妊娠期甲状腺疾病诊治策略课件

妊娠期甲状腺疾病诊治策略妊娠期甲状腺疾病诊治策略妊娠期甲状腺疾病诊治策略妊娠期甲状腺1指南目录指南目录1.妊娠期甲状腺功能相关指标参考值妊娠期甲状腺功能相关指标参考值2.2.临床甲状腺功能减退症临床甲状腺功能减退症3.3.亚临床甲状腺功能减退症亚临床甲状腺功能减退症4.4.单纯低甲状腺素血症单纯低甲状腺素血症5.5.甲状腺自身抗体阳性甲状腺自身抗体阳性6.6.产后甲状腺炎产后甲状腺炎7.7.妊娠期甲状腺毒症妊娠期甲状腺毒症8.8.碘缺乏碘缺乏9.9.甲状腺结节和甲状腺癌甲状腺结节和甲状腺癌10.10.先天性甲状腺功能减退症先天性甲状腺功能减退症11.11.妊娠期甲状腺疾病筛查妊娠期甲状腺疾病筛查2021/4/27指南目录1.妊娠期甲状腺功能相关指标参考值2021/4/27p35岁，妊娠6周，既往无甲状腺疾病史和家族史，首次产检。p甲功结果：TSH 12 mIU/L，FT4 6.31pmol/L，FT3 2.63pmol/L TPOAb 520IU/L，TGAb 266IU/Lp诊断：自身免疫性甲状腺病（临床甲减）病例病例p问题问题1：胎儿怎么办？胎儿怎么办？要要 or 不要？不要？p问题问题2：需要治疗吗？：需要治疗吗？治治 or 不治？不治？35岁，妊娠6周，既往无甲状腺疾病史和家族史，首次产检。病例主主 要要 内内 容容p临床/亚临床甲状腺功能减退症、甲状腺自身抗体阳性诊治p妊娠期甲状腺毒症诊治2021/4/27主 要 内 容2021/4/27妊娠期妊娠期临床甲减临床甲减的诊断标准的诊断标准推荐推荐2-1妊娠期临床甲减的诊断标准是：血清TSH妊娠期参考值的上限（97.5th），血清FT410mIU/L，无论FT4是否降低，也诊断为临床甲减。推荐级别：推荐级别：B2021/4/27妊娠期临床甲减的诊断标准推荐2-1妊娠期临床甲减的诊断标准是指南指出：指南指出：临床甲减对妊娠结局的临床甲减对妊娠结局的危害是肯定的危害是肯定的推荐推荐2-3p妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育p增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压的危险p证据肯定，必须给予治疗推荐级别：推荐级别：A2021/4/27指南指出：临床甲减对妊娠结局的危害是肯定的推荐2-3妊娠期妊娠期妊娠期亚临床甲减亚临床甲减的诊断标准的诊断标准推荐推荐3-1妊娠期亚临床甲减的诊断标准是：p血清TSH妊娠期特异参考值的上限（97.5th），血清FT4在参考值范围之内（2.5th-97.5th）推荐级别：推荐级别：A2021/4/27妊娠期亚临床甲减的诊断标准推荐3-1妊娠期亚临床甲减的诊断标亚临床甲减亚临床甲减增加增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险风险推荐推荐3-2u妊娠妇女亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险u但是由于循证医学的证据不足，对于TPOAb阴性的亚临床甲减妊娠妇女，本指南既不予反对，也不予推荐给予L-T4治疗推荐级别：推荐级别：I2021/4/27亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险推荐妊娠期临床甲减推荐妊娠期临床甲减推荐选择选择L-T4治疗推荐推荐2-5u妊娠期临床甲减选择左甲状腺素（L-T4）治疗u不给予三碘甲状腺原氨酸（T3）或者干甲状腺片治疗推荐级别：推荐级别：A推荐推荐3-3对于TPOAb阳性的亚临床甲减妊娠妇女，推荐给予L-T4治疗。