医学ppt课件神经病学定位诊疗

一、感觉的定义n n感觉(Sensory)是指作用于感受器(receptor）的各种形式的刺激在人脑中的直接反应。第一节 感觉系统(Sensory System)一、感觉的定义感觉(Sensory)是指作用于感受器(re1 1二、感觉的分类感感觉觉嗅、视、听、味觉嗅、视、听、味觉温、痛、触觉温、痛、触觉运动觉、位置觉、振动觉运动觉、位置觉、振动觉实体觉、图形觉、两点辨别觉实体觉、图形觉、两点辨别觉特殊感觉特殊感觉(special sensation)一般感觉一般感觉复合觉复合觉(combined sensationcombined sensation)浅感觉浅感觉(superficial sensationsuperficial sensation)深感觉深感觉(deep sensationdeep sensation)(general sensation)二、感觉的分类感嗅、视、听、味觉温、痛、触觉运动觉、位置觉、2 2三、解剖生理（一）传导通路1、不同感觉有不同传导通路，但各传 导通路有如下共性：n n（1）三级神经元组成n n（2）第二级神经元交叉 所以，感觉是交叉支配三、解剖生理（一）传导通路3 32、浅感觉的传导通路（1）脊髓丘脑束脊髓丘脑前束（脊髓丘脑前束（anterior anterior spinothalamic tractspinothalamic tract）负责粗触觉的传导负责粗触觉的传导n n一级神经元：一级神经元：脊髓后根神经节脊髓后根神经节n n二级神经元：二级神经元：脊髓后角脊髓后角n n三级神经元：三级神经元：丘脑外侧核丘脑外侧核2、浅感觉的传导通路（1）脊髓丘脑束4 4脊髓丘脑侧束（lateral spinothalamic tract）负责温、痛觉的传导负责温、痛觉的传导一级神经元：一级神经元：脊髓后根神经脊髓后根神经节节n n二级神经元：二级神经元：脊髓后角脊髓后角n n三级神经元：三级神经元：丘脑外侧核丘脑外侧核脊髓丘脑侧束（lateral spinothalamic 5 5（2）后索(posterior funiculi)负责深感觉和精细触觉传导负责深感觉和精细触觉传导n n一级神经元：一级神经元：脊髓后根神经节脊髓后根神经节n n二级神经元：二级神经元：薄束核、楔束核薄束核、楔束核n n三级神经元：三级神经元：丘脑外侧核丘脑外侧核（2）后索(posterior funiculi)6 6（二）感觉传导束在脊髓内的排列次序n n1、脊髓丘脑侧束由内向外次序：由内向外次序：n n2、后索由内向外次序：由内向外次序：CTLSSLTC（二）感觉传导束在脊髓内的排列次序1、脊髓丘脑侧束由内向外次7 7髓内病变：髓内病变：浅感觉的损害由上向下发展浅感觉的损害由上向下发展 深感觉的损害由下向上发展深感觉的损害由下向上发展髓外病变：髓外病变：浅感觉的损害由下向上发展浅感觉的损害由下向上发展 深感觉的损害由上向下发展深感觉的损害由上向下发展n n感觉传导束在脊髓内排束次序的临床意义：感觉传导束在脊髓内排束次序的临床意义：有助于判断髓内、髓外病变。有助于判断髓内、髓外病变。髓内病变：浅感觉的损害由上向下发展髓外病变：浅感觉的损害由下8 8（三）节段性感觉支配（segmental sensation innervation）n n脊髓外表没有将其分段的解剖标志，其节段是靠神经根来判定的，有多少对神经根，就有多少个脊髓节段。n n每一对后根都负责收集，管理一定皮肤区域的感觉，每一对神经根代表一个脊髓节段，这一皮肤区域被称为这一脊髓节段的皮节，这种脊髓节段和皮肤节段的相对应关系称为感觉的节段性支配。（三）节段性感觉支配（segmental sensatio9 9n n皮节在人体的分布：在躯干呈束带样，在肢体呈条带样，似斑马。皮节在人体的分布：在躯干呈束带样，在肢体呈条带样，似斑马。1010脊髓节段的重要体表标志：脊髓节段脊髓节段 皮肤区域皮肤区域胸骨柄胸骨柄T2T2乳头乳头T4T4剑突下剑突下T6T6脐脐T10T10腹股沟腹股沟L1L1脊髓节段的重要体表标志：脊髓节段皮肤区域胸骨柄T2乳头T4剑1111n n每一皮节除了接受相应脊髓节段神经根的支配外还接受上下相邻神经根的重叠支配。n n单一神经根损害不表现出症状，相邻数个神经根均损害时，才表现出症状。n n由于这种重叠支配关系，在判定脊髓损害节段的上界时，其实际损害节段比查出的皮肤节段高一个节段。每一皮节除了接受相应脊髓节段神经根的支配外还接受上下相邻神经1212（四）感觉的周围神经支配(peripheral sensation innervation)n n脊髓前后根在椎间神经节以后合并形成前支、脊髓前后根在椎间神经节以后合并形成前支、后支，前支相互混合形成后支，前支相互混合形成5 5个神经从，由神经个神经从，由神经丛再发出数个周围神经。丛再发出数个周围神经。n n组成神经丛的纤维由数个相邻神经根混合而组成神经丛的纤维由数个相邻神经根混合而成，进入每个周围神经的纤维来于数个相邻成，进入每个周围神经的纤维来于数个相邻神经根，所以每个周围神经的感觉支配范围神经根，所以每个周围神经的感觉支配范围包括数个皮节。其支配范围比根性支配要大，包括数个皮节。其支配范围比根性支配要大，损害后感觉障碍的范围比根性损害大。损害后感觉障碍的范围比根性损害大。n n周围神经之间的相互重叠支配很少，损害易周围神经之间的相互重叠支配很少，损害易表现出症状。表现出症状。（四）感觉的周围神经支配(peripheral sensat1313（五）传导束型的感觉障碍n n因传导束受损出现的感觉障碍称为传导束型的感觉障碍n n表现为损害平面以下的感觉减退或消失。（五）传导束型的感觉障碍因传导束受损出现的感觉障碍称为传导束1414四、感觉障碍的临床分类（一）刺激性症状：由感觉径路刺激性病变引起 1、感觉过敏(hyperesthesia)：轻微刺激引起强烈感觉。