北京市基本医疗保险政策简介 课件

北京市根本医北京市根本医疗保保险政策政策简介介北京市根本医疗保险政策简介1 从从以以下下三三个个方方面面，简要要介介绍一一下下北北京京市市医医疗保保险政政策策的的情情况况。一一是是北北京京市市根根本本医医疗保保险制制度度根根本本情情况况；二二是是北北京京市市根根本本医医疗保保险制制度度改改革革情情况况；三三是是北北京京市市根根本本医医疗保保险面面临的形的形势与下一步工作思路。与下一步工作思路。从以下三个方面，简要介绍一下北京市医疗保险政策的2一、北京市根本医一、北京市根本医疗保保险制度建制度建设情况情况一、北京市根本医疗保险制度建设情况3 北北京京市市自自20012001年年实施施城城镇职工工根根本本医医疗保保险制制度度改改革革以以来来，在在城城镇职工工中中建建立立了了以以根根本本医医疗保保险为根根底底，以以大大额医医疗互互助助、退退休休人人员统一一补充充医医疗保保险、企企业补充充医医疗保保险等等制制度度为补充充，以社会医以社会医疗救助救助为托底的一整套的医托底的一整套的医疗保障体系。保障体系。北京市自2001年实施城镇职工根本医疗保险制度改4 20012001年年将将个个体体委委托托存存档档人人员纳入入职工工根根本本医医疗保保险覆覆盖盖范范围后后于于20212021年年修修改改，目目前前执行的是行的是?灵活就灵活就业人人员参加根本医参加根本医疗保保险方法方法?2001年将个体委托存档人员纳入职工根本5 20032003年年在在农村村实施施新新型型农村村合合作作医医疗制制度度，在在农村村建建立立了了以以大大病病统筹筹为主主的的新新型型农村村合合作作医医疗。20072007年年建建立立无无医医疗保保障障老老年年人人、学学生生儿儿童童大大病病医医疗保保险制制度度，20212021年年建建立立城城镇无无业居居民民大大病病医医疗保保险制制度度。在在城城镇居居民民中中形形成成了了以以城城镇无无医医疗保保障障老老年年人人大大病病医医疗保保险、学学生生儿儿童童大大病病医医疗保保险、城城镇无无业居居民民大大病病医医疗保保险为主主要要内内容容的的大病医大病医疗保保险制度。制度。2003年在农村实施新型农村合作医疗制度，在农村6 20212021年年整整合合了了城城镇居居民民大大病病医医疗保保险，建建立立了了城城镇居居民民根根本本医医疗保保险制制度度，建建立立城城镇居居民民门诊统筹筹，进一一步步健健全全了了社社会会医医疗保保障体系，提高了城障体系，提高了城镇居民根本医居民根本医疗保障水平。保障水平。2021年整合了城镇居民大病医疗保险，建立了城镇居7 20212021年年，将将市市级公公费医医疗单位位纳入入根根本本医医疗保保险范范围，完完成成公公费医医疗和和根根本本医医疗保保险的并的并轨。20212021年年农民民工工统一一按按照照城城镇职工工缴费标准准缴费，享受城，享受城镇职工医保待遇。工医保待遇。2021年，将市级公费医疗单位纳入根本医疗保险8 为有有效效提提高高重重大大疾疾病病保保障障水水平平，解解决决城城乡居居民民因因病病致致贫问题，20212021年年建建立立了了城城乡居民大病保居民大病保险制度。制度。为有效提高重大疾病保障水平，解决城乡居民因病致贫9 通通过这几几年年的的努努力力，已已经形形成成了了覆覆盖盖城城乡居居民民的的城城镇职工工根根本本医医疗保保险包包括括灵灵活活就就业人人员、农民民工工、城城镇居居民民根根本本医医疗保保险包包括括一一老老一一小小、无无业居居民民和和新新型型农村村合合作作医医疗市市卫计委委负责三三大大医医疗体体系系框架。框架。通过这几年的努力，已经形成了覆盖城乡居民的城镇职10特困医疗救助特困医疗救助新型农村新型农村新型农村新型农村合作医疗合作医疗合作医疗合作医疗城镇居民城镇居民城镇居民城镇居民基本医疗保险基本医疗保险基本医疗保险基本医疗保险一一老老一一小小无无业业居居民民城乡居民城乡居民医疗保险医疗保险多层次的医疗保障体系多层次的医疗保障体系商商业业医医疗疗保保险险单位补充医疗保险单位补充医疗保险城镇职工城镇职工城镇职工城镇职工基本医疗保险基本医疗保险基本医疗保险基本医疗保险统统筹筹基基金金大大额额医医疗疗互互助助退退休休人人员员统统一一补补充充医医疗疗保保险险个个人人账账户户特困医疗救助新型农村城镇居民一无城乡居民多层次的医疗保障体系11一城镇职工根本医疗保险一城镇职工根本医疗保险一城镇职工根本医疗保险12 北北京京市市城城镇职工工根根本本医医疗保保险坚持持广广覆覆盖盖、保保根根本本；根根本本医医疗保保险费实行行用用人人单位位和和职工工个个人人双双方方负担担、共共同同缴纳、全全市市统筹筹；根根本本医医疗保保险基基金金实行行“统账结合合，以以收收定定支支，收收支支平平衡衡；根根本本医医疗保保险的的保保障障水水平平应当当与与本本市市社社会会生生产力力开开展展水水平以及平以及财政、用人政、用人单位和个人的承受能力相适位和个人的承受能力相适应。北京市城镇职工根本医疗保险坚持广覆盖、保根本；根131 1、城、城镇职工根本医工根本医疗保保险参保范参保范围1、城镇职工根本医疗保险参保范围14 本本市市行行政政区区域域内内的的城城镇所所有有用用人人单位位，包包括括企企业、机机关关、事事业单位位、社社会会团体体、民民办非非企企业单位位及及其其职工工、退退休休人人员和和与与之之形形成成劳动关关系系的的农民民工工；具具有有本本市市城城镇户籍籍、在在法法定定劳动年年龄内内从从事事个个体体劳动或或者者自自由由职业，并并在在职业介介绍效效劳中中心心、人人才才交交流流效效劳中中心心和和社社会会保保险代代理理机机构构以以个个人人名名义存存档档的的人人员。