推荐级别：推荐级别：B2021/4/27妊娠期临床甲减推荐选择L-T4治疗推荐2-5妊娠期临床甲减选妊娠期临床甲减的妊娠期临床甲减的治疗目标治疗目标孕晚期孕晚期0.1-2.5 mIU/L孕中期孕中期孕早期孕早期0.2-3.0mIU/L0.3-3.0mIU/L推荐推荐2-4妊娠期临床甲减的血清TSH治疗目标是：孕早期0.1-2.5mIU/L，孕中期0.2-3.0 mIU/L，孕晚期0.3-3.0 mIU/L。一旦确定临床甲减，立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标。推荐级别：推荐级别：A2021/4/27妊娠期临床甲减的治疗目标孕晚期0.1-2.5 mIU/L孕中妊娠期临床甲减妊娠期临床甲减L-T4L-T4的的完全替代剂量完全替代剂量2.0-2.4 g/kg体重体重/d妊娠临床甲减妊娠临床甲减1.6-1.8 g/kg体重体重/d非妊娠临床甲减非妊娠临床甲减2021/4/27妊娠期临床甲减L-T4的完全替代剂量妊娠临床甲减非妊娠临床甲妊娠期临床甲减L-T4的用药剂量和方法 L-T4的起始剂量：的起始剂量：50-100 g/dp根据患者的耐受程度增加剂量，根据患者的耐受程度增加剂量，尽快达标尽快达标p对于严重临床甲减的患者，在开始治疗的数天内给予对于严重临床甲减的患者，在开始治疗的数天内给予两倍两倍替代剂量，使甲状腺外的替代剂量，使甲状腺外的T4池尽快恢复正常池尽快恢复正常p合并合并心脏心脏疾病者需要缓慢增加剂量疾病者需要缓慢增加剂量2021/4/27妊娠期临床甲减L-T4的用药剂量和方法 L-T4的起始剂量：临床甲减妇女在什么条件下可以怀孕？p临床甲减妇女计划怀孕，需要通过临床甲减妇女计划怀孕，需要通过L-T4替代治疗将甲状腺替代治疗将甲状腺激素水平恢复至正常激素水平恢复至正常p具体治疗的目标是：血清具体治疗的目标是：血清TSH2.5 mIU/L，更理想的目标，更理想的目标是达到是达到TSH1.5 mIU/L推荐推荐2-6已患临床甲减妇女计划妊娠，需要将血清TSH控制在0.1-2.5 mIU/L水平后怀孕。推荐级别：推荐级别：B2021/4/27临床甲减妇女在什么条件下可以怀孕？临床甲减妇女计划怀孕，需要临床甲减妇女治疗监测频率推荐推荐2-8u临床甲减孕妇妊娠前半期（1-20周）甲状腺功能的监测频度是1次/4周u在妊娠26-32周应当检测一次血清甲状腺功能指标2021/4/27临床甲减妇女治疗监测频率推荐2-8临床甲减孕妇妊娠前半期（1妊娠期亚临床甲减的治疗与临床甲减相同推荐推荐3-4u妊娠期亚临床甲减的治疗方法、治疗目标和监测频度与临床甲减相同uL-T4的治疗剂量可能小于临床甲减u可以根据TSH升高程度，给予不同剂量L-T4治疗推荐级别：推荐级别：B2021/4/27妊娠期亚临床甲减的治疗与临床甲减相同推荐3-4妊娠期亚临床甲临床甲减孕妇产后L-T4剂量应降至孕前水平p妊娠期临床甲减对甲状腺激素需求量增加是妊娠本身的原妊娠期临床甲减对甲状腺激素需求量增加是妊娠本身的原因所致因所致p产后产后6周周母体血清母体血清TSH水平应下降至妊娠前水平，增加的水平应下降至妊娠前水平，增加的L-T4剂量也应当相应减少剂量也应当相应减少推荐推荐2-9u临床甲减孕妇产后L-T4剂量应降至孕前水平u并需要在产后6周复查血清TSH水平，调整L-T4剂量推荐级别：推荐级别：B2021/