急诊室心律失常处理要点课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急诊室心律失常处理要点,聪明出于勤奋，天才在于积累,急诊室心律失常处理要点急诊室心律失常处理要点聪明出于勤奋，天才在于积累急诊室心律失常处理要点阜外心血管病医院,朱俊急性心律失常的特点所有医生都会遇到急性心律失常，急诊室尤甚,可突然发生，且危及生命,诊断治疗要有应急反应的能力,权衡效益与风险是永恒的主题,在小学英语课堂中引入小组合作学习，不?H能提高学生的学习成绩和团队合作能力，而且能激发学生学习的兴趣和集体意识。通过小组合作学习，学生锻炼了英语口语表达能力以及英语综合应用能力。但是在广大的农村小学英语课堂中，这种本应该备受推崇的教学方式却流于形式，主要是由于缺少相应的英语学习环境和实践机会，没有收到预期的效果。农村地区办学条件相对较差，硬件设施和师资力量也必然比不上城镇的学校，所以教师更应该结合当地的实际情况，采取小组合作学习方法。下面，笔者根据农村地区小学英语的教学现状，提出几点关于小组合作学习方法的观点和策略。,一、合理分组，及时调整,当前小学英语课堂中的分组学习都存在分组不合理的现象，教师大多是采用同桌或者前后桌同学为一个小组的形式，这种分组简单又省时间，但是教师却忽略了学生在学习成绩、性格、学习能力等方面各有差异，如此简单的分组，可能导致有的小组讨论得沸沸扬扬，而有些小组却是鸦雀无声。所以我们在分组的时候应该综合考虑多方面的因素，同一个小组应该同时包括优等生、中等生和学困生，还要同时有男生和女生。只有这样，小组成员之间才能真正做到互帮互助，优势互补，展开良性竞争。分组的方式多种多样，比如常见的有按照座位进行分组、差异组合式、自由搭配式等。,在合理地分组结束后，小组就应该确立一个合作的目标，让所有成员为一个共同的目标而努力，这样有利于小组内部的团结稳定。通过小组合作学习，一方面可以使课堂气氛变得活跃起来，另一方面也可以让学习成绩优异的学生积极主动地去帮助学习成绩较差的同学，而成绩差的同学也会在团体的鼓励下，更加发奋学习，不给小组拖后腿，这样一种良性互动就会形成。,二、建立常规，学会合作,有效的小组合作能活跃课堂气氛，带动学生共同思考学习。为了使小组合作学习充分发挥效用，教师应该建立一套明确有效的合作常规。在小组内设置组长、记录员、发言人各一名，小组长应该由具有统筹协调能力的人担任，他能够对组员进行合理的分工并且能够管理组内纪律。记录员负责记录组内讨论的内容，所以他必须具备细心、耐心和良好的梳理能力。发言人负责将小组讨论的成果汇报给其他小组听，因此发言人必须口齿清晰，思维敏捷，逻辑严密。每个人都有自己的角色，小组成员既要做好自己的工作，又要互相帮助，这样才能将任务出色地完成。,除了建立小组合作的常规，教师还要培养学生的合作意识，让学生学会合作。合作意识不是每个人生来就有的，它需要后天的培养。在小学英语教学中，比如情景对话，这种对话的练习就需要同伴之间的相互合作，因此，让学生有了合作的需求，他们就会主动希望合作。在实际的英语课堂中，单单实行小组合作还是不够的，如何让小组合作有序进行，让学生在小组合作中提高英语水平，锻炼英语的应用能力，还需要教师教给学生正确的合作方法。教师要教会学生学会倾听别人的想法，学会表达自己的想法，学会思考、学会组织、学会管理小组等，这些都是小组合作学习中学生应该要掌握的技能。只有拥有了这些能力，小组合作才能高效运作，才能取得满意的学习成果。,三、多元评价，提高积极性,小组合作学习不同于独立学习，所以教师应该对小组合作学习采取不同的评价方式。小组合作学习应该注重的是小组这个整体，而不是个人。在小组合作学习的过程中，面对不同的人所取得的不同的成果，教师应该分别给予评价。例如，对于学习成绩比较优异的学生，教师应该观察他是否积极帮助成绩差的同学，并且在小组合作中是否努力发挥领头羊的作用，是否锻炼了自己的组织协调能力。而对于学习较差的学生，只要他在此次合作中取得了以往没有的进步，哪怕他还是落后于别人，教师都应该给予表扬。无论成绩好还是成绩差的学生，只要学习中有了优异的表现，教师都要及时作出评价。