功能失调性子宫出血诊治新进展培训ppt课件

功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血诊治新进展诊治新进展功能失调性子宫出血诊治新进展1讲课内容讲课内容一、关于定义及几个术语的讨论一、关于定义及几个术语的讨论二、无排卵性功血的病理机制、内膜病理、临床二、无排卵性功血的病理机制、内膜病理、临床表现、诊断及治疗进展（按青春期、育龄期、绝表现、诊断及治疗进展（按青春期、育龄期、绝经期）经期）三、有排卵性功血的病机、临床表现、诊断及治三、有排卵性功血的病机、临床表现、诊断及治疗进展（按黄体功能不足、子宫内膜不规则脱落）疗进展（按黄体功能不足、子宫内膜不规则脱落）四、中医对四、中医对“功血功血”的认识（调周法的介绍）的认识（调周法的介绍）五、总结：中西优势五、总结：中西优势附：月经过多的西医治疗方案附：月经过多的西医治疗方案2功能失调性子宫出血诊治新进展讲课内容一、关于定义及几个术语的讨论2功能失调性子宫出血诊治22009年开普敦第年开普敦第19届届FIGO世界妇产世界妇产科学大会上进行的几个术语的讨论科学大会上进行的几个术语的讨论1.异常子宫出血（Abnormal uterine bleeding，AUB）-包括盆腔水平的结构性因素及非结构性异常。结构性异常包括-息肉、EMS、肌瘤、恶性肿瘤、内膜 增生 非结构性异常-凝血障碍（全身性）、局部子宫内膜的月经出血控制失调，累及性腺轴的排卵障碍（DUB）、医源性的和无法分类的问题 越来越多的越来越多的越来越多的越来越多的AUBAUBAUBAUB病例被定义为非结构性异常病例被定义为非结构性异常病例被定义为非结构性异常病例被定义为非结构性异常3功能失调性子宫出血诊治新进展2009年开普敦第19届FIGO世界妇产科学大会上进行的几个32.功能失调性子宫出血（功能失调性子宫出血（Dysfunctional uterine bleeding，DUB）-是由下丘脑是由下丘脑-垂体垂体-卵巢轴功能失调引卵巢轴功能失调引 起的异常子宫出血。起的异常子宫出血。分无排卵型和有排卵型分无排卵型和有排卵型有排卵型分有排卵型分月经过多月经过多和和经间出血经间出血4功能失调性子宫出血诊治新进展2.功能失调性子宫出血（Dysfunctional uter43.月经过多（menorrhagia、hypermenorrhea)4.月经出血过多（Excessive menstrual bleeding、hypermenorrhea、HMB）郁琦郁琦教授强调，在中国月经过多通常被作为一种症状或教授强调，在中国月经过多通常被作为一种症状或诊断。诊断。作为一种症状，月经过多可由各种功能性或器质性的疾作为一种症状，月经过多可由各种功能性或器质性的疾病导致；病导致；作为一种诊断，它通常与排卵功能障碍性子宫出血有关，作为一种诊断，它通常与排卵功能障碍性子宫出血有关，与术语与术语HMB等价。等价。实际上，实际上，hemorrhagia和和HMB在中文中的翻译相同。在中文中的翻译相同。5功能失调性子宫出血诊治新进展3.月经过多（menorrhagia、hypermenorr5功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血(DUB)(DUB)定义：定义：是由下丘脑是由下丘脑-垂体垂体-卵巢轴功能失调引起的卵巢轴功能失调引起的异常子宫出血。异常子宫出血。“功能性子宫出血是泛指那些并非由明功能性子宫出血是泛指那些并非由明显的器质性疾病导致的周期外的子宫出显的器质性疾病导致的周期外的子宫出血。血。”(Yen et al Reproductive Endocrinology Saunders 1999)6功能失调性子宫出血诊治新进展功能失调性子宫出血(DUB)定义：6功能失调性子宫出血诊治新6以以月经失调月经失调和和子宫异常出血子宫异常出血为主要临床特征为主要临床特征功血功血 70%-80%无排卵型（青春期、绝经过渡无排卵型（青春期、绝经过渡 期多见）期多见）20%-30%排卵型（育龄期多见）排卵型（育龄期多见）7功能失调性子宫出血诊治新进展7功能失调性子宫出血诊治新进展7无排卵型功血无排卵型功血8功能失调性子宫出血诊治新进展无排卵型功血8功能失调性子宫出血诊治新进展81.病因和病理生理 卵巢卵巢 致 孕激素不排卵不排卵 缺乏 (E2量可),仅受E2作用 呈现不同 程度的增殖改变 内膜 E2量不足 发生突破性 出血 E2持续作用的撤退 内膜发生出血 自限机制异常 月经量增多、经期延长9功能失调性子宫出血诊治新进展1.