除除中中央央公公疗单位位和和享享受受公公费医医疗的的在在校大学生外已全部校大学生外已全部纳入根本医入根本医疗保保险 本市行政区域内的城镇所有用人单位，包括企业、机15截至2021年12月底，城镇职工根本医疗保险参保人员万人，其中在职职工1105万人灵活就业万人，农民工万人，退休人员万人 截至2021年12月底，城镇职工根本医疗保险参保162 2、城、城镇职工根本医工根本医疗保保险缴费2、城镇职工根本医疗保险缴费17 职工工缴费基基数数：个个人人的的缴费以以上上一一年年月月平平均均工工资为基基数数。职工工本本人人上上一一年年月月平平均均工工资低低于于上上一一年年本本市市职工工月月平平均均工工资60%60%的的，以以上上一一年年本本市市职工工月月平平均均工工资的的60%60%为缴费工工资基基数数；职工工本本人人上上一一年年月月平平均均工工资高高于于上上一一年年本本市市职工工月月平平均均工工资300%300%以以上上的的局局部部，不不作作为缴费工工资基数。基数。职工缴费基数：个人的缴费以上一年月平均工资18 单位位缴费比比例例9%+1%9%+1%：按按照照全全体体在在职职工工缴费基基数数总额的的9%9%缴纳根根本本医医疗保保险统筹筹基基金金，按照按照1%1%缴纳大大额医医疗互助互助资金。金。在在职职工工缴费比比例例2%+32%+3：按按照照个个人人缴费基基数数的的2%2%缴纳根根本本医医疗保保险统筹筹基基金金，按按照照每每人人每月每月3 3元元标准准缴纳大大额医医疗互助互助资金。金。单位缴费比例9%+1%：按照全体在职职工缴费基19 灵灵活活就就业人人员缴费比比例例：以以社社会会平平均均工工资的的70%70%为基基数数，按按7%7%的的比比例例缴纳根根本本医医疗保保险费。6.5%6.5%划划入入统筹筹基基金金，0.5%0.5%划划入入大大额互互助助资金金，不不设个人个人账户 退退休休人人员缴费比比例例：不不缴纳根根本本医医疗保保险统筹筹基基金金，按按照照每每人人每每月月3 3元元缴纳大大额医医疗互互助助资金。金。灵活就业人员缴费比例：以社会平均工资的70%为基203 3、城、城镇职工根本医工根本医疗保保险个人个人账户3、城镇职工根本医疗保险个人账户21 根根据据国国家家规定定，我我市市城城镇职工工医医疗保保险实行行“统账结合合的的管管理理模模式式，医医保保基基金金分分为统筹筹基金和个人基金和个人账户两局部。两局部。统筹筹基基金金实行行全全市市统筹筹管管理理，用用于于支支付付住住院和院和门诊医医疗费用。用。个个人人账户资金金用用于于支支付付门诊和和住住院院需需个个人人负担担的的医医疗费用用。每每年年划划入入个个人人账户资金金约占占全全部部医保基金医保基金总额的的30%30%。根据国家规定，我市城镇职工医疗保险实行“统账结合22个人个人账户资金划入金划入标准准参保人参保人员员个人个人缴费缴费划入划入 统统筹基金划入筹基金划入 个人个人账户账户在在职职人人员员3535岁岁以下以下2%2%0.8%0.8%2.8%2.8%3535岁岁-45-45岁岁2%2%1%1%3%3%4545岁岁以上以上2%2%2%2%4%4%退休退休人人员员7070岁岁以下以下 100100元元/月月9797元元/月月7070岁岁以上以上 110110元元/月月107107元元/月月个人账户资金划入标准参保人员个人缴费划入 统筹基金划入 个人234 4、城、城镇职工根本医工根本医疗保保险缴费年限年限4、城镇职工根本医疗保险缴费年限24 参参保保职工工累累计缴纳根根本本医医疗保保险费男男满2525年年、女女满2020年年的的，按按照照国国家家规定定办理理了了退退休休手手续，按按月月领取取根根本本养养老老金金或或者者退退休休费的的人人员，享享受受退退休休人人员的的根根本本医医疗保保险待待遇遇，不不再再缴纳根根本本医医疗保保险费。缴纳根根本本医医疗保保险费不不满规定定年年限限的的，由由本本人人一一次次性性补足足。经劳动保保障障行行政政部部门认定定，职工工的的连续工工龄或或者者工工作作年年限限符符合合国国家家规定定的的，视同根本医同根本医疗保保险缴费年限。年限。参保职工累计缴纳根本医疗保险费男满25年、女满2255 5、城、城镇职工医保定点医工医保定点医疗机构机构选择5、城镇职工医保定点医疗机构选择26 参参保保人人员可可以以在在250250余余家家定定点点医医疗机机构构直直接接就就医医。其其中中包包括括参参保保人人员在在工工作作地地或或居居住住地地选择的的4 4家家定定点点医医疗机机构构必必须有有一一家家基基层定定点点医医疗机机构构，以以及及无无需需选择可可直直接接就就医医的的A A类、中中医医和和专科科医医疗机机构构A A类医医院院1919家家，中中医医医医院院8181家，家，专科医院科医院151151家家 参保人员可以在250余家定点医疗机构直接就医。276 6、城、城镇职工根本医工根本医疗保保险待遇待遇6、城镇职工根本医疗保险待遇28 考考考考虑虑虑虑医医医医疗疗疗疗消消消消费费费费水水水水平平平平和和和和医医医医疗疗疗疗保保保保障障障障实实实实际际际际，北北北北京京京京市市市市建建建建立立立立了了了了大大大大额额额额医医医医疗疗疗疗费费费费用用用用互互互互助助助助制制制制度度度度，用用用用来来来来保保保保障障障障参参参参保保保保人人人人员员员员超超超超过过过过一一一一定定定定额额额额度度度度的的的的门门门门诊诊诊诊费费费费用用用用和和和和超超超超过过过过统统统统筹筹筹筹基基基基金金金金支支支支付付付付最最最最高高高高限限限限额额额额的的的的局局局局部部部部费费费费用用用用，并并并并建建建建立立立立了了了了退退退退休休休休人人人人员员员员补补补补充充充充医医医医疗疗疗疗保保保保险险险险制制制制度度度度，形形形形成成成成了了了了由由由由统统统统筹筹筹筹基基基基金金金金、个个个个人人人人账账账账户户户户、大大大大额额额额互互互互助助助助资资资资金金金金和和和和退退退退休休休休人人人人员员员员统统统统一一一一补补补补充充充充医医医医疗疗疗疗保保保保险险险险组组组组成成成成的的的的根本医疗保险制度。根本医疗保险制度。根本医疗保险制度。根本医疗保险制度。