勃起功能障碍治疗进展详解课件

勃起功能障碍治疗进展勃起功能障碍治疗进展勃起功能障碍(ED)的治疗非侵入性治疗非侵入性治疗 -去除致病原因去除致病原因 -心理咨询和心理咨询和/或心理治疗或心理治疗 -口服药物治疗口服药物治疗 -负压环缩装置负压环缩装置(VCD)侵入性治疗侵入性治疗 -尿道给药尿道给药 -阴茎海绵体内注射血管活性药物阴茎海绵体内注射血管活性药物 -阴茎假体植入阴茎假体植入 -阴茎静脉阴茎静脉/动脉手术动脉手术1.Lue TF.Impotence:a patients goal-directed approach to treatment.World J Urol 1990;8:67-74勃起功能障碍(ED)的治疗非侵入性治疗1.Lue TF.I2心因性性心理治疗口服药物治疗局部用药治疗(外用或尿道内给药阴茎海绵体内注射血管活性药物心因性和器质性ED的治疗方法器质性口服药物治疗局部用药阴茎海绵体注射负压吸引雄激素替代手术)心因性性心理治疗口服药物治疗局部用药治疗(外用或尿道内给药阴3勃起功能障碍治疗进展详解课件4心因性勃起障碍心因性勃起障碍5心因性ED 的性心理治疗夫妇性教育夫妇协作共同配合明确病因对因治疗针对勃起障碍联合进行治疗行为治疗+心理治疗心因性ED的性心理治疗夫妇性教育夫妇协作共同配合明确病6治疗ED的药物分类平滑肌松驰药罂粟碱硝酸甘油血管活性肽前列腺素E1a 肾上腺素能酚妥拉明受体抑制剂育亨宾治疗ED的药物分类平滑肌松驰药罂粟碱硝酸甘油血管活性肽前列腺7治疗ED的药物分类药物作用机理药物磷酸二酯酶5抑制剂昔多芬中枢神经系统激动剂阿朴吗啡五羟色胺受体抑制剂曲唑酮内分泌药物雄激素溴隐亭治疗ED的药物分类药物作用机理药物磷酸二酯酶5抑制剂昔多芬中8勃起的机制勃起的机制9口服药物昔多芬育亨宾酚妥拉明阿朴吗啡口服药物昔多芬育亨宾酚妥拉明阿朴吗啡10万艾可对心脏有益-万艾可最新文献回顾万艾可对心脏有益-万艾可最新文献回顾11英国处方应用万艾可安全性监测(PEM)研究l由英国药物安全研究所实施l第一个观察在临床实际条件下应用万艾可的安全性，特别是CV事件l分为两期一期：短期内(第一次处方后5个月内)l 5000人二期：12个月随访l 20000人英国处方应用万艾可安全性监测(PEM)研究由英国药物安全12PEM研究 第一期研究l得到5601位患者的有效数据观察对象：主诉ED 患者首次处方9/98-3/99平均随访期：4.9月平均年龄：57岁(18-69岁)PEM研究 第一期研究得到5601位患者的有效数据13PEM研究 第一期研究结果心梗发病率 死亡率(致死或非致死)(所有原因)(/100人年)(/100人年)万艾可0.2650.675普通人群0.2600.600 85%的患者报告有效3个月后，86%的患者仍继续治疗l治疗的第一个月无心梗、中风或死亡l首剂万艾可不引起严重不良事件l未发现新的不良事件PEM研究 第一期研究结果心梗发病率 死亡率14万艾可对心梗和死亡发生率研究结果 82个临床研究的心梗和死亡发生率个临床研究的心梗和死亡发生率个临床研究的心梗和死亡发生率个临床研究的心梗和死亡发生率样本发生率/100病人年病人年心梗死亡安慰剂组1.170.73西地那非双盲组1.350.81西地那非开放组0.480.26万艾可对心梗和死亡发生率研究结果 82个临床研究的心梗和死15结论使用万艾可的病人与普通人群比较研究表明；使用万艾可的病人与普通人群比较研究表明；万艾可不增加心梗发生率和死亡率万艾可不增加心梗发生率和死亡率结论16万艾可延长慢性稳定性心绞痛ED患者踏车运动中出现限制性心绞痛的时间l双盲、安慰剂对照研究(西地那非 vs 安慰剂：n=56，52)l慢性稳定性心绞痛的患者平板运动前1小时服用100mg西地那非或安慰剂l结果：西地那非组患者出现限制性心绞痛和心绞痛的时间分别推迟了19.99.6S(CI，0.9-38.9,P=0.04)31.710.7 S(CI 