4/27临床甲减孕妇产后L-T4剂量应降至孕前水平妊娠期临床甲减对甲临床甲减孕妇产后L-T4剂量应降至孕前水平p妊娠期临床甲减对甲状腺激素需求量增加是妊娠本身的原妊娠期临床甲减对甲状腺激素需求量增加是妊娠本身的原因所致因所致p产后产后6周周母体血清母体血清TSH水平应下降至妊娠前水平，增加的水平应下降至妊娠前水平，增加的L-T4剂量也应当相应减少剂量也应当相应减少推荐推荐2-9u临床甲减孕妇产后L-T4剂量应降至孕前水平u并需要在产后6周复查血清TSH水平，调整L-T4剂量推荐级别：推荐级别：B2021/4/27临床甲减孕妇产后L-T4剂量应降至孕前水平妊娠期临床甲减对甲TPOAb阳性阳性的诊断标准推荐推荐5-1甲状腺自身抗体阳性的诊断标准是：uTPOAb的滴度超过试剂盒提供的参考值上限u单纯甲状腺自身抗体阳性不伴有血清TSH升高和FT4降低，也称为甲功正常的甲状腺自身抗体阳性推荐级别：推荐级别：A2021/4/27TPOAb阳性的诊断标准推荐5-1甲状腺自身抗体阳性的诊断标TPOAb阳性妇女阳性妇女TSH水平水平显著增高显著增高研究结束时，研究结束时，TPOAb+未采用未采用L-T4治疗的妇女中治疗的妇女中仅仅19%在分娩时在分娩时TSH水平正常水平正常前瞻性研究。对前瞻性研究。对984例妊娠妇女进行的研究，其中例妊娠妇女进行的研究，其中11.7%(115例例)为为TPOAb+妊娠时间2021/4/27TPOAb阳性妇女TSH水平显著增高研究结束时，TPOAb+甲状腺自身抗体阳性是否给予L-T4治疗，目前证据不足推荐推荐5-3u甲状腺自身抗体阳性增加流产、早产等妊娠并发症的风险u但是干预治疗的RCT研究甚少，不推荐也不反对给予干预治疗推荐级别：推荐级别：C2021/4/27甲状腺自身抗体阳性是否给予L-T4治疗，目前证据不足推荐5TSH升高超过了妊娠特异的参考值范围应该给予L-T4治疗推荐推荐5-2u甲功正常的甲状腺自身抗体阳性妇女妊娠期间需要定期监测血清TSHu妊娠前半期，血清TSH应该每4-6周检测一次，在妊娠26-32周应至少检测一次u如果发现TSH升高超过了妊娠特异的参考值范围，应该给予L-T4治疗推荐级别：推荐级别：B2021/4/27TSH升高超过了妊娠特异的参考值范围应该给予L-T4治疗推p35岁，妊娠6周，既往无甲状腺疾病史和家族史，首次产检。p甲功结果：TSH 12 mIU/L，FT4 6.31pmol/L，FT3 2.63pmol/L TPOAb 520IU/L，TGAb 266IU/Lp诊断：自身免疫性甲状腺病（临床甲减）病例病例p问题问题1：胎儿怎么办？胎儿怎么办？要要 or 不要？不要？p问题问题2：需要治疗吗？：需要治疗吗？治治 or 不治？不治？35岁，妊娠6周，既往无甲状腺疾病史和家族史，首次产检。病例小 结p临临床床甲甲减减对对妊妊娠娠结结局局的的危危害害是是肯肯定定的的，临临床床/亚亚临临床床（TPOAbTPOAb阳性）甲减必须接受左甲状腺素治疗。阳性）甲减必须接受左甲状腺素治疗。p TPOAbTPOAb抗抗体体阴阴性性的的亚亚临临床床甲甲减减，指指南南不不予予反反对对也也不不予予推推荐荐L-L-T4T4治疗。治疗。p单纯甲状腺自身抗体阳性显著单纯甲状腺自身抗体阳性显著增加不良妊娠结局增加不良妊娠结局风险，风险，需要需要定期监测定期监测血清血清TSHTSH。