对比剂肾病ppt教材课件

对比剂肾病对比剂肾病对比剂肾病对比剂肾病对比剂肾病1对比剂肾病（对比剂肾病（CIN）v概况概况v定义定义v发病机制发病机制v高危因素高危因素v对比剂的选择对比剂的选择v预防措施预防措施对比剂肾病（CIN）概况2对比剂概述对比剂概述v造影剂（又称（又称对比剂，contrast media）是为）是为增强影像观察效果而注入（或服用）到人体增强影像观察效果而注入（或服用）到人体组织或器官的化学制品。这些制品的密度高组织或器官的化学制品。这些制品的密度高于或低于周围组织，形成的对比用某些器械于或低于周围组织，形成的对比用某些器械显示图像。显示图像。v用于用于X线（包括线（包括CT）检查的对比剂主要是）检查的对比剂主要是碘碘对比剂对比剂，用于，用于MRI检查的对比剂主要是钆对检查的对比剂主要是钆对比剂。比剂。对比剂概述造影剂（又称对比剂，contrast media）3对比剂概述：碘对比剂对比剂概述：碘对比剂v离子型离子型副反应发生率高，机体的耐受性差副反应发生率高，机体的耐受性差 单酸单体：泛影葡胺单酸单体：泛影葡胺 单酸二聚体：碘克沙酸单酸二聚体：碘克沙酸v非离子型非离子型较离子型毒副作用小较离子型毒副作用小 单酸单体：单酸单体：碘海醇（欧乃派克）、碘海醇（欧乃派克）、碘帕醇（碘碘帕醇（碘必乐）、碘普胺（优维显）等必乐）、碘普胺（优维显）等 单酸二聚体：碘曲仑、碘克沙醇单酸二聚体：碘曲仑、碘克沙醇按渗透压分类：按渗透压分类：高渗、低渗、等渗高渗、低渗、等渗对比剂概述：碘对比剂离子型副反应发生率高，机体的耐受性差4临床应用的对比剂类型临床应用的对比剂类型分子结构分子结构名称名称含碘量含碘量（mg/ml）渗透压渗透压（mOsm/kg.H2O低渗离子型二聚体低渗离子型二聚体甲基葡安碘克酸甲基葡安碘克酸320580碘克沙酸葡胺钠（海碘克沙酸葡胺钠（海赛显）赛显）320580低渗非离子型单体低渗非离子型单体碘帕醇（碘必乐）碘帕醇（碘必乐）300616碘海醇（欧乃派克）碘海醇（欧乃派克）300640碘佛醇碘佛醇320645碘葡罗胺（优维显）碘葡罗胺（优维显）300610高渗离子型单体高渗离子型单体异泛影葡胺异泛影葡胺3251843泛影葡胺泛影葡胺3061530等渗非离子型二聚体等渗非离子型二聚体碘曲伦碘曲伦300320碘克沙醇（威视派克）碘克沙醇（威视派克）320290研究显示对比剂对肾脏的损伤，高渗对高渗对比剂大于低渗比剂大于低渗，低渗对比剂又大于等渗低渗对比剂又大于等渗临床应用的对比剂类型分子结构名称含碘量（mg/ml）渗透压（5碘对比剂肾病碘对比剂肾病高发病率高发病率 CIN在药物性急性肾损害中高居第二位。在药物性急性肾损害中高居第二位。CIN是院内获得性急性肾损害的第三大原因。是院内获得性急性肾损害的第三大原因。CIN在一般造影人群中的发生率为在一般造影人群中的发生率为1-6%，在高，在高危人群中的发生率可达危人群中的发生率可达30-70%碘对比剂肾病高发病率 6CIN发生率发生率Kidney int suppl 2006(100):s11-5CIN发生率Kidney int suppl 2006(107由研究者认为肌酐增加量不适于肌酐基线值正常的患者SCr从0.与相关医师商议是否需停用肾毒性药物CIN预防措施的证据水平CIN 的病死率高达34%，而年龄匹配、接受造影剂但未发生CIN的对照组的病死率为7%。停用肾毒性药物（一）推荐等级IIa证据水平C减少CIN发病率的预防措施蛋白结合率低European Society of Radiology,2011,21:25272541因为可准确判断肾脏受损时间，可进行早期诊断和干预性治疗，与其它原因所致急性肾损伤不同。9mg/dl者，ClN发生率为20%。DM是肾脏缺血缺氧的病理基础，是促进CIN的危险因素。Acta Radiology.