10.5-53.0,P=0.0039)-Kim M.Fox,Patrick T.S.Ma,Stephen D.Nash,Matyas Keltai,AHA annual meeting,Nov.11-14,2001万艾可延长慢性稳定性心绞痛ED患者踏车运动中出现限制性心绞痛17PDE5抑制剂西地那非改善严重心衰ED患者的运动耐力PDE5抑制剂西地那非改善严重心衰ED患者的运动耐力-E.Bocchi等，European Heart Journal Suppl.Sep.2001,结论：对慢性心衰患者，西地那非除了可以改善患者的勃起功能外，对患者的运动耐力有益(n=18)PDE5抑制剂西地那非改善严重心衰ED患者的运动耐力PDE518万艾可降低先天心脏病儿童的肺动脉阻力(n=11)l静脉应用西地那非(万艾可)和先天性心脏病儿童 的肺血管阻力-I.Schulze-Neick 等，等，European Heart Journal Volume 22,Abstr.Suppl.September 2001万艾可降低先天心脏病儿童的肺动脉阻力(n=11)静脉应用西19其它文献l西地那非治疗缺血性心脏病患者ED的疗效和安全性(11个研究荟萃分析)-C.Richard Conti等，The American Journal of Cardiology,Mar.1999l万艾可治疗心血管疾病患者ED的疗效和安全性(Abstract)(西地那非 vs 安慰剂，n=136,88)-Ame M.Olsson,Carl-Axel Persson;JACC,Feb,2000结论：西地那非明显改善缺血性心脏病结论：西地那非明显改善缺血性心脏病(未服硝酸酯类未服硝酸酯类)患者的勃起功能，患者的勃起功能，且耐受性良好。且耐受性良好。其它文献西地那非治疗缺血性心脏病患者ED的疗效和安全性(1120其它文献(续)l严重冠状动脉疾病的ED患者口服西地那非对循环系统、肺及冠脉血液动力学的影响(n=11)-Howard C Hermann等,Circulation(Suppl.),Nov.1999结论：口服西地那非对严重冠状动脉疾病的患者无心血管不良影响，且可加强腺苷酸的冠脉灌注作用l西地那非对PDE5的急性抑制加强了慢性心衰患者血流介导的血管扩张作用(n=45)-Stuart D.Katz etal,JACC,Sep.2000l西地那非与人冠脉血管功能(n=25)-Julain P J Halcox etal,AHA,2001结论：西地那非对PDE5的抑制作用使心外膜冠状动脉扩张，且选择性地改善冠脉循环的内皮功能。其它文献(续)严重冠状动脉疾病的ED患者口服西地那非对循环21万艾可万艾可 剂量剂量-疗效研究疗效研究25%62%74%82%80%010203040506070809010025mg50mg100mg200mg报告治疗改善勃起的患者百分比（%）治疗组治疗组安慰剂安慰剂万艾可 剂量-疗效研究25%62%74%82%80%01022万艾可：最佳疗效建议l必须有视觉/触觉等性刺激下方能有效 l服用后30分钟起效，4小时内均有效l若50mg效果不佳，可增加至100mgl空腹服用（尤其避免与高脂食物同服）l严禁与亚硝酸类药物同服l酒精对勃起不利，用药前避免过量饮酒l鼓励患者回访、告诉患者正确的服用方法l药品渠道-正规医院的才是真品Data on file.Pfizer Inc,New York,NY.Available on request.