小儿肺炎幻灯片课件

小儿肺炎幻灯片课件1急性呼吸道感染发病率最高急性呼吸道感染发病率最高l门诊门诊60%l住院住院2565%l肺炎死亡率肺炎死亡率28%急性呼吸道感染发病率最高门诊 602小儿呼吸系统解剖特点小儿呼吸系统解剖特点l以以环状软骨下缘为界，分为：环状软骨下缘为界，分为：l上上呼呼吸吸道道：鼻鼻、鼻鼻窦窦、咽咽、咽咽鼓鼓管管、会厌、喉。会厌、喉。l下呼吸道：下呼吸道：气管、支气管、毛细支气管、支气管、毛细支气管、呼吸性毛细支气管、肺管泡气管、呼吸性毛细支气管、肺管泡及肺泡。及肺泡。小儿呼吸系统解剖特点以环状软骨下缘为界，分为：3小儿肺炎幻灯片课件41.鼻和鼻窦鼻和鼻窦l鼻腔短鼻腔短l无鼻毛无鼻毛吸吮困难吸吮困难l后鼻道窄后鼻道窄感染感染呼吸困难呼吸困难l粘膜嫩粘膜嫩结膜炎结膜炎l血管丰富血管丰富鼻窦炎鼻窦炎l鼻泪管短鼻泪管短lR=1/r41.鼻和鼻窦鼻腔短52.咽和咽鼓管咽和咽鼓管l腭扁桃体在新生儿期不发育，腭扁桃体在新生儿期不发育，1岁时才发育，岁时才发育，410岁时发育最高峰，岁时发育最高峰，1415岁时渐退化。岁时渐退化。l咽扁桃体（腺样体）咽扁桃体（腺样体）6月开始发育，位于鼻咽顶部与月开始发育，位于鼻咽顶部与后壁交界处后壁交界处阻塞性睡眠呼吸暂停综合征阻塞性睡眠呼吸暂停综合征l咽鼓管较短、直、宽咽鼓管较短、直、宽中耳炎中耳炎l咽后壁间隙组织疏松咽后壁间隙组织疏松咽后壁脓肿咽后壁脓肿2.咽和咽鼓管腭扁桃体在新生儿期不发育，1岁时才发育，463.喉喉l喉长而窄喉长而窄声嘶声嘶l声门狭小声门狭小l喉软骨软而细喉软骨软而细喉头水肿喉头水肿l粘膜嫩粘膜嫩l血管丰富血管丰富急性呼吸道梗阻急性呼吸道梗阻ll吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难3.喉喉长而窄 74.气管和支气管气管和支气管l右侧支气管较直陡。右侧支气管较直陡。l毛毛细细支支气气管管的的平平滑滑肌肌在在5个个月月前前发发育育较较差差，3岁后才发育。岁后才发育。l婴婴儿儿支支气气管管缺缺乏乏弹弹力力组组织织，细细支支气气管管无无软软骨，呼气时受压，影响气体交换。骨，呼气时受压，影响气体交换。l粘粘液液腺腺发发育育不不良良，粘粘膜膜纤纤毛毛运运动动差差，清清除除力差。力差。l婴婴儿儿期期的的呼呼吸吸道道梗梗阻阻主主要要是是粘粘膜膜肿肿胀胀和和分分泌物阻塞。泌物阻塞。4.气管和支气管右侧支气管较直陡。85.肺和肺门肺和肺门l肺弹力组织发育差肺弹力组织发育差l肺间质发育好肺间质发育好l肺泡数量少肺泡数量少l血管丰富血管丰富l含血多而含气少含血多而含气少5.肺和肺门肺弹力组织发育差96.胸廓和纵隔胸廓和纵隔l在在婴婴幼幼儿儿以以腹腹式式呼呼吸吸为为主主，至至47岁岁时时逐逐渐渐以以胸胸式式呼呼吸吸，7岁岁以以后后才才接接近近成成人人的的胸式呼吸。胸式呼吸。l小儿呼吸肌发育较差，主要靠膈呼吸。小儿呼吸肌发育较差，主要靠膈呼吸。l新生儿、小婴儿呼吸肌耐疲劳的肌纤维新生儿、小婴儿呼吸肌耐疲劳的肌纤维占比例较少，易呼吸肌疲劳。占比例较少，易呼吸肌疲劳。l小儿纵隔较大，周围组织松软，在胸腔小儿纵隔较大，周围组织松软，在胸腔积液或气胸时易发生纵隔移位。积液或气胸时易发生纵隔移位。6.胸廓和纵隔在婴幼儿以腹式呼吸为主，至47岁时逐渐以胸式10生生 理理 特特 点点l年龄越小，潮气量越小，呼吸频率越快。年龄越小，潮气量越小，呼吸频率越快。l婴幼儿呼吸中枢发育不完善，易出现呼吸节婴幼儿呼吸中枢发育不完善，易出现呼吸节律或呼吸暂停。律或呼吸暂停。l婴幼儿以腹式呼吸为主。婴幼儿以腹式呼吸为主。l婴幼儿需用肺活量的婴幼儿需用肺活量的30来呼吸，呼吸储备来呼吸，呼吸储备量较年长儿小。量较年长儿小。lR=1/r4生 理 特 点年龄越小，潮气量越小，呼吸频率越快。