2、感觉倒错(dysesthesia)：非疼痛刺激诱发疼痛感觉。四、感觉障碍的临床分类（一）刺激性症状：15153、感觉过度(hyperpathia)：感觉刺激阈增高，一旦达到阈值产生一种强烈的、定位不明的不适感，且持续时间较长，见于丘脑和周围神经损害。4、感觉异常(paresthesia)：无外界刺激时的主观感觉，如麻木、蚁走感、痒感等。5、疼痛(pain)3、感觉过度(hyperpathia)：感觉刺激阈增高，一旦1616（二）抑制性症状 感觉径路破坏性病变引起，表现为感觉减退或消失1、完全性：所有感觉均有障碍2、分离性：某些感觉存在，某些减退或消失。（二）抑制性症状 感觉径路破坏性病变引1717五、感觉障碍的定位诊断(local diagnosis of sensory disturbance)（一）末梢型 损害部位在神经末梢1、表现为四肢远端对称性、完全性感觉减退或消失2、伴运动、植物神经损害五、感觉障碍的定位诊断(local diagnosis 1818（二）周围神经型 损害部位在周围神经1、感觉障碍局限于某一周围神经支配区2、完全性感觉障碍3、伴有运动和植物神经损害（二）周围神经型1919（三）后根型 损害部位在后根n n一侧后根损害：单侧节段性、完全性感觉障碍（三）后根型2020（四）脊髓型1、后角型n n单侧节段性、分离性感觉障碍（温痛觉减退，深感觉、触觉完好）损害部位在脊髓（四）脊髓型1、后角型损害部位在脊髓21212、前联合型n n双侧对称性、节段性、分离性感觉障碍（温痛觉减退、触觉和深感觉正常）。2、前联合型22223、传导束型 损害部位在脊髓感觉传导束(1)脊髓横贯性损害 损害平面以下所有感觉均减退或消失3、传导束型 损害部位在脊髓感觉传导束(1)脊髓2323(2)脊髓半侧损害 损害平面以下同侧深感觉、触觉减退，对侧温、痛觉减退或消失。(2)脊髓半侧损害2424（五）脑干1、损害平面在三叉丘系交叉前n n交叉性感觉障碍（同侧面、对侧肢体）。（五）脑干1、损害平面在三叉丘系交叉前25252、损害平面在三叉丘系交叉后 病灶对偏身感觉障碍（面部、肢体在一侧）。2、损害平面在三叉丘系交叉后2626（六）丘脑型1、对侧偏身感觉减退或消失2、可伴自发性疼痛和感觉过度（六）丘脑型1、对侧偏身感觉减退或消失2727（七）内囊型1、对侧偏身感觉减退或消失.2、常伴对侧偏瘫和偏盲（七）内囊型1、对侧偏身感觉减退或消失.2828（八）皮质型n n1、单肢感觉减退n n2、精细、复杂感觉损害重，而温痛觉等一般感觉损害轻。（八）皮质型1、单肢感觉减退2929第二节 运动系统(Motor System)第二节 运动系统(Motor System)3030 人体的运动机能是指接受感觉刺激以后所产生的反应。分随意运动和不随意运动。n n随意运动(voluntary movement):有意识地执行某种动作，属锥体束的机能，由横纹肌的收缩来完成。n n不随意运动(involuntary movement):不受意识控制的自发动作，属锥体外系与小脑的功能，由横纹肌的不随意收缩来调节。人体的运动机能是指接受感觉刺激以后所产生的反3131 运动系统由四部分组成，包括：下运动神经元上运动神经元锥体外系小脑系统 运动系统由四部分组成，包括：3232一、下运动神经元（lower motor neuron）下运动神经元在解剖上指脊髓前角细胞、脑干脑神经运动核及其发出的神经轴突，是接受锥体束、锥体外系统和小脑系统各冲动的最后通路。下运动神经元将各方面来的冲动组合起来，经前根、周围神经传递至运动终板，引起肌肉收缩。（一）解剖生理一、下运动神经元（lower motor neuron）33331、肌力降低 2、肌张力低下或无张力3、腱反射消失或减弱 4、肌肉萎缩 是由于肌肉与前角细胞或颅神经运动核的联系中断所致5、无病理反射6、肌电图示神经传导速度异常和失神经支配电位（二）下运动神经元损害的共同特点1、肌力降低（二）下运动神经元损害的共同特点3434（三）下运动神经元损害的定位诊断n n下运动神经元受损出现的肌肉瘫痪称为下运动神经元瘫痪，也称周围性瘫痪（peripheral paralysis）或弛缓性瘫(flaccid paralysis)。其传导径路不同部位损害表现的瘫痪特点不同。（三）下运动神经元损害的定位诊断下运动神经元受损出现的肌肉瘫35351 1、周围神经、周围神经n n出现其相应支配肌肉的瘫痪n n伴有感觉和植物神经损害1、周围神经出现其相应支配肌肉的瘫痪36362、神经丛n n多个周围神经支配区的瘫痪（从每一个神经丛发出数支周围神经）n n伴有感觉和植物神经损害2、神经丛多个周围神经支配区的瘫痪（从每一个神经丛发出数支周37373 3、前根、前根n n节段性分布的弛缓性瘫痪n n不伴感觉和植物神经损害3、前根节段性分布的弛缓性瘫痪38384 4、前角、前角n n节段性分布的弛缓性瘫痪节段性分布的弛缓性瘫痪n n不伴感觉和植物神经损害不伴感觉和植物神经损害n n有肌束颤动有肌束颤动4、前角节段性分布的弛缓性瘫痪3939（一）解剖生理上运动神经元指锥体束（pyramidal tract），分：皮质脑干束(corticonuclear tract)和皮质脊髓束(corticospinal tract)。