除了教师的评价外，小组内的同学之间也应该自评、互评，做到教师评价、同学互评和自我评价相结合。通过各种评价，可以激发学生的学习积极性，促进小组成员之间的互帮互助。教师还可以采取各种奖励措施，对表现突出的小组和个人给予奖励，比如选出“优秀小组长”“优秀组员”“优秀发言人”等。,在农村小学英语课堂中，教师采用小组合作学习的方法，有利于发挥学生学习的主体性，同时能提高学生综合运用英语的能力，发展学生的个性，增强他们的动手操作能力和实践能力，还能增强学生的自信心。综合上述看法，要提高小组合作学习的有效性，首先就是要合理分配小组，适时调整小组成员，保证一个健康向上的组内气氛。其次就是在小组内建立合理的常规，给学生提供合作的机会和环境，教给学生正确的合作方法，培养他们的合作意识，使他们学会学习。最后教师应该对小组内的成员作出多元评价，评价的标准应该是多样的，不能用同一套标准要求所有的学生。以上是本人关于农村小学英语小组合作学习方法探究的一些认识，小组合作学习还需要更多的研究者和一线教师去探讨、尝试和实践。,对于职中的学生来说，对学习的热情不够，很大一部分学生认为自己就是来学技术的，根本没必要学语文。学生没有学习的动力，教师教起来也觉得索然无味。因此，培养职中生的语文学习兴趣，让语文课变得更加生动有趣，成为语文教学的首要问题。,1 明确语文学习的现实意义，提升语文学习的兴趣,美国心理学家和教育家、结构主义教育思想的代表人物布鲁纳指出：“使学生对一门学科有兴趣的最好办法势必使之知道这门学科是值得学习的。”因此，让学生明白语文课学习对他们以后工作和学习的重要作用，才有可能真正激发学生的学习兴趣。,在高一新生的第一节语文课上，首先让学生讨论“职中为什么开设语文课”，学生通过头脑风暴畅所欲言。通过师生的共同探讨，我们会发现，不论是服装专业，幼师专业，还是营销专业，动漫专业，计算机专业等，职中的大部分专业课与语文课的联系都非常紧密。语文听、说、读、写这些基本能力对其专业课的学习会有很大的帮助。以网络营销专业为例，以后工作中无论是店铺推广还是营销客服都是离不开语言文字的。学生讨论的结果加上教师鲜活的案例，学生很容易明确语文学习和他们所要从事的职业是息息相关的。另外，从人的终生发展考虑，语文学习是一种终生学习，现实生活中时时处处都离不开语言文字，无论是从诗意的精神层面，还是从现实层面，语文学习都是不可或缺的。当学生明确了语文学习的现实意义以后，语文学习的兴趣会得到普遍提升。,2 尝试运用灵活多变的教学方法，增强学习过程的趣味性,中职生普遍在学习上缺乏耐性，对单一的教学方式很难产生长久的兴趣。单纯的讲授很难吸引他们的注意力，就是小组合作、项目教学用得多了他们也会觉得厌烦，所以教学过程中要想办法将各种有效的教学方式进行整合，根据不同的教学内容使用合适的教学方法，让学生经常有新鲜感，这样才能使他们保持学习的兴趣。例如，在讲授卖白菜一课时，采用实物教学法，让学生通过视觉，触觉这些直观的感受体会作者的情感；在讲授再塑生命的人时采用亲身体验法，让学生分别扮演海伦凯勒和沙莉文老师，亲身体验沙莉文老师在教海伦凯勒的过程中那份爱心、耐心和智慧；在讲授迢迢牵牛星时，对“盈盈一水间，脉脉不得语”这一主旨句的理解，可以结合魂断蓝桥和电视剧潜伏中的视频片段，让学生加以体会，因为是经典影片和热播电视剧，学生非常感兴趣，也深刻地理解了这两句诗中所传递的情感；在讲授戏剧单元时，让学生剧情再现，充分体验剧中人物的典型性格和激烈的戏剧冲突；学习诗歌单元，对于需要背诵的篇目，先在各小组内部进行PK，选出胜者参加班里的PK.学生的学习热情会有很大的提高。诗歌单元结束后，搞一个全班的诗歌朗诵会，做到全员参与，很多职中生以前很少有机会在全班同学面前讲话，这样的锻炼机会使他们有机会展示自己，提升自己的自我价值，尤其是担任主持的同学，收获会更大。,3 课外作业的多样化，用有趣的形式巩固课上所学内容,形式各样、内容新颖的作业容易激发学生的学习兴趣，对于喜欢新鲜事物但惰性较强的职中生更是如此。因此，在布置课外作业时既要结合课文内容，又要尽可能符合专业特点，还要做到生动有趣。