11不同年龄小儿呼吸、脉搏次数的平均值（次不同年龄小儿呼吸、脉搏次数的平均值（次/分）分）l年年龄龄呼呼吸吸脉脉搏搏呼吸：脉搏呼吸：脉搏l新生儿新生儿40441201401：3l1岁以内岁以内30401101301：34l13岁岁25301001201：34l47岁岁2025801001：4l814岁岁182070901：4 不同年龄小儿呼吸、脉搏次数的平均值（次/分）年 龄 12免疫特点免疫特点l在在新新生生儿儿及及婴婴幼幼儿儿、尤尤其其是是人人工工喂喂养儿呼吸道粘膜养儿呼吸道粘膜SIgA较少较少lIgG和和IgM在在56个个月月的的婴婴儿儿血血清清水水平较低平较低l婴幼儿易患呼吸道感染婴幼儿易患呼吸道感染免疫特点在新生儿及婴幼儿、尤其是人工喂养儿呼吸道粘膜SIgA13急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染acute upper respiratory infection(AURI)l定定义义：由由病病毒毒或或细细菌菌等等病病原原体体感感染染所所致致的的以以侵侵犯犯鼻鼻、鼻鼻咽咽部部为为主主的的急性炎症。急性炎症。l急性上呼吸道感染acute upper respirato14病因病因.病原体病原体 l病毒：占病毒：占90%以上以上呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒l腺病毒腺病毒l流感病毒流感病毒l副流感病毒副流感病毒l鼻病毒鼻病毒l柯萨奇病毒柯萨奇病毒l埃可病毒埃可病毒lO157、H5N1病毒病毒l细菌（约细菌（约10%）l溶血性链球菌溶血性链球菌l肺炎双球菌肺炎双球菌l流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌l卡他莫拉氏球菌卡他莫拉氏球菌病因.病原体 病毒：占90%以上呼吸道合胞病毒细菌（约15病因病因.诱发因素诱发因素l营养不良、佝偻病营养不良、佝偻病l过敏体质者过敏体质者l免疫缺陷者免疫缺陷者l缺乏锻炼者缺乏锻炼者l生活环境生活环境l气候气候病因.诱发因素营养不良、佝偻病16临床表现临床表现l1.局局部部症症状状：咳咳嗽嗽、流流涕涕、鼻鼻塞塞、咽痛等。咽痛等。l2.全身症状全身症状：发热、烦躁不安、发热、烦躁不安、头痛、全身不适、乏力等。部分患头痛、全身不适、乏力等。部分患儿出现消化道症状。儿出现消化道症状。l病程约病程约35天。天。临床表现1.局部症状：咳嗽、流涕、鼻塞、咽痛等。17体体 征征l咽部充血咽部充血l咽后壁滤泡增生咽后壁滤泡增生l扁桃体弥漫充血红肿、脓性分泌物扁桃体弥漫充血红肿、脓性分泌物l软腭及咽后壁见小溃疡软腭及咽后壁见小溃疡l下颌淋巴结肿大，压痛下颌淋巴结肿大，压痛体 征咽部充血18特殊类型特殊类型.疱疹性咽峡炎疱疹性咽峡炎(herpangina)l柯萨奇病毒组引起柯萨奇病毒组引起l夏秋季发病多见，传染性较强夏秋季发病多见，传染性较强l持续高热，约周持续高热，约周l咽痛，咽充血咽痛，咽充血l咽咽弓弓、软软腭腭前前后后弓弓、咽咽峡峡部部、悬悬雍雍垂垂的的粘粘膜膜上上可可见见数数个个至至数数十十个个灰灰白白色色小小疱疱疹疹，1-2天天后后疱疱疹疹破破溃溃后后形形成成溃疡。溃疡。特殊类型.疱疹性咽峡炎(herpangina)柯萨奇病毒19特殊类型特殊类型.咽结合膜热咽结合膜热(pharyngo-conjunctival fever)l腺病毒腺病毒3，7型引起型引起l以春夏季多见以春夏季多见l持续发热，病程持续发热，病程2周。周。l咽炎咽炎l滤泡性结合膜炎滤泡性结合膜炎特殊类型.咽结合膜热(pharyngo-conj20并发症并发症l中耳炎中耳炎肾炎肾炎l咽后壁脓肿咽后壁脓肿风湿热风湿热l喉炎喉炎心肌炎心肌炎l颈淋巴结炎颈淋巴结炎l支气管炎支气管炎l支气管肺炎支气管肺炎并发症中耳炎 肾21实验室检查实验室检查l血常规血常规l病原学检查病原学检查l咽拭子培养咽拭子培养l病毒分离病毒分离实验室检查血常规22诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断l流行性感冒流行性感冒l急性传染病急性传染病l消化系统疾病消化系统疾病l过敏性鼻炎过敏性鼻炎诊断与鉴别诊断流行性感冒23治治 疗疗l1.护理：休息，多饮水，保持空气流护理：休息，多饮水，保持空气流通和适当的湿度。通和适当的湿度。l2.对对症症处处理理物物理理或或药药物物降降温温，高高热热烦躁者可用镇静剂，预防惊厥发生。烦躁者可用镇静剂，预防惊厥发生。l3.抗病毒药物抗病毒药物l4.抗生素的应用抗生素的应用治 疗1.护理：休息，多饮水，保持空气流通和适当的湿度。24急性感染性喉炎急性感染性喉炎acute infectious laryngitisl定义：喉部急性弥漫性炎症。