在在在在建建建建立立立立根根根根本本本本医医医医疗疗疗疗保保保保险险险险的的的的同同同同时时时时，要要要要求参保单位建立单位补充医疗保险。求参保单位建立单位补充医疗保险。求参保单位建立单位补充医疗保险。求参保单位建立单位补充医疗保险。单位补充医疗保险单位补充医疗保险城镇职工城镇职工城镇职工城镇职工根本医疗保险根本医疗保险根本医疗保险根本医疗保险统统筹筹基基金金大大额额医医疗疗互互助助退退休休人人员员统统一一补补充充医医疗疗保保险险个个人人账账户户 考虑医疗消费水平和医疗保障实际，北京市建立了29 退退休休人人员统一一补充充医医疗保保险：为减减轻退退休休人人员的的医医疗费负担担，我我们建建立立了了全全市市退退休休人人员统一一补充充医医疗保保险制制度度。根根本本医医疗保保险统筹筹基基金金支支付付范范围内内不不含含起起付付标准准以以下下局局部部及及大大额医医疗费用用互互助助资金金支支付付范范围内内不不含含门诊13001300元元以以下下局局部部由由个个人人按按比比例例负担担的的医医疗费，由由退退休休人人员统一一补充充医医疗保保险支付支付50%50%。退休人员统一补充医疗保险：为减轻退休人员的30 企企业补充充医医疗保保险：单位位应当当建建立立补充充医医疗保保险，用用于于支支付付职工工和和退退休休人人员在在定定点点医医疗机机构构和和定定点点药店店发生生的的以以下下费用用：个个人人账户缺缺乏乏支支付付时的的医医疗费用用；根根本本医医疗保保险统筹筹基基金金支支付付之之余余应由由个个人人支支付付的的医医疗费用用；大大额医医疗互互助助资金金支支付付之之余余应由由个个人人支支付付的的医医疗费用用。企企业补充充医医疗保保险费在在本企本企业职工工工工资总额4%4%以内局部，列入本以内局部，列入本钱。企业补充医疗保险：单位应当建立补充医疗保险31特困职工一次性医疗救助：2021年开始，对按照先保险、后救助的原那么，通过向市政府申请职工特困医疗救助专项经费，对年度内个人自付医疗费用后扣除单位补充医疗保险及民政部门的医疗救助；不含超出医保基金支付标准的人工器官、高值耗材、床位费、自费费用超过4万元以上的给予一次性医疗救助。特困职工一次性医疗救助：2021年开始，对按照32 一一次次医医疗救救助助分分为五五档档：自自付付医医疗费用用4 4万万元元不不含含至至6 6万万元元含含的的救救助助1 1万万元元、自自付付医医疗费用用6 6万万元元不不含含至至8 8万万元元含含的的救救助助2 2万万元元、自自付付医医疗费用用8 8万万元元不不含含至至1212万万元元含含的的救救助助3 3万万元元、自自付付医医疗费用用1212万万元元不不含含至至1616万万元元含含的的救救助助4 4万万元元、自自付付医医疗费用用1616万元万元(不含不含)的救助的救助5 5万元。万元。一次医疗救助分为五档：自付医疗费用4万元不含33医保制度医保制度人人员类别员类别起付起付标标准准报销报销比例比例支付限支付限额额城城镇职镇职工基工基本医本医疗疗保保险险在在职职职职工工18001800元元医院医院70%70%社区社区90%90%2 2万元万元退休退休职职工工7070岁岁以下以下13001300元元医院医院85%85%社区社区90%90%7070岁岁以上以上13001300元元医院医院90%90%社区社区90%90%北京市城北京市城镇职工根本医工根本医疗保保险门诊待遇待遇医保制度人员类别起付标准报销比例支付限额城镇职工基本医疗保险34北京市城北京市城镇职工根本医工根本医疗保保险住院待遇住院待遇人人人人员类别员类别住院住院报销报销(含退休人含退休人员补员补充医充医疗疗保保险险）军军残残补补助助最高支最高支最高支最高支付数付数付数付数额额基金基金基金基金类类别别起付起付起付起付标标准准准准医保内医保内医保内医保内费费用用用用三三三三级级医医医医院院院院二二二二级级医院医院医院医院一一一一级级及以下及以下及以下及以下医院医院医院医院在在职职统统筹基筹基金金13001300元元（第二次（第二次级级以后以后650650元）元）起付起付线线33万万85%85%87%87%90%90%5-65-6级级残残疾疾军军人人70%70%；1-41-4级级残疾残疾军军人人100%100%1010万万3 3万万44万万90%90%92%92%95%95%4 4万以上万以上95%95%97%97%97%97%住院大住院大额额互助互助金金超出超出统统筹筹基金限基金限额额以上以上85%85%2020万万退退休休7070岁岁以下以下统统筹基筹基金金13001300元元（第二次（第二次级级以后以后650650元）元）起付起付线线33万万95.5%95.5%96.1%96.1%97.0%97.0%5-65-6级级残残疾疾军军人人50%50%；1-41-4级级残疾残疾军军人人100%100%1010万万3 3万万44万万97.0%97.0%97.6%97.6%98.5%98.5%7070岁岁以上以上4 4万以上万以上98.5%98.5%99.1%99.1%99.1%99.1%住院大住院大额额互助互助金金超出超出统统筹筹基金限基金限额额以上以上90%90%2020万万北京市城镇职工根本医疗保险住院待遇人员类别住院报销(含退休人35n n公公费医医疗改革前后在改革前后在职人人员待遇水平比照待遇水平比照基本医基本医基本医基本医疗疗保保保保险险公公公公费费医医医医疗疗改革前改革前改革前改革前公公公公费费医医医医疗疗改革后改革后改革后改革后门诊门诊起付起付起付起付线线18001800元元元元无无无无13001300元元元元门诊门诊报销报销比例比例比例比例大医院大医院大医院大医院70%70%30003000元元元元80%80%90%90%社区社区社区社区90%90%30003000元元元元90%90%门诊门诊封封封封顶线顶线2 