小儿血尿的诊断与鉴别诊断-课件

小儿血尿的诊断小儿血尿的诊断与鉴别诊断与鉴别诊断2024/6/241小儿血尿的诊断与鉴别诊断2023/8/111uu正常人尿中红细胞仅为0 02 2个/高倍视野uu血尿是指尿液中红细胞数超过正常,是儿科泌尿系统疾病最常见的症状，可分为:镜下血尿：仅在显微镜下发现红细胞增多肉眼血尿：肉眼即能见尿呈“洗肉水”色或血样2024/6/242血尿的定义血尿的定义正常人尿中红细胞仅为02个/高倍视野2023/8/112血uu取新鲜清洁中段尿（以清晨为好）10ml，以1500转/分离心沉淀5分钟，弃上清液，将管底沉渣0.2ml混匀后涂片镜检判定标准：尿沉渣显微镜检查，离心尿中RBC3个/HP，或尿沉渣红细胞计数8106/L(8000个/ml)，三次以上。2024/6/243镜下血尿取新鲜清洁中段尿（以清晨为好）10ml，以1500转/分离心uu 当尿红细胞2.5109/L(1000ml尿中含0.5ml血液)uu肉眼血尿的颜色与尿液的酸碱度有关中性或弱碱性尿鲜红色或洗肉水样酸性尿浓茶样或烟灰水样2024/6/244肉眼血尿肉眼血尿 当尿红细胞2.5109/L(1000ml尿中含0.2024/6/245血尿的颜色2023/8/115血尿的颜色uu尿分析时，尿液必须新鲜（2h之内），未加防腐剂或药物，未经离心沉淀uu血尿检测原理：利用血红蛋白中的氧化性与试纸的呈色反应来进行半定量分析2024/6/246尿潜血阳性 血尿尿分析时，尿液必须新鲜（2h之内），未加防腐剂或药物，未经离尿潜血阳性 血尿uu假阴性：服用大量维生素Cuu假阳性：游离血红蛋白、肌红蛋白尿、尿液中次氯酸盐、尿道中微生物的过氧化物酶等2024/6/247尿潜血阳性 血尿2023/8/117健康儿童1.8%1.8%5.8%5.8%尿OBOB阳性，尿OBOB与镜检往往不平行尿OB可作为血尿的筛选试验，确诊血尿应以镜检为准2024/6/248尿潜血阳性 血尿健康儿童1.8%5.8%尿OB阳性，尿OB与镜检往往不平行发 病 机 制1致病因素的直接损害 肾脏有丰富的血管分布，很多疾病可使其血管完整性遭到破坏，如肾结石、肿瘤引起的溃疡和浸润。2024/6/249发 病 机 制1致病因素的直接损害 2023/8/1192免疫反应损伤 由于抗原抗体免疫复合物沉着于肾小球基膜，激活补体造成基膜破坏和断裂。2024/6/2410发 病 机 制2免疫反应损伤 2023/8/1110发 病 机 制3肾小球缺血缺氧 因肾血管病变如肾小动脉硬化、肾静脉血栓形成，造成肾小球缺血缺氧，使肾小球滤过膜的通透性增加。2024/6/2411发 病 机 制3肾小球缺血缺氧 2023/8/1111发 病 机 制4凝血机制障碍 可造成包括血尿在内的全身广泛性出血。2024/6/2412发 病 机 制4凝血机制障碍 2023/8/1112发 病 机 制5肾小球毛细血管腔内压增高 各种原因的肾淤血包括心力衰竭、左肾静脉受压综合征可使肾小球滤过率增加。2024/6/2413发 病 机 制5肾小球毛细血管腔内压增高 2023/8/1113发 病u确定真性血尿u判断血尿来源u结合临床资料分析原因2024/6/2414诊断步骤诊断步骤非肾小球性血尿非肾小球性血尿肾小球性血尿肾小球性血尿确定真性血尿2023/8/1114诊断步骤非肾小球性血尿肾小以下为假性血尿：摄入含大量人造色素(如苯胺)食品，食物（如蜂蜜）或药物如大黄利福平苯妥因钠等也可引起红色尿血红蛋白尿或肌红蛋白尿卟啉尿2024/6/2415确定真性血尿以下为假性血尿：2023/8/1115确定真性血尿n n以下为假性血尿：初生新生儿尿内之尿酸盐可使尿布呈红色以上尿检查均无红细胞可资鉴别血便或月经血污染2024/6/2416确定真性血尿以下为假性血尿：2023/8/1116确定真性血尿肉眼观察 暗红色或洗肉水样血尿多来源于肾实质，鲜红色或带有血凝块多来自下泌尿道，血块或混合粘膜样物质多来自膀胱，滴血多来自尿道。