例如，在讲授城市的文物与文化或者北京的胡同时，带领学生去自己所在城市的老胡同进行采访，让动漫专业和网络专业学习摄影的学生拍摄照片，一部分学生进行文字加工，制做成PPT在班内展示交流。这个作业学生做起来非常投入，制作的幻灯片也很精美，学生也充分体会到语文课和自己所学的专业的紧密联系。在讲授古诗词单元时，让服装专业的学生根据诗词的意境设计一款具有中国古诗词元素的服装，不少学生画出的服装款式图将古典和时尚元素完美得结合在一起，受到了服装专业教师的好评。经验证明，只要教师布置的作业能激发学生的兴趣，学生是很乐意去做的。同时还把语文课上所学的知识灵活运用到实际生活中，充分体现了生活中语文无处不在的大语文观，让学生体会到了语文的实用性学好语文可以提高自己的专业素养；也让学生感受到语文学习可以让自己的生活充满诗意。,4 改变传统评价，让评价方式活起来,随着教学方法的改变，评价方式也应该随之调整。在评价过程中，可以采用小组评价和个人评价相结合，既发挥团队的力量，也激发个体的积极性。同时还要采取适合学生特点的新颖有趣的评价方式。比如：对于小组评价，可以定为“幼儿园”、“小学”、“初中”、“高中”、“大学”等不同的等级，根据各小组的活动积分确定等级，小组之间的竞争就很激烈。也可以用学生常玩的游戏中的级别来确定等级，学生会更有兴趣。对于个人评价，可以用“金币”来代替分数，虽然只是名称的改变，对学生的意义就大不一样了。从评价内容上来说，要将平时作业、课堂参与情况、竞赛参与情况等纳入评价系统，并和学生一起制定客观公正的评价标准。由于学生亲身的参与，这一评价标准的约束性和认可性会更强。,职业学校的语文教学如果想摆脱被动的地位，还需要长期的实践和创新。如何把有用的东西，用有趣的方式包裹起来，让学生更容易理解和接受，这是职业学校语文老师要不断探索的实际问题。希望通过我们的努力，让更多的学生从语文教学中获益，从而在以后的工作和生活中能灵活地加以运用，为自己的工作和生活带来方便，让学生真正体会到这一课程的价值。,急诊室心律失常处理要点聪明出于勤奋，天才在于积累急诊室心律失,1,急诊室心律失常处理要点,阜外心血管病医院,朱俊,急诊室心律失常处理要点阜外心血管病医院,2,急诊室心律失常处理要点课件,3,急诊室心律失常处理要点课件,4,急诊室心律失常处理要点课件,5,急诊室心律失常处理要点课件,6,急诊心律失常的识别,识别是否伴有器质性心脏病？,识别是否存在心肌缺血或心功能不全？,急诊心律失常的识别识别是否伴有器质性心脏病？,7,急诊心律失常的识别,识别是否存在诱发因素,电解质紊乱？低血钾？,血气和酸碱平衡紊乱？,医源性因素？（致心律失常的药物，致长QT的因素等）,急诊心律失常的识别识别是否存在诱发因素,8,基础疾病和诱因处理与心律失常处理的关系,凡是有明确基础疾病和诱因的，一定在恰当的时候进行处理,急诊情况下，最重要的是判断有无心肌缺血，心衰，酸碱和电解质紊乱等,要根据心律失常的危急程度和基础疾病处理的策略，决定处理的顺序,基础疾病和诱因处理与心律失常处理的关系凡是有明确基础疾病和,9,急诊心律失常的处理,风险与效益之比,对危及生命的心律失常：,多考虑对患者的主要效益维持生命,采用较为积极的措施,对相对稳定的心律失常：,多考虑风险，用药的安全性,治疗过分积极，有时会欲速,不达或弄巧成拙,急诊心律失常的处理风险与效益之比对危及生命的心律失常：,10,心律失常本身的处理,终止心律失常：,本身可造成非常严重的血流动力学障碍，如室颤，无脉搏室速,有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止,心律失常本身的处理终止心律失常：,11,心律失常本身的处理,改善血流动力学状态：,快速心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑,心动过缓的处理,心律失常本身的处理改善血流动力学状态：,12,窦性心动过速,窦性心动过速可以超过150次/分，甚至达200次/分，无法识别P波，易被误为室上速,有逐渐加快和减慢的特征,一般由原因，如心衰，发热等,若原因未除，一般不可强行减慢心率,强行减慢心率可带来不利后果,窦性心动过速窦性心动过速可以超过150次/分，甚至达200次,13,房颤长期处理：自然进程和处理,房颤长期处理：自然进程和处理,14,ESC,房颤指南处理流程,ESC房颤指南处理流程,15,急性房颤的处理原则,急诊处理的目的：,1.