锥体束的解剖通路（见后图）二、上运动神经元（upper motor neuron）（一）解剖生理上运动神经元指锥体束（pyramidal tr4040皮质脑干束额叶中央前回和旁中央小叶内囊膝部 脑 干脑神经运动核交叉放射冠皮质脑干束额叶中央前回内囊膝部 脑 干脑神经运动核交叉放射4141皮质脊髓束 中脑大脑脚底中3/5延髓交叉脑桥基底部额叶中央前回和旁中央小叶内囊后肢放射冠脊髓侧索前角细胞皮质脊髓束 中脑大脑脚底中3/5延髓交叉脑桥基底部额叶中央前4242（二）上运动神经元性瘫痪的共同特点1、肌力减低2、肌张力增高3、腱反射增强或亢进4、浅反射减退或消失5、出现病理反射6、瘫痪肌肉不萎缩7、肌电图示神经传导正常，无失神经电位（二）上运动神经元性瘫痪的共同特点1、肌力减低4343偏瘫步态（划圈步态）偏瘫步态（划圈步态）4444瘫痪的种类瘫痪的种类 上运动神经元上运动神经元下运动神经元下运动神经元损害部位损害部位皮层运动区或锥体束皮层运动区或锥体束 脊髓前角细胞、颅神经运动核脊髓前角细胞、颅神经运动核及其纤维及其纤维瘫痪分布瘫痪分布整个肢体为主整个肢体为主肌群为主肌群为主肌张力肌张力增高，呈痉挛性增高，呈痉挛性减退，呈弛缓性减退，呈弛缓性反射反射腱反射亢进腱反射亢进,浅反射减浅反射减弱或消失弱或消失深浅反射减弱或消失深浅反射减弱或消失病理反射病理反射有有无无肌萎缩肌萎缩无或轻度废用性萎缩无或轻度废用性萎缩明显明显肌束颤动肌束颤动无无可有可有肌电图肌电图神经传导正常，无失神神经传导正常，无失神经电位经电位神经传导异常，有失神经电位神经传导异常，有失神经电位上、下运动神经元瘫痪比较瘫痪的种类上运动神经元下运动神经元损害部位皮层运动区或锥体束4545（三）上运动神经元瘫痪的定位诊断 上运动神经元瘫痪也称中枢性瘫痪(central paralysis）或痉挛性瘫痪(spastic paralysis）。（三）上运动神经元瘫痪的定位诊断 上运动神经元瘫痪也称中4646破坏性病变：单瘫刺激性病变 Jackson癫痫。1、皮质(cortex)破坏性病变：单瘫1、皮质(cortex)4747偏瘫，常伴偏身感觉障碍和偏盲2、内囊(internal capsule)偏瘫，常伴偏身感觉障碍和偏盲2、内囊(internal ca4848交叉性瘫痪(alternating paralysis)：同侧脑神经、对侧肢体瘫。3、脑干（brain stem）交叉性瘫痪(alternating paralysis)：349494、脊髓(spinal cord)(1)横贯性损害双侧锥体束损害：4、脊髓(spinal cord)(1)横贯性损害5050A 高颈髓（C1-C4）：四肢中枢性瘫；B 颈膨大（C5-T2）：上肢周围性瘫，下肢中枢性瘫；A 高颈髓（C1-C4）：5151C 胸髓：下肢中枢性瘫D 腰膨大(L1-S2)：下肢 周围性瘫。C 胸髓：下肢中枢性瘫5252（2）脊髓半侧损害：单侧锥体束损害 瘫痪特点为单侧（同侧），其余与横贯性相同（2）脊髓半侧损害：瘫痪特点为单侧（同侧），5353运动系统各部位损害的瘫痪特点运动系统各部位损害的瘫痪特点5454锥体外系统主要指纹状体系统。包括：（一）解剖生理三、锥体外系统(extrapyramial motor system)纹状体红核黑质丘脑底核尾状核豆状核壳核苍白球锥体外系统主要指纹状体系统。包括：（一）解剖生理三、锥体外系5555（二）锥体外系功能n n调节肌张力n n维持身体姿式n n协调运动，使锥体系的随意运动达到精细和协调水平。（二）锥体外系功能调节肌张力5656（三）锥体外系损害的临床症状锥体外系损害产生：肌张力障碍（肌张力障碍（dystoniadystonia）不自主运动不自主运动(involuntary movement)involuntary movement)（三）锥体外系损害的临床症状锥体外系损害产生：57571、肌张力增高、运动减少综合征 锥体外系损害肌张力增高常与运动减少伴随，临床上代表性疾病为Parkinson Disease，也称震颤麻痹，病变的主要部位在黑质。1、肌张力增高、运动减少综合征 锥体外系损害肌5858(1)运动减少(hypokinesia)(1)运动减少(hypokinesia)5959(2)强直(rigidity)即肌张力增高，为屈肌、伸肌张力均增高，检查时各方向活动所遇的阻力一致，称“铅管样强直”,如伴有震颤，可感到断续相间的肌张力增高，称为“齿轮样强直”。(2)强直(rigidity)即肌张力增高，为屈肌、伸肌张力6060(3)震颤(tremor)静止性，搓丸样，随意运动时消失，情绪激动时加重，睡眠后消失，严重时可扩展至全身。(3)震颤(tremor)静止性，搓丸样，随意运动时消失，情61612、肌张力减低、运动过多综合征n n锥体外系损害，肌张力减低常同时伴随运动过多，病变部位一般在尾状核和壳核。2、肌张力减低、运动过多综合征锥体外系损害，肌张力减低常同时6262(1)(1)手足徐动症手足徐动症(athetosis)athetosis)多见于肢体远端，表现为间歇的、缓慢的、弯弯曲曲的蚯蚓样运动，见于新生儿窒息、核黄疸等。(1)手足徐动症(athetosis)多见于肢体远端，表现为6363(2)(2)舞蹈样动作舞蹈样动作(choreic choreic movement)movement)为不能控制的、快速多变的、无节律的不自主动作，痉挛部位迅速变换，表情肌痉挛可致挤眉弄眼、皱额、呶嘴。上下肢痉挛可致肢体大挥大舞地过多运动，如舞蹈表演。情绪激动时加重，睡眠后消失，见于风湿性舞蹈病和遗传性舞蹈病。(2)舞蹈样动作(choreic movement)6464舞蹈样动作舞蹈样动作6565(3)(3)偏身投掷运动偏身投掷运动(hemiballismus)hemiballismus)见于丘脑底核病变，为一侧肢体猛烈的投掷样不自主运动，。(3)偏身投掷运动(hemiballismus)见于丘脑底核6666(4)(4)抽动症抽动症(tics)tics)为单个或多个肌肉快速收缩动作，常发生于面部致挤眼弄眼、呶嘴，呼吸肌受累时出现不自主发音，常见于儿童。(4)抽动症(tics)为单个或多个肌肉快速收缩动作，常发生6767(5)(5)扭转痉挛扭转痉挛(torsion spasm)torsion spasm)表现为环绕肢体或躯干长轴的缓慢、不规则的扭转性不自主运动。