主定义：喉部急性弥漫性炎症。主要表现为要表现为犬吠样咳嗽、声嘶、喉犬吠样咳嗽、声嘶、喉鸣、吸气性呼吸困难鸣、吸气性呼吸困难。急性感染性喉炎acute infectious laryn25病病 因因l感染感染l解剖特点解剖特点l喉长而窄喉长而窄l喉软骨软而细喉软骨软而细粘膜嫩粘膜嫩l血管丰富血管丰富ll病 因感染26临床表现临床表现l起病急，发热、突起声嘶。起病急，发热、突起声嘶。l犬吠样咳嗽，吸气性喘鸣，三凹征。犬吠样咳嗽，吸气性喘鸣，三凹征。l烦躁不安、面色发绀、大汗淋漓。烦躁不安、面色发绀、大汗淋漓。l喉部、声带充血、水肿。喉部、声带充血、水肿。l症状日轻，夜重。症状日轻，夜重。临床表现起病急，发热、突起声嘶。27急性喉梗阻急性喉梗阻l度：度：活动后出现喉鸣和呼吸困难活动后出现喉鸣和呼吸困难l度：度：安静时出现，喉传导音或管安静时出现，喉传导音或管l状呼吸音，心率增快状呼吸音，心率增快l度：度：伴缺氧表现，惊恐状，大汗伴缺氧表现，惊恐状，大汗淋漓，呼吸音减弱，心音低钝淋漓，呼吸音减弱，心音低钝l度：度：衰竭、昏睡状，面色苍灰衰竭、昏睡状，面色苍灰急性喉梗阻度：活动后出现喉鸣和呼吸困难28治治 疗疗l1.保持气道的通畅保持气道的通畅l2.及时应用足量的抗生素。及时应用足量的抗生素。l3.肾肾上上腺腺皮皮质质激激素素具具有有抗抗炎炎、抗抗病病毒毒及控制变态反应的作用。及控制变态反应的作用。l3.使用适当镇静剂。使用适当镇静剂。l4.局部雾化吸入，必要时用喉镜吸痰。局部雾化吸入，必要时用喉镜吸痰。l5.度喉梗阻者应气管切开。度喉梗阻者应气管切开。治 疗1.保持气道的通畅29急性支气管炎急性支气管炎acute bronchitisl小小儿儿急急性性支支气气管管炎炎常常继继发发于于上上呼呼吸吸道道感感染染后后的的支支气气管管粘粘膜膜的的炎炎症症，是是婴婴幼幼儿儿的的常常见见病病、多多发发病病，也也可可以以是肺炎的早期临床表现。是肺炎的早期临床表现。急性支气管炎acute bronchitis小儿急性支30病病 因因l病原体病原体l诱发因素诱发因素病 因病原体31临床表现临床表现l上呼吸道感染的前驱症状。上呼吸道感染的前驱症状。l咳嗽。咳嗽。l呼吸增快。双肺呼吸音增粗，可闻呼吸增快。双肺呼吸音增粗，可闻及干罗音或大、中水泡音，及干罗音或大、中水泡音，其罗音其罗音位置可随体位的改变或咳嗽后改变位置可随体位的改变或咳嗽后改变或罗音减少。或罗音减少。l线检查发现肺纹理增粗或肺门阴线检查发现肺纹理增粗或肺门阴影增深。影增深。临床表现上呼吸道感染的前驱症状。32治治 疗疗l一般治疗一般治疗l对症治疗对症治疗l1.止咳祛痰止咳祛痰l2.平喘平喘l3.控制感染控制感染治 疗一般治疗35毛细支气管炎毛细支气管炎(bronchiolitis)l定义：由多种病原体感染所致的定义：由多种病原体感染所致的急性毛细支气管炎，临床以发作急性毛细支气管炎，临床以发作性性喘憋、三凹征、气促喘憋、三凹征、气促为主要表为主要表现。现。毛细支气管炎(bronchiolitis)定义：由多种病原36病原学病原学l呼吸道合胞病毒（呼吸道合胞病毒（RSV）80l副流感病毒副流感病毒l腺病毒腺病毒l人类偏肺病毒人类偏肺病毒l肺炎支原体肺炎支原体病原学呼吸道合胞病毒（RSV）8037q毛细支气管炎为急性下呼吸道感染性疾毛细支气管炎为急性下呼吸道感染性疾病，病变在病，病变在7575至至300m300m的毛细支气管、的毛细支气管、肺泡及其间质。肺泡及其间质。q多数发病于冬季和初春，可有小的流行。多数发病于冬季和初春，可有小的流行。毛细支气管炎毛细支气管炎 毛细支气管炎为急性下呼吸道感染性疾病，病变在75至300m38毛支炎的临床表现毛支炎的临床表现l2岁以下，岁以下，80%以上病例在以上病例在1岁以内。多岁以内。多6个个月，首次发作。月，首次发作。l中低度发热，少见高热。中低度发热，少见高热。l高峰期在呼吸困难发生后高峰期在呼吸困难发生后4872小时，病程小时，病程约约12周。周。l以以发作性喘憋、肺部哮鸣音发作性喘憋、肺部哮鸣音为主要表现，严为主要表现，严重时可无呼吸音，间歇期可无哮鸣音。重时可无呼吸音，间歇期可无哮鸣音。l下呼吸道梗阻症状：呼气性呼吸困难、呼气下呼吸道梗阻症状：呼气性呼吸困难、呼气相延长伴喘鸣。相延长伴喘鸣。