防止血栓-栓塞事件,2.迅速改善心脏的功能,3.改善患者的症状,根据症状确定房颤治疗策略,1.考虑恢复患者的窦性节律（对于症状比较严重的患者）,2.紧急控制患者的心室率（对于大多数患者）,急性房颤的处理原则急诊处理的目的：,16,急性心房颤动的血栓栓塞预防,以下心房颤动急性发作期患者需要抗凝,考虑复律（无论电复律还是药物复律）,使用有可能复律的抗心律失常药控制室率（如胺碘酮）,瓣膜病伴心房颤动,具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者,有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者（,如合并体循环栓塞、肺栓塞、机械瓣置换术后等）,急性心房颤动的血栓栓塞预防以下心房颤动急性发作期患者需要抗凝,17,2010年ESC房颤指南,房颤复律抗凝流程图,主要变化：,紧急转复，无论房颤发生多长时间，都要抗凝（肝素或LMWH）,2010年ESC房颤指南房颤复律抗凝流程图主要变化：,18,引自2011年8月欧洲心脏病大会的发言,引自2011年8月欧洲心脏病大会的发言,19,ESC2010,房颤指南,节律控制还是室率控制,ESC2010房颤指南节律控制还是室率控制,20,ESC2010,房颤指南,心房颤动的症状EHRA分级,I级：无症状,II级：轻度症状；日常活动不受影响,III级：严重症状；日常活动受限,IV级：“致残症状”；不能进行任何日常活动,ESC2010房颤指南心房颤动的症状EHRA分级I级：无症,21,ESC2010,房颤指南,急性控制心室率,I类适应症：,急性房颤不伴有预激，推荐使用静脉-阻滞剂，非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢心室率，但在低血压和心衰患者中应慎用（A）,在心衰合或低血压合并房颤的患者推荐静脉使用地高辛和胺碘酮控制心室率（B）,在预激患者，最好使用I类抗心律失常药或胺碘酮（C）,ESC2010房颤指南急性控制心室率I类适应症：,22,心房颤动患者的转律流程,近期发作的心房颤动,血液动力学不稳定,急诊,择期,直流电复律,患者/医生的选择,器纸性心脏病,静脉给药胺碘酮,静脉给药：,伊布利特,a,普罗帕酮,普罗帕酮顿服,b,静脉给药胺碘酮,存在明显的左室肥厚(1.4cm)时，不应使用伊布利特,在不同临床情况，评估患者用药的安全性,是,否,有,无,药物转复,心房颤动患者的转律流程近期发作的心房颤动血液动力学不稳定急诊,23,抗心律失常药的治疗原则,1.治疗的目的是为了减少房颤相关症状,2.抗心律失常药物维持窦律的效力是中等程度的,3.临床上成功的药物治疗是减少房颤的复发，而不是使其彻底消除,4.若单一药物治疗失败,用另一种药物则可能会达到治疗目的,5.药物的致心律失常作用以及心脏外的副作用非常常见,6.选用抗心律失常药物应首先考虑其安全性，其次是疗效,抗心律失常药的治疗原则1.治疗的目的是为了减少房颤相关症状,24,药物转复AF,2006,与2010年指南推荐级别,药物,给药途径,转复率（%）,2006指南,2010指南,多非利特,口服,IA,?,氟卡胺,静脉,口服,67-92,94,IA,IA,IA,IIaB,依布利特,静脉,71,IA,IIbA,普罗帕酮,静脉,口服,41-91,94,IA,IA,IA,IIaB,胺碘酮,静脉,40-60,IIaA,IA,药物转复AF2006与2010年指南推荐级别药物给药途径转,25,药物推荐级别变化的原因,所有改变都是出于节律控制时安全性考虑,氟卡胺，普罗帕酮口服转复级别下降：主要是安全性顾虑，尤其是在院外使用，强调必需经过仔细选择，事先在院内使用,伊布利特级别下降：扭转性室速,胺碘酮级别提高：转复成功率并不十分高，但安全性较好。