(5)扭转痉挛(torsion spasm)表现为环6868四、小脑（cerebellum）小脑位于后颅窝，在脑桥及延髓背侧，在小脑与脑桥延髓之间为第四脑室，脑干的每部分都通过一对脚与小脑相连，在中脑水平为小脑上脚，又称结合臂，脑桥水平为小脑中脚或桥臂，延髓水平为小脑下脚或绳状体。（一）解剖生理四、小脑（cerebellum）小脑位于后颅6969n n小脑中线部分为蚓部，两边为小脑半球。小脑中线部分为蚓部，两边为小脑半球。7070（二）小脑机能维持身体平衡调节肌张力协调随意运动，完成精巧动作。（二）小脑机能维持身体平衡7171（三）小脑损害的临床表现 小脑和肢体的关系是同侧支配，左小脑半球支配左侧肢体，右小脑半球支配右侧肢体，小脑蚓部支配躯干。（三）小脑损害的临床表现 小脑和肢体的关系是同侧72721、小脑蚓部损害n n躯干性共济失调n n表现站立不稳，行走困难，行走时两脚分开基底增宽，步态不稳，呈蹒跚步态或醉汉步态。1、小脑蚓部损害躯干性共济失调73732、小脑半球损害n n(1)同侧肢体的共济失调，指鼻试验不准，接近目标时手指出现震颤意向性震颤，轮替动作笨拙，跟膝胫试验不准，不能完成精细动作。2、小脑半球损害(1)同侧肢体的共济失调，指鼻试验不准，接近7474n n(2)同侧肢体肌张力低下n n(3)眼球震颤n n(4)影响言语肌时，出现爆发式语言，音调高低掌握不均。(2)同侧肢体肌张力低下7575指鼻试验不准指鼻试验不准7676跟膝胫试验不准跟膝胫试验不准7777眼球震颤眼球震颤7878快复(轮替)运动缓慢不灵活快复(轮替)运动缓慢不灵活7979第三节 反射(Reflexes)第三节 反射(Reflexes)8080 反射(Reflexes)是最简单、最基本的神经活动，是机体对刺激的非自主反应。（一）解剖生理反射的解剖学基础是反射弧(Reflex arc)。反射(Reflexes)是最简单、最基本的神经活动8181反射弧，包括：感受器传入神经元一个或数个联络神经元传出神经元（即脊髓前角或脑干的运动神经元）效应器。反射的正常完成需要完整的反射弧，反射弧中任何一点的中断均会造成反射丧失。反射弧，包括：感受器 反射的正常完成需要完整的反射弧，反8282（二）反射的分类及其损害后的改变是指肌肉受到突然牵引后引起的急速收缩反应，也称腱反射，反射弧由两个神经元组成：感觉神经元和运动神经元，临床上在各种情况下会出现深反射的改变。1、深反射(deep reflexes)（二）反射的分类及其损害后的改变是指肌肉受到突然牵引后引起的8383(1)深反射减弱或消失反射弧任何部位受损均可引起深反射减弱或消失，是下运动神经元瘫痪的一个重要体征。(1)深反射减弱或消失反射弧任何部位受损均可引起深反射减弱8484(2)深反射增强锥体束在正常情况下对深反射有抑制作用，当锥体束受损而反射弧完整的情况下，会出现深反射增强，是上运动神经元损害的重要体征。(2)深反射增强锥体束在正常情况下对深反射有抑制作用，当锥8585反射增强反射亢进反射增强反射亢进86862、浅反射(superficial reflexes)浅反射为刺激皮肤或粘膜引起的肌肉快速收缩反应。临床上常见的浅反射有：角膜反射、咽反射、腹壁反射、提睾反射、跖反射、肛门反射等。2、浅反射(superficial reflexes)浅反射8787其反射弧除了经脊髓节段较短的反射弧外，反射冲动尚达皮层，下降通路由锥体束至脊髓前角细胞，因此，脊髓反射弧的中断或锥体束病变均可引起浅反射减弱或消失。其反射弧除了经脊髓节段较短的反射弧外，反射冲动尚达皮层，下降8888腹壁反射跖反射腹壁反射跖反射89893、病理反射(pathologic reflexes)病理反射是正常情况不出现，中枢神经有损害时才出现的异常反射，属较原始的保护反射。正常情况下被锥体束抑制，在锥体束损害情况下，这些原始反射得以释放。3、病理反射(pathologic reflexes)病理反9090 是锥体束受损害最重要体征。在正常情况下，用钝尖刺激物刺划病人足掌外缘，出现五趾跖屈跖反射；锥体束损害时，出现拇趾背屈伴或不伴其余四趾扇形展开。其它病理反射在实习时进一步了解。（Chaddocks Sign，Oppenheims Sign，Gondons Sign。）巴彬斯基征（巴彬斯基征（Babinskis SignBabinskis Sign）是锥体束受损害最重要体征。巴彬斯基征（Babinsk9191医学ppt课件神经病学定位诊疗9292第四节 脑神经(cranial nerve)第四节 脑神经(cranial nerve)9393脑神经定义n n脑神经是与脑相连的周围神经，共有12对，通常用罗马数字命名。脑神经定义脑神经是与脑相连的周围神经，共有12对，通常用罗马9494一、嗅神经(olfactory nerve)（一）解剖生理 嗅神经为特殊内脏感觉神经，负责管理嗅觉。一、嗅神经(olfactory nerve)（一）解剖生理9595嗅 觉 传 导 路颞叶钩回、海马回、杏仁核（嗅中枢）第一级神经元鼻腔上部嗅粘膜中的双极嗅神经元第二级神经元嗅球中枢支呈细丝状，称嗅丝，经筛板的筛孔入颅腔嗅束嗅 觉 传 导 路颞叶钩回、海马回、杏仁核（嗅中枢）第一级神9696嗅球双极嗅神经元嗅束嗅中枢嗅球双极嗅嗅束嗅中枢9797（二）损害表现及定位诊断1、双侧嗅觉丧失：与颅内病变关系不大，主要见于鼻腔局部病变，如各种类型的鼻炎。（二）损害表现及定位诊断1、双侧嗅觉丧失：98982、单侧嗅觉丧失或减退：嗅球位于前颅窝的额叶底部，额叶底部病变引起一侧嗅觉减退或丧失。前颅窝骨折可引起筛板撕裂，也可引起一侧嗅觉减退或丧失。2、单侧嗅觉丧失或减退：99993、嗅幻觉：颞叶前部或底部的刺激性病变，常引起嗅幻觉，表现为闻到一种特殊的气味（大多使人不愉快），称为钩回发作，多为颞叶癫痫发作先兆。3、嗅幻觉：100100二、视神经(optic nerve)为特殊躯体感觉神经，负责传导视觉。