2万元万元万元万元无无无无无无无无住院住院住院住院起付起付起付起付线线第一次第一次第一次第一次13001300元元元元第二次及以后第二次及以后第二次及以后第二次及以后650650元元元元无无无无单单位位位位补补充保充保充保充保险报销险报销90%90%住院住院住院住院报报销销比例比例比例比例1010万元万元万元万元85%-97%85%-97%11万元万元万元万元90%90%94%94%1010万元万元万元万元85%85%1 1万元万元万元万元94%94%住院住院住院住院封封封封顶线顶线3030万元万元万元万元无无无无无无无无公费医疗改革前后在职人员待遇水平比照基本医疗保险公费医疗改革36n n公公费医医疗改革前后退休人改革前后退休人员待遇水平比照待遇水平比照基本医基本医基本医基本医疗疗保保保保险险公公公公费费医医医医疗疗改革前改革前改革前改革前公公公公费费医医医医疗疗改革后改革后改革后改革后门诊门诊起付起付起付起付线线13001300元元元元无无无无13001300元元元元门诊门诊报销报销比例比例比例比例90%90%30003000元元元元90%90%95%95%30003000元元元元95%95%门诊门诊封封封封顶线顶线2 2万元万元万元万元无无无无无无无无住院住院住院住院起付起付起付起付线线第一次第一次第一次第一次13001300元元元元第二次及以后第二次及以后第二次及以后第二次及以后650650元元元元无无无无单单位位位位补补充保充保充保充保险报销险报销95%95%住院住院住院住院报报销销比例比例比例比例1010万元万元万元万元91%-98.2%91%-98.2%11万元万元万元万元95%95%97%97%1010万元万元万元万元85%85%1 1万元万元万元万元97%97%住院住院住院住院封封封封顶线顶线3030万元万元万元万元无无无无无无无无公费医疗改革前后退休人员待遇水平比照基本医疗保险公费医疗改革37 为减减轻重重病病患患者者负担担，对长期期在在门诊治治疗、费用用高高的的8 8种种门诊特特殊殊病病，其其门诊发生生的的费用用按按住院住院标准准报销。肾透透析析、恶性性肿瘤瘤放放化化疗、血血友友病病、再再生生障障碍碍性性贫血血、肾移移植植、肝肝移移植植、心心脏移移植植和和肺移植后抗排异治肺移植后抗排异治疗。为减轻重病患者负担，对长期在门诊治疗、费用高的8种38二城镇居民根本医疗保险二城镇居民根本医疗保险二城镇居民根本医疗保险39 北北京京市市城城镇居居民民根根本本医医疗保保险的的原原那那么么：筹筹资标准准和和保保障障水水平平与与经济开开展展水水平平及及各各方方面面承承受受能能力力相相适适应，重重点点保保障障城城镇居居民民的的大大病病医医疗需需求求，适适当当保保障障门诊需需求求，逐逐步步提提高高筹筹资标准准和和保保障障水水平平；个个人人参参保保缴费与与政政府府补助助相相结合合；按按照照以以收收定定支支、收收支支平平衡衡确确定定筹筹资标准准和和支支付付待待遇遇；坚持持政政府府组织、属属地地管管理理、部部门配配合合、齐抓抓共共管管，统筹筹安安排排，促促进各各类医医疗保障制度相互保障制度相互衔接、共同开展。接、共同开展。北京市城镇居民根本医疗保险的原那么：筹资标准和保401 1、城、城镇居民根本医居民根本医疗保保险参保范参保范围1、城镇居民根本医疗保险参保范围41具有本市非具有本市非农业户籍的以下人籍的以下人员：1 1未未纳入入城城镇职工工根根本本医医疗保保险范范围，且且男男年年满6060周周岁和和女女年年满5050周周岁的的城城镇居居民民简称称“老年人；老年人；2 2在在册册学学生生包包括括非非北北京京生生源源的的大大学学生生，以以及及非非在在校校少少年年儿儿童童包包括括托托幼幼机机构构的的儿儿童童、散散居居婴幼幼儿儿和和其其他他年年龄在在1616周周岁以以下下非非在在校校少少年年儿儿童童；简称称“学生儿童；学生儿童；具有本市非农业户籍的以下人员：42 3 3在在劳动年年龄内内未未纳入入城城镇职工工根根本本医医疗保保险范范围，且且男男年年满1616周周岁不不满6060周周岁，女女年年满1616周周岁不不满5050周周岁的的城城镇无无业居居民民简称称“无无业居居民民。4 4未未纳入入城城镇职工工根根本本医医疗保保险范范围，七七至至十十级残残疾疾军人人、城城镇优抚对象象以以及及民民政政部部门负责管管理的理的见义勇勇为的城的城镇居民。居民。5 5国家和本市国家和本市规定的其他人定的其他人员。3在劳动年龄内未纳入城镇职工根本医疗保险范围，且43截至2021年12月底，我市城镇居民根本医疗保险参保人数到达160万人，其中老年人万人、学生儿童万人、无业居民万人。截至2021年12月底，我市城镇居民根本医442 2、城、城镇居民根本医居民根本医疗保保险筹筹资标准准2、城镇居民根本医疗保险筹资标准45 城城镇居居民民根根本本医医疗保保险基基金金由由政政府府补助助和和个个人人缴费两两局局部部组成成。按按照照收收支支平平衡衡、略略有有结余余的的原原那那么么，20212021年年政政府府补助助标准准又又增增加加了了320320元元，到到达达了了860860元，年人均筹元，年人均筹资到达了到达了10001000元。元。政府政府补助局部助局部每人每年每人每年860860元元 个人个人缴费局部局部年人均年人均约140140元元 其中学生儿童每人每年其中学生儿童每人每年100100元元其中老年人每人每年其中老年人每人每年300300其中其中其中无其中无业居民每人每年居民每人每年600600元元 城镇居民根本医疗保险基金由政府补助和个人缴费两463 3、城、城镇居民医保定点医居民医保定点医疗机构机构选择3、城镇居民医保定点医疗机构选择47 参参保保人人员可可以以在在250250余余家家定定点点医医疗机机构构直直接接就就医医。其其中中包包括括参参保保人人员在在工工作作地地或或居居住住地地选择的的4 4家家定定点点医医疗机机构构必必须有有一一家家基基层定定点点医医疗机机构构，以以及及无无需需选择可可直直接接就就医医的的A A类、中中医医和和专科科医医疗机机构构A A类医医院院1919家家，中中医医医医院院8181家，家，专科医院科医院151151家家 参保人员可以在250余家定点医疗机构直接就医。