万艾可：最佳疗效建议必须有视觉/触觉等性刺激下方能有效 Da23磷酸二酯酶5抑制剂治疗男性勃起功能障碍的研究进展磷酸二酯酶5抑制剂治疗男性勃起功能障碍的研究进展24 阴茎勃起的血液动力学机制 阴茎勃起的血液动力学机制25cGMPspecific protein kinaseNonadrenergicNonadrenergicNoncholinergicNoncholinergicCavernousCavernousnervenerveEndothelial cellEndothelial cellGuanylylcyclaseGTPcGMPK+Ca2+DecreasedCa2+SmoothmusclerelaxationNONOL-ArginineOxygenSexual StimulationSmooth muscle cellSmooth muscle cellcGMPNonadrenergicCavernousEndo26l抑制抑制 磷酸二酯酶磷酸二酯酶 活性活性 作为治疗的靶作为治疗的靶点已有点已有30多年了。多年了。l如：茶碱和咖啡因如：茶碱和咖啡因l环核苷环核苷 是第二信史是第二信史 调节调节/影响细胞的反应影响细胞的反应l磷酸二酯酶磷酸二酯酶 能够水解环核苷能够水解环核苷(cGMP,cAMP)的酶的酶 磷酸二酯酶是什么？抑制 磷酸二酯酶 活性 作为治疗的靶点27磷酸二酯酶 亚型的分布lPDE亚型 组织分布lPDE1 大脑、心脏、骨骼肌、肝脏、血管肌、内脏肌肉lPDE2 肾上腺皮质、海绵体、心脏、内脏肌肉、大脑、骨骼肌lPDE3 海绵体、心脏、血管和内脏肌肉、血小板、肝脏、肾脏lPDE4 大脑、睾丸、甲状腺、肾脏、肺、骨骼肌、血管和内脏肌肉lPDE5 海绵体、血管和内脏肌肉、血小板lPDE6 视网膜lPDE7 骨骼肌、心脏、淋巴细胞lPDE8 广泛分布：睾丸，卵巢，肠等lPDE9 广泛分布：最主要在脾、小肠和大脑lPDE10 大脑、睾丸、甲状腺lPDE11 骨骼肌，心脏，血管和内脏肌肉（海绵体，前列腺），垂体 腺，睾丸，肝脏和肾脏磷酸二酯酶 亚型的分布PDE亚型 28磷酸二酯酶5抑制剂治疗男性勃起功能障碍的机理磷酸二酯酶5抑制剂治疗男性勃起功能障碍的机理29cGMPspecific protein kinaseNONOGuanylylcyclaseGTPcGMPK+Ca2+DecreasedCa2+Smoothmusclerelaxation5GMPPDE5PDE5 InhibitorPDE5 InhibitorCavernousCavernousnervenerveEndothelial cellEndothelial cellNONOL-ArginineOxygenNonadrenergicNonadrenergicNoncholinergicNoncholinergicSexual StimulationSmooth muscle cellSmooth muscle cellcGMPNOGuanylylGTPcGMPK+Ca2+Dec30三种磷酸二酯酶5抑制剂的分子结构式SildenafilVardenafiltadalafilNHNNOOCH3OOHHNHNNNCH3OSNNOOCH3CH3NHNNNCH3OOCH3SNNCH3OOCH3OCH3三种磷酸二酯酶5抑制剂的分子结构式SildenafilVar31 S Sildenafil,vardenafil and tadalafilildenafil,vardenafil and tadalafil对对 PDE 1PDE 1 6 6的抑制效果比较的抑制效果比较Senz de Tejada I,et al.Int J Impot Res 2002;14(Suppl 4):S57.Abs P-081Selectivity Ratio vs PDE5Family&Gene tadalafil SildenafilVardenafilPDE1a20,000 290 630b21,000 1,100 5,000c11,000 110 460PDE2a49,00019,00072,000PDE3a38,00012,000 7,700b18,00017,00015,000PDE4 a30,000 6,00046,000 b22,000 5,80033,000 c23,000 