二、视神经(optic nerve)为特殊躯体感觉神101101视网膜的神经节细胞外侧膝状体视放射枕叶内侧面的楔回及舌回（视中枢）视神经视交叉视 束（一）解剖生理视觉传导径路视网膜的神经节细胞外侧膝状体视放射枕叶内侧面的楔回及舌回（视102102 双侧的视神经纤维在蝶鞍的上方发生部分交叉，即从双眼鼻侧网膜来的纤维交叉，而颞侧网膜来的纤维不交叉，称为视交叉。视交叉不仅指交叉部分，也包括未交叉部分。视交叉(optic chiasma)：视交叉 双侧的视神经纤维在蝶鞍的上方发生部分交叉，即从双103103（二）临床症状1、视力障碍：n n视力障碍表现为视物模糊或失明。n n造成视力下降的原因有多种，可以单眼或双眼，单眼多见于局灶性病变，双眼多见于全身性病变。（二）临床症状1、视力障碍：1041042、视野缺损n n视野是指眼球保持居中位置时平视前方所能看视野是指眼球保持居中位置时平视前方所能看到的空间范围。正常单眼视野范围大约是颞侧到的空间范围。正常单眼视野范围大约是颞侧90 90 ，下方，下方70 70 ，鼻侧和上方各，鼻侧和上方各6060。n n视觉传导路在脑内是从前到后贯穿全脑的，因视觉传导路在脑内是从前到后贯穿全脑的，因此颅内病变常常波及视觉通路。不同部位的损此颅内病变常常波及视觉通路。不同部位的损害可以产生不同的视力障碍和视野缺损，根据害可以产生不同的视力障碍和视野缺损，根据这些不同的视力障碍和视野缺损可以对视觉通这些不同的视力障碍和视野缺损可以对视觉通路的病变进行定位诊断。路的病变进行定位诊断。2、视野缺损视野是指眼球保持居中位置时平视前方所能看到的空间105105(1)视神经损害：单眼全盲(1)视神经损害：106106(2)视交叉中央部损害：双眼颞侧偏盲，(2)视交叉中央部损害：107107(3)视交叉周边部损害：单眼鼻侧偏盲。(3)视交叉周边部损害：108108(4)视束损害：两眼对侧同向偏盲。(4)视束损害：109109视辐射上部损害：两眼对侧视野的同向下象限盲。(5)视辐射损害视辐射上部损害：(5)视辐射损害110110视辐射下部病变：两眼对侧视野的同向上象限盲。(5)视辐射损害视辐射下部病变：两眼对侧视野的同向上象限盲。(5)视辐射损害111111(6)枕叶中枢损害n n双眼对侧同侧偏盲，伴黄斑回避，(6)枕叶中枢损害1121123、视乳头异常(1)(1)视乳头水肿视乳头水肿(papilledema)papilledema)：n n见于各种原因导致的高颅压，见于各种原因导致的高颅压，颅内压增高引起视网膜中央静颅内压增高引起视网膜中央静脉和淋巴的回流障碍，导致视脉和淋巴的回流障碍，导致视乳头水肿。乳头水肿。n n表现：视乳头充血，边缘模糊，表现：视乳头充血，边缘模糊，生理凹限消失，静脉迂曲，后生理凹限消失，静脉迂曲，后期可继发视神经萎缩，视乳头期可继发视神经萎缩，视乳头由充血变得苍白。由充血变得苍白。视乳头水肿视乳头水肿正常眼底正常眼底3、视乳头异常(1)视乳头水肿(papilledema)113113原发性视神经萎缩：原发性视神经萎缩：n n由视神经本身病变引起由视神经本身病变引起n n表现：乳头苍白，边界清楚表现：乳头苍白，边界清楚继发性视神经萎缩：继发性视神经萎缩：n n继发于高颅压引起的视乳头水继发于高颅压引起的视乳头水肿肿n n表现：乳头苍白，边界不清表现：乳头苍白，边界不清(2)视神经萎缩(optic atrophy)原发性视神经萎缩：(2)视神经萎缩(optic atro114114三、动眼、滑车、外展神经为第、对脑神经，均为运动神经，管理眼球运动，统称为眼运动神经。三、动眼、滑车、外展神经为第、对脑神经，均为运动神经115115起自动眼神经核（中脑上丘平面）大脑脚间窝出脑（与后交通动脉平行）海绵窦侧壁眶上裂出颅入眶五个眼外肌、二个眼内肌1、动眼神经（oculomotor nerve）（一）解剖生理起自动眼神经核（中脑上丘平面）大脑脚间窝出脑（与后交通动脉116116五个眼外肌（随意肌）五个眼外肌（随意肌）上睑提肌上睑提肌负责提上睑负责提上睑上直肌上直肌使眼球向上转动使眼球向上转动下直肌下直肌使眼球向下转动使眼球向下转动内直肌内直肌使眼球内收使眼球内收下斜肌下斜肌使眼球向外上转动使眼球向外上转动二个眼内肌（不随意肌）瞳孔扩约肌使瞳孔缩小睫状肌使晶体变厚五个眼外肌（随意肌）二个眼内肌（不随意肌）1171172、滑车神经（trochear nerve）起自滑车神经核（中脑下丘平面）从脑干背面穿出绕过大脑脚外侧海绵窦外侧壁（与动眼神经伴行）眶上裂出颅入眶上斜肌 上斜肌-使眼球向下外转2、滑车神经（trochear nerve）起118118 起自外展神经核（脑桥背侧中线两侧）脑桥和延髓交界处出脑经蝶鞍两侧海绵窦外侧壁经眶上裂出颅入眶外直肌3、展神经（abducent nerve）外直肌使眼球外展 起自外展神经核（脑桥背侧中线两侧）脑桥和延髓119119（二）临床表现1、眼肌麻痹（paralysis of eye muscles）：（1）周围性眼肌麻痹 损害部位在颅神经核发出的周围神经部分（二）临床表现1、眼肌麻痹（paralysis of eye120120n n表现：复视(diplopia)、上睑下垂，外斜视，眼球不能向上、向内、向下运动、瞳孔散大，对光及调节反射消失。动眼神经麻痹5个眼外肌，2个眼内肌均麻痹。表现：复视(diplopia)、上睑下垂，外斜视，眼球不能向121121滑车神经麻痹 即上斜肌麻痹，眼球不能向下外方运动，眼球向上并略向内偏斜，双眼向前方直视时患眼的轴位高于健眼，除上视外其他方向均有复视，向下看时尤为明显。滑车神经麻痹122122外展神经麻痹 即外直肌麻痹，n n表现：内斜视，眼球不能外展，复视。展神经麻痹外展神经麻痹展神经麻痹123123（2）核性眼肌麻痹动眼神经n n常为双侧性，因动眼神经核紧靠中线，一侧有病变常波及另一侧n n眼肌麻痹为不完全性n n伴脑干临近结构损害。损害部位在颅神经核。损害部位在颅神经核。（2）核性眼肌麻痹动眼神经损害部位在颅神经核。