若未转复也可控制心室率,药物推荐级别变化的原因所有改变都是出于节律控制时安全性考虑,26,胺碘酮使用方法与剂量的建议,2008年胺碘酮指南,室率控制和转复使用相同的方法，但转复需要的时间长，剂量大：,静脉负荷，57mg/kg静注30-60min（不要快！）,然后以1mg/min持续静滴，直至室率控制（转复需要1.21.8g/d）,胺碘酮使用方法与剂量的建议2008年胺碘酮指南室率控制,27,2012ESC指南：维纳卡兰,在一系列与安慰剂或其他抗心律失常药比较的试验中，维纳卡兰的转复率为50-60%,房扑效果不好,副作用有味觉改变（30%），打喷嚏（16%），感觉异常（10%），恶心（9%）。低血压（5-7%），心衰者明显。心衰患者非持续室速发生较多（7.3%）,QTc延长20-25ms,2012ESC指南：维纳卡兰在一系列与安慰剂或其他抗心律失常,28,宽QRS心动过速处理程序,不稳定：电复律,（2010年心肺复苏指南）,宽QRS心动过速处理程序,29,心律失常处理程序,稳定：12导联心电图，用药,（2010年心肺复苏指南）,心律失常处理程序稳定：12导联心电图，用药（2010年心,30,血流动力学稳定的宽QRS心动过速,血流动力学稳定的宽QRS心动过速,31,血流动力学稳定的宽QRS心动过速,在急诊情况下的诊断:,病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相同。以往的诊断考虑,12导联心电图和/或食管心电图：主要是寻找室房分离的证据,不要求作出十分精确的诊断。如果有困难，则以“宽QRS心动过速”诊断即可,血流动力学稳定的宽QRS心动过速在急诊情况下的诊断:,32,血流动力学稳定的宽QRS心动过速,处理步骤,若考虑为室上性心动过速伴差传，按室上速处理，可用腺苷,有症状的单形宽QRS心动过速，可以考虑同步电复律,也可用抗心律失常药,建议使用胺碘酮,也可使用普鲁卡因胺或索他洛尔,血流动力学稳定的宽QRS心动过速处理步骤若考虑为室上性心动,33,胺碘酮的剂量与用法,血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用,负荷剂量+静脉滴注维持,静脉负荷：,150 mg,，用,5%,葡萄糖稀释，,10,分钟注入。,1015,分钟后可重复,150 mg,静脉维持：,1 mg/min,，维持,6,小时；随后以,0.5 mg/min 维持18,小时,第一个,24,小时内用药一般为1200mg,最高不超过,2000 mg,复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量,静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节,静脉胺碘酮的使用最好不要超过34天,胺碘酮的剂量与用法血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应,34,多形性室速,一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤,血流动力学不稳定者应按室颤处理,血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长,伴QT延长者为尖端扭转性室速,不伴有QT延长者为多形性室速,二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理,多形性室速一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤,35,急诊室心律失常处理要点课件,36,Tdp持续发作,Tdp持续发作,37,QT,延长的原因,先天性QT延长综合征,为遗传性疾病，由基因突变所致,获得性QT延长：,有诱发因素,部分也与基因表达有关：hERG基因表达的抑制,QT延长的原因先天性QT延长综合征,38,发生获得性长QT的危险因素,老年,女性,心脏和其他基础疾病,电解质紊乱（尤其是低血钾和低血镁）,肝肾功能异常,心动过缓或伴长间歇的心律失常,使用了一种以上的QT间期延长药,遗传易感性：既可能是遗传性长QT（少数）,也可能是功能性的基因多态性所致,发生获得性长QT的危险因素 