5,20034,000 d13,000 3,60016,000PDE5 1 1 1PDE6 780 7 3 Sildenafil,vardenafil and ta32Sildenafil,vardenafil and tadalafil对 PDE 711的抑制效果比较 Selectivity Ratio vs PDE5Family&Gene tadalafil Sildenafil VardenafilPDE7PDE8PDE9PDE10PDE11aaaaa47,00030,00019,0009,000 1422,00019,0005403,100 1,500200,000310,0003,60012,100 640Senz de Tejada I,et al.Int J Impot Res 2002;14(Suppl 4):S57.Abs P-081Sildenafil,vardenafil and tad33万艾可的应用概况l5年前,万艾可开始临床应用l目前已有117个国家的2000余万ED患者使用过万艾可（sildenafil)l有效率从前列腺癌根治术后患者的43%到神经性疾病患者的85%，平均达82%l需空腹服用l服后需要有性刺激l有活动期心血管疾病及服用硝酸酯类药者禁用万艾可的应用概况5年前,万艾可开始临床应用34vardenafil 和tadalafil的研究进展l根据初步的研究显示：vardenafil 和tadalafil有着与万艾可相似的效果。但有关它们的不良反应，目前还缺乏长期使用和在高危人群中使用的资料。vardenafil 和tadalafil的研究进展根据初35Cialis（tadalafil）的体内 代谢l在P450 的同工酶CYP3A4 作用下，Cialis（tadalafil）在体内转化成儿茶酚l在已观察的浓度下，它的代谢物不再有活性Giuliano F,et al.Eur Heart J Supplements 2002;4(Suppl H):H24H31Cialis（tadalafil）的体内 代谢Giul36tmax=达到最大浓度的时间达到最大浓度的时间;Cmax=最高血浆浓度最高血浆浓度;t1/2=半衰期半衰期 参数参数Cialis Viagratmax(h)2.0 1.0 Cmax(g/L)378t1/2(h)17.5 3-5Cialis（tadalafil）在体内的药物动力学Patterson B,et al.Int J Impot Res 2001;13(Suppl 5):S63Cialis吸收快，分布在组织，主要在肝脏清除。吸收快，分布在组织，主要在肝脏清除。tmax=达到最大浓度的时间;Cmax=最高血浆浓37食物对Cialis（tadalafil）的药物动力学影响350 时间时间(h)024487296120144050100150200250300空腹空腹进食进食Cialis的的血浆浓度血浆浓度(g/L)Patterson B,et al.ESSIR 2001 进食不影响进食不影响Cialis 吸收的速度和程度吸收的速度和程度食物对Cialis（tadalafil）的药物动力学影38Cialis（tadalafil）20mg 服用24小时后对成功插入的影响*与安慰剂比与安慰剂比P0.001 4973*成功插入成功插入的百分比的百分比Porst,et al.Urology 2003.In press安慰剂安慰剂(n=173)Cialis(n=175)Cialis（tadalafil）20mg 服用2439Cialis（tadalafil）20mg 服用24小时后对完成成功的性交的影响*与安慰剂比与安慰剂比P0.05ED病因片剂组/胶囊组:安慰剂组为P0.0549疗效评估指标 IIEF中问题3和4的总分变化=5为显效 临床总有效率为好转率和显效率之和总有效率疗效评估指标 