48 城城镇居居民民中中“老老年年人人和和“无无业居居民民的的门诊实行社区首行社区首诊和和转诊。城镇居民中“老年人和“无业居民的门诊实行社494 4、城、城镇居民根本医居民根本医疗保保险待遇待遇4、城镇居民根本医疗保险待遇50 城城镇居居民民根根本本医医疗保保险基基金金是是按按年年收收缴，保障年度保障年度为自然年度。自然年度。参参保保人人员发生生符符合合本本市市根根本本医医疗保保险药品品目目录、诊疗工工程程目目录、医医疗效效劳设施施范范围的的医医疗费用，由居民医保基金按用，由居民医保基金按规定支付。定支付。城镇居民根本医疗保险基金是按年收缴，保障年度为自51北京市城北京市城镇居民根本医居民根本医疗保保险待遇待遇人人员类别员类别门诊报销门诊报销住院住院报销报销起付起付起付起付线线报销报销比例比例比例比例最高支最高支最高支最高支付数付数付数付数额额起付起付起付起付线线报销报销比比比比例例例例最高支最高支最高支最高支付限付限付限付限额额城城镇镇居居民民学生儿学生儿童童650650元元50%50%20002000元元650650元元70%70%1717万元万元老年人老年人13001300元（第二元（第二次次级级以后以后650650元）元）无无业业居居民民13001300元（第二元（第二次次级级以后以后650650元）元）北京市城镇居民根本医疗保险待遇人员类别门诊报销住院报销起付线52 8 8种种门诊特特殊殊病病同同职工工医医保保，其其门诊发生的生的费用按住院用按住院标准准报销。8种门诊特殊病同职工医保，其门诊发生的费用按53三新型三新型农村合作医村合作医疗三新型农村合作医疗54 新新农合合目目前前由由市市卫计委委管管理理。实行行区区县统筹，全市筹筹，全市筹资标准准统一。一。资金金筹筹集集由由以以政政府府补助助为主主，个个人人适适当当缴费。20212021年年财政政每每人人补助助900900元元，个个人人缴费平平均均100100元。元。20212021年新年新农合参合人合参合人员为万人万人 新农合目前由市卫计委管理。实行区县统筹，全市55四城四城乡居民大病医居民大病医疗保保险四城乡居民大病医疗保险56 1 1、大大病病保保险筹筹资。城城镇居居民民大大病病保保险资金金实行行全全市市统筹筹，由由城城镇居居民民根根本本医医疗保保险基基金金按按照照当当年年筹筹资标准准5%5%的的额度度划划拨；农村村居居民民大大病病保保险资金金实行行区区县统筹筹，由由各各区区县新新农合合基基金金按按照照当当年年筹筹资标准准5%5%的的额度度划划拨。大大病病保保险资金金纳入入社社会会保保障障基基金金财政政专户，单独独核核算算,专款款专用用。城城镇居居民民大大病病保保险由由市市人人社社局局负责；农村村居居民民大病保大病保险由市由市卫计委委负责 1、大病保险筹资。城镇居民大病保险资金实行全市572 2、大大病病保保险险的的报报销销范范围围。城城乡乡居居民民在在根根本本医医疗疗保保险险定定点点医医疗疗机机构构发发生生的的符符合合本本市市城城乡乡居居民民根根本本医医疗疗保保险险报报销销范范围围的的费费用用，在在根根本本医医疗疗保保险险报报销销后后，城城镇镇居居民民在在根根本本医医疗疗保保险险政政策策范范围围内内个个人人自自付付超超过过上上一一年年度度全全市市城城镇镇居居民民年年人人均均可可支支配配收收入入的的高高额额费费用用，农农村村居居民民在在根根本本医医疗疗保保险险政政策策范范围围内内个个人人自自付付超超过过上上一一年年度度全全市市农农村村居居民民年年人人均均纯纯收收入入的的高高额额费费用，纳入本市城乡居民大病保险支付范围。用，纳入本市城乡居民大病保险支付范围。2、大病保险的报销范围。城乡居民在根本医疗保险定点医疗机58城镇居民大病保险：参保人员享受当年城镇居城镇居民大病保险：参保人员享受当年城镇居民根本医疗保险待遇后，个人自付医疗费用已享民根本医疗保险待遇后，个人自付医疗费用已享受民政部门医疗救助金额做相应扣减超过上一年受民政部门医疗救助金额做相应扣减超过上一年度本市城镇居民人均可支配收入的局部，纳入大病度本市城镇居民人均可支配收入的局部，纳入大病保险支付范围。个人自付的医疗费用包括：保险支付范围。个人自付的医疗费用包括：一城镇居民根本医疗保险基金起付标准以下的一城镇居民根本医疗保险基金起付标准以下的医疗费用；医疗费用；二城镇居民根本医疗保险基金起付标准以上至二城镇居民根本医疗保险基金起付标准以上至最高支付限额以下按照比例应当由个人负担的医疗最高支付限额以下按照比例应当由个人负担的医疗费用；费用；城镇居民大病保险：参保人员享受当年城镇居民根本医疗保险待59三三检查、治、治疗工程中使用大型医用工程中使用大型医用设备及及单项费用在用在200200元含以上元含以上应当由个人先行当由个人先行负担的担的医医疗费用；用；四根本医四根本医疗保保险诊疗工程目工程目录、医、医疗效效劳设施范施范围中的乙中的乙类应当由个人先行当由个人先行负担的医担的医疗费用；用；五五?北京市根本医北京市根本医疗保保险、工、工伤保保险和生和生育保育保险药品目品目录?中的乙中的乙类药品品应当由个人先行当由个人先行负担担的医的医疗费用。用。六城六城镇居民根本医居民根本医疗保保险基金最高支付限基金最高支付限额以上参照城以上参照城镇居民根本医居民根本医疗保保险基金支付基金支付规定可定可纳入入报销范范围的医的医疗费用以及符合三、四、用以及符合三、四、五的医五的医疗费用。用。三检查、治疗工程中使用大型医用设备及单项费用在260 3 3、大大病病保保险待待遇遇水水平平。大大病病保保险实行行“分分段段计算算、累累加加支支付付。城城乡居居民民发生生起起付付金金额以以上上局局部部、5 5万万元元含含以以内内的的费用用，由由大大病病保保险资金金报销50%50%；超超过5 5万万元元的的费用用，由由大大病病保保险资金金报销60%60%。