病因和病理生理 卵巢 致 孕激素9功能9青春期无排卵性功血此期下丘脑-垂体-卵巢轴尚未成熟 FSH持续低水平（虽有卵泡发育，但不能发育成成熟卵泡）合成、分泌的E2量未能达到促使LH高峰（排卵必需）释放的阈值 不排卵此外，青春期少女处于生理与心理的急剧变化期，情绪多变，生殖轴不健全+内外环境影响 排卵障碍10功能失调性子宫出血诊治新进展青春期无排卵性功血此期下丘脑-垂体-卵巢轴尚未成熟 1010绝经过渡期功血卵巢功能逐渐衰退，卵泡逐渐耗竭剩余卵泡对垂体促性腺激素反应性降低卵泡未能发育成熟雌激素分泌量波动不能形成排卵前高峰 不排卵11功能失调性子宫出血诊治新进展绝经过渡期功血卵巢功能逐渐衰退，卵泡逐渐耗竭11功能失调性子11生育期无排卵功血内外环境刺激 暂时性不排卵（劳累、应激、流产、手术、疾病等）肥胖多囊卵巢综合征 持续性不排卵高泌乳素血症12功能失调性子宫出血诊治新进展生育期无排卵功血内外环境刺激 12低水平雌激素低水平雌激素维持在阈值水平维持在阈值水平子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗雌激素突破性出雌激素突破性出血血雌激素撤退性出血雌激素撤退性出血无排卵无排卵间断性少量出血，内膜间断性少量出血，内膜修复慢，出血时间延长修复慢，出血时间延长内膜增厚但不牢固，易发生内膜增厚但不牢固，易发生急性突破出血，血量汹涌急性突破出血，血量汹涌多数生长卵泡退化闭锁多数生长卵泡退化闭锁高水平雌激素高水平雌激素且维持在有效浓度且维持在有效浓度雌激素水平突然下降，内膜雌激素水平突然下降，内膜失去激素支持而剥脱出血失去激素支持而剥脱出血发病机理总结：发病机理总结：发病机理总结：发病机理总结：13功能失调性子宫出血诊治新进展低水平雌激素子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗雌激素突破性13无排卵性功血的子宫出血与无排卵性功血的子宫出血与子宫内膜出血的子宫内膜出血的自限性机制缺陷自限性机制缺陷有关有关现代研究机制：1.子宫内膜组织脆性增加2.子宫内膜脱落不全3.血管结构与功能异常4.凝血与纤溶异常5.血管舒缩因子异常14功能失调性子宫出血诊治新进展无排卵性功血的子宫出血与子宫内膜出血的自限性机制缺陷有关现14子宫内膜病理改变1.子宫内膜增殖症（1994年，WHO）（1）单纯性增生 （2）复杂性增生 （3）不典型性增生2.增殖期子宫内膜-形态表现与正常月经周期中的增殖期内膜无区别，只是在月经周期后半期甚至月经期仍表现为增殖期形态。3.萎缩性子宫内膜-萎缩菲薄，腺体少而小，腺管狭而直，腺上皮为单层立方形或低柱状细胞，间质少而致密，胶原纤维相对增多。15功能失调性子宫出血诊治新进展子宫内膜病理改变1.子宫内膜增殖症（1994年，WHO）15151.单纯性增生-囊腺型增生过长 组织学特点：腺体和间质细胞增生超过正常增殖晚期，腺体密集、不规则、囊腔扩大（瑞士干酪样增生）。2.复杂性增生-腺瘤型增生过长 组织学特点：内膜增生呈息肉状，腺体高度增生，背靠背，间质减少。（核大深染，有核分裂象。）3.不典型性增生 组织学特点：腺上皮异型性改变，排列紊乱。（胞核大深染有异型性。）16功能失调性子宫出血诊治新进展1.单纯性增生-囊腺型增生过长16功能失调性子宫出16各型增生之间的关系联系：单纯性增生 属良性改变良性改变 复杂性增生 腺上皮出现不典型增生+不典型性增生（属癌前期病变）癌前期病变）10%-15%可转化为子宫内膜癌子宫内膜癌17功能失调性子宫出血诊治新进展各型增生之间的关系联系：17功能失调性子宫出血诊治新进展17区别不典型增生无不典型增生的单纯性与复杂性增生1.形态学上腺上皮排列紊乱，极性消失，细胞多形性，多核，筛状无细胞异型性2.组织计量学上胞核异型变化大（与腺癌同）无胞核异型3.细胞DNA合成间期与细胞倍增时间与腺癌相似与正常增殖相似4.对孕酮的反应明显18功能失调性子宫出血诊治新进展区别不典型增生无不典型增生的单纯性与复杂性增生1.形态学上腺18临床表现临床表现子宫不规则出血（期、量的严重紊乱）出血时间长短不一-几日/数月 出血量多少不一-点滴/大量出血不自止 贫血甚至休克19功能失调性子宫出血诊治新进展临床表现子宫不规则出血（期、量的严重紊乱）19功能失调性子宫19诊断病史病史异常子宫出血类型、发病时间异常子宫出血类型、发病时间出血前有无停经史及以往治疗经过出血前有无停经史及以往治疗经过患者年龄、月经史、婚育史、避孕措施、患者年龄、月经史、婚育史、避孕措施、激素类药物使用史激素类药物使用史全身与生殖系统有无相关疾病全身与生殖系统有无相关疾病20功能失调性子宫出血诊治新进展诊断病史20功能失调性子宫出血诊治新进展20体格检查妇科检查：排除生殖器官器质性病变妇科检查：排除生殖器官器质性病变全身检查：排除全身性器质性病变全身检查：排除全身性器质性病变21功能失调性子宫出血诊治新进展体格检查21功能失调性子宫出血诊治新进展21 辅助检查辅助检查 1.1.血凝功能测试血凝功能测试2.2.血红蛋白、血红蛋白、RBCRBC计数及血细胞比容：了解贫血情况计数及血细胞比容：了解贫血情况3.3.妊娠试验：排除妊娠及妊娠相关疾病妊娠试验：排除妊娠及妊娠相关疾病4.4.超声检查：了解子宫大小、形状，宫腔内有无赘生物，内超声检查：了解子宫大小、形状，宫腔内有无赘生物，内膜厚度膜厚度5.5.诊断性刮宫诊断性刮宫目的：止血，明确子宫内膜病理诊断目的：止血，明确子宫内膜病理诊断适应证：适应证：年龄年龄4040岁岁异常子宫出血病程超过半年异常子宫出血病程超过半年子宫内膜厚度子宫内膜厚度12mm12mm药物治疗无效药物治疗无效具有子宫内膜癌高危因素子宫内膜活组织检查具有子宫内膜癌高危因素子宫内膜活组织检查22功能失调性子宫出血诊治新进展辅助检查22功能失调性子宫出血诊治新进展226.宫腔镜检查：直视下选择病变区宫腔镜检查：直视下选择病变区 进行活检。进行活检。7.基础体温测定：单相型提示无排卵。