IIEF中问题3和4的总分变化=0为无效，150总有效率片剂组片剂组/胶囊组胶囊组:安慰剂组疗效比为安慰剂组疗效比为P0.05总有效率片剂组/胶囊组:安慰剂组疗效比为P0.0551总评估及性交满意率总评估及性交满意率52副反应发生例数 片剂组片剂组 胶囊组胶囊组 安慰剂组安慰剂组总数总数 13/80 12/79 4/82 13/80 12/79 4/82 鼻塞鼻塞 9(11.25%)6(7.59%)1(1.22%)9(11.25%)6(7.59%)1(1.22%)头晕头晕 0(0.00%)2(2.53%)4(4.88%)0(0.00%)2(2.53%)4(4.88%)恶心呕吐恶心呕吐 1(1.25%)2(2.53%)1(1.22%)1(1.25%)2(2.53%)1(1.22%)心跳加速心跳加速 2(2.50%)1(1.27%)0(0.00%)2(2.50%)1(1.27%)0(0.00%)面色潮红面色潮红 1(1.25%)0(0.00%)0(0.00%)1(1.25%)0(0.00%)0(0.00%)皮疹皮疹 0(0.00%)1(1.27%)0(0.00%)0(0.00%)1(1.27%)0(0.00%)副反应发生例数 片剂组 53酚妥拉明的药理学 酚妥拉明是一种受体非选择性阻滞剂，可阻滞神经节前2受体及平滑肌膜表面的1受体，导致平滑肌细胞Ca2+外流，K内流，引起海绵体平滑肌舒张，同时，酚妥拉明还具有扩张阴茎小动脉的作用，从而改善了阴茎勃起状况。*Traish A Int J Impot Res 1998;10:215-Traish A Int J Impot Res 1998;10:215-223223.酚妥拉明的药理学 酚妥拉明是一种受体非选择性阻滞剂，可阻54本次试验的疗效评价l研究主要通过国际权威的IIEF表衡量ED患者经药物治疗之后有无症状改善。通过空白对照以排除可能存在的其他偏倚因素。根据主要疗效指标：甲磺酸酚妥拉明分散片80例与甲磺酸酚妥拉明胶囊79例临床有效率分别为67.57%和61.97%；安慰剂组为82例，有效率为45.33%。用药组和对照组比较，疗效有显著性差异（P0.05）。l这一结果和国外试验结果相似。国外试验组和对照组的有效性分别为60和40*。*Wagner G Int J Impot Res.Wagner G Int J Impot Res.1994;6:D78.1994;6:D78.本次试验的疗效评价研究主要通过国际权威的IIEF表衡量ED患55部分病人疗效不佳的原因l患者可能患有较为严重的勃起功能障碍l患者对该药不敏感l药物剂量不够部分病人疗效不佳的原因患者可能患有较为严重的勃起功能障碍56酚妥拉明治疗ED小结l是一种治疗阴茎勃起功能障碍的有效而安全的药物，其作用机理为1和2受体的竞争性抑制l合并用药作海绵体注射治疗l2002年报道很多国家已经用作治疗EDl治疗有效率约60%，特别适用轻型EDl用药剂量40毫克-80毫克l价格适中l副作用少酚妥拉明治疗ED小结是一种治疗阴茎勃起功能障碍的有效而安全的57血管活性药罂粟碱酚妥拉明前列腺素E1Moxisylyte血管活性肽血管活性药罂粟碱酚妥拉明前列腺素E1Moxisylyte血管58阴茎海绵体注射(ICI)阴茎海绵体注射(ICI)59经尿道给药治疗 ED经尿道给药治疗ED60血管活性药物应用的反指征镰刀细胞贫血白血病抗凝治疗HIV或肝炎等传染病有阴茎异常勃起病史血管活性药物应用的反指征镰刀细胞贫血白血病抗凝治疗HIV或肝61性腺功能低下症的病因促性腺激素低下性腺功能低下症药物垂体肿瘤先天性疾病Pradet-willi综合症性腺功能低下症的病因促性腺激素低下性腺功能低下症药物垂体肿瘤62性腺功能低下症的病因高促性腺激素性腺功能低下症睾丸发育不良先天性疾病双恻睾丸切除性腺功能低下症的病因高促性腺激素性腺功能低下症睾丸发育不良先63雄激素治疗雄激素治疗EDED适应症适应症lPADAM症状评分l血清总睾酮、游离睾酮及白蛋白结合睾酮低lED伴性欲及性唤起减退l没有用药反指征l可考虑联合因素雄激素治疗ED适应症PADAM症状评分64AndriolAndriol 