一个医。一个医疗保保险年度年度结算一次。算一次。3、大病保险待遇水平。大病保险实行“分段计算、累61 4 4、城城镇居居民民大大病病保保险的的报销流流程程。区区县民民政政部部门将将上上一一年年度度本本辖区区社社会会救救助助对象象、优抚对象象、见义勇勇为人人员、退退离离居居委委会会老老积极极分分子子、9595周周岁及及以以上上老老人人等等民民政政对象象享享受受医医疗救救助助的的信信息息，于于每每年年2 2月月1010日日前前提提供供给区区县人人力力资源源和和社社会保障局医会保障局医疗保保险经办机构。机构。4、城镇居民大病保险的报销流程。区县民政部门将上62 各各区区县医医保保经办机机构构将将于于每每年年2 2月月1515日日开开始始对上上一一年年度度大大病病保保险费用用进行行审核核、信信息息比比对、医医疗救救助助扣扣减减等等工工作作，并并于于3 3月月1515日日前前将将享享受受大大病病保保险待待遇遇人人员的的支支付付通通知知单传递到到区区县社社保保经办机机构构。4 4月月底底，由由区区县社社保保经办机机构构向向参参保保人人支支付付大大病病保保险报销费用用。大大病病保保险报销费用用将将打打入入参参保保人人缴费扣扣款款的的银行行存存折折中中。20212021年年城城镇居居民民参参照照大大病病保保险报销的的费用用于于20212021年年5 5月月底底前前支付支付给个人个人 各区县医保经办机构将于每年2月15日开始对上一年63 对于于局局部部没没有有缴费存存折折的的参参保保人人，社社保保经办机机构构将将把把报销费用用打打到到参参保保人人户籍籍所所在在地地社社保保所所，并并由由社社保保所所通通知知参参保保人人及及时领取取。领取取时要要携携带居民身份居民身份证或或户口本、社会保障卡。口本、社会保障卡。对于局部没有缴费存折的参保人，社保经办机构将把报64 如如果果参参保保人人对城城镇居居民民大大病病保保险报销、待待遇遇领取取等等方方面面有有疑疑问，可可向向户籍籍所所在在地地社社保保所所反反映映，由由社社保保所所与与社社保保中中心心、医医保保中中心心沟沟通通后后，解解答参保人答参保人员的疑的疑问。如果参保人对城镇居民大病保险报销、待遇领取等方面65五北京市医五北京市医疗保保险基金支付范基金支付范围五北京市医疗保险基金支付范围66 在在“两两定定定定点点医医疗机机构构和和定定点点零零售售药店店范范围内内，发生生的的符符合合“三三个个目目录药品品目目录、诊疗工工程程目目录和和效效劳设施施范范围规定定的的有关医有关医疗费用。用。职工工医医保保、居居民民医医保保、公公费医医疗，目目前前执行行统一的一的“两定三目两定三目录。在“两定定点医疗机构和定点零售药店范671 1、定点医、定点医疗机构和定点零售机构和定点零售药店店1、定点医疗机构和定点零售药店68 目目前前我我市市共共有有各各级定定点点医医疗机机构构19231923家家，其其中中三三级医医院院7676家家、二二级医医院院137137家家、一一级医医院院462462家家、社区社区卫生站生站938938家，其他医家，其他医疗机构机构310310家。家。全市定点全市定点药店店总计9797家。家。目前我市共有各级定点医疗机构1923家，其中三级69 参参保保人人员可可在在定定点点零零售售药店店直直接接购药，也也可可凭凭定定点点医医疗机机构构外外购处方方，可可在在定定点点药店店购药，手工手工报销。参保人员可在定点零售药店直接购药，也可凭定点医疗702 2、根本医、根本医疗保保险药品目品目录2、根本医疗保险药品目录71 药品品目目录分分医医院院药品品目目录和和社社区区药品品目目录。医医院院目目录适适用用于于医医保保各各级定定点点医医院院和和社社区区卫生生效效劳中中心心，可可报销药品品25102510种种。其其中中西西药12921292种种，中中成成药12181218种种；按按类别分分有有两两种种：甲甲类目目录19261926种、乙种、乙类目目录584584种。种。社社区区目目录适适用用于于社社区区卫生生效效劳站站、门诊部部、卫生生所所、医医务室室，可可报销药品品14351435种种。其其中中西西药679679种，中成种，中成药756756种。种。药品目录分医院药品目录和社区药品目录。72药品目品目录内内药品分甲、乙品分甲、乙类甲甲类：全：全额纳入入报销范范围，按比例，按比例报销。乙乙类：个个人人先先行行负担担10%10%50%50%，其其余余纳入入报销范范围，按比例，按比例报销。药品目录内药品分甲、乙类7320212021年版年版药品目品目录限制情况限制情况类别类别西西药药中中药药限适限适应应症症3463462612618585限医院限医院级别级别3073072212218686限使用科室限使用科室8 82 26 6限限费费用用704704416416288288限限门诊门诊269269140140129129限医限医师师1 11 1限二限二线线用用药药14141414限限险险种种57575757 2021年版药品目录限制情况类别西药中药限适应症34626174具体具体执行行标准：准：1 1、在在药品品目目录规定定的的范范围内内，基基金金予予以以支支付；超出了付；超出了药品目品目录规定的范定的范围，基金不支付。，基金不支付。2 2、符符合合目目录规定定范范围内内的的具具体体药品品，需需到到北北京京市市医医疗保保险事事务管管理理中中心心备案案后后基基金金方方可可支支付付。具体执行标准：75门诊药品开品开药量：量：按按照照原原卫生生部部?处方方管管理理管管理理方方法法?规定定，实行行“急急三三慢慢七七。考考虑到到参参保保人人员实际情情况况，行行动不不便便的的可可开开2 2周周量量；1010种种慢慢病病高高血血压、糖糖尿尿病病、冠冠心心病病、慢慢性性肝肝炎炎、肝肝硬硬化化、结核核病病、精精神神病病、癌癌症症、脑血血管管病病、前前列列腺腺肥肥大大，且且病病情情稳定定需需长期期服服药，门诊不超不超过1 1个月量。