（见下图上）基础体温测定：单相型提示无排卵。（见下图上）8.激素测定：激素测定：血孕酮值，若其浓度血孕酮值，若其浓度5ng/ml5ng/ml提示近期有排卵提示近期有排卵（经前（经前7 7天）天）测定血测定血FSHFSH、LHLH、E2 E2、T T、PRLPRL甲状腺功能以排除其他内分泌疾病甲状腺功能以排除其他内分泌疾病9.9.阴道脱落细胞涂片检查阴道脱落细胞涂片检查10.10.宫颈粘液结晶检查：经前出现羊齿状结晶提示无排卵。宫颈粘液结晶检查：经前出现羊齿状结晶提示无排卵。11.11.宫颈细胞学检查宫颈细胞学检查23功能失调性子宫出血诊治新进展6.宫腔镜检查：直视下选择病变区23功能失调性子宫出血诊治新2324功能失调性子宫出血诊治新进展24功能失调性子宫出血诊治新进展24正常基础体温曲线图25功能失调性子宫出血诊治新进展正常基础体温曲线图25功能失调性子宫出血诊治新进展25鉴别诊断鉴别诊断异常妊娠或妊娠并发症异常妊娠或妊娠并发症 生殖器官肿瘤生殖器官肿瘤生殖器官感染生殖器官感染生殖道损伤生殖道损伤 激素类药物使用不当激素类药物使用不当宫内节育器宫内节育器全身性疾病全身性疾病血液病血液病肝肾功能衰竭肝肾功能衰竭甲状腺功能亢进或减退甲状腺功能亢进或减退26功能失调性子宫出血诊治新进展鉴别诊断异常妊娠或妊娠并发症 激素类药物使用不当2626一般治疗一般治疗预防感染预防感染纠正贫血纠正贫血加强营养加强营养保证休息保证休息27功能失调性子宫出血诊治新进展一般治疗预防感染27功能失调性子宫出血诊治新进展27药物治疗药物治疗-功血：一线治疗功血：一线治疗治疗原则治疗原则青春期及生育年龄无排卵性功血：青春期及生育年龄无排卵性功血：止血、调整周期、恢复排卵止血、调整周期、恢复排卵绝经过渡期功血：绝经过渡期功血：止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变病变28功能失调性子宫出血诊治新进展药物治疗-功血：一线治疗治疗原则28功能失调性子宫281.1.止血止血少量出血患者：少量出血患者：使用最低有效量激素使用最低有效量激素大量出血患者：大量出血患者：性激素治疗性激素治疗8 8小时内见效小时内见效24244848小时内出血基本停止小时内出血基本停止9696小时以上仍不止血，应考虑更改功血小时以上仍不止血，应考虑更改功血诊断诊断29功能失调性子宫出血诊治新进展1.止血少量出血患者：29功能失调性子宫出血诊治新进展29(1(1）联合用药）联合用药口服避孕药口服避孕药 青春期和生育年龄无排卵性功血青春期和生育年龄无排卵性功血复方低剂量避孕药：复方低剂量避孕药：-出血量不太多的青春期和生育年龄功血患者，连续出血量不太多的青春期和生育年龄功血患者，连续3 36 6个周期个周期复方单相口服避孕药复方单相口服避孕药 -急性大出血，且病情稳定急性大出血，且病情稳定可在雌、孕激素联合的基础上，加用雄激素，可加速止血可在雌、孕激素联合的基础上，加用雄激素，可加速止血30功能失调性子宫出血诊治新进展(1）联合用药口服避孕药 青春期和生育年龄无排卵性30(2(2）雌激素（）雌激素（内膜生长止血法）内膜生长止血法）适应证：适应证：-急性大量出血者：大剂量急性大量出血者：大剂量 -间断性少量长期出血者：间断性少量长期出血者：生理替代剂量生理替代剂量禁忌证：禁忌证：-血液高凝状态者血液高凝状态者 -血栓性疾病史患者血栓性疾病史患者31功能失调性子宫出血诊治新进展(2）雌激素（内膜生长止血法）适应证：31功能失调性子宫出血31(3(3）孕激素）孕激素作用机制：作用机制：-子宫内膜转化为分泌期子宫内膜转化为分泌期 -起药物性刮宫作用起药物性刮宫作用适应证：适应证：-体内已有一定雌激素水平的功血体内已有一定雌激素水平的功血患者患者 绝经期绝经期-内膜萎缩法内膜萎缩法-急性出血急性出血-炔诺酮炔诺酮5mg5mg口服，口服，q6hq6h，2424小时后量减少或停止，改为小时后量减少或停止，改为q8hq8h，血止，血止3 3日后减量日后减量1/31/3，直至维持，直至维持量每日量每日5.0mg5.0mg。-内膜脱落法（药物刮宫）内膜脱落法（药物刮宫）-生命体征平稳，生命体征平稳，HBHB80g/L-80g/L-黄体酮黄体酮20-40mg/20-40mg/日，肌注，共日，肌注，共5 5日；或地屈孕酮（达日；或地屈孕酮（达芙通）芙通）10mg 10mg 2/2/日，共日，共1010日。日。32功能失调性子宫出血诊治新进展(3）孕激素作用机制：32功能失调性子宫出血诊治新进展32(4(4）雄激素：）雄激素：-绝经过渡期功血绝经过渡期功血(5(5）宫内孕激素释放系统：）宫内孕激素释放系统：-严重月经过多严重月经过多-通过在宫腔内放置含孕酮或左炔诺酮通过在宫腔内放置含孕酮或左炔诺酮 宫内节育器，使孕激素在局部直接作用于子宫内膜宫内节育器，使孕激素在局部直接作用于子宫内膜(6(6）其他：）其他：-非甾体类抗炎药物非甾体类抗炎药物 -止血药物止血药物33功能失调性子宫出血诊治新进展(4）雄激素：33功能失调性子宫出血诊治新进展332.2.调整月经周期调整月经周期青春期及生育年龄无排卵性功血患者青春期及生育年龄无排卵性功血患者 -恢复正常内分泌功能恢复正常内分泌功能 -建立正常月经周期建立正常月经周期对绝经过渡期患者对绝经过渡期患者 -控制出血控制出血 -预防子宫内膜增生症预防子宫内膜增生症34功能失调性子宫出血诊治新进展2.