124124 滑车神经n n眼肌麻痹类型与周围性相同n n伴脑干临近结构损害。外展神经n n眼肌麻痹类型与周围性相同n n常合并围绕展神经核的面神经损害，出现同侧面神经的核下性麻痹n n伴脑干临近结构损害。滑车神经125125 正常情况下眼球的运动是双侧协同的，这种协同运动是由眼球运动神经核以上的高位中枢控制，当这些中枢结构发生病变时则发生眼球的协同运动障碍，这种协同运动障碍称为核上性眼肌麻痹。（3）核上性眼肌麻痹 正常情况下眼球的运动是双侧协同的，这种协同运动126126双眼的水平同向协同运动双眼的水平同向协同运动A A 皮层侧视中枢皮层侧视中枢 皮层侧视中枢位于额中回后部，负责管理双皮层侧视中枢位于额中回后部，负责管理双眼同向侧视，为交叉支配。即左侧视中枢负责双眼同向侧视，为交叉支配。即左侧视中枢负责双眼向右侧视，右侧视中枢负责双眼向左侧视。眼向右侧视，右侧视中枢负责双眼向左侧视。n n破坏性病灶：使侧视中枢的活动减弱，双眼向病破坏性病灶：使侧视中枢的活动减弱，双眼向病灶侧注视。灶侧注视。n n刺激性病灶：使侧视中枢的活动增强，双眼向病刺激性病灶：使侧视中枢的活动增强，双眼向病灶对侧注视。灶对侧注视。双眼的水平同向协同运动127127B 脑桥侧视中枢 为皮层侧视中枢的皮层下中枢，由皮层侧视中枢发出神经纤维左右交叉至对侧脑桥侧视中枢，所以脑桥侧视中枢病变时其侧视麻痹方向刚好与皮层相反。n n破坏性病变：双眼向病灶对侧注视。n n刺激性病变：双眼向病灶侧注视。B 脑桥侧视中枢128128医学ppt课件神经病学定位诊疗129129双眼垂直同向协同运动双眼垂直同向协同运动 其中枢位于中脑四叠体的上丘，上丘的上其中枢位于中脑四叠体的上丘，上丘的上半部负责双眼球向上注视，下半部负责双眼半部负责双眼球向上注视，下半部负责双眼球向下注视。上丘损害产生双眼垂直同向运球向下注视。上丘损害产生双眼垂直同向运动障碍。动障碍。n n上半部破坏性病变：双眼向上同向运动不能，上半部破坏性病变：双眼向上同向运动不能，称帕里诺综合征。称帕里诺综合征。n n上半部刺激性病变：双眼球发作性向上转动，上半部刺激性病变：双眼球发作性向上转动，称动眼危象。称动眼危象。双眼垂直同向协同运动1301302、瞳孔（pupil）变化(1)瞳孔的神经支配：n n动眼神经核发出的副交感纤维 瞳孔扩约肌，使瞳孔缩小n n颈上交感神经节发出的交感纤维 瞳孔散大肌，使瞳孔散大2、瞳孔（pupil）变化(1)瞳孔的神经支配：131131(2)瞳孔改变n n正常瞳孔在普通光线下其直径约3-4mm，瞳孔直径小于2mm为瞳孔缩小，大于5mm为瞳孔散大n n瞳孔散大：见于动眼神经麻痹；n n瞳孔缩小：见于颈上交感神经径路损害 （Horner 综合征)(2)瞳孔改变132132(3)瞳孔对光反射(pupillary light reflex)n n光线刺激瞳孔出现缩瞳反射称为瞳孔对光反射，分为直接对光反射和间接对光反射。(3)瞳孔对光反射(pupillary light refl133133 中脑顶盖前区双侧双侧E-WE-W核（艾核（艾-魏核）魏核）瞳孔括约肌 双侧动眼神经视 神 经 视 网 膜 对光反射径路对光反射径路视 交 叉 视束睫状神经节睫状神经节节后纤维节后纤维 中脑顶盖前区双侧E-W核（艾-魏核）瞳孔括约肌 134134(4)辐辏、调节反射 当双眼由远到近注视物体时，双眼球会聚、瞳孔缩小的反应称为辐辏、调节反射。(4)辐辏、调节反射 当双眼由远到近注视物体时，双眼135135四、三叉神经（trigeminal nerve）为第对颅神经，是混合神经，含有感觉和运动纤维。感觉支较大，分布于面部皮肤，结膜、鼻腔、口腔粘膜之大部分，运动支较小，主要支配咀嚼肌，负责咀嚼和张口运动。四、三叉神经（trigeminal nerve）136136n n感觉纤维 感觉传导通路由三级神经元构成。（一）解剖生理第一级神经元第二级神经元感觉主核（司触觉）三叉神经脊束核（司温痛觉）第三级神经元三叉神经半月节丘脑外侧核中央后回感觉纤维 感觉传导通路由三级神经元构成。（一）解剖生理第一级137137 三叉神经半月节的周围三个分支分布于头面部、鼻眼、口腔粘膜的大部。1、眼支 管理眼裂以上感觉2、上颌支 管理眼裂口裂之间皮肤粘膜感觉3、下颌支 管理口裂以下皮肤粘膜感觉 三叉神经半月节的周围三个分支分布于头面部、鼻眼、138138n n运动纤维 从脑桥三叉神经运动核发出，经卵圆孔出颅，与下颌支一起走行，支配咀嚼 肌。运动纤维139139医学ppt课件神经病学定位诊疗140140（二）临床表现1 1、三叉神经周围性损害、三叉神经周围性损害(1)(1)感觉神经损害：感觉神经损害：表现为其分部区表现为其分部区的周围性感觉减退或消失，伴有的周围性感觉减退或消失，伴有反射的改变。眼支损害伴有角膜反射的改变。眼支损害伴有角膜反射减退或消失，下颌支损害伴反射减退或消失，下颌支损害伴有下颌反射减退或消失。有下颌反射减退或消失。角膜反射（角膜反射（corneal reflexcorneal reflex）：刺刺激角膜引起的双眼闭合反应。激角膜引起的双眼闭合反应。（二）临床表现1、三叉神经周围性损害141141角膜反射弧角 膜三叉神经眼支三叉神经感觉主核两侧面神经核面 神 经眼 轮 匝 肌三叉神经节角膜反射弧角 膜三叉神经眼支三叉神经感觉主核两侧面神142142(2)运动纤维损害：出现同侧咀嚼肌瘫痪，表现为 患侧咬合无力 张口时下颌向患侧偏斜 伴咀嚼肌萎缩(2)运动纤维损害：出现同侧咀嚼肌瘫痪，表现为1431432、三叉神经核性损害 三叉神经脊束核较长，从脑桥，延髓直至第二颈髓，其损害时常为不完全性，节段性，表现为剥葱皮样。三三叉叉神神经经脊脊束束核核上部中部下部鼻与口周感觉面部中间区感觉面部最外侧区感觉2、三叉神经核性损害 三叉神经脊束核较长，从脑桥144144三叉神经损害三叉神经损害145145五、面神经(facial nerve)为第对脑神经，属于混合神经n n主要支配面部表情肌的运动n n负责舌前2/3的味觉n n管理泪腺、舌下腺、颌下腺的分泌n n尚接受来自鼓膜、内耳、外耳及外耳道皮肤之感觉。