个月量。门诊药品开药量：763 3、根本医、根本医疗保保险诊疗工程工程3、根本医疗保险诊疗工程77 医医疗保保险诊疗工工程程确确定定的的范范围：符符合合根根本本医医疗保保险规定定，临床床诊疗必必需需、平平安安有有效效、费用用适适宜宜，技技术成成熟熟，由由物物价价部部门有有统一一收收费标准准的的50005000余余项组成成?北北京京市市统一一医医疗效效劳收收费标准准?京京价价收收字字19991999第第390390号号。目目前前，市市发改改委委正正在在组织与与国家新目国家新目录的的90009000多多项进行行对接与接与调整。整。医疗保险诊疗工程确定的范围：符合根本医疗保险规定78 对于于根根本本医医疗保保险正正式式实施施以以前前的的诊疗工工程程采采用用排排除除法法，即即发文文明明确确根根本本医医疗保保险不不予予报销的的诊疗工程和效工程和效劳设施工程。施工程。对于于根根本本医医疗保保险正正式式实施施以以后后的的新新增增诊疗工程和效工程和效劳设施工程采取准入制的方式管理。施工程采取准入制的方式管理。对于于诊疗工工程程中中使使用用的的医医用用耗耗材材，那那么么采采取排除法管理。取排除法管理。对于根本医疗保险正式实施以前的诊疗工程采用排除法79 甲甲类诊疗工程工程 指指临床床诊疗必必需需，平平安安有有效效，费用用适适宜宜的的诊疗工程。工程。乙乙类诊疗工程工程 主主要要是是指指临床床诊疗必必需需，效效果果确确定定但但容容易易滥用或用或费用昂用昂贵的的诊疗工程。工程。甲类诊疗工程 80 使使用用甲甲类的的诊疗工工程程所所发生生的的费用用按按根根本本医医疗保保险的的规定支付。定支付。使使用用乙乙类的的诊疗工工程程所所发生生的的费用用，定定额纳入入报销范范围人人工工器器官官，或或先先由由参参保保人人员自自付付一一定定比比例例8%8%、10%10%、20%20%、30%30%其其余余局局部部再再按根本医按根本医疗保保险的的规定支付。定支付。使用甲类的诊疗工程所发生的费用按根本医疗保险的规定81 8%:8%:8%:8%:使使使使用用用用大大大大型型型型医医医医用用用用设设备备及及及及单单项项费费用用用用在在在在200200200200元元元元以以以以上上上上的的的的检检查查、治治治治疗疗工工工工程程程程费费用用用用个个个个人人人人先先先先行行行行负负担担担担8%(8%(8%(8%(包包包包括括括括6 6 6 6种种种种大大大大型型型型设设备备CTCTCTCT、MRIMRIMRIMRI、SPECTSPECTSPECTSPECT、心心心心脏脏血血血血管管管管造造造造影影影影X X X X线线机机机机、彩彩彩彩色色色色多多多多普普普普勒勒勒勒、医医医医用用用用直直直直线线加加加加速速速速器器器器 10%:10%:10%:10%:诊疗诊疗工程中的工程中的工程中的工程中的氩氩氦靶向治氦靶向治氦靶向治氦靶向治疗疗氩氩氦刀氦刀氦刀氦刀 20%:20%:20%:20%:诊诊疗疗工工工工程程程程中中中中的的的的直直直直线线加加加加速速速速器器器器适适适适形形形形调调强强放放放放疗疗IMRT)IMRT)IMRT)IMRT)、伽伽伽伽马马刀刀刀刀 30%:30%:30%:30%:检检查查、治治治治疗疗工工工工程程程程中中中中使使使使用用用用单单项项费费用用用用500500500500元元元元(含含含含)以以以以上上上上的的的的贵贵重重重重医医医医用用用用材材材材料料料料，纳纳入入入入根根根根本本本本医医医医疗疗保保保保险险支支支支付付付付范范范范围围的的的的比比比比例例例例为为70%70%70%70%；家庭病床建床；家庭病床建床；家庭病床建床；家庭病床建床费费、查查床床床床费费需要个人先行需要个人先行需要个人先行需要个人先行负负担担担担30%30%30%30%。8%:使用大型医用设备及单项费用在200元以上的82 限限额报销：如如人人工工器器官官、医医事事效效劳费、诊疗费等等按按照照限限额标准准纳入入医医保保报销范范围，超超过限限额标准局部，由个人准局部，由个人负担。担。限额报销：如人工器官、医事效劳费、诊疗费等按照834 4、根本医、根本医疗保保险效效劳设施施报销范范围4、根本医疗保险效劳设施报销范围84 住院床位住院床位费；取暖取暖费不不报销；入住入住优质优价病房超价病房超过局部不局部不报销；出出诊费、陪、陪护费、急救、急救车费用用不不报销住院床位费；85二、北京市根本医二、北京市根本医疗保保险制度改革情况制度改革情况二、北京市根本医疗保险制度改革情况86 一一持持卡卡就就医医实时结算算。20072007年年，我我市市启启动医医疗费用用结算算制制度度改改革革，全全面面推推进社社保保卡卡工工程程建建设。市市委委、市市政政府府高高度度重重视，将将其其列列入入为民民办的的重重要要实事事和和折折子子工工程程，经过3 3年年多多的的努努力力，20212021年年完完成成了了工工程程建建设。目目前前，全全市市已已发卡卡13001300多多万万张，19001900多多家家定定点点医医疗机机构构全全部部实现参参保保人人员“持卡就医、即持卡就医、即时结算。算。一持卡就医实时结算。2007年，我市启动医疗费用87 实行行持持卡卡就就医医、实时结算算后后，减减轻了了参参保保人人员垫付付医医疗费用用的的负担担，方方便便了了群群众众就就医医结算算，减减轻了用人了用人单位位负担，提高了医保担，提高了医保经办机构效率。机构效率。实行持卡就医、实时结算后，减轻了参保人员垫付医疗88 二二医医保保付付费方方式式改改革革。医医疗保保险费用用管管理理是是世世界界性性难题，面面对有有限限的的保保障障能能力力与与日日益益增增长的的消消费需需求求和和医医疗效效劳利利益益驱动的的矛矛盾盾，医医保保付付费方方式式改改革革实在在必必行行，采采取取科科学学的的、适适宜宜的支付方式是的支付方式是实现医、保、患三方的共医、保、患三方的共赢的关的关键。二医保付费方式改革。