调整月经周期青春期及生育年龄无排卵性功血患者34功能34(1(1）后半周期疗法）后半周期疗法：适用于青春期或活检为增生期内膜功血患者适用于青春期或活检为增生期内膜功血患者月经周期后半期服用，连用月经周期后半期服用，连用1010日为一周期，日为一周期，共共3 3个周期为一疗程个周期为一疗程（或地屈孕酮片（或地屈孕酮片10mg/d,10mg/d,每日每日2 2次，共次，共1010日）日）101520256周期日期周期日期1510用药日数用药日数出血出血撤药性出血撤药性出血停药停药黄体酮黄体酮10mg/d35功能失调性子宫出血诊治新进展(1）后半周期疗法：适用于青春期或活检为增生期内膜功血患者135(2(2）雌、孕激素序贯法）雌、孕激素序贯法：模拟自然月经周期中卵巢内分泌变化模拟自然月经周期中卵巢内分泌变化雌、孕激素序贯应用雌、孕激素序贯应用子宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落。子宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落。适用于青春期功血或生育期功血内源性适用于青春期功血或生育期功血内源性E2E2较低较低者者51015211用药日期用药日期610152025人工周期日数人工周期日数出血出血撤药性出血撤药性出血停药停药雌激素雌激素黄体酮黄体酮10mg/d36功能失调性子宫出血诊治新进展(2）雌、孕激素序贯法：模拟自然月经周期中卵巢内分泌变化5136(3(3）口服避孕药）口服避孕药：开始即用孕激素以限制雌激素的促内膜生长作用，使撤退性出血减少很好的控制周期，尤其适用于有避孕要求的生育期功血患者不宜于血栓性疾病、心血管疾病等高危因素及40岁以上吸烟的女性。37功能失调性子宫出血诊治新进展(3）口服避孕药：开始即用孕激素以限制雌激素的促内膜生长作用37达英达英-35用于功血治疗的推荐用法用于功血治疗的推荐用法止血（协和的鸡尾酒疗法）止血（协和的鸡尾酒疗法）3片片*7天，天，2片片*7天，天，1片片*7天。停药来月经。天。停药来月经。调整周期调整周期1片片/天，月经第天，月经第5天起，连用天起，连用21天，停药天，停药7天，天，为一周期为一周期连续使用连续使用36个周期个周期妇科内分泌治疗方案38功能失调性子宫出血诊治新进展达英-35用于功血治疗的推荐用法止血（协和的鸡尾酒疗法）妇383.3.促排卵促排卵青春期：不提倡使用促排卵药物青春期：不提倡使用促排卵药物有生育要求无排卵不孕患者：针对病因促排卵有生育要求无排卵不孕患者：针对病因促排卵39功能失调性子宫出血诊治新进展3.促排卵青春期：不提倡使用促排卵药物39功能失调性子宫出39 诱导排卵诱导排卵诱导排卵诱导排卵克罗米芬克罗米芬+E2+HCG|克罗米芬克罗米芬|HCG 超声超声|雌激素雌激素|黄体酮黄体酮 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24克罗米芬克罗米芬+HMG+HCG|克罗米芬克罗米芬|HCG 超声超声 HMG 黄体酮黄体酮 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 2440功能失调性子宫出血诊治新进展 诱导排卵40功能失调性子宫出血诊治新进展40 诱导排卵诱导排卵诱导排卵诱导排卵 克罗米芬克罗米芬+HMG+HCG|克罗米芬|HCG HMG +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24FSH 或或 HMG+HCG FSH 或 HMG HCG +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 2441功能失调性子宫出血诊治新进展 诱导排卵41功能失调性子宫出血诊治新进展41手术治疗手术治疗刮宫术：刮宫术：-急性大出血急性大出血 -子宫内膜癌高危因素的功血子宫内膜癌高危因素的功血子宫内膜切除术：子宫内膜切除术：-经量多绝经过渡期经量多绝经过渡期 -经激素治疗无效且无生育要求的功血经激素治疗无效且无生育要求的功血 -术前必须有明确的病理学诊断术前必须有明确的病理学诊断子宫切除术：子宫切除术：-无生育要求且经各种治疗效果不佳无生育要求且经各种治疗效果不佳42功能失调性子宫出血诊治新进展手术治疗刮宫术：42功能失调性子宫出血诊治新进展42 有排卵型功血有排卵型功血43功能失调性子宫出血诊治新进展 有排卵型功血43功能失调性子宫出血诊治新进展43排卵性功能失调性子宫出血排卵性功能失调性子宫出血少见，发生于生育期妇女虽有排卵，但黄体功能异常常见两种类型：1.黄体功能不足（黄体功能不足（LPD）-有卵泡发育及排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退 内膜分泌反应不良2.