毛支炎的临床表现2岁以下，80%以上病例在1岁以内。多6个39毛支炎的临床表现毛支炎的临床表现l体查：体查：呼吸浅快，呼吸浅快，6080次次/分，甚至分，甚至100次次/分分鼻翼扇动、三凹征鼻翼扇动、三凹征心率增快，可达心率增快，可达150200次次/分分肺部：双肺可呈鼓音，肺部：双肺可呈鼓音，呼气相哮鸣音为主呼气相哮鸣音为主l血气分析：血气分析：PaO2下降、下降、PaCO2升高升高毛支炎的临床表现体查：40正常的婴儿细支气管剖面图正常的婴儿细支气管剖面图急性毛细支气管炎气道剖面图急性毛细支气管炎气道剖面图正常的婴儿细支气管剖面图急性毛细支气管炎气道剖面图41毛支炎的临床表现毛支炎的临床表现病毒感染病毒感染管壁收缩粘膜肿胀上皮坏死分泌物增多纤毛受损细胞内复制肺不张管腔狭窄、阻塞分泌物排出困难发作性性喘憋、呼气性喘鸣、呼吸困难发热肺气肿PaO2下降、PaCO2升高呼吸衰竭毛支炎的临床表现 42鉴别诊断：支气管哮喘鉴别诊断：支气管哮喘(asthma)哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，从而产生喘息、气急、胸闷、咳嗽的反复发作，常在晚间或凌晨发作。这种发作通常和广泛多变的可逆性气流受阻相关，可自行缓解或经治疗后缓解。鉴别诊断：支气管哮喘(asthma)哮喘43临床表现临床表现：一、临床症状：一、临床症状：喘息、咳嗽、咳痰、喘息、咳嗽、咳痰、胸闷、气促。胸闷、气促。喘鸣喘鸣喘鸣喘鸣-呼气相出现高调呼气相出现高调呼气相出现高调呼气相出现高调 Hi-Hi Hi-Hi Hi-Hi Hi-Hi 声声声声二、临床二、临床特点：特点：反复发作性，可逆性、反复发作性，可逆性、季节性、时间节律性季节性、时间节律性临床表现：一、临床症状：44哮喘发作的临床表现哮喘发作的临床表现：咳嗽、呼气相高调咳嗽、呼气相高调哮鸣音、呼气相延长、气促、三凹征哮鸣音、呼气相延长、气促、三凹征哮喘发作的临床表现：咳嗽、呼气相高调哮鸣音、呼气相延长、气促45哮喘发作的临床表现哮喘发作的临床表现：咳嗽、呼气相高调咳嗽、呼气相高调哮鸣音、呼气相延长、气促、三凹征哮鸣音、呼气相延长、气促、三凹征哮喘发作的临床表现：咳嗽、呼气相高调哮鸣音、呼气相延长、气促46哮喘患者咳嗽常有规律性，多在夜间哮喘患者咳嗽常有规律性，多在夜间咳嗽，用支气管舒张剂治疗有效。咳嗽，用支气管舒张剂治疗有效。哮喘患者咳嗽常有规律性，多在夜间咳嗽，用支气管舒张剂治疗有效47哮喘的诊断标准哮喘的诊断标准1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原等有关。等有关。2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。哮鸣音，呼气相延长。3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4、除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。、除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5、临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具、临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性：备以下一项试验阳性：（1）支气管激发试验或运动试验阳性；）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性一秒用力呼气容积（）支气管舒张试验阳性一秒用力呼气容积（FEV1）或或PEF值增加值增加12%以上，以上，或或FEV1增加绝对值增加绝对值200ml。（3）最大呼气流速（最大呼气流速（PEF）日内变异率或昼夜波动率日内变异率或昼夜波动率20%。符合符合14条或条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘条者，可以诊断为支气管哮喘。