsection(paramedian);bottom:transversalsection.CSF=cerebrospinalfluid.bottom:transversalsection.CSF=cerebrospinalfluid.From:From:Rapp:AnesthAnalg,Volume101(2).August2005.333-339Rapp:AnesthAnalg,Volume101(2).August2005.333-339Figure.Ultrasound imaging 545414超声引导与小关节阻滞ullmer等在名志愿者身上进行了超声引导下行腰椎及腰骶椎联合处的小关节注射注射位置准确，未发生误入椎管内的病例。认为超声引导安全、经济，可作为临床上透视等引导技术的替代方法，14超声引导与小关节阻滞ullmer等在名志愿者身上5555aliano等先后在尸体上进行了超声引导与对比行腰椎和中低段颈椎小关节注射的试验评价超声引导技术对脊柱小关节注射的可靠性及准确性。结果表明:超声可以成为小关节阻滞的一有效的辅助手段，其定位准确，安全，避免并发症的方法，防止放射线的危害。aliano等先后在尸体上进行了超声引导与对比行腰椎和5656Figure Figure SpinousprocessesofL1-5demonstratedinaposteriorSpinousprocessesofL1-5demonstratedinaposteriorparavertebralparasagittalsonogramusingthepanoramicviewparavertebralparasagittalsonogramusingthepanoramicviewtechniqueofultrasound.techniqueofultrasound.From:From:Galiano:AnesthAnalg,Volume101(2).August2005.579-583Galiano:AnesthAnalg,Volume101(2).August2005.579-583Figure Spinous processes of5757Figure Figure Definitionofthereference-point(needletip)astheDefinitionofthereference-point(needletip)asthemidpointofthelumbarfacetjointinitscranio-caudalextensiononitsmidpointofthelumbarfacetjointinitscranio-caudalextensiononitsdorsalsurfaceinalumbarmodel.cp=costalprocess,sp=spinaldorsalsurfaceinalumbarmodel.cp=costalprocess,sp=spinalprocess,mf=medialfacet,lf=lateralfacet.process,mf=medialfacet,lf=lateralfacet.From:From:Galiano:AnesthAnalg,Volume101(2).August2005.579-583Galiano:AnesthAnalg,Volume101(2).August2005.579-583Figure Definition of the re5858FigureFigureAxialtransverseanatomical,ultrasoundandcomputedtomographyimageofthefacetAxialtransverseanatomical,ultrasoundandcomputedtomographyimageofthefacetjointatlevelL4-5.Depth(A)indicatesthedistancefromthemiddleofthetipofthespinousprocessjointatlevelL4-5.Depth(A)indicatesthedistancefromthemiddleofthetipofthespinousprocesstothereferencepoint,lateraldistance(B)wasdefinedasthehorizontaldistancefromthemiddleoftothereferencepoint,lateraldistance(B)wasdefinedasthehorizontaldistancefromthemiddleofthetipofthespinousprocesstothereferencepoint(perpendiculartothespinousprocess).sp=thetipofthespinousprocesstothereferencepoint(perpendiculartothespinousprocess).sp=spinalprocess,closedarrow=jointspace,openarrow=bonefragmentwithlateralfacet.spinalprocess,closedarrow=jointspace,openarrow=bonefragmentwithlateralfacet.From:From:Galiano:AnesthAnalg,Volume101(2).August20Galiano:AnesthAnalg,Volume101(2).August20Figure Axial transverse ana5959Figure Figure.AxialtransversecomputedtomographyandcorrespondingultrasoundAxialtransversecomputedtomographyandcorrespondingultrasoundimagedemonstratingtheneedleplacementwithinthefacetjoint.sp=spinalprocess,mfimagedemonstratingtheneedleplacementwithinthefacetjoint.sp=spinalprocess,mf=medialfacet,lf=lateralfacet,bigopenarrow=needle,smallopenarrow=joint=medialfacet,lf=lateralfacet,bigopenarrow=needle,smallopenarrow=jointspace,smallclosedarrow=capsuleoffacetjoint.space,smallclosedarrow=capsuleoffacetjoint.From:From:Galiano:AnesthAnalg,Volume101(2).August2005.579-58305.579-583Galiano:AnesthAnalg,Volume101(2).August2005.579-58305.579-583Figure.Axial transverse co6060Figure Figure Axialtransverseanatomical,computedtomography,andAxialtransverseanatomical,computedtomography,andcorrespondingultrasoundimagecranialofthefacetjointatlevelL2-3.CavitycorrespondingultrasoundimagecranialofthefacetjointatlevelL2-3.Cavity(*)betweenthemamillaryprocess(mp)andtheaccessoryprocess(ap),costal(*)betweenthemamillaryprocess(mp)andtheaccessoryprocess(ap),costalprocess(cp),andspinousprocess(sp).process(cp),andspinousprocess(sp).From:From:Galiano:AnesthAnalg,Volume101(2).August2005.579-583Galiano:AnesthAnalg,Volume101(2).August2005.579-583Figure Axial transverse ana6161结果表明:超声可以成为小关节阻滞的一有效的辅助手段，其定位准确，安全，避免并发症的方法，防止放射线的危害。结果表明:6262小结超声引导下的神经阻滞技术是临床麻醉与镇痛治超声引导下的神经阻滞技术是临床麻醉与镇痛治疗的一项新技术疗的一项新技术,具有直观、方便、安全（无放射损伤）、廉价、具有直观、方便、安全（无放射损伤）、廉价、并发症少、成功率高、用药量小等众多优点并发症少、成功率高、用药量小等众多优点,但当神经组织不能在超声上清晰成像时但当神经组织不能在超声上清晰成像时,也需要也需要借助解剖定位、寻找异感、神经刺激器等多种方借助解剖定位、寻找异感、神经刺激器等多种方法互相配合法互相配合,以达到最完善的阻滞效果以达到最完善的阻滞效果小结超声引导下的神经阻滞技术是临床麻醉与镇痛治疗的一项新技术6363医学超声引导下的神经阻滞专题培训 培训ppt课件6464骶后孔超声图象 骶后孔超声图象6565水中腰椎小关节标本的超声图象水中腰椎小关节标本的超声图象6666志愿者腰椎棘突失状面的超声图象志愿者腰椎棘突失状面的超声图象6767腰椎标本覆盖猪的肌肉组织后在水中的小关节超声图象腰椎标本覆盖猪的肌肉组织后在水中的小关节超声图象6868志愿者腰椎小关节横断面的超声图象志愿者腰椎小关节横断面的超声图象6969志愿者腰椎小关节横断面的超声图象志愿者腰椎小关节横断面的超声图象7070志愿者腰椎小关节横断面的超声图象(虚线指引导线)志愿者腰椎小关节横断面的超声图象(虚线指引导线)7171颏孔超声图像颏孔超声图像 颏孔超声图像7272 眶上孔超声图像眶上孔超声图像 眶上孔超声图像7373 眶下孔超声图像眶下孔超声图像 眶下孔超声图像7474超声引导超声引导SGB:C6、C7超声图像超声图像超声引导SGB:C6、C7超声图像7575超声设备PHILIPSHDI5000弧形探头3-5MHz超声设备PHILIPS HDI50007676谢谢！7777