子宫内膜不规则脱落（黄体萎缩不全）子宫内膜不规则脱落（黄体萎缩不全）-月经周期中有卵泡发育及排卵，黄体发育良好，但萎缩过程延长 内膜不规则脱落44功能失调性子宫出血诊治新进展排卵性功能失调性子宫出血少见，发生于生育期妇女44功能失调性44黄体功能不足临床表现黄体功能不足临床表现月经先期、频发卵泡期延长、黄体期缩短（11日）育龄期表现为不易受孕或在孕早期流产45功能失调性子宫出血诊治新进展黄体功能不足临床表现45功能失调性子宫出血诊治新进展45黄体功能不足诊断黄体功能不足诊断月经周期缩短、不孕或早孕时流产。月经周期缩短、不孕或早孕时流产。妇科检查无引起功血的生殖器官器质性病变妇科检查无引起功血的生殖器官器质性病变基础体温双相型，但排卵后体温上升缓慢，基础体温双相型，但排卵后体温上升缓慢，上升幅度偏低，高相期小于上升幅度偏低，高相期小于1111日。日。子宫内膜活检显示分泌反应至少落后子宫内膜活检显示分泌反应至少落后2 2日日46功能失调性子宫出血诊治新进展黄体功能不足诊断月经周期缩短、不孕或早孕时流产。46功能失调46黄体功能不足治疗（黄体功能不足治疗（1 1）1.1.促进卵泡发育促进卵泡发育 卵泡期使用低剂量雌激素，协卵泡期使用低剂量雌激素，协同同FSHFSH促进优势卵泡发育促进优势卵泡发育 氯米芬：与内源性雌激素受体氯米芬：与内源性雌激素受体竞争性结合促使垂体释放竞争性结合促使垂体释放FSHFSH和和LHLH2.2.促进月经中期促进月经中期LHLH峰形成峰形成 在监测到卵泡成熟时，使用绒在监测到卵泡成熟时，使用绒促性素，以加强月经中期促性素，以加强月经中期LHLH排卵峰排卵峰47功能失调性子宫出血诊治新进展黄体功能不足治疗（1）1.促进卵泡发育47功能失调性子宫出血47黄体功能不全治疗（黄体功能不全治疗（2 2）3.3.黄体功能刺激疗法黄体功能刺激疗法 -基础体温上升后隔日肌注基础体温上升后隔日肌注HCG 1000HCG 10002000U2000U，共，共5 5次。次。4.4.黄体功能替代疗法黄体功能替代疗法 -自排卵后开始每日肌注黄体酮自排卵后开始每日肌注黄体酮10mg10mg，共，共10101414日日5.5.合并高催乳激素血症的治疗：合并高催乳激素血症的治疗：-溴隐亭溴隐亭48功能失调性子宫出血诊治新进展黄体功能不全治疗（2）3.黄体功能刺激疗法48功能失调性子宫48 王某王某,习惯性流产史习惯性流产史,黄体功能不足黄体功能不足49功能失调性子宫出血诊治新进展 王某,习惯性流产史,黄体功能不足49功能失调性子宫出49黄体萎缩不全临床表现黄体萎缩不全临床表现月经周期正常，但经期延长，长达9-10日出血量多，甚至淋漓数日方止50功能失调性子宫出血诊治新进展黄体萎缩不全临床表现月经周期正常，但经期延长，长达9-10日50黄体萎缩不全诊断黄体萎缩不全诊断月经周期正常，经期延长，且出血量多。月经周期正常，经期延长，且出血量多。基础体温双相型，但下降缓慢。基础体温双相型，但下降缓慢。在月经第在月经第5 56 6日行诊断性刮宫，病理检查能见到日行诊断性刮宫，病理检查能见到呈分泌反应的内膜，与增生期内膜并存。呈分泌反应的内膜，与增生期内膜并存。51功能失调性子宫出血诊治新进展黄体萎缩不全诊断月经周期正常，经期延长，且出血量多。51功能51黄体萎缩不全治疗黄体萎缩不全治疗孕激素孕激素无生育要求者可口服避孕药无生育要求者可口服避孕药绒促性素绒促性素用法同黄体功能不足用法同黄体功能不足52功能失调性子宫出血诊治新进展黄体萎缩不全治疗孕激素52功能失调性子宫出血诊治新进展52中医对“功血”的认识古代文献内经：“阴虚阳搏谓之崩”为后世医家研究崩漏奠定了理论基础。金匮要略：有“漏下”、“崩中下血”记述，并指出有漏下、半产后续下血不绝、妊娠下血的不同情况，提示了血证的初步鉴别。诸病源候论专立有崩中漏下候指出“冲任二脉虚损”，“不能制约其经血”，故血非时而下。简明论述了崩中、漏下的病名含义、病因病机。景岳全书。妇人规云：“崩漏不止，经乱之甚者也”明确指出了崩漏属于月经病范畴。53功能失调性子宫出血诊治新进展中医对“功血”的认识古代文献53功能失调性子宫出血诊治新进展53 历代医家对崩漏的病因病机以及辩证论治的研究各有侧重，如：兰室秘藏论崩漏主脾胃有亏，肾水阴虚；丹溪心法提出用“补阴泻阳”法治疗“脏腑伤损、冲任二脉血气俱虚”的血崩证；医学入门论崩漏主热，指出病位在胞宫、血海；薛氏医案选认为：“崩漏或脾胃虚损不能摄血归源；或以肝经有火，血得热而下行”明代方约之提出的塞流、澄源、复旧治崩大法，至今仍为临床治崩所遵循。近代医家则大多认为肾虚是崩漏致病之本。54功能失调性子宫出血诊治新进展 历代医家对崩漏的病因病机以及辩证论治的54现代认识 崩漏-无排卵性功血 月经失调月经失调-有排卵性功血有排卵性功血（经间出血：黄体期出血-黄体功能不足 表现：经前出血 卵泡期出血-萎缩不全 表现：经期延长 围排卵期出血-表现：经间期出血 月经过多-子宫内膜局部生成不同子宫内膜局部生成不同PGPG比例失衡比例失衡 表现：月经过多）55功能失调性子宫出血诊治新进展现代认识55功能失调性子宫出血诊治新进展55中医对崩漏的归纳 心心肾肾冲任冲任胞宫轴的严重失调胞宫轴的严重失调 病变：气血同病病变：气血同病 涉脏：多脏受累，根本在肾涉脏：多脏受累，根本在肾 病位：冲任、胞宫病位：冲任、胞宫 病机：虚则冲任失固，经血失约病机：虚则冲任失固，经血失约 实则火热、瘀血迫血妄行，损及冲任实则火热、瘀血迫血妄行，损及冲任 表现：子宫藏泻无度，非时下血，或为崩、或表现：子宫藏泻无度，非时下血，或为崩、或 为漏、或并见。