哮喘的诊断标准1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变48广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院陈德晖陈德晖广州医学院第一附属医院1030412小儿肺炎49定定 义义l不不同同的的病病原原体体或或其其他他因因素素（吸吸入入或或过过敏敏反反应应等等）所所致致的的肺肺部部感感染染，临临床床上上主主要要表表现现为为发发热热、咳咳嗽嗽、气气促促、呼呼吸困难和肺部细湿罗音。吸困难和肺部细湿罗音。定 义 不同的病原体或其他因素（吸入或过敏反应等）50肺肺 炎炎pneumonial儿科门诊：呼吸道感染占儿科门诊：呼吸道感染占39.0%65.5%l儿科病房：肺炎占儿科病房：肺炎占24.5556.2%l住院死亡：呼吸道感染占住院死亡：呼吸道感染占35.6%主要死于重症肺炎主要死于重症肺炎肺 炎pneumonia51婴幼儿时期容易发生肺炎？婴幼儿时期容易发生肺炎？l气道的粘液分泌少，纤毛运动差。气道的粘液分泌少，纤毛运动差。l气气管管和和支支气气管管管管腔腔较较狭狭窄窄，肺肺弹弹性性组组织织发发育育差差，血血管管丰丰富富，肺肺间间质质发发育旺盛，肺含气量少。育旺盛，肺含气量少。l免疫系统的不成熟。免疫系统的不成熟。l易易于于扩扩散散，年年龄龄越越小小的的小小儿儿，肺肺炎炎的程度可越重。的程度可越重。l婴幼儿时期容易发生肺炎？气道的粘液分泌少，纤毛运动差。52分分 类类l病病因因分分类类l病病理理分分类类l病病程程分分类类l病病情情分分类类l临床表现典型与否分类临床表现典型与否分类l发生肺炎的地区进行分类发生肺炎的地区进行分类分 类病 因 分 类53病病 因因 分分 类类细菌性细菌性肺炎肺炎病毒性病毒性肺炎肺炎支原体肺炎支原体肺炎真菌性肺炎真菌性肺炎吸入性肺炎吸入性肺炎过敏性肺炎过敏性肺炎病 因 分 类 细菌性肺炎 病毒性肺炎54病病 理理 分分 类类l大叶性肺炎大叶性肺炎l支气管肺炎支气管肺炎l间质性肺炎间质性肺炎病 理 分 类大叶性肺炎55病病 程程 分分 类类l急性肺炎急性肺炎 （1 1个月）个月）l迁延性肺炎（迁延性肺炎（1 13 3个月）个月）l慢性肺炎（慢性肺炎（3 3个月）个月）病 程 分 类急性肺炎（1个月）56病病 情情 分分 类类l轻症肺炎轻症肺炎l重症肺炎重症肺炎 常合并有严重的并常合并有严重的并l 发症或伴有严重的先发症或伴有严重的先l 天性心脏病天性心脏病病 情 分 类轻症肺炎57临床表现典型与否分类临床表现典型与否分类l典型肺炎：典型肺炎：肺链、金葡菌、肺炎杆肺链、金葡菌、肺炎杆菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌等引菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌等引起的肺炎起的肺炎l非典型肺炎：非典型肺炎：肺炎支原体、衣原体、肺炎支原体、衣原体、军团菌、病毒性肺炎军团菌、病毒性肺炎严重急性呼吸综合征（严重急性呼吸综合征（SARS）临床表现典型与否分类典型肺炎：肺链、金葡菌、肺炎杆菌、流感58发生肺炎的地区进行分类发生肺炎的地区进行分类l社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（CAP）：）：无免疫无免疫抑制的患儿在院外或住院抑制的患儿在院外或住院48小时内小时内发生的肺炎发生的肺炎l院内获得性肺炎（院内获得性肺炎（HAP）：）：住院住院48小时后发生的肺炎小时后发生的肺炎发生肺炎的地区进行分类社区获得性肺炎（CAP）：无免疫抑制59病病 因因病 因60细菌性肺炎细菌性肺炎l肺炎双球菌肺炎双球菌最常见最常见l溶血性链球菌溶血性链球菌 麻疹或百日咳后麻疹或百日咳后 l金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌重症肺炎重症肺炎l流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌毛细支气管炎、败血症毛细支气管炎、败血症l大肠杆菌大肠杆菌新生儿及营养不良的婴儿新生儿及营养不良的婴儿l克雷伯氏菌克雷伯氏菌l绿脓杆菌绿脓杆菌细菌性肺炎肺炎双球菌 最常见 61病毒性肺炎病毒性肺炎l呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒30%l腺病毒腺病毒23.34%l副流感病毒副流感病毒40.7%l流感病毒流感病毒病毒性肺炎呼吸道合胞病毒 