高危原因包括患者和对比剂操作两个方面，具有易患因素的患者发病率更高如果可能，高危患者需监测肾功能：高危患者：使用低渗或等渗对比剂ST段抬高的心肌梗塞患者中，CI-AKI的发生率16.Solomon R.European Society of Radiology,2011,21:25272541Kidney int suppl 2006(100):s11-5eGFR0.5mg/dl(44umol/L)或比基础值升高或比基础值升高25%,需排除需排除其他原因。其他原因。延用延用1999年年CMSC对对CIN的诊断标准的诊断标准European Society of Radiology,2011,21:25272541定义 血管内注射对比剂后三日内出现肾功能13定义绝对值或相对值定义绝对值或相对值?由研究者认为肌酐增加量不适于由研究者认为肌酐增加量不适于肌肌酐基线值正常酐基线值正常的患者的患者SCr从从0.6mg/dl升高升高至至0.75mg/dl（52.866umol/L，升高升高25），不具有临床意义。），不具有临床意义。European Society of Radiology,2011,21:25272541肌酐肌酐绝对值绝对值升高比相对值升高对诊断升高比相对值升高对诊断CINCIN更有意义更有意义定义绝对值或相对值?由研究者认为肌酐增加量不适14对比剂肾病（对比剂肾病（CIN）v概况概况v定义定义v发病机制发病机制v高危因素高危因素v对比剂的选择对比剂的选择v预防措施预防措施对比剂肾病（CIN）概况15发病机制发病机制1 1、肾脏血流动力学紊乱、肾脏血流动力学紊乱造影剂可以引起短暂的血管收缩，引起造影剂可以引起短暂的血管收缩，引起GFR的下降的下降2 2、肾小管的毒性损伤、肾小管的毒性损伤 对对肾肾小小管管的的直直接接毒毒性性作作用用，造造影影剂剂在在肾肾髓髓质质内内引引起起的的高渗状态高渗状态 导致的缺血缺氧的继发性损伤导致的缺血缺氧的继发性损伤3 3、肾小管阻塞、肾小管阻塞 4 4、氧自由基损伤、氧自由基损伤5 5、免疫因素、免疫因素 发病机制1、肾脏血流动力学紊乱16Solomon R.Kidney Int，1998，53：230-242Solomon R.Kidney Int，1998，53：217对比剂肾病（对比剂肾病（CIN）v概况概况v定义定义v发病机制发病机制v高危因素高危因素v对比剂的选择对比剂的选择v预防措施预防措施对比剂肾病（CIN）概况18患者相关的危险因素患者相关的危险因素u动脉内注射对比剂，动脉内注射对比剂，eGFR小于小于60ml/min/1.73m2u静脉内注射对比剂，静脉内注射对比剂，eGFR小于小于45ml/min/1.73m2u已知或疑似急性肾衰竭已知或疑似急性肾衰竭u合并以下情况合并以下情况糖尿病肾病充血性心力衰竭（NYHA3-4级）或低LVEF（左室射血分数减低）近期心肌梗死（24小时）操作前后低血压脱水主动脉内球囊反搏低红细胞压积年龄超过70岁合并使用肾毒性药物European Society of Radiology,2011,21:25272541患者相关的危险因素动脉内注射对比剂，eGFR小于60ml/m19患者相关的危险因素患者相关的危险因素CKD是是CIN最重要最重要的危险因素，且是的危险因素，且是独独立立危险因素危险因素MDRD公式：涉及公式：涉及SCr、年龄、性别、年龄、性别、种族；不适于肾功能不稳定、饮食异常、种族；不适于肾功能不稳定、饮食异常、严重肝病患者严重肝病患者CKD-EPI：可能可能更准确更准确而替代而替代MDRD公公式式European Society of Radiology,2011,21:25272541患者相关的危险因素CKD是CIN最重要的危险因素，且是独立危20GFR计算的软件计算的软件GFR计算的软件2114:426-431,2003药物预防（一）推荐等级IIb 证据水平AEuropean Society of Radiology,2011,21:25272541PCI后的造影剂相关急性肾损伤CKD-EPI：可能更准确而替代MDRD公式静脉应用大剂量NAC，可出现低血压和支气管痉挛静脉内应用对比剂可显著降低CIN的发生率CIN在药物性急性肾损害中高居第二位。对比剂应用前1小时按3ml/kg/h，和对比剂应用后按1ml/kg/h、6小时输注等渗盐水（急诊患者）考虑是否有不应用碘对比剂的其他影像学方法？