安特尔安特尔对性腺机能低下男性的对性腺机能低下男性的性意念和性唤起的剂量依赖效应性意念和性唤起的剂量依赖效应 OCarroll et al.Clin Endocrinol 1985;23:527-538Significance level frequency of sexual thoughts:p0.01 Significance level sexual arousal:p0.01Andriol 安特尔对性腺机能低下男性的性意念和性唤起65负压吸引治疗示意图负压吸引治疗示意图66VCD治疗的优缺点优点非药物治疗费用省按需使用缺点不方便副作用效果不确定VCD治疗的优缺点优点非药物治疗费用省按需使用缺点不方便副作67VCD治疗的副作用阴茎冷麻木 75%不射精 (干性射精)50%性高潮感觉改变 25%血肿淤血 15%性高潮时不适 911%VCD治疗的副作用阴茎冷麻木 75%不射精(干性射精)568阴茎假体手术示意图阴茎假体手术示意图69假体植入的并发症机械故障感染(3%-5%)疼痛、感觉减退假体植入的并发症机械故障感染(3%-5%)疼痛、感觉减退70动脉转流重建术适应症：阴茎动脉损伤等病变不包括动脉硬化方法：腹壁下动脉与阴茎背动脉吻合并发症：异常勃起 吻合口梗阻动脉转流重建术适应症：阴茎动脉损伤等病变不包括动脉硬化方法：71前列腺素E1乳膏(BEFAR)治疗ED的有效性和安全性前列腺素E1乳膏(BEFAR)治疗ED的有效性和安72背背 景景 简简 介介前列腺素E1乳膏(PGE1 Cream)，商品名为 比法尔(BEFAR)，是一种经特别研制可使PGE1快速穿透龟头皮肤进入海绵体，以治疗男性勃起功能障碍的药物。本研究药物由尼克美制药有限公司(Nexmed)生产，每支药物剂量为0.4%PGE1乳膏250mg(含PGE1 1mg)，经国家SDA批准进行II期临床研究。背 景 简 介前列腺素E1乳膏(PGE1 Cream)，商品73比法尔(BEFAR)一种新的治疗ED的外用药物比法尔(BEFAR)74比法尔乳膏前列腺素E1乳膏 独有乳膏配方“尼速特”(NexACT)尼克美透皮吸收 新技术 定量给药器=250 毫克 乳膏 剂量=每支含 1.0 毫克 前列腺素E1比法尔乳膏 独有乳膏配方75比法尔(BEFAR)比法尔(BEFAR)76透皮吸收增效剂：尼速特透皮吸收增效剂：尼速特(NexACT)Data on file,NexMed Inc.透皮吸收增效剂：尼速特(NexACT)Data on fil77透皮吸收增效剂：透皮吸收增效剂：尼速特尼速特(NexACT)Data on file,NexMed,Inc.透皮吸收增效剂：尼速特(NexACT)Data on fi78比法尔多中心临床研究I.主要疗效(Q3+Q4)按病因分类 不同病因兩組暑差異皆為p0.01比法尔多中心临床研究I.主要疗效(Q3+Q4)按病79比法尔多中心临床研究 主要疗效*临床疗效*总体疗效*比法尔67.5%74.0%75.3%安慰剂13.0%18.2%19.5%*P0.01，*P0.001比法尔多中心临床研究 主要疗效*临床80比法尔多中心临床研究IV次要次要疗疗效效(Secondary Efficacy)l治疗前与治疗后其余IIEF13道问题(Q1,Q2,Q5-Q15)得分的改变l问题涵概与性功能有关的五个方面:勃起功能(Erectile Function)Q1,Q2,Q5,Q15 性交满意度(Intercourse Satisfaction)Q6,Q7,Q8 性高潮(Orgasm)Q9,Q10性欲(Sexual Desire)Q11,Q12总体满意度(Total Satisfaction)Q13,Q14比法尔多中心临床研究IV 次要疗效(Secondary E81感谢您的聆听！感谢您的聆听！