30%62混合感染混合感染支原体支原体420%真菌、原虫真菌、原虫病因不明者病因不明者混合感染63诱诱 发发 因因 素素l环境因素环境因素l体质因素体质因素l其他疾病的影响其他疾病的影响诱 发 因 素环境因素64病病 理理 生生 理理病 理 生 理65肺炎病理生理示意图肺炎病理生理示意图 病原体病原体毒素毒素肺炎肺炎毒血症毒血症缺氧缺氧COCO2 2潴留潴留肺炎病理生理示意图 66缺氧缺氧COCO2 2潴留潴留呼吸衰竭呼吸衰竭心功能不全心功能不全酸碱平衡失调酸碱平衡失调中毒性脑病中毒性脑病中毒性肠麻痹中毒性肠麻痹中毒性心肌炎中毒性心肌炎毒血症毒血症缺氧呼吸衰竭毒血症67炎症炎症肺泡壁增厚肺泡壁增厚弥散障碍弥散障碍换气障碍换气障碍支气管粘膜充支气管粘膜充血、水肿、分血、水肿、分泌物阻塞泌物阻塞通气障碍通气障碍缺氧、缺氧、CO2潴留潴留SaO285%时，紫绀。时，紫绀。PaO26.65Kpa6.65Kpa时，时，型呼吸衰竭。型呼吸衰竭。炎症肺泡壁增厚弥散障碍换气障碍支气管粘膜充血、水肿、分泌物阻68缺氧、缺氧、CO2潴留潴留血管运动中枢兴奋血管运动中枢兴奋 心率心率心肌疲劳心肌疲劳心力衰竭心力衰竭毒素毒素心肌细胞心肌细胞水肿、变水肿、变性、坏死性、坏死中毒性中毒性心肌炎心肌炎缺氧、CO2潴留血管运动中枢兴奋 心率心肌疲劳心力衰竭毒素心69缺氧缺氧脑细胞缺血缺氧脑细胞缺血缺氧脑水肿脑水肿中枢性呼衰中枢性呼衰毒素毒素脑细胞中毒、脑细胞中毒、变性、坏死变性、坏死中毒性脑病中毒性脑病血脑屏障通透性血脑屏障通透性 缺氧脑细胞缺血缺氧脑水肿中枢性呼衰毒素脑细胞中毒、变性、坏70缺氧缺氧肠粘膜缺血缺氧肠粘膜缺血缺氧毛细血管通透性毛细血管通透性胃肠道出血胃肠道出血毒素毒素中毒性肠麻痹中毒性肠麻痹缺氧肠粘膜缺血缺氧毛细血管通透性胃肠道出血毒素中毒性肠麻痹71缺氧缺氧酸性代谢酸性代谢产物堆积产物堆积代谢性代谢性酸中毒酸中毒高热脱水高热脱水吐泻等吐泻等CO2潴留潴留PaCO2呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒混合性混合性酸中毒酸中毒呼吸增快呼吸增快通气过度通气过度 缺氧酸性代谢产物堆积代谢性酸中毒高热脱水吐泻等 CO2潴留72临临床床表表现现 l一般症状一般症状发热发热l呼吸系统症状呼吸系统症状咳嗽、气促咳嗽、气促、呼、呼吸困难、呼吸音增粗，双肺可闻吸困难、呼吸音增粗，双肺可闻固定的固定的细湿罗音细湿罗音（吸气相、脊柱（吸气相、脊柱两旁明显）两旁明显）临 床 表 现 一般症状 发热73婴儿儿童发热体温不升或低于正常可持续高热咳嗽少，不典型频繁，有痰伴随症状吐口水，吮奶无力肺部听诊罗音多不典型固定中小水泡音胸部X线斑片状阴影斑片状阴影新生儿与儿童支肺炎临床特点的差异新生儿与儿童支肺炎临床特点的差异 婴儿 74支肺炎支炎咳嗽重较轻全身症状重，易出现休克轻，休克较少肺部罗音中小水泡音大中水泡音罗音位置固定不固定，可随体位或哭闹后改变胸部X线斑片状阴影肺纹理增粗支肺炎与支炎的鉴别诊断支肺炎与支炎的鉴别诊断 支肺炎 75l呼吸衰竭：气促、三凹征呼吸衰竭：气促、三凹征76重症肺炎重症肺炎循环系统：循环系统：心肌炎、心力衰竭心肌炎、心力衰竭面色苍白、心音低钝、奔马律面色苍白、心音低钝、奔马律重症肺炎循环系统：77心衰的诊断标准（心衰的诊断标准（1）l呼吸突然呼吸突然6060次分；次分；l心率突然心率突然180180次分；次分；l突突然然极极度度烦烦躁躁不不安安，明明显显发发绀绀，面面色色苍苍灰灰，指指（趾趾）甲甲微微循循环环再再充充盈时间延长；盈时间延长；心衰的诊断标准（1）呼吸突然60次分；78l肝脏迅速增大；肝脏迅速增大；l心音低钝，或有奔马律，颈静脉怒张；心音低钝，或有奔马律，颈静脉怒张；l尿少或无尿，颜面、眼睑或下肢水肿。尿少或无尿，颜面、眼睑或下肢水肿。l出现前项者即可诊断为心力衰竭。出现前项者即可诊断为心力衰竭。