水溶性易发生AKI（肾功能不稳定的患者）列入CIN的危险因素eGFR60ml/min/1.European Society of Radiology,2011,21:25272541肾功能正常发生ClN者平均为3%European Society of Radiology,2011,21:25272541没有绝对的安全剂量，对于高危患者即使少量的对比剂也可能导致CINKidney Int，1998，53：230-242静脉应用大剂量NAC，可出现低血压和支气管痉挛European Society of Radiology,2011,21:25272541单酸单体：泛影葡胺患者相关的危险因素患者相关的危险因素易发生易发生AKIAKI（肾功能不稳定的患者）列入肾功能不稳定的患者）列入CINCIN的危险因素的危险因素CKD3bCKD3b、4 4、5 5期患者期患者(eGFR45ml/min)eGFR5mg/dl5mg/dl时，时，50%50%病人发生不可逆转病人发生不可逆转CINCIN。Solomon R.Kidney Int，1998，53：230-242 肾功能不全是公认的最重要的独立危险因素肾功能正常发生ClN者24糖尿病是糖尿病是CIN的独立危险因素的独立危险因素DMDM是是肾肾脏脏缺缺血血缺缺氧氧的的病病理理基基础础，是是促促进进CINCIN的的危危险因素。险因素。LautinLautin等等报报道道无无DMDM无无肾肾损损害害的的病病人人中中，ClNClN发发病病率为率为2%2%；仅有仅有DMDM的的CINCIN发病率为发病率为16%16%；DMDM合并氮质血症合并氮质血症病人病人ClNClN发生率发生率38%38%；DMDM病病人人血血肌肌酐酐4.5mg/dl4.5mg/dl时时,CINCIN发发病病率率高高达达100%100%，同等肌酐水平非，同等肌酐水平非DMDM患者，患者，CINCIN的可能性为的可能性为60%60%。Rudnick MR，Berns JS，Cohen RM，et al.Semin Nephrol，1997，17（1）：15-26.糖尿病是CIN的独立危险因素DM是肾脏缺血缺氧的病理基础，是25低渗低渗高渗高渗观察观察1196例患者使用低渗或高渗例患者使用低渗或高渗造影剂发生对比剂肾病造影剂发生对比剂肾病RI Cr1.5mg/dlSolomon R.Kidney Int，1998，53：230-242低渗高渗观察1196例患者使用低渗或高渗RI Cr1.5m26CIN的危险因素的危险因素A A冠心病冠心病B B冠心病高血压冠心病高血压C C冠心病冠心病+高血压高血压+糖尿病糖尿病D D冠心病冠心病+高血压高血压+糖尿病糖尿病+肾功能不全肾功能不全临床肾脏病杂志，2007，7（2）：6768CIN的危险因素A冠心病临床肾脏病杂志，2007，7（2）：27CIN的危险因素的危险因素-年龄年龄临床肾脏病杂志，2007，7（2）：6768CIN的危险因素-年龄临床肾脏病杂志，2007，7（2）：628造影剂可以引起短暂的血管收缩，引起GFR的下降尽管证据仅来自CKD患者动脉应用对比剂的观察，仍认为高渗对比剂是CIN的危险因素碱化尿液可减少氧自由基产生CIN在一般造影人群中的发生率为1-6%，在高危人群中的发生率可达30-70%Acta Radiology.这些制品的密度高于或低于周围组织，形成的对比用某些器械显示图像。9mg/dl者，ClN发生率为20%。European Society of Radiology,2011,21:2527254173m2的患者静脉给予对比剂可增加CIN风险49:310-320,2008静脉内应用对比剂可显著降低CIN的发生率离子型副反应发生率高，机体的耐受性差An Fan Physician.有争议的证据和/或零散的观点，涉及治疗或操作有用性或有效性Crt Care Med.如果不能间隔2周时间，应在临床允许的情况下尽可能延长间隔时间渗透压（mOsm/kg.