为漏、或并见。56功能失调性子宫出血诊治新进展中医对崩漏的归纳 心肾冲任胞宫轴的严重失调56功能失调56中医治疗总则总则：“急则治其标，缓则治其本急则治其标，缓则治其本”灵活运用：灵活运用：“塞流、澄源、复旧塞流、澄源、复旧”三大法三大法则。则。57功能失调性子宫出血诊治新进展中医治疗总则：“急则治其标，缓则治其本”5757辩证论治：辩证论治：1、脾虚证、脾虚证补气摄血，固冲止血补气摄血，固冲止血固本止崩汤固本止崩汤 2、肾虚证、肾虚证 肾气虚肾气虚补肾益气，固冲止血补肾益气，固冲止血加减苁蓉菟丝子丸加减苁蓉菟丝子丸 肾阳虚肾阳虚温肾益气，固冲止血温肾益气，固冲止血右归丸右归丸 肾阴虚肾阴虚滋肾益阴，固冲止血滋肾益阴，固冲止血左归丸合二至丸左归丸合二至丸 或滋阴固气汤或滋阴固气汤 3、血热证、血热证 虚热虚热养阴清热，固冲止血养阴清热，固冲止血上下相资汤上下相资汤 实热实热清热凉血，固冲止血清热凉血，固冲止血清热固经汤清热固经汤4、血瘀证、血瘀证活血化瘀，固冲止血活血化瘀，固冲止血逐瘀止血汤逐瘀止血汤 或将军斩关汤或将军斩关汤58功能失调性子宫出血诊治新进展辩证论治：58功能失调性子宫出血诊治新进展58调周法调周法在功血中的应用按照月经周期的四个阶段的生理病理特点,制定相应的序贯治疗措施，谓之周期疗法，简称调周法，是中医治疗不孕、月经病的一大特色。是根据行经、经后、经间、经前几期中阴阳消长转化的理论而立论。59功能失调性子宫出血诊治新进展调周法在功血中的应用按照月经周期的四个阶段的生理病理特点,制5960功能失调性子宫出血诊治新进展60功能失调性子宫出血诊治新进展60 行经期，重阳必阴：是阳转阴的时期，排出月经，使其转化。经后期，阴长阳消：阴长至重，促进精卵发育成熟。经间排卵期，阳长阴消：是阴转阳的时期，排出精卵,使其又一次转化。经前期，阳长阴消：阳长至重，温煦子宫，为受孕或行经做准备。61功能失调性子宫出血诊治新进展 行经期，重阳必阴：是阳转阴的时期，排出月经，使61 顺应这几期的生理特点进行调治,特别是转化节律期的调治更为关键，但又必须结合个体差异、妇科检查、理化依据等微观及季节、气候等宏观辨证,进行系统治疗，或序贯治疗，尤其是善于抓住这几期中转化的关键时刻，前人云“的候”、“真机”，如排卵期适时用药，功效最大,往往可事半功倍。62功能失调性子宫出血诊治新进展 顺应这几期的生理特点进行调治,特别是转化节律期的621、行经期的治疗特色 祛旧迎新，排出陈旧的经血，要求“完全干净，彻底全部”祛除，此为治疗的指导思想。“经期以调经为要”，调经的含义，就是运用调经的方法排除陈旧的经血，防止陈旧性经血危害新生。今天，借助现代医学微观手段，了解到经血中含有内膜组织、水液、湿浊等物质，同时了解到行经期是重阳转阴，纠正重阳极限的状态。通过排泄，达到新的平衡。63功能失调性子宫出血诊治新进展1、行经期的治疗特色63功能失调性子宫出血诊治新进展63 调理方药，大多是理气行滞，活血化瘀，方剂有“温经汤”、“泽兰叶汤”、“桂枝红花汤”、“桃红四物汤”、“九制香附丸”、“加味乌药汤”、“越鞠丸”、“逍遥丸”等。临床常用加味失笑、逍遥丸、桃红四物等，但经血内涵实质，现认识到失水液湿浊、内膜等，仅行气活血还不够，须加入助阳温化之品，如肉桂（用桂枝代替）、川牛膝、紫石英等，其次须加入利湿除浊之品，如茯苓、苡仁、车前、泽兰等。64功能失调性子宫出血诊治新进展 调理方药，大多是理气行滞，活血化瘀，方剂有“64 另外，用药当考虑月经初、中、末三 期不同，因势利导，顺应生理特点。经血初动，理气为先；行经中期，排经高峰，调血为主导；行经末期，残余经血有待排除，而同时生新开始；随经期后移，生新逐渐占主导，去助阳、活血之品，加入养血滋阴药物，如熟地、山药、牡蛎等，为经后阳长打基础。65功能失调性子宫出血诊治新进展 另外，用药当考虑月经初、中、末三65功能652、经后期的治疗特点 “经后以补益为当”、“血少气多”、“经孕产乳，数脱血”。经行产后，血海空虚，补血固然重要，但“阴”、“精”更为重要。故此期以滋阴养血为主，重在奠基。经后期是一个比较长的时期，属于阴长阳消的奠基时期，由于阴长的特点，亦由于时间较长，所以经后期又分为初期、中期、末期。66功能失调性子宫出血诊治新进展2、经后期的治疗特点66功能失调性子宫出血诊治新进展66（1）初期：是经后期奠定基础最为重 要时期，所以滋阴养血，使这一时期的主要疗法。滋阴达到育精（卵子）代表方：傅氏的养精种玉汤：四物去川芎，加萸肉。另：归芍地黄、二甲地黄。常用滋阴养血药，血肉有情之品，如龟板、鳖甲、紫河车、阿胶等。用于功血、不孕、闭经，雌激素水平下降、宫内膜不长或修复不良。67功能失调性子宫出血诊治新进展（1）初期：是经后期奠定基础最为重67功能失调性子宫出血诊67（2）中期：从初期的阴长缓慢活动进入到较为明显的阴长运动，因而单纯的滋阴养血，血中养阴已不能适应这一时期阴长运动的需要，必须佐以助阳。“善补阴者，必于阳中求阴”，一味阴药，滋腻呆滞，加以助阳之药，使动静结合，把补阳与阴长动态结合，使阴长趋向中高水平，用意有两点，一是阴阳互根，生长的需要，二是阴阳消长，对抗的需要。临床上具体运用时，常用归芍地黄汤加味，再加入川断、菟丝子，或者肉苁蓉。