心衰的诊断标准（心衰的诊断标准（2）肝脏迅速增大；心衰的诊断标准（2）79重症肺炎重症肺炎神经系统：神经系统：烦躁不安、嗜睡，双眼凝视烦躁不安、嗜睡，双眼凝视球结膜水肿，前囟门隆起球结膜水肿，前囟门隆起昏睡、昏迷、意识障碍，惊厥昏睡、昏迷、意识障碍，惊厥瞳孔对光反射迟钝或消失瞳孔对光反射迟钝或消失呼吸节律不整，呼吸心跳解离呼吸节律不整，呼吸心跳解离脑膜刺激征（），脑脊液除压力增高外其余脑膜刺激征（），脑脊液除压力增高外其余均正常均正常有有项提示脑水肿，伴其他一项以上者确诊项提示脑水肿，伴其他一项以上者确诊重症肺炎神经系统：80重症肺炎重症肺炎消化系统：消化系统：中毒性肠麻痹中毒性肠麻痹DIC：血压下降血压下降、四肢凉、脉细速、出血、四肢凉、脉细速、出血抗利尿激素异常分泌综合征：抗利尿激素异常分泌综合征：全身性浮肿全身性浮肿血钠血钠130mmol/L血渗透压血渗透压275mOSm/L尿钠尿钠20mmol/L肾功能正常肾功能正常ADH升高升高重症肺炎消化系统：中毒性肠麻痹81实实 验验 室室 检检 查查l白细胞检查白细胞检查lC反应蛋白反应蛋白l血气分析血气分析实 验 室 检 查白细胞检查82病原学检查病原学检查l细菌培养：细菌培养：l上呼吸道：咽拭子上呼吸道：咽拭子l下呼吸道：痰、肺活检、纤支镜、下呼吸道：痰、肺活检、纤支镜、l胸腔穿刺液等胸腔穿刺液等l病毒分离病毒分离病原学检查细菌培养：83支原体检测支原体检测l肺炎支原体抗体检测（肺炎支原体抗体检测（IgM）l冷凝集试验冷凝集试验1:64(+)l肺炎支原体分离肺炎支原体分离支原体检测肺炎支原体抗体检测（IgM）84l正常胸片正常胸片正常胸片85胸部线检查胸部线检查 双双肺肺纹纹理理增增粗粗，斑片状斑片状阴影渗出。阴影渗出。胸部线检查 86l胸部线检查胸部线检查l右下肺炎右下肺炎l右中叶节段性肺炎右中叶节段性肺炎胸部线检查 右下肺炎右中叶节段性肺炎87并并 发发 症症.脓胸脓胸l弱或消失弱或消失l语颤减弱，呼吸音减语颤减弱，呼吸音减l患侧呼吸运动受限患侧呼吸运动受限l突然呼吸困难突然呼吸困难并 发 症.脓胸弱或消失88并发症并发症.脓气胸脓气胸l剧剧烈烈咳咳嗽嗽，呼呼吸吸困困难难，发绀发绀l呼吸音减弱或消失。呼吸音减弱或消失。l液气片面液气片面并发症.脓气胸剧烈咳嗽，呼吸困难，发绀89l并发症并发症.肺大泡肺大泡并发症.肺大泡90l鉴别诊断鉴别诊断.支气管扩支气管扩张张l咳嗽、多痰、咯血咳嗽、多痰、咯血l反复呼吸道感染反复呼吸道感染l肺部固定湿性罗音肺部固定湿性罗音l中下肺野大小不等的中下肺野大小不等的环状透光阴影，蜂窝状。环状透光阴影，蜂窝状。鉴别诊断.支气管扩张咳嗽、多痰、咯血91l鉴别诊断鉴别诊断.支气管扩支气管扩张张鉴别诊断.支气管扩张92l鉴别诊断鉴别诊断.粟粒性肺结核粟粒性肺结核l持续高热持续高热l结核中毒症状结核中毒症状l肺部体征不明显肺部体征不明显l多有原发结核病灶多有原发结核病灶l均匀对称粟粒状阴影均匀对称粟粒状阴影鉴别诊断.粟粒性肺结核持续高热93l鉴别诊断鉴别诊断.支气管异支气管异物物l左支气管异物左支气管异物鉴别诊断.支气管异物左支气管异物94左左主主支支气气管管远远端端金金属属异异物物 左 主 支 气 管 远 端 金 属 异 物 95不同病原体所致的不同病原体所致的支气管肺炎的特点支气管肺炎的特点 不同病原体所致的支气管肺炎的特点 96金金 葡葡 菌菌 肺肺 炎炎l好发好发1 1岁婴幼儿岁婴幼儿l起病急，进展快，罗音出现早起病急，进展快，罗音出现早l中毒症状明显，休克，败血症中毒症状明显，休克，败血症l迅速出现肺脓肿、脓胸等迅速出现肺脓肿、脓胸等lWBCWBC升高，中性为主，核左移升高，中性为主，核左移l抗生素治疗有效，病程长抗生素治疗有效，病程长金 葡 菌 肺 炎好发1岁婴幼儿97毛细血管再充盈时间温暖环境中毛细血管再充盈时间应小于2秒毛细血管再充盈时间温暖环境中毛细血管再充盈时间应小于2秒98l金葡菌金葡菌.多发性肺脓多发性肺脓肿肿金葡菌.