水化扩容疗法（一）推荐登记IIa，证据水平C增加尿量从而稀释肾小管总对比剂的浓European Society of Radiology,2011,21:25272541Kidney International(2006)69,S11S15造影剂可以引起短暂的血管收缩，引起GFR的下降Kidney 29对比剂操作相关的危险因素对比剂操作相关的危险因素Z动脉内注射对比剂动脉内注射对比剂Z高渗对比剂高渗对比剂Z大剂量对比剂大剂量对比剂Z数天内多次应用对比剂数天内多次应用对比剂European Society of Radiology,2011,21:25272541对比剂操作相关的危险因素动脉内注射对比剂European S30对比剂操作相关的危险因素对比剂操作相关的危险因素v肾动脉水平肾动脉水平以上的动脉内注射对比剂与以上的动脉内注射对比剂与静脉用药相比，发生静脉用药相比，发生CINCIN风险明显增加风险明显增加v增强增强CTCT静脉用药比动脉用量少，肾脏对静脉用药比动脉用量少，肾脏对比剂浓度也相对降低比剂浓度也相对降低European Society of Radiology,2011,21:25272541对比剂操作相关的危险因素肾动脉水平以上的动脉内注射对比剂与静31对比剂肾病（对比剂肾病（CIN）v概况概况v定义定义v发病机制发病机制v高危因素高危因素v对比剂的选择对比剂的选择v预防措施预防措施对比剂肾病（CIN）概况32 对比剂肾病作为急性肾损伤的一种对比剂肾病作为急性肾损伤的一种形式已成为临床医师和实验室研究人员形式已成为临床医师和实验室研究人员关注的热点问题。因为关注的热点问题。因为可准确判断可准确判断肾脏肾脏受损时间，可进行受损时间，可进行早期诊断早期诊断和和干预性治干预性治疗疗，与其它原因所致急性肾损伤不同。，与其它原因所致急性肾损伤不同。对比剂肾病作为急性肾损伤的一种形式已成为临床医师33对比剂类型的选择对比剂类型的选择v尽管证据仅来自尽管证据仅来自CKD患者动脉应用对比患者动脉应用对比剂的观察，仍认为剂的观察，仍认为高渗对比剂高渗对比剂是是CIN的的危险因素危险因素vCMSC以往的指南以往的指南 有有CIN风险的患者使风险的患者使用低渗或等渗对比剂，用低渗或等渗对比剂，2011年指南对此年指南对此观点未做修改观点未做修改European Society of Radiology,2011,21:25272541对比剂类型的选择尽管证据仅来自CKD患者动脉应用对比剂的观察349mg/dl者，ClN发生率为20%。对比剂操作相关的危险因素增强CT静脉用药比动脉用量少，肾脏对比剂浓度也相对降低造影剂可以引起短暂的血管收缩，引起GFR的下降静脉应用大剂量NAC，可出现低血压和支气管痉挛对比剂应用前1小时按3ml/kg/h，和对比剂应用后按1ml/kg/h、6小时输注等渗盐水（急诊患者）静脉内应用对比剂可显著降低CIN的发生率水化扩容疗法（一）推荐登记IIa，证据水平C另外不需要透析的CIN 病人,由于延长了住院时间，每年增加医疗费用约1.高危患者：继续水化对比剂肾病：解读ESUR对比剂安全委员会指南要点对肾小管的直接毒性作用，造影剂在肾髓质内引起的高渗状态 导致的缺血缺氧的继发性损伤European Society of Radiology,2011,21:25272541增加尿量从而稀释肾小管总对比剂的浓药物预防（一）推荐等级IIb 证据水平A碳酸氢钠等效或优于等渗盐水European Society of Radiology,2011,21:25272541DM是肾脏缺血缺氧的病理基础，是促进CIN的危险因素。通过肾小球滤过排泄静脉应用大剂量NAC，可出现低血压和支气管痉挛对比剂的应用途径对比剂的应用途径v静脉静脉内应用对比剂可显著降低内应用对比剂可显著降低CIN的发生率的发生率v动脉应用对比剂存在动脉应用对比剂存在CIN风险风险的患者，静脉给药可的患者，静脉给药可降低降低CIN的发生率的发生率CMSC结结论论European Society of Radiology,2011,21:252725419mg/dl者，ClN发生率为20%。