医学ppt课件冠状动脉粥样硬化性心脏病冠心病病例讨论

冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。冠心病定义冠状冠状动动脉粥脉粥样样硬化性心硬化性心脏脏病是指冠状病是指冠状动动脉粥脉粥样样硬化使血管腔狭窄、阻硬化使血管腔狭窄、阻1 1认识冠心病的危险因素！认识认识冠心病的危冠心病的危险险因素！因素！2 2动脉粥样硬化血栓形成：具共同病理基础的进展性过程正常正常脂肪条纹脂肪条纹纤维斑块纤维斑块粥样硬化斑块粥样硬化斑块斑块破溃斑块破溃/裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌心肌梗死梗死 缺血性中缺血性中风风/TIA 严重的严重的下肢缺血下肢缺血临床无症状临床无症状心血管死亡心血管死亡年龄增长年龄增长稳定性心绞痛稳定性心绞痛间歇性跛行间歇性跛行不稳定不稳定性心绞性心绞痛痛ACS*ACS,急性冠脉综合征急性冠脉综合征;TIA,一过性脑缺血发作一过性脑缺血发作缺血性肾病缺血性肾病缺血性肠病缺血性肠病动动脉粥脉粥样样硬化血栓形成：硬化血栓形成：具共同病理基具共同病理基础础的的进进展性展性过过程正常脂肪条程正常脂肪条3 3纤维帽纤维帽(平滑肌细胞和基质平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内皮细胞内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞(修复型修复型)中层平滑肌细胞中层平滑肌细胞(收缩型收缩型)外膜稳定的动脉粥样硬化斑块纤维纤维帽脂核外膜内皮帽脂核外膜内皮细细胞内膜平滑肌胞内膜平滑肌细细胞中胞中层层平滑肌平滑肌细细胞外膜胞外膜稳稳定的定的4 4不稳定性动脉粥样硬化斑块不稳定性动脉粥样硬化斑块斑块破裂、血栓形成斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔并扩展进入管腔外膜lipid core 脂核脂核血栓外膜不不稳稳定性定性动动脉粥脉粥样样硬化斑硬化斑块块斑斑块块破裂、血栓形成并破裂、血栓形成并扩扩展展进进入管腔入管腔外外5 5冠心病临床分型 无症状性心肌缺血：无症状，但有心肌缺血的客观证据心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征心肌梗塞：冠脉闭塞所致心肌坏死缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常猝死：心肌缺血电生理紊乱猝死 上述五种类型可合并存在冠心病冠心病临临床分型床分型 无症状性心肌缺血：无症状，但有心肌缺血的客无症状性心肌缺血：无症状，但有心肌缺血的客观观6 6心绞痛型冠心病 冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧不能满足心肌代谢的需求不能满足心肌代谢的需求一过性缺血缺氧一过性缺血缺氧心绞痛心绞痛(AP)心心绞绞痛型冠心病痛型冠心病 冠脉供血心肌耗氧不能冠脉供血心肌耗氧不能满满足心肌代足心肌代7 7 急性心肌梗死 定义：心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死概述：冠心病的严重类型我国年发病率0.2-0.6发病率逐年上升死亡率极高 急性心肌梗死急性心肌梗死 定定义义：8 8纤维帽纤维帽中层中层管腔管腔管腔管腔脂核脂核脂核脂核易损斑块易损斑块稳定性斑块稳定性斑块急性冠脉综合征(ACS)稳定性斑块和脆弱的斑块稳定性心绞痛稳定性心绞痛破裂出血破裂出血急性冠脉综合征急性冠脉综合征非闭塞性血栓（白色血栓）非闭塞性血栓（白色血栓）闭塞性血栓（红色血栓）闭塞性血栓（红色血栓）ST段压低和段压低和/或或T波倒置波倒置ST段抬高段抬高不稳定性心不稳定性心绞痛绞痛(UA)ST段不抬高的心段不抬高的心肌梗死肌梗死(NSTEMI)ST段抬高的急性段抬高的急性心肌梗死心肌梗死(STEMI)纤维纤维帽中帽中层层管腔管腔脂核脂核易管腔管腔脂核脂核易损损斑斑块稳块稳定性斑定性斑块块急性冠脉急性冠脉综综合征合征(9 9ACS的鉴别要点UA:胸痛+EKG无动态变化+酶谱无动态变化非ST段抬高型心梗:胸痛+EKG动态变化(无ST段抬高)+酶谱动态变化ST段抬高型心梗:胸痛+EKG无动态变化+酶谱无动态变化ACS的的鉴别鉴别要点要点UA:胸痛胸痛+EKG无无动态变动态变化化+酶酶谱谱无无动态变动态变1010STST段抬高段抬高ACSACSSTST段不抬高段不抬高ACSACSCK-MB或肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高或正常ST段抬高段抬高ACSST段不抬高段不抬高ACSCK-MB或肌或肌钙钙蛋白升高肌蛋白升高肌1111ACS的诊断病史:临床表现EKG动态变化(T波高尖ST段抬高病理性Q波 ST段回落 T波倒置)(有无ST段抬高鉴别ST段抬高或非抬高型ACS)心肌酶谱动态变化(肌红蛋白CK-MB SGOTLDH,肌钙蛋白)(正常高限3倍)心超:节段性活动异常CAG:冠脉狭窄达70%以上ACS的的诊诊断病史断病史:临临床表床表现现1212先兆以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出症状1.疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效2.全身症状:发热、心动过速3.胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛4.心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞5.