2024/6/2417判断血尿来源肉眼观察2023/8/1117判断血尿来源2024/6/2418判断血尿来源uu尿三杯试验初段血尿:前尿道疾病终末血尿:膀胱基底部、后尿道、前列腺或精囊全程血尿:膀胱颈以上部位2023/8/1118判断血尿来源尿三杯试验2024/6/2419 尿红细胞形态检查（RBC变形的机制）红细胞通过红细胞通过肾小球滤过肾小球滤过膜时受到挤膜时受到挤压损伤压损伤红细胞受到红细胞受到不同不同pHpH和渗和渗透压持续变透压持续变化的肾小管化的肾小管滤液的影响滤液的影响2023/8/1119 尿红细胞形态检查（RBC变形的机制2024/6/2420尿红细胞形态均一型均一型多形型多形型n n均一型均一型均一型2023/8/1120尿红细胞形态均一型多形型均一型均一型2024/6/2421尿红细胞形态多种形态2023/8/1121尿红细胞形态多种形态2024/6/2422肾小球性血尿 尿沉渣红细胞形态为多形型，异形红细胞为主(相差显微镜下30%)伴红细胞管型和肾小管上皮细胞 镜下血尿时,尿蛋白定量500500mg/24hmg/24h 肉眼血尿时,尿蛋白990990mg/24hmg/24h,或 660660mg/Lmg/L,则多提示肾小球疾病2023/8/1122肾小球性血尿 尿沉渣红细胞形态为多形 尿中红细胞平均容积测定，若MCV72fl且呈小细胞分布 尿红细胞电泳：20.641.72秒（非肾小球性者为27.271.66秒）尿中发现免疫球蛋白的颗粒管型：如IgG、T-H蛋白的管型 2024/6/2423肾小球性血尿 尿中红细胞平均容积测定，若MCV1g/24h，定性+）、高血压、氮质血症（排除链球菌感染后肾炎）2024/6/2441血尿肾活检指征尿沉渣检查为肾小球性血尿2023/8/1141血尿肾活检指伴持续低补体血症 有显著肾脏疾病的家族史或耳聋家族史 有继发性肾损害证据伴有蛋白尿的可疑系统性疾病，如SLE，过敏性紫癜、乙型病毒和丙型肝炎病毒感染2024/6/2442血尿肾活检指征伴持续低补体血症 2023/8/1142血尿肾活检指征伴有尿频尿急尿痛，应考虑泌尿道感染，其次为肾结核伴有低热盗汗消瘦应考虑肾结核伴有肾绞痛或活动后腰痛应考虑肾结石伴有皮肤粘膜出血应考虑出血性疾病伴有肾区肿块应考虑肾肿瘤或肾静脉栓塞2024/6/2443结合临床资料分析伴有尿频尿急尿痛，应考虑泌尿道感染，其次为肾结核2023伴有外伤史应考虑泌尿系统外伤伴有外伤史应考虑泌尿系统外伤近期使用肾毒性药物，应考虑急性间质性肾炎近期使用肾毒性药物，应考虑急性间质性肾炎无明显伴随症状时，应考虑左肾静脉受压综合征、无明显伴随症状时，应考虑左肾静脉受压综合征、特发性高钙尿症、肾微结石、肾盏乳头炎、肾小特发性高钙尿症、肾微结石、肾盏乳头炎、肾小血管病、及肾盂血管病、及肾盂尿路息肉尿路息肉憩室憩室2024/6/2444结合临床资料分析伴有外伤史应考虑泌尿系统外伤2023/8/1144结合临床资2024/6/24454.左肾静脉受压综合征2023/8/11454.左肾静脉受压综合征2024/6/2446左肾静脉受压综合征是指腹主动脉与肠系膜上动脉引起的左是指腹主动脉与肠系膜上动脉引起的左肾静脉淤血所致的临床症状。肾静脉淤血所致的临床症状。临床特点临床特点多见于多见于 6 61313岁男童，体型消瘦者岁男童，体型消瘦者血尿：镜下血尿或肉眼血尿伴或不伴腰痛，血尿：镜下血尿或肉眼血尿伴或不伴腰痛，（为非肾小球性血尿为非肾小球性血尿）可伴直立性蛋白尿，）可伴直立性蛋白尿，运动后症状加重运动后症状加重2023/8/1146左肾静脉受压综合征是指腹主动脉与肠系膜临床特点：生殖静脉综合征：左侧精索静脉或卵巢静脉淤血B超或CT示左肾静脉远端较近端扩大3倍以上膀膀胱镜下可见血尿来自左输尿管一侧胱镜下可见血尿来自左输尿管一侧肾血管造影：左肾静脉与下腔静脉压力差5cmH2 2O，提示左肾静脉受压2024/6/2447左肾静脉受压综合征临床特点：2023/8/1147左肾静脉受压综合征2024/6/2448治疗：无需特殊治疗加强随访手术治疗：大量血尿、生殖静脉综合征而影响正常生活 左肾静脉受压综合征2023/8/1148治疗：左肾静脉受压综合征2024/6/24495.特发性高钙尿症高钙尿症是指病因不明尿钙排出增高钙尿症是指病因不明尿钙排出增加，加，2424小时尿钙测定小时尿钙测定 4mg/（kgd）或尿或尿钙钙/尿肌酐尿肌酐0.2,0.2,而血钙正常的一组疾病。而血钙正常的一组疾病。临床特点：临床特点：占单纯性血尿患儿的占单纯性血尿患儿的25%25%42%42%常染色体显性遗传，与饮食和环境因素常染色体显性遗传，与饮食和环境因素有关有关2023/8/11495.