对比剂的35对比剂的剂量对比剂的剂量vCIN发生与对比剂的剂量密切相关，在发生与对比剂的剂量密切相关，在所有患者中都应避免过量使用对比剂所有患者中都应避免过量使用对比剂v推荐的标准剂量推荐的标准剂量以对比剂含量（碘以对比剂含量（碘1克）克）适合于（适合于（或等同于或等同于）eGFR1ml/min，或或对比剂容量对比剂容量/肌酐清除率比值肌酐清除率比值3.7European Society of Radiology,2011,21:25272541对比剂的剂量CIN发生与对比剂的剂量密切相关，在所有患者中都36对比剂的剂量对比剂的剂量v没有绝对的没有绝对的安全剂量，对于高危患者即安全剂量，对于高危患者即使少量的对比剂也可能导致使少量的对比剂也可能导致CINv对于所有患者均应选择对比剂的对于所有患者均应选择对比剂的最小剂最小剂量量用于临床诊断用于临床诊断European Society of Radiology,2011,21:25272541对比剂的剂量没有绝对的安全剂量，对于高危患者即使少量的对比剂37对比剂应用间隔时间对比剂应用间隔时间vCMSC认为在临床工作中，对推荐血管认为在临床工作中，对推荐血管内注射对比剂的最佳内注射对比剂的最佳间隔时间间隔时间至关重要至关重要v理想的间隔时间为理想的间隔时间为2周周，这是，这是AKI恢复所恢复所需时间需时间v如果不能间隔如果不能间隔2周时间，应在临床允许的周时间，应在临床允许的情况下尽可能延长间隔时间情况下尽可能延长间隔时间European Society of Radiology,2011,21:25272541对比剂应用间隔时间CMSC认为在临床工作中，对推荐血管内注射38对比剂肾病（对比剂肾病（CIN）v概况概况v定义定义v发病机制发病机制v高危因素高危因素v对比剂的选择对比剂的选择v预防措施预防措施对比剂肾病（CIN）概况39CIN预防措施建议的强度等级预防措施建议的强度等级等级等级含义含义级级证据和证据和/或共识：治疗或操作或共识：治疗或操作有利、有用、有效有利、有用、有效级级有争议的证据和有争议的证据和/或零散的观点，涉及治疗或操或零散的观点，涉及治疗或操作作有用性或有效性有用性或有效性aa证据证据/观点观点倾向于有用或有效倾向于有用或有效bb证据证据/观点观点很少涉及有用性很少涉及有用性/有效性有效性级级证据或共识：治疗或操作证据或共识：治疗或操作并非有用并非有用/有效，并且有效，并且在某些场合有害在某些场合有害European Society of Radiology,2011,21:25272541CIN预防措施建议的强度等级等级含义级证据和/或共识：治疗40CIN预防措施的证据水平预防措施的证据水平水平水平含义含义A数据来自数据来自多个多个随机临床试验或荟萃分析随机临床试验或荟萃分析B数据来自数据来自单中心单中心随机临床试验或大样本非随随机临床试验或大样本非随机试验机试验C专家的专家的观点和观点和/或小样本研究或小样本研究、回顾性研究、回顾性研究、等级资料等级资料European Society of Radiology,2011,21:25272541CIN预防措施的证据水平水平含义A数据来自多个随机临床试验或41择期影像学检查需监测肾功能状态的患者择期影像学检查需监测肾功能状态的患者eGFR60ml/min/1.73m2（在应用对比剂前在应用对比剂前7天天内测定内测定eGFR或或SCr）拟动脉内注射对比剂拟动脉内注射对比剂年龄超过年龄超过70岁岁有以下病史：有以下病史：肾脏疾病、肾脏手术史、蛋白尿、肾脏疾病、肾脏手术史、蛋白尿、糖尿病、高血压、痛风、近期应用肾毒性药物糖尿病、高血压、痛风、近期应用肾毒性药物European Society of Radiology,2011,21:25272541择期影像学检查需监测肾功能状态的患者eGFR60ml/min/1.73m2动脉注射对比剂和动脉注射对比剂和eGFR45ml/min/1.73m2静脉注射对比剂的标静脉注射对比剂的标准准European Society of Radiology,2011,21:25272541急诊行影像学检查的患者如果可能，高危患者需监测肾功能：Eur44Semin Nephrol，1997，17（1）：15-26.