低血压和休克:在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要为心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降所致6.心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%-48%。严重者可发生肺水肿ACS临床表现先兆先兆ACS临临床表床表现现1313心脏体征:心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢；第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音血压:一般都降低，且可能不再恢复其他:可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征ACS临床体征心心脏脏体征体征:ACS临临床体征床体征1414有Q波心肌梗死者 1.病理性Q波2.ST段抬高,弓背向上3.T波倒置 无Q波心肌梗死者 无病理性Q波相应导联ST段压低0.1mVST段抬高ACS心电图典型表现有有Q波心肌梗死者波心肌梗死者 ST段抬高段抬高ACS心心电图电图典型表典型表现现1515医学医学ppt课课件冠状件冠状动动脉粥脉粥样样硬化性心硬化性心脏脏病冠心病病例病冠心病病例讨论讨论1616医学医学ppt课课件冠状件冠状动动脉粥脉粥样样硬化性心硬化性心脏脏病冠心病病例病冠心病病例讨论讨论1717医学医学ppt课课件冠状件冠状动动脉粥脉粥样样硬化性心硬化性心脏脏病冠心病病例病冠心病病例讨论讨论1818医学医学ppt课课件冠状件冠状动动脉粥脉粥样样硬化性心硬化性心脏脏病冠心病病例病冠心病病例讨论讨论1919医学医学ppt课课件冠状件冠状动动脉粥脉粥样样硬化性心硬化性心脏脏病冠心病病例病冠心病病例讨论讨论2020 上凹型上凹型 直线型直线型 上凸型上凸型上凹型左室功能保持最好，直线型次之，上凹型左室功能保持最好，直线型次之，上凸型最差上凸型最差 上凹型上凹型 直直线线型型 上凸型上凹型左上凸型上凹型左2121急性前间壁MI急性前急性前间间壁壁MI2222急性前壁、高侧壁MI急性前壁、高急性前壁、高侧侧壁壁MI2323急性下壁MI急性下壁急性下壁MI2424治疗原则保护和维持心脏功能挽救濒死的心肌，防止梗死扩大及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症转院前治疗监护和一般治疗：休息、吸氧、监测、护理解除疼痛：度冷丁/吗啡；硝酸酯制剂；无禁忌尽早使用阻 滞剂 心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛 再灌注疗法:6-12小时内抗拴：ASP 300mg嚼服，氯比格雷75 mg顿服，低分子肝素皮下注射他汀口服，ACEI口服（无禁忌）消除心律失常（室颤-除颤，室速-胺碘酮）控制低血压、休克（适当补液）ACS治疗治治疗疗原原则则ACS治治疗疗2525 ACS的药物治疗凝血酶纤维蛋白凝结纤维蛋白原GP IIb/IIIa 受体 血小板1.血栓形成、心肌缺血血栓形成、心肌缺血/坏死后坏死后 (-受体阻滞剂，受体阻滞剂，硝酸盐硝酸盐等等)2.激活凝血过程激活凝血过程(肝素肝素/低分子肝素低分子肝素)3.血小板粘附血小板粘附/活化活化/聚聚集集 (阿斯匹林阿斯匹林,氯吡格雷氯吡格雷,GPIIb/IIIa抑制剂抑制剂)4.斑块破裂斑块破裂,内容物内容物胆固醇胆固醇,炎症炎症(hs-CRP)(他汀类他汀类)ACS的的药药物治物治疗疗凝血凝血酶酶纤维纤维蛋白蛋白纤维纤维蛋白原蛋白原GP IIb/2626 冠心病治疗 冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧1.吸吸O2 2.扩冠：硝酸酯类扩冠：硝酸酯类 3.他丁类他丁类4.抗血小板：抗血小板：ASP、氯吡格雷、氯吡格雷、GPIIb/IIIa抑制剂抑制剂 5.抗凝：低分子肝素、肝素（抗凝：低分子肝素、肝素（UA、AMI）6.溶栓：尿激酶、溶栓：尿激酶、r t-PA（AMI）7.介入：介入：PCI 8.手术：手术：CABG1.休息休息 2.镇静、镇痛镇静、镇痛 3.B阻滞剂：倍他乐克阻滞剂：倍他乐克 4.Ca拮抗剂：地尔硫卓拮抗剂：地尔硫卓 冠心病治冠心病治疗疗 冠脉供冠脉供2727基础基础一级一级二级二级 受体阻滞剂受体阻滞剂ACEI抗栓治疗抗栓治疗 一级预防一级预防降脂降脂降压降压戒烟戒烟控制糖尿病控制糖尿病 基础预防基础预防运动运动健康饮食健康饮食理想体重理想体重心理社会因素心理社会因素遗传因素遗传因素基基础础一一级级二二级级受体阻滞受体阻滞剂剂降脂运降脂运动动2828二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为A、B、C、D、E5个方面：A Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷）（对PCI患者二联抗血小板治疗至少一年）Antianginals 抗心绞痛硝酸类制剂 ACEI-防止左室重构 B Betaloc 预防心律失常，减轻心脏负荷等 Blood pressure 控制好血压 C Cholesterol 控制血脂水平 Cigarette 戒烟 D Diet 控制饮食 Diabetes 治疗糖尿病 E Education 普及有关冠心病的教育（患者和家属）Exercise 鼓励有计划、适当的运动锻炼二二级预级预防防应应全面全面综综合考合考虑虑，为为便于便于记忆归纳为记忆归纳为A、B、C、D、E52929谢谢！欢迎提问！谢谢！欢迎提问！谢谢谢谢！欢欢迎提迎提问问！3030