五、面神经(facial nerve)为第对146146 脑桥面神经运动核入内耳门进入内听道经面神经管从茎乳孔出颅支配面部表情肌1、运动纤维（一）解剖生理 脑桥面神经运动核入内耳门进入内听道经面神经1471472、特殊内脏感觉纤维（味觉纤维）n n管理舌前2/3味觉第三级神经元第三级神经元膝状神经节膝状神经节脑桥孤束核丘脑外侧核中央后回第二级神经元第二级神经元第一级神经元第一级神经元左右交叉2、特殊内脏感觉纤维（味觉纤维）管理舌前2/3味觉第三级神经1481483、一般内脏运动纤维（副交感纤维）起自脑桥上涎核膝状神经节泪腺、舌下腺、颌下腺3、一般内脏运动纤维（副交感纤维）起自脑桥上涎核1491494、一般感觉纤维 起自膝状神经节，接受来自鼓膜、内耳、外耳、外耳道皮肤之感觉，病变时产生耳痛。4、一般感觉纤维 起自膝状神经节，接受来自鼓膜、内150150面神经的解剖通路面神经的解剖通路脑桥延髓沟(中)内耳门茎乳孔面神经核面神经核孤束核孤束核上泌延核上泌延核泪腺下颌下腺舌下腺舌前舌前2/3味觉味觉下颌下下颌下N节节鼓索鼓索膝神经节膝神经节面神经的解剖通路脑桥延髓沟内耳门茎乳孔面神经核孤束核上泌延核151151（二）临床表现及定位诊断1、周围性面神经麻痹(peripheral facial paralysis)损害部位在面神经核或核以下的周围神经，为下运动神经元性瘫痪。（二）临床表现及定位诊断1、周围性面神经麻痹(periphe152152(1)面肌瘫痪 特点：同侧性出现病灶同侧的面肌瘫痪，面肌瘫痪的范围为面的一半 表现：病灶同侧所有面部表情肌的弛缓性瘫，额纹变浅或消失，皱眉不能，闭眼无力，唇沟变浅，示齿时口角歪向健侧，不能鼓腮，吹哨。(1)面肌瘫痪153153医学ppt课件神经病学定位诊疗154154n n（2）舌前2/3味觉减退n n（3）泪腺、舌下腺、颌下腺的分泌障碍n n（4）当膝状神经节带状疱疹病毒感染时，除上述三点临床表现外，同时有耳后剧痛，并伴有鼓膜和外耳道疱疹，称Hunt Syndrome。（2）舌前2/3味觉减退155155 损害部位在中央前回下部管理面部的运动损害部位在中央前回下部管理面部的运动区或皮质脑干束，为上运动神经元性瘫痪，区或皮质脑干束，为上运动神经元性瘫痪，损害后主要临床表现为面肌瘫痪，损害后主要临床表现为面肌瘫痪，特点：特点：2、中枢性面神经麻痹（central facial paralysis）n n(1)(1)对侧性对侧性n n(2)(2)面肌瘫痪范围为面肌下面肌瘫痪范围为面肌下1/41/4 表现为眼裂以下表情肌瘫痪，唇沟变浅，表现为眼裂以下表情肌瘫痪，唇沟变浅，示齿时口角歪向病灶侧，不能鼓腮，吹哨。示齿时口角歪向病灶侧，不能鼓腮，吹哨。损害部位在中央前回下部管理面部的运动区或皮质脑干156156医学ppt课件神经病学定位诊疗157157周围性面瘫中枢性面瘫周围性面瘫中枢性面瘫158158六、位听神经（acoustic nerve）为第对脑神经，为感觉神经，包括蜗神经（cochlear nerve）和前庭神经（vestibular nerve）。蜗神经传导听觉，前庭神经负责维持身体的平衡。六、位听神经（acoustic nerve）159159颞横回皮质颞横回皮质内耳螺旋神经节内耳螺旋神经节蜗神经前后核蜗神经前后核内侧膝状体内侧膝状体1、解剖生理：（一）蜗神经螺旋神经节螺旋神经节蜗神经前后核蜗神经前后核内侧膝状体内侧膝状体颞横回皮质颞横回皮质(第二级神经元第二级神经元)（第一级神经元）（第一级神经元）(第三级神经元第三级神经元)（听觉中枢）颞横回皮质内耳螺旋神经节蜗神经前后核内侧膝状体1、解剖生理：1601602、临床表现(1)耳聋（deafness）n n传导性耳聋：由外耳或中耳疾病使声波传传导性耳聋：由外耳或中耳疾病使声波传至内耳发生障碍导致的听力减退，不伴眩晕。至内耳发生障碍导致的听力减退，不伴眩晕。n n神经性耳聋（感音性耳聋）：由耳蜗神经神经性耳聋（感音性耳聋）：由耳蜗神经病变引起，多伴眩晕病变引起，多伴眩晕n n 中枢性耳聋：损害部位在蜗神经核或核以中枢性耳聋：损害部位在蜗神经核或核以上听觉中枢部位。上听觉中枢部位。2、临床表现(1)耳聋（deafness）161161(2)耳鸣(tinnitus)未受外界声响刺激而主观听到的声响，为感音器或蜗神经的刺激性病变引起。(2)耳鸣(tinnitus)未受外界声响刺162162（二）前庭神经 其功能为感受身体及头部在空间的位置，反射性调节身体的平衡，调节机体对各种加速度的反应。（二）前庭神经 其功能为感受身体及头部在空间的163163椭椭圆圆囊囊球球囊囊壶壶腹腹前前庭庭神神经经节节发出中枢支与发出中枢支与蜗神经伴行蜗神经伴行经经内内耳耳孔孔入入颅颅腔腔周围支周围支1、解剖生理在桥小脑角入脑干脑干的植物神经中枢丘脑内侧纵束脊髓皮层小脑前前庭庭神神经经核核椭圆囊前庭神经节发出中枢支与蜗神经伴行经内耳孔入颅腔周围支1164164前庭神经节前庭神经节前庭神经核前庭神经核脑干的植物神经中枢丘脑内侧纵束脊髓皮层小脑前庭神经节前庭神经核脑干的植物神经中枢丘脑内侧纵束脊髓皮层小1651652、损害表现及定位诊断（1）眩晕(vertigo)是患者感觉周围物体或自身在旋转的运动错觉。