由研究者认为肌酐增加量不适于肌酐基线值正常的患者SCr从0.ST段抬高的心肌梗塞患者中，CI-AKI的发生率16.Kidney int suppl 2006(100):s11-5如果不能间隔2周时间，应在临床允许的情况下尽可能延长间隔时间36:S216-223,2008对比剂使用后立即血液透析可以清除对比剂，但不能预防CIN发生，因此CMSC不推荐预防性血液透析肾功能稳定的患者可予酌情继续使用ACEI类、袢利尿剂、小剂量非甾体抗炎药及抗血小板凝集药，因为暂时停药可能对患者更为不利。DM是肾脏缺血缺氧的病理基础，是促进CIN的危险因素。充血性心力衰竭（NYHA3-4级）或低LVEF（左室射血分数减低）没有一个药物是持续有效的，其中一些（茶碱和氨茶碱）可能还有有害作用，不建议应用European Society of Radiology,2011,21:25272541使用对比剂4872小时检测eGFREuropean Society of Radiology,2011,21:25272541European Society of Radiology,2011,21:2527254173m2静脉注射对比剂的标准Eur J Inter Med.European Society of Radiology,2011,21:25272541Solomon R.73m2动脉注射对比剂和eGFR45ml/min/1.急诊影像学检查的高危患者急诊影像学检查的高危患者检查前准备检查前准备考虑考虑是否是否有不应用碘对比剂的其他影像有不应用碘对比剂的其他影像学方法？学方法？尽早尽早开始水化疗法开始水化疗法（水化扩容疗法方案（水化扩容疗法方案同择期检查）同择期检查）European Society of Radiology,2011,21:25272541Semin Nephrol，1997，17（1）：15-2645减少减少CIN发病率的预防措施发病率的预防措施v检查过程中检查过程中 高危患者：使用低渗或等渗对比剂高危患者：使用低渗或等渗对比剂 使用可以进行诊断的最小剂量使用可以进行诊断的最小剂量 非高危患者：使用可以进行诊断的最小剂量非高危患者：使用可以进行诊断的最小剂量v检查后检查后 高危患者：继续水化高危患者：继续水化 使用对比剂使用对比剂4872小时检测小时检测eGFREuropean Society of Radiology,2011,21:25272541减少CIN发病率的预防措施检查过程中European Soc46停用肾毒性药物（一）停用肾毒性药物（一）推荐等级推荐等级IIa证据水平证据水平Cv袢利尿剂、非甾体抗炎药、昔布类药物、氨基糖袢利尿剂、非甾体抗炎药、昔布类药物、氨基糖苷类、两性霉素苷类、两性霉素B等等可能增加可能增加CIN发病率发病率 Alamatine E.Eur J Inter Med.14:426-431,2003v接受顺铂治疗的患者接受顺铂治疗的患者也曾发生也曾发生过过CINvACEI类药物类药物可能可能增加增加CIN危险，也危险，也可能可能降低发降低发生率生率 Naugton CA.An Fan Physician.78:743-750,2008 Pannu N.Crt Care Med.36:S216-223,2008停用肾毒性药物（一）推荐等级IIa证据水平C袢利尿剂、非甾47停用肾毒性药物（二）停用肾毒性药物（二）v以往的指南建议高危人群以往的指南建议高危人群至少至少在应用对比剂前在应用对比剂前2424小时小时停用肾毒性药物停用肾毒性药物 v Fasbman N.Acta Radiology.49:310-320,2008Fasbman N.Acta Radiology.49:310-320,2008 肾功能稳定的患者可予肾功能稳定的患者可予酌情继续使用酌情继续使用ACEIACEI类、袢利尿剂、小剂量非甾体抗炎药及抗血小类、袢利尿剂、小剂量非甾体抗炎药及抗血小板凝集药，因为暂时停药板凝集药，因为暂时停药可能可能对患者更为不利。