特发性高钙尿症高钙尿症是指病因不临床特点：无症状镜下血尿、非肾小球性血尿部分患儿可伴有腹痛、尿频、尿急、尿痛、遗尿、肾结石等易并发尿路感染肠钙吸收亢进（吸收型）/肾小管重吸收障碍（肾漏型）2024/6/2450特发性高钙尿症临床特点：2023/8/1150特发性高钙尿症2024/6/2451特发性高钙尿症特发性高钙尿症诊断标准：诊断标准：uu空腹及钙负荷后尿Ca/Cr比值均0.2为肾漏型高钙尿症uu口服钙负荷后尿Ca/Cr0.28为吸收型高钙尿症uu血钙、磷、碱性磷酸酶、甲状旁腺素、肾功能均正常2023/8/1151特发性高钙尿症诊断标准：空腹及钙负荷后除外继发性高钙尿症：n n 髓质海绵肾髓质海绵肾n n 肝豆状核变性肝豆状核变性n n 甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进n n I I型肾小管酸中毒型肾小管酸中毒n n Fanconi Fanconi综合征综合征 2024/6/2452特发性高钙尿症特发性高钙尿症除外继发性高钙尿症：2023/8/1152特发性高钙尿症治 疗：uu多饮水多饮水、低钙低钠饮食低钙低钠饮食 （小儿供钙（小儿供钙 1mg/kg/d1mg/kg/d）uu噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药 （促进远端肾小管重吸收钙，（促进远端肾小管重吸收钙，6-86-8周）周）uu减少肠道钙吸收减少肠道钙吸收 （锌铁制剂、磷酸盐制剂、磷酸纤维素钠）（锌铁制剂、磷酸盐制剂、磷酸纤维素钠）2024/6/2453特发性高钙尿症特发性高钙尿症治 疗：多饮水、低钙低钠饮食 2023/8/1153特发性高无症状镜下血尿的几个问题1、诊断：血尿病因多样，诊断不易。血尿的数量并不能提示病变的部位，血尿的严血尿的数量并不能提示病变的部位，血尿的严重程度也不完全与原发病严重性相一致重程度也不完全与原发病严重性相一致约约5%5%的血尿患者，经各种检查后仍不能查出病的血尿患者，经各种检查后仍不能查出病因，其原发疾病多为微小的肾肿瘤，微细的肾因，其原发疾病多为微小的肾肿瘤，微细的肾结石、肾脏轻微局灶性感染，早期多囊肾，肾结石、肾脏轻微局灶性感染，早期多囊肾，肾血管系统的病变和隐蔽的肾小球疾患等血管系统的病变和隐蔽的肾小球疾患等2024/6/2454无症状镜下血尿的几个问题1、诊断：血尿病因多样，诊断不易。2、治疗 部分医生重视不够，易造成漏诊，延误诊断。患儿及家长过分紧张，采取一系列缺乏针对性的检查和治疗，无谓地增加了患儿的痛苦和医疗费用。2024/6/24552、治疗 部分医生重视不够，易造成漏诊，延误诊断。2023/3.六项注意：提高免疫力，预防感染，观察提高免疫力，预防感染，观察 减少运动减少运动 不要过敏不要过敏 不要受伤不要受伤 不要乱吃食物（高糖、高脂、高蛋白）不要乱吃食物（高糖、高脂、高蛋白）不要乱吃药不要乱吃药2024/6/24563.六项注意：提高免疫力，预防感染，观察2023/8病程病程6个月个月有腰痛伴随症有腰痛伴随症尿蛋白尿蛋白0.2/d有阳性家族史有阳性家族史肾活检肾活检病史体检病史体检尿中出现尿中出现RBC重复尿检重复尿检(23次次/23W)持续或间断血尿持续或间断血尿尿红细胞形态学检查尿红细胞形态学检查泌尿结石泌尿结石泌尿系畸形泌尿系畸形血栓形成血栓形成胡桃夹现象胡桃夹现象病史体检病史体检肿瘤肿瘤阳性阳性B超检查超检查肾小球性血尿肾小球性血尿非肾小球性血尿非肾小球性血尿B超超/CT检查检查阴性阴性BUN、Cr、ASO、C3、ANA、Anti-dsDNA、ANCA、HBV、Ig、血脂、尿蛋白定量、血清蛋白、白蛋白、血脂、尿蛋白定量、血清蛋白、白蛋白尿钙尿钙/肌酐肌酐0.2尿尿钙钙4mg/kg/d尿培养阳性尿培养阳性PPD试验等试验等尿草酸测定尿草尿草酸测定尿草酸酸/尿肌酐尿肌酐各种肾小球肾炎各种肾小球肾炎高钙尿症高钙尿症泌尿系感染、结泌尿系感染、结核核高草酸血症高草酸血症小儿无症状性血尿诊断流程小儿无症状性血尿诊断流程2024/6/24病程6个月有腰痛伴随症尿蛋白0.2/d有阳性家族史肾活检2024/6/2458谢谢2023/8/1158