医疗保险费用管理是世界89 20012001年年北北京京市市医医疗保保险制制度度建建立立之之初初，采采取取按按工工程程付付费，虽然然易易于于被被医医院院及及患患者者理理解解认识、操操作作方方便便，但但也也存存在在诱导过度度效效劳，难以以控控制制费用的用的问题。2001年北京市医疗保险制度建立之初，采取90 因因此此，20022002年年我我们开开始始着着手手研研究究医医保保付付费方式改革工作。方式改革工作。20042004年年，通通过组织专家家论证得得出出疾疾病病治治疗的的临床床路路径径，以以阑尾尾炎炎为切切入入点点，首首次次在在宣宣武武医院等六家医院医院等六家医院试行行单病种付病种付费。因此，2002年我们开始着手研究医保付费方式改91 通通过这几几年年的的不不断断推推进完完善善，我我市市共共对1919种种疾病疾病实行了行了单病种付病种付费。阑尾尾炎炎、甲甲状状腺腺肿、白白内内障障、子子宫肌肌瘤瘤、卵卵巢巢良良性性肿瘤瘤、腹腹股股沟沟疝疝、股股疝疝、胆胆石石症症、拇拇外外翻翻、青青光光眼眼、股股骨骨骨骨折折、肛肛周周脓肿、肛肛裂裂、肛肛瘘瘘、痔痔、子子宫内内膜膜异异位位、乳乳腺腺良良性性肿瘤瘤、前前列列腺腺增增生生、下肢静脉曲下肢静脉曲张。通过这几年的不断推进完善，我市共对19种疾病实行92 20052005年年，针对局局部部慢慢性性疾疾病病，实行行定定额付付费。现共共有有6 6个个病病种种实行行定定额付付费肾移移植植术后后抗抗排排异异治治疗、肝肝移移植植术后后抗抗排排异异治治疗、肺肺移移植植术后后抗抗排排异异治治疗、心心脏移移植植术后后抗抗排排异异治治疗、造造血干血干细胞移植、精神病。胞移植、精神病。2005年，针对局部慢性疾病，实行定额付费。93 单病病种种付付费和和定定额付付费降降低低了了虚虚高高收收费，缓解解了了医医疗费用用快快速速增增长的的趋势，但但难以以对所所有有疾疾病病都都采采用用这种种付付费方方式式，所所以以，对医医院院总体体费用控制力度有限。用控制力度有限。单病种付费和定额付费降低了虚高收费，缓解了医94 因因此此，面面对整整体体医医保保基基金金支支出出过快快增增长的的压力力，20212021年年，我我们开开始始探探索索以以总额预付付、按按病病种种DRGDRG付付费为主主的的医医保保付付费方方式式改改革革，进一步一步强化医保基金管理。化医保基金管理。因此，面对整体医保基金支出过快增长的压力，2095从2021年下半年开始，在友谊医院、朝阳医院、同仁医院、积水潭医院等4家医院实行医保基金总额预付试点；在友谊医院、朝阳医院、人民医院、北医三院、天坛医院、宣武医院等6家医院对108个病组实行按病种分组付费试点；在全市1800多家定点医疗机构实行总量控制。从2021年下半年开始，在友谊医院、朝阳医院、同96 20212021年年，总额预付付试点点范范围扩大大到到3333家家市市属属、中央和中央和军队医院；医院；20212021年年，总额预付付医医院院扩大大到到全全市市196196家家二二级及以上定点医及以上定点医疗机构。机构。2021年，总额预付试点范围扩大到33家市属、中央97总额预付原那么付原那么:总额预算算、定定额管管理理、基基金金预付付、结余余奖励、超励、超额分担分担总量量控控制制：分分级下下达达医医保保费用用增增长控控制制指指标，控控制医保制医保费用不合理增用不合理增长。总额预付原那么:98 20212021年年196196家家总额预付付医医院院基基金金申申报同同比比增增长15.7%15.7%；15861586家家总量量控控制制医医院院基基金金申申报同同比比增增长22.8%22.8%。2021年196家总额预付医院基金申报同比增长199按病种分按病种分组付付费(DRGs)(DRGs)核心技核心技术：分：分组原理原理患者病患者病历首首页ICD-10ICD-10诊断（分出断（分出2525大大组）ICD-9ICD-9手手术方式方式ICD-9ICD-9非手非手术治治疗方式方式用用药保守保守治治疗方式方式年年龄、并、并发症、症、严重并重并发症症600600余余DRGsDRGs分分组按病种分组付费(DRGs)核心技术：分组原理患者病历首页IC100 DRGsDRGs的的作作用用机机制制：通通俗俗讲，DRGsDRGs就就是是一一个个成成系系统的的单病病种种群群，不不同同的的是是它它采采取取的的是是预付付制制，而而单病病种种是是后后付付制制，它它正正是是避避开开了了单病病种种付付费按按临床床路路径径测算算支支付付标准准的的局局限限性性，直直接接从从预算算费用用合合理理分分配配着着手手，实现了了对复复杂疾疾病病支支付付标准准的的打包打包测算。算。DRGs的作用机制：通俗讲，DRGs就是一101 DRGsDRGs标准准临床床行行为，优化化资源源利利用用，有有效效控控制制医医药费用用不不合合理理增增长。但但也也存存在在诱导患患者者住住院院手手术分分次次治治疗、减减少少必必要要效效劳，无无法法实现对门诊和慢性病住院治和慢性病住院治疗的管理等的管理等问题。DRGs标准临床行为，优化资源利用，有效控制102 20212021年年DRGsDRGs结算算4606946069例例，总费用用亿元元，其其中中基基金金支支付付亿元元。如如按按工工程程付付费总费用用亿元元，基基金金支支付付亿元元。因因此此，基基金金增增支支亿元元，增增幅幅27.5%27.5%。2021年DRGs结算46069例，总费用亿103 通通过支支付付方方式式改改革革，探探索索鼓鼓励励与与约束束并并重重的的医医疗保保险付付费新新机机制制，促促进了了公公立立医医院院转变“扩张式式开开展展方方式式，标准准了了医医疗行行为，减减少少了了过度度效效劳和和浪浪费，控控制制了了医医保保基基金金不不合合理理支支出出，实现了医了医疗保保险健康可持健康可持续开展。开展。通过支付方式改革，探索鼓励与约束并重的医疗保险104 任任何何一一种种医医保保支支付付方方式式都都有