分为：周围性眩晕中枢性眩晕其特点见后表2、损害表现及定位诊断（1）眩晕(vertigo)是166166周围性眩晕周围性眩晕中枢性眩晕中枢性眩晕病变部位病变部位内耳感受器与前庭神经内耳感受器与前庭神经颅外段颅外段前庭神经颅内段、前庭神经颅内段、前庭神经核及其中前庭神经核及其中枢通路枢通路眩晕程度眩晕程度呈发作性，症状较重，呈发作性，症状较重，持续时间较短持续时间较短症状较轻、持续时症状较轻、持续时间较长间较长眼震眼震眼震幅度细小，多为水眼震幅度细小，多为水平性平性眼震幅度粗大，形眼震幅度粗大，形式多变式多变耳蜗症状耳蜗症状常伴耳鸣、听力减退常伴耳鸣、听力减退不明显不明显自主神经症状自主神经症状恶心、呕吐、出汗、面恶心、呕吐、出汗、面色苍白色苍白少有，且不明显少有，且不明显前庭功能试验前庭功能试验无反应或反应弱无反应或反应弱常呈正常反应常呈正常反应周围性眩晕中枢性眩晕病变部位内耳感受器与前庭神经颅外段前庭神167167（2）眼震(nystagmus)为眼球不自主和有节律的来回振荡，由于来回振荡时两个方向的速度不等，故眼球震颤有快向与慢向之分，通常以快向的方向为眼震的方向。（3）平衡障碍(balance disturbance)（2）眼震(nystagmus)为眼球不自主168168眩晕与眼震眩晕与眼震眩晕与眼震169169七、舌咽、迷走神经 为第、对颅神经，混合神经，两神经有共同的起始核，解剖关系密切，临床上常合并损害。七、舌咽、迷走神经 为第、对颅神经，混合神经170170（一）解剖生理1、舌咽神经（glossopharyngeal nerve）（1 1）感觉纤维）感觉纤维一般内脏感觉一般内脏感觉 起于颈静脉孔处的下神经节，周围支分布于咽、起于颈静脉孔处的下神经节，周围支分布于咽、扁桃体、舌后扁桃体、舌后1/31/3，咽鼓管、鼓室等处的粘膜及颈，咽鼓管、鼓室等处的粘膜及颈动脉窦和颈动脉球，中枢支止于延髓孤束核。动脉窦和颈动脉球，中枢支止于延髓孤束核。特殊内脏感觉特殊内脏感觉 起自下神经节，中枢支止于孤束核，周围支分起自下神经节，中枢支止于孤束核，周围支分布于舌后布于舌后1/31/3味蕾味蕾（一）解剖生理1、舌咽神经（glossopharyngeal171171一般躯体感觉一般躯体感觉 起自上神经节，周围支分布于耳后皮肤，中枢起自上神经节，周围支分布于耳后皮肤，中枢支止于三叉神经脊束核。支止于三叉神经脊束核。运动纤维运动纤维 起自疑核，经颈静脉孔出颅，支配茎突咽肌，提起自疑核，经颈静脉孔出颅，支配茎突咽肌，提高咽穹窿。高咽穹窿。副交感纤维副交感纤维 起自下涎核，发出纤维至耳神经节，由此再发起自下涎核，发出纤维至耳神经节，由此再发出纤维支配腮腺分泌。出纤维支配腮腺分泌。一般躯体感觉172172医学ppt课件神经病学定位诊疗1731732、迷走神经(vagus nerve)（1）感觉纤维一般内脏感觉：起自下神经节，周围支分布于咽、喉、气管、食管、颈胸和腹部的脏器，中枢支止于孤束核。一般躯体感觉：起自上神经节，周围支分布于耳廓、外耳道的皮肤，中枢支止于三叉神经脊束核。2、迷走神经(vagus nerve)（1）感觉纤维174174（2）运动纤维 起自疑核，支配咽喉肌。（3）副交感纤维 起自迷走神经背核，发出纤维至颈、胸、腹腔脏器，控制平滑肌、心肌和腺体的活动。（2）运动纤维175175医学ppt课件神经病学定位诊疗176176（二）临床表现 1 1、（1 1）一侧损害：）一侧损害：患侧软腭患侧软腭上抬受限，悬雍垂偏向健侧，上抬受限，悬雍垂偏向健侧，患侧咽部感觉减退，咽反射消患侧咽部感觉减退，咽反射消失。失。（2 2）双侧损害：）双侧损害：声音嘶哑，声音嘶哑，吞咽困难、饮水反呛，咳嗽无吞咽困难、饮水反呛，咳嗽无力，咽部感觉丧失，咽反射消力，咽部感觉丧失，咽反射消失，称为失，称为真性球麻痹（真性球麻痹（bulbar bulbar paralysis paralysis）。（二）临床表现 1、（1）一侧损害：患侧软腭上抬受限，1771772、舌后1/3味觉减退3、假性球麻痹(pseudobulbar paralysis)舌咽、迷走神经受双侧皮质脑干束的支配，单侧病损不引起症状，双侧皮质脑干束损害时出现声音嘶哑，吞咽困难，饮水反呛、咳嗽无力，但咽反射存在，称为假性球麻痹。2、舌后1/3味觉减退178178真性球麻痹假性球麻痹病变部位病变部位延髓第延髓第、对对脑神经脑神经双侧皮质脑干双侧皮质脑干束束咽反射咽反射消失消失存在存在下颌反射下颌反射消失消失亢进亢进强哭强笑强哭强笑无无有有双锥体束征双锥体束征无无常有常有真性球麻痹与假性球麻痹的鉴别真性球麻痹假性球麻痹病变部位延髓第、对脑神经双侧皮质脑干179179舌咽迷走神经受损舌咽迷走神经受损180180八、副神经(accessory nerve)为第对脑神经，为运动神经（一）解剖生理：n n脊髓支：起于颈髓1-5节前柱的外侧群细胞，发出纤维经枕骨大孔进入颅腔与发自疑核下部的纤维汇合，穿过颈静脉孔离开颅腔，分布于胸锁乳突肌和斜方肌。八、副神经(accessory nerve)为第对脑神经，181181n n延髓支：起自疑核，发出纤维同舌咽迷走神经一起经颈静脉孔出颅，加入迷走神经，构成喉返神经，支配声带。延髓支：起自疑核，发出纤维同舌咽迷走神经一起经颈静脉孔出颅，182182(尾端)副神经副神经Accessory n.胸锁乳突肌斜方肌(延髓支延髓支)颈静脉孔(脊髓支脊髓支)枕骨大孔疑核副神经核声带声带(尾端)副神经Accessory n.胸锁乳突肌斜方肌(延183183（二）临床表现 一侧副神经受损，产生患侧肩下垂、耸肩不能，头不能转向对侧，同侧胸锁乳突肌、斜方肌萎缩。（二）临床表现 一侧副神经受损，产生患侧肩下垂、184184副神经受损副神经受损185185九、舌下神经(hypoglossal nerve)为第对脑神经，为运动神经（一）解剖生理起自延髓的舌下神经核，经舌下神经管出颅，支配舌肌的运动。九、舌下神经(hypoglossal nerve)为第对脑186186（二）临床表现舌下神经核接受单侧皮质脑干束的支配（对侧），故其损害也分为周围性舌下神经麻痹和中枢性舌下神经麻痹。（二）临床表现舌下神经核接受单侧皮质脑干束的支配（对侧），故1871871、周围性舌下神经麻痹(peripheral hypoglossal paralysis)n n损害部位在舌下神经核或其发出的神经纤维，