对患者更为不利。European Society of Radiology,2011,21:25272541停用肾毒性药物（二）以往的指南建议高危人群至少在应用对比剂前48停用肾毒性药物（三）停用肾毒性药物（三）CMSC认为停用肾毒性药物的使用仍认为停用肾毒性药物的使用仍没有充分的证据没有充分的证据，委员会推荐，委员会推荐CIN危险人危险人群应用对比剂前是否停用肾毒性药物应群应用对比剂前是否停用肾毒性药物应咨咨询询医生，医生，权衡利弊权衡利弊关系后决定。关系后决定。European Society of Radiology,2011,21:25272541停用肾毒性药物（三）Europea49水化扩容疗法（一）水化扩容疗法（一）推荐登记推荐登记IIa，证据水平证据水平C 目的目的：充分扩容以增加肾脏血流量，：充分扩容以增加肾脏血流量，增加尿量从而增加尿量从而稀释稀释肾小管总对比剂的浓肾小管总对比剂的浓度，度，降低降低RAS活性，活性，抑制抑制抗利尿激素分抗利尿激素分泌，泌，减少减少肾脏产生血管活性物质。肾脏产生血管活性物质。European Society of Radiology,2011,21:25272541水化扩容疗法（一）推荐登记IIa，证据水平C 50水化扩容疗法（二）水化扩容疗法（二）v优先采用优先采用静脉补液静脉补液来进行扩容来进行扩容v0.9生理盐水生理盐水优于优于0.45盐水盐水v碳酸氢钠碳酸氢钠等效或优于等效或优于等渗盐水等渗盐水 European Society of Radiology,2011,21:25272541 碱化尿液可减少氧自由基产生碱化尿液可减少氧自由基产生 清除活性氧，增加尿量清除活性氧，增加尿量 等渗盐水中，大量氧离子可致血管收缩等渗盐水中，大量氧离子可致血管收缩水化扩容疗法（二）优先采用静脉补液来进行扩容European51水化扩容疗法（三）水化扩容疗法（三）v至少在至少在对比剂应用前对比剂应用前和和后后6 6小时小时静脉输注等渗静脉输注等渗盐水盐水1.01.01.51.5ml/kg/hml/kg/hv对比剂应用对比剂应用前前1 1小时按小时按3 3ml/kg/hml/kg/h，和对比剂应和对比剂应用用后按后按1 1ml/kg/hml/kg/h、6 6小时小时输注等渗盐水（急诊输注等渗盐水（急诊患者）患者）v碳酸氢钠碳酸氢钠方案比等渗盐水方案迅速，可能更适方案比等渗盐水方案迅速，可能更适于门诊于门诊European Society of Radiology,2011,21:25272541水化扩容疗法（三）至少在对比剂应用前和后6小时静脉输注等渗盐52药物预防（一）药物预防（一）推荐等级推荐等级IIb 证据水平证据水平Av常用药物包括：诺多泮、多巴胺、常用药物包括：诺多泮、多巴胺、CCB、心房利钠肽、心房利钠肽、L-精氨酸、精氨酸、PGE、呋塞米、甘露醇、内皮素受体拮抗呋塞米、甘露醇、内皮素受体拮抗剂、药物试验剂、药物试验有局限性、争议性有局限性、争议性，主要是，主要是副作用副作用v一些药物可能有潜在益处，如他汀类、抗坏血酸及伊一些药物可能有潜在益处，如他汀类、抗坏血酸及伊洛，但还需要洛，但还需要进一步验证进一步验证v没有一个药物是持续有效的，其中一些（没有一个药物是持续有效的，其中一些（茶碱和氨茶茶碱和氨茶碱碱）可能还有有害作用，）可能还有有害作用，不建议应用不建议应用European Society of Radiology,2011,21:25272541药物预防（一）推荐等级IIb 证据水平A常用药物包括：诺多53药物预防（二）药物预防（二）vN-乙酰半胱氨酸（乙酰半胱氨酸（NAC）有抗氧化和扩血管有抗氧化和扩血管作用，便宜，容易获得，可减低作用，便宜，容易获得，可减低CIN发生率发生率v观察结果不一致，存在争议观察结果不一致，存在争议v静脉应用大剂量静脉应用大剂量NAC，可出现低血压和支气管可出现低血压和支气管痉挛痉挛European Society of