68功能失调性子宫出血诊治新进展（2）中期：从初期的阴长缓慢活动进入到较为明显的阴长运动，因68末期:此期不仅阴长水平已达近高水平，而且阴长之动十分明显，所以在治疗上，不仅加强滋阴养血，亦要加强补肾助阳，把阴阳两者放到平等的地位，既是阴阳并补也。滋阴与助阳并重，目的仍在于补阴，选择阳药宜和平：归芍地黄五子补肾，本法适用于经后末期，之所以并用，一是阴长的时间需要这时阴长将接近重阴，要上升到较高水平，须较高水平阳的化生。二是阴长的动力需要，阴长到较高水平，向重阴突破，非有阳的参与不可，可以说是一种冲击法。69功能失调性子宫出血诊治新进展末期:此期不仅阴长水平已达近高水平，而且阴长之动十分明显69 体会：排卵前为E2、FSH、LH的高峰，促发排卵。药选巴戟天、黄芪、红花，量宜小以促之，目的通过阳的升动，使阴长冲达。以上为经后期一般治则，但应结合辩病，结合个体差异，灵活变化用药。70功能失调性子宫出血诊治新进展 体会：排卵前为E2、FSH、LH的高70 如因脾胃失和而致阴血不足，不能养精的闭经、不孕或功血等患者，前人用参苓白术等益气健脾，现认为应适量加入滋阴填精之品，如山萸肉、杞子滋而不腻，但重在健脾，以后天水谷之精以养先天之阴精,如一味滋阴，易出现肠鸣便溏、腹胀。如丰盛痰湿之体，经后滋阴，考虑到滋生痰湿,一般用运脾化湿及助阳药的平和之剂,如五子补肾。71功能失调性子宫出血诊治新进展 如因脾胃失和而致阴血不足，不能养精713、经间期的治疗特点 前人缺乏认识，除月经病中的月经量少、经行不畅中提到，通过长期的临床实践，发现此期是阴阳交替，血气活动明显的重要时期，与行经期一样，同属转化期。所不同的是行经期重阳必阴，由阳转阴活动的结果，是排出卵子，并呈左右性及上升性（BBT）活动。72功能失调性子宫出血诊治新进展3、经间期的治疗特点72功能失调性子宫出血诊治新进展72功能失调性子宫出血诊治新进展培训ppt课件73常用促排卵法:（1）活血化瘀以促排卵 活血化瘀，促进气血活动，达到顺利转化，排出卵子，常用排卵汤：当归、丹参、赤芍、泽兰、红花、香附等。与行经期调经药相似，但活动特点是左右上升性，因此可加入川芎、五灵脂、生山楂，而且经间期极为短暂，因此，必须集中力量，争取短暂的时间内较快发挥药力，因势利导，取得效果。有人用复方当归注射液，每日1次，每次410ml，注射液2ml 1支，25支连用，吸收快。（相当于HCG）74功能失调性子宫出血诊治新进展常用促排卵法:74功能失调性子宫出血诊治新进展74 但是经间期用活化药有前提：必须有重阴的基础，成熟的卵子，否则难获成功。如在活化药中加川断、熟地补肾阴阳之品，效果更佳75功能失调性子宫出血诊治新进展 但是经间期用活化药有前提：必须有重75（2）滋阴调神、活血化瘀 亚热带女性，重阳常有些不足，活血同时加滋肾养阴之品，而且阴精不足，又常于心肾交济不佳有关。而心神又可驾驭肾精，以滋阴宁神，调达心气，不仅提高肾阳水平，而且有助血气活动。常用方：益肾通经汤，丹参、赤芍、白芍、熟地、川断、怀牛膝、香附、茺蔚子、五灵脂、合欢皮、茯苓等。即选用补阴而有活动性能者，动态补阴。同时可牵制活化药的流动性，因而加入柏子仁、鳖甲更加。76功能失调性子宫出血诊治新进展（2）滋阴调神、活血化瘀76功能失调性子宫出血诊治新进展76 （3）补肾活血以促排卵 排卵功能不良，转化不利，大部分与重阴不足有关，而重阴不足大多数又与阳的不足有关，因此，在临床常用补肾活血促排卵，方用柏子仁丸泽兰汤加减，药有归芍、山药、萸肉、熟地、丹皮、茯苓、川断、菟丝子、鹿角片、红花、泽兰等。结语：经间期主要活血化瘀，但又当在重阴必阳的前提下进行，因此滋阴助阳也是主要治法。77功能失调性子宫出血诊治新进展 （3）补肾活血以促排卵77功能失调性子宫出血诊治新进展774、经前期的治疗特点 “经前期以理气为先”，目的：为行经期做准备。此谓经血未动，理气为先，就在于条畅血行，使月经来潮。排泄通畅，结束本周期运动。经前期大多伴心肝气郁的反应，理气可缓解，但从调周及周期运动规律来看，经前期应是阳长阴消，重阳延续为主。因此，扶助阳长，保持重阳延续，应是治疗特点的主要方面。故助阳为主要，理气为次要。（这是中医理论的发展，可结合黄体期。）78功能失调性子宫出血诊治新进展4、经前期的治疗特点78功能失调性子宫出血诊治新进展78 常用的助阳方法：经前期阳长阴消，阴消者，消中有长，其阴之即以消中有长（似黄体期仍有E2峰）者，为了维持重阳的延续。如阳长不及，或阴不助阳，以致阳虚者。这是经前期的主要病理与治疗法。79功能失调性子宫出血诊治新进展 常用的助阳方法：79功能失调性子宫出血诊治新进展79助阳法：(1)阴中求阳：方用金匮肾气丸。桂附驾驭六味地黄药物之中，水中补火，振奋阳气，右归（饮）加减：川断、菟丝子、鹿角片、巴戟天，BBT高温时限服药，一般去桂、附（因为提高黄体生成素不如右归，其中鹿角片对BBT上升及维持意义重大。）80功能失调性子宫出血诊治新进展助阳法：80功能失调性子宫出血诊治新进展80 (2)血中补阳：女子以血为主，子宫冲任以 血为主，子宫冲任以血为用，故阳不足，需 于血中补之。方有毓麟珠，四物为基础，加入温润助 阳之品，达到暖宫种子的目的。药用：当归、山药、赤芍、白芍、丹皮、茯苓、白术、丹参、川断、菟丝子、鹿角片、杞子，BBT高温相开始服至月经来潮。