2021/4/27小 结临床甲减对妊娠结局的危害是肯定的，临床/亚临床（TP主主 要要 内内 容容p临床/亚临床甲状腺功能减退症、甲状腺自身抗体阳性诊治p妊娠期甲状腺毒症诊治妊娠期甲状腺毒症诊治2021/4/27主 要 内 容2021/4/27妊娠期甲状腺毒症的诊断妊娠期甲状腺毒症的诊断推荐推荐7-1u孕早期血清TSH0.1mIU/L，提示存在甲状腺毒症的可能u应当进一步测定FT4、TT3和TRAb、TPOAbu但是禁忌131碘摄取率和放射性核素扫描检查，更不能做131碘治疗推荐级别：推荐级别：A2021/4/27妊娠期甲状腺毒症的诊断推荐7-1孕早期血清TSH0.1mI妊娠甲亢综合征的诊断标准妊娠甲亢综合征的诊断标准与与GD的鉴别诊断的鉴别诊断p妊娠甲亢综合征：妊娠甲亢综合征：血清血清FT4和和TT4升高升高、血清血清TSH降低或者不能测及降低或者不能测及、甲状腺自身抗体阴性甲状腺自身抗体阴性pSGH与妊娠剧吐的发生密切相关与妊娠剧吐的发生密切相关pSGH需要与需要与Graves病甲亢鉴别，后者常伴有病甲亢鉴别，后者常伴有眼征眼征、TRAb、TPOAb等等甲状腺自身抗体阳性甲状腺自身抗体阳性2021/4/2726妊娠甲亢综合征的诊断标准与GD的鉴别诊断妊娠甲亢综合征：血孕妇TRAb滴度的意义推荐推荐7-10如果患有Graves病甲亢，或者既往有Graves病病史，应当在妊娠22-24周测定血清TRAb。此时的TRAb滴度对评估妊娠结局有帮助推荐级别：推荐级别：B2021/4/27孕妇TRAb滴度的意义推荐7-10如果患有Graves病甲亢及时诊断和治疗Graves病的重要性p在活动性在活动性Graves病或者既往病或者既往Graves甲亢病史的孕妇，胎儿及新甲亢病史的孕妇，胎儿及新生儿甲亢的发病率分别为生儿甲亢的发病率分别为1%和和5%，如果，如果未及时诊断和予以治疗未及时诊断和予以治疗会增加胎儿会增加胎儿/新生儿甲亢的发病率及死亡率新生儿甲亢的发病率及死亡率2021/4/27及时诊断和治疗Graves病的重要性在活动性Graves病控制妊娠期甲亢的控制妊娠期甲亢的药物选择药物选择推荐推荐7-5u控制妊娠期甲亢，T1期优先选择PTU，MMI为二线选择uT2、T3 期优先选择MMI推荐级别：推荐级别：I推荐推荐7-6控制妊娠期甲亢，不推荐ATD与L-T4联合用药。因为这样会增加ATD的治疗剂量，导致胎儿出现甲减推荐级别：推荐级别：D2021/4/27控制妊娠期甲亢的药物选择推荐7-5控制妊娠期甲亢，T1期优先妊娠期妊娠期甲亢的甲亢的控制目标控制目标推荐推荐7-7u妊娠期间监测甲亢的控制指标首选血清FT4u控制的目标是使血清FT4接近或者轻度高于参考值的上限推荐级别：推荐级别：B推荐推荐7-8应用ATD治疗的妇女，FT4和TSH应当1次/2-6周进行监测推荐级别：推荐级别：B2021/4/27妊娠期甲亢的控制目标推荐7-7妊娠期间监测甲亢的控制指标首选小 结p妊娠期甲状腺毒症危及孕妇和胎儿及新生儿，应对妊娠妊娠期甲状腺毒症危及孕妇和胎儿及新生儿，应对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病的筛查。早期妇女开展甲状腺疾病的筛查。p实验室检查是诊断实验室检查是诊断SGHSGH的重要手段，的重要手段，TSHTSH和和FT4FT4是重要指是重要指标。标。p妊娠妊娠22-2622-26周周测定测定TRAbTRAb，有助于减少胎儿，有助于减少胎儿/新生儿甲亢的新生儿甲亢的发病率及死亡率发病率及死亡率2021/4/27小 结妊娠期甲状腺毒症危及孕妇和胎儿及新生儿，应对妊娠早期妊娠早期甲状腺功能异常筛查流程2021/4/27妊娠早期甲状腺功能异常筛查流程2021/4/27谢谢谢谢33