Radiology,2011,21:25272541药物预防（二）N-乙酰半胱氨酸（NAC）有抗氧化和扩血管作用54药物预防（三）药物预防（三）目前目前CMSC认为认为NAC的有效性及其他药的有效性及其他药物减少物减少CIN发生率尚不确切，发生率尚不确切，不推荐使不推荐使用用European Society of Radiology,2011,21:25272541药物预防（三）目前CMSC认为NAC的有效性及其他药物55血液透析和血液滤过（一）血液透析和血液滤过（一）v对比剂的药代动力学特征对比剂的药代动力学特征 水溶性水溶性 蛋白结合率低蛋白结合率低 通过肾小球滤过排泄通过肾小球滤过排泄 无代谢产物无代谢产物 能被透析有效清除能被透析有效清除European Society of Radiology,2011,21:25272541血液透析和血液滤过（一）对比剂的药代动力学特征Europea56血液透析和血液滤过（二）血液透析和血液滤过（二）v血液透析：血液透析：推荐等级推荐等级III证据水平证据水平A 对比剂使用后立即血液透析可以清除对比剂，对比剂使用后立即血液透析可以清除对比剂，但不能预防但不能预防CIN发生，因此发生，因此CMSC不推荐预防不推荐预防性血液透析性血液透析v血液滤过：血液滤过：推荐等级推荐等级IIb证据水平证据水平B 极高危患者（极高危患者（CKD5期和期和ICU患者）使用对比患者）使用对比剂后需要进行血液滤过剂后需要进行血液滤过European Society of Radiology,2011,21:25272541血液透析和血液滤过（二）血液透析：推荐等级III证据水平AE57对比剂肾病：对比剂肾病：解读解读ESUR对比剂安全委员会指南要点对比剂安全委员会指南要点v相同剂量的对比剂，相同剂量的对比剂，静脉给药静脉给药致致CIN风险明显风险明显低于经动脉给药低于经动脉给药veGFR45ml/min/1.73m2的患者静脉给予对比的患者静脉给予对比剂可增加剂可增加CIN风险风险v碳酸氢钠或生理盐水碳酸氢钠或生理盐水水化疗法水化疗法可有效预防可有效预防CIN发生发生对比剂肾病：解读ESUR对比剂安全委员58Semin Nephrol，1997，17（1）：15-26.肾动脉水平以上的动脉内注射对比剂与静脉用药相比，发生CIN风险明显增加对比剂操作相关的危险因素DM是肾脏缺血缺氧的病理基础，是促进CIN的危险因素。推荐的标准剂量以对比剂含量（碘1克）适合于（或等同于）eGFR1ml/min，或对比剂容量/肌酐清除率比值3.DM是肾脏缺血缺氧的病理基础，是促进CIN的危险因素。对比剂肾病：解读ESUR对比剂安全委员会指南要点泌，减少肾脏产生血管活性物质。单酸二聚体：碘曲仑、碘克沙醇证据/观点倾向于有用或有效肾功能稳定的患者可予酌情继续使用ACEI类、袢利尿剂、小剂量非甾体抗炎药及抗血小板凝集药，因为暂时停药可能对患者更为不利。Pannu N.European Society of Radiology,2011,21:252725415mg/dl时,CIN发病率高达100%，同等肌酐水平非DM患者，CIN的可能性为60%。6mg/dl升高至0.European Society of Radiology,2011,21:25272541增加尿量从而稀释肾小管总对比剂的浓DM是肾脏缺血缺氧的病理基础，是促进CIN的危险因素。增加尿量从而稀释肾小管总对比剂的浓Kidney int suppl 2006(100):s11-5小结小结vCIN是一种常见的急性肾损伤的原因，增加死是一种常见的急性肾损伤的原因，增加死亡率及医疗费用亡率及医疗费用v高危原因包括高危原因包括患者和对比剂操作患者和对比剂操作两个方面，具两个方面，具有易患因素的患者发病率更高有易患因素的患者发病率更高v尽量使用尽量使用低渗或等渗低渗或等渗对比剂、尽可能减少对比对比剂、尽可能减少对比剂的剂的用量用量以及延长使用的以及延长使用的间隔时间间隔时间v预防措施主要有预防措施主要有停用停用肾毒性药物、肾毒性药物、水化水化疗法、疗法、药物药物预防预防以及以及肾脏替代治疗肾脏替代治疗等等Semin Nephrol，1997，17（1）：15-2659