81功能失调性子宫出血诊治新进展 (2)血中补阳：女子以血为主，子宫冲任以8181 (3)气中扶阳：脾肾双补，代表方早有真武汤，但妇科疾病，大多数阴阳失调，脾肾亏虚，火不暖土，并无过多水湿蓄积，用真武汤主要是治疗阳虚，水邪为患，故并不相宜。妇科常用傅氏的健固汤，药用：党参、白术、淮山药、茯苓、巴戟天、覆盆子、菟丝子、鹿角片、二仙可治疗肾虚流产、滑胎、不孕，意在气中补阳，暖宫种子。82功能失调性子宫出血诊治新进展 (3)气中扶阳：脾肾双补，代表方早有真武汤，但妇82 前面介绍了月经周期中加强调周的一般规律和治疗原则，可用于功能失调性各种月经病、不孕不育证、乳腺增生病。目前在一些炎症、肌瘤等疾病中也可运用。同时调周法的意义还在于治未病方面，论治未病，必须掌握生理转化的重要时刻，而因人而异，每个人的节律不尽相同，推导每个人的具体节律，按调周法的特点，结合辨证，才能正确把握调周法的正确运用。83功能失调性子宫出血诊治新进展 前面介绍了月经周期中加强调周的一般883总结总结中西医各具优势：中西医各具优势：中医优势：缓则治其本中医优势：缓则治其本-在治疗月经失在治疗月经失调性少量异常子宫出血时效果好（调性少量异常子宫出血时效果好（-漏）漏）西医优势：急则治其标西医优势：急则治其标-治疗大出血、治疗大出血、急性出血等时效显（急性出血等时效显（-崩）。崩）。84功能失调性子宫出血诊治新进展总结中西医各具优势：84功能失调性子宫出血诊治新进展84附：月经过多的治疗附：月经过多的治疗药物治疗药物治疗 （一线治疗）（一线治疗）要求避孕者内膜萎缩治疗要求避孕者内膜萎缩治疗左诀诺孕酮宫内释放系统（曼月左诀诺孕酮宫内释放系统（曼月乐）乐）孕激素内膜萎缩法孕激素内膜萎缩法 无避孕要求或不愿激素治疗者无避孕要求或不愿激素治疗者止血药（如妥塞敏）止血药（如妥塞敏）l l 手术治疗（二线治疗）手术治疗（二线治疗）手术治疗（二线治疗）手术治疗（二线治疗）无生育要求者无生育要求者无生育要求者无生育要求者 宫腔镜内膜去除治宫腔镜内膜去除治宫腔镜内膜去除治宫腔镜内膜去除治疗疗疗疗 子宫切除手术子宫切除手术子宫切除手术子宫切除手术 子宫动脉栓塞术子宫动脉栓塞术子宫动脉栓塞术子宫动脉栓塞术85功能失调性子宫出血诊治新进展附：月经过多的治疗药物治疗（一线治疗）手术治疗（二线85月经过多激素治疗方案选择月经过多激素治疗方案选择正在使用铜环或非正在使用铜环或非正在使用铜环或非正在使用铜环或非激素类宫内系统者激素类宫内系统者激素类宫内系统者激素类宫内系统者需要避孕的患者需要避孕的患者需要避孕的患者需要避孕的患者合并应用合并应用合并应用合并应用氨甲环酸氨甲环酸氨甲环酸氨甲环酸改用左炔诺孕酮改用左炔诺孕酮改用左炔诺孕酮改用左炔诺孕酮-宫内释放系统宫内释放系统宫内释放系统宫内释放系统如果出血控制不理想，建议如果出血控制不理想，建议如果出血控制不理想，建议如果出血控制不理想，建议改用其他避孕方法改用其他避孕方法改用其他避孕方法改用其他避孕方法复方避孕药复方避孕药复方避孕药复方避孕药左炔诺孕酮左炔诺孕酮左炔诺孕酮左炔诺孕酮-宫内释放系统宫内释放系统宫内释放系统宫内释放系统长效孕激素长效孕激素长效孕激素长效孕激素3 3 3 3个月后复查，必个月后复查，必个月后复查，必个月后复查，必要时加氨甲环酸要时加氨甲环酸要时加氨甲环酸要时加氨甲环酸6 6 6 6个月后复查，个月后复查，个月后复查，个月后复查，如果出血如果出血如果出血如果出血控制不理想，可再调整控制不理想，可再调整控制不理想，可再调整控制不理想，可再调整3 3 3 3个月后复查，如果出血个月后复查，如果出血个月后复查，如果出血个月后复查，如果出血控制不理想，可再调整控制不理想，可再调整控制不理想，可再调整控制不理想，可再调整OBSTETRICS,GYNAECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINEOBSTETRICS,GYNAECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINE，2008200886功能失调性子宫出血诊治新进展月经过多激素治疗方案选择正在使用铜环或非需要避孕的患者合并应86月经过多非激素治疗方案选择月经过多非激素治疗方案选择OBSTETRICS,GYNAECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINEOBSTETRICS,GYNAECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINE，20082008无避孕要求或不愿激素治疗者无避孕要求或不愿激素治疗者无避孕要求或不愿激素治疗者无避孕要求或不愿激素治疗者氨甲环酸氨甲环酸氨甲环酸氨甲环酸 1g,Bid 1g,Bid 1g,Bid 1g,Bid 使用使用使用使用3 3 3 3个月个月个月个月疗效好、无副作用，可继续治疗。疗效好、无副作用，可继续治疗。疗效好、无副作用，可继续治疗。疗效好、无副作用，可继续治疗。疗效欠佳或有不能耐受的疗效欠佳或有不能耐受的疗效欠佳或有不能耐受的疗效欠佳或有不能耐受的副作用，可换用其他药物。副作用，可换用其他药物。副作用，可换用其他药物。副作用，可换用其他药物。87功能失调性子宫出血诊治新进展月经过多非激素治疗方案选择OBSTETRICS,GYNAE87