多发性肺脓肿99腺腺 病病 毒毒 肺肺 炎炎l好发于好发于6 6个月个月2 2岁岁 l病情重，稽留热病情重，稽留热l先咳后喘，罗音出现迟先咳后喘，罗音出现迟l易发生心衰，中毒性脑病易发生心衰，中毒性脑病l胸片改变出现早，代偿性肺气肿胸片改变出现早，代偿性肺气肿lWBCWBC降低或正常降低或正常l抗生素治疗无效，病程抗生素治疗无效，病程3 34 4周周腺 病 毒 肺 炎好发于6个月2岁 100l腺病毒肺炎腺病毒肺炎l大小不等的片状阴大小不等的片状阴影，融合成片状影，融合成片状l肺气肿肺气肿腺病毒肺炎大小不等的片状阴影，融合成片状101支支 原原 体体 肺肺 炎炎l好发于好发于5 51515岁儿童岁儿童l病情较缓慢，轻重不一，胸痛病情较缓慢，轻重不一，胸痛l刺激性干咳，罗音不典型刺激性干咳，罗音不典型l胸片改变与体征不成比例胸片改变与体征不成比例l血清冷凝集试验滴度血清冷凝集试验滴度11：6464（+）lWBCWBC正常或稍升高正常或稍升高l大环内酯类抗生素治疗有效大环内酯类抗生素治疗有效支 原 体 肺 炎好发于515岁儿童102支原体肺炎支原体肺炎l刺激性干咳刺激性干咳l肺部罗音不典型肺部罗音不典型l胸部胸部X线可有游走性病灶线可有游走性病灶支原体肺炎刺激性干咳103 两侧支原体肺炎，病变同时累及肺实质及肺间质两侧支原体肺炎，病变同时累及肺实质及肺间质（两者为同一病例，不同时间部分病灶吸收，部分增多）（两者为同一病例，不同时间部分病灶吸收，部分增多）两侧支原体肺炎，病变同时累及肺实质及肺间质104衣衣 原原 体体 肺肺 炎炎l多见于多见于3 3月内的婴儿月内的婴儿l起病缓慢，常伴有结膜炎起病缓慢，常伴有结膜炎l阵发性咳嗽，可闻及罗音和喘鸣阵发性咳嗽，可闻及罗音和喘鸣l胸片示肺气肿、弥漫性间质性胸片示肺气肿、弥漫性间质性 病变及斑片状阴影病变及斑片状阴影l大环内酯类或磺胺类治疗有效大环内酯类或磺胺类治疗有效衣 原 体 肺 炎多见于3月内的婴儿105治治 疗疗l一般治疗一般治疗空气流通，保持一定湿度空气流通，保持一定湿度体位引流，拍背理疗体位引流，拍背理疗氧疗氧疗气道管理气道管理治 疗一般治疗106患儿与专业人员舒适的呆在一处患儿与专业人员舒适的呆在一处患儿与专业人员舒适的呆在一处107抗抗 生生 素素 治治 疗疗l用用于于细细菌菌性性肺肺炎炎、支支原原体体肺肺炎炎、衣衣原原体体肺肺炎炎和和有有继继发发细细菌菌感感染染的病毒性肺炎。的病毒性肺炎。抗 生 素 治 疗用于细菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎和有108抗生素使用原则抗生素使用原则l根据药敏选择敏感抗生素根据药敏选择敏感抗生素l早期治疗早期治疗l联合用药联合用药l选用渗入下呼吸道浓度高的药选用渗入下呼吸道浓度高的药l足量、足疗程，重症宜静脉用药足量、足疗程，重症宜静脉用药抗生素使用原则根据药敏选择敏感抗生素109l停停药药时时间间应应在在体体温温正正常常后后5 57 7天天或或大大部部分分肺肺部部体体征征消消失失后后3 3天天，病程约病程约7 71010天。天。l金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌感感染染，抗抗生生素素体体温温正正常常后后继继续续用用药药2 2周周，总总疗疗程程6 6周。周。停药时间应在体温正常后57天或大部分肺部体征消失后3天，病110l支支原原体体、衣衣原原体体首首选选大大环环内内酯类，至少用药酯类，至少用药2 2 3 3周。周。l真真菌菌感感染染应应停停抗抗生生素素，改改用用抗真菌类药物。抗真菌类药物。小儿肺炎幻灯片课件111抗病毒类治疗l抗抗RNA病毒：三氮唑核苷（病毒唑）病毒：三氮唑核苷（病毒唑）l（主张雾化吸入）（主张雾化吸入）l抗抗DNA病毒：阿昔洛韦、更昔洛韦等病毒：阿昔洛韦、更昔洛韦等l细胞因子类抗病毒药物：干扰素、聚细胞因子类抗病毒药物：干扰素、聚l肌胞等肌胞等l基因治疗：疫苗基因治疗：疫苗抗病毒类治疗抗RNA病毒：三氮唑核苷（病毒唑）112合合 并并 症症 治治 疗疗l抗心衰：洋地黄类抗心衰：洋地黄类l西地兰：西地兰：l饱和量：饱和量：0.02 0.02 0.040.04mg/kgmg/kgl 先用饱和量的先用饱和量的1/21/2，余量分，余量分l 两次，每隔两次，每隔4 46 6小时给药。小时给药。l维持量：维持量：1/41/4的饱和量的饱和量合 并 症 治 疗抗心衰：洋地黄类113合合 并并 症症 治治 疗疗l解痉平喘：茶碱类解痉平喘：茶碱类l血管活性药：血管活性药：654-2654-2l利尿剂：速尿利尿剂：速尿l肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素l镇静止咳镇静止咳l中医中药中医中药合 并 症 治 疗解痉平喘：茶碱类114小儿肺炎幻灯片课件115