老年,39,获得性长QT的危险因素：疾病,心脏病：心肌缺血 ，心肌梗死，心肌炎，心衰,其他疾病,颅高压（脑卒中，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤）,可卡因或有机磷化合物中毒,酗酒,甲状腺功能低下,液体蛋白饮食,感染性疾病和肿瘤等,获得性长QT的危险因素：疾病心脏病：心肌缺血 ，心肌梗死，心,40,可延长,QT,的药物,抗惊厥药,磷苯妥英 非氨酯,抗组胺药,氮卓斯汀 克立马丁 阿司米唑,抗感染药,金刚烷胺 克拉仙霉素 氯奎 瞵甲酸 红霉素,氯氟菲醇,甲氟奎 莫西沙星 喷他眯 施帕沙星 奎宁 SMZ 酮康唑 依曲康唑,抗肿瘤药,三苯氧胺,心血管：抗心律失常药,胺碘酮 溴苄胺 丙壁胺 氟卡胺 依布利特 普鲁卡因胺 奎尼丁 索他洛尔l 多非利特,钙离子通道阻断剂,苄普地尔l Israpidine 尼卡地平,消化系统用药,西沙比利,可延长QT的药物抗惊厥药磷苯妥英 非氨酯抗组胺药氮卓斯汀 克,41,可延长,QT,的药物,利尿药,吲达帕胺 莫西普利l/HCTZ,激素,善得定 Vasopressine,免疫抑制剂,他克莫司,周期性偏头痛：5-羟色胺受体激动剂,Zolmitriptar 那拉曲坦 舒马曲坦,肌肉松弛剂,替扎尼定,麻醉性去毒剂,Levomethadyl,精神治疗药物：抗抑郁剂抗精神分裂症药抗焦虑剂抗躁狂药,阿米替林 地昔帕明 氟西汀 米帕明 文拉法辛氯丙嗪 氟哌啶醇 匹莫其特 喹硫平 利哌利酮 甲硫达嗪多虑平锂剂,呼吸：拟交感神经药,沙美特罗,镇静/催眠药,水合氯醛,可延长QT的药物利尿药吲达帕胺 莫西普利l/HCTZ激素善得,42,长QT引起扭转性室速的处理,停用以一切可引起QT药物：病史，医嘱穷追不舍,静脉补镁：若以造成心脏骤停，1-2克硫酸镁用5%GS10ml稀释至后快速静注。以后2克/100-250ml液体静注，以后可持续静滴,静脉补钾，最好补到4.5-5.0,心动过缓者可用临时起搏器(起搏频率超过90次/分）,等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品，异丙肾上腺素,胺碘酮等药物属于禁忌,长QT引起扭转性室速的处理停用以一切可引起QT药物：病史，医,43,多形性室速的特点,一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤,一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等,没有QT延长，没有短长短特征,患者多存在窦速,往往是一个早搏后直接诱发多形性室速,多形性室速的特点一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤,44,多形性室速,QT=400ms,多形性室速QT=400ms,45,多形性室速,不伴QT延长的多形性室速,病因治疗,缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因,其他情况可用胺碘酮、利多卡因等,注意观察病情变化，当血流动力学不稳定时及时考虑电转复,多形性室速不伴QT延长的多形性室速,46,心脏骤停,包括以下四种心律失常：,心室颤动,无脉搏室速,无脉电活动（PEA）,心脏停搏（心室停搏）,成功的关键是高质量的心肺复苏和尽早除颤。其他ACLS和复苏后管理措施目前尚无证据,心脏骤停包括以下四种心律失常：,47,心脏骤停的抢救,启动CPR并持续进行,给氧，监测,核实心律,电击（最大电量）,药物：静脉或骨内途径，肾上腺素每3-5分钟一次；顽固室速室颤用胺碘酮,气管插管,治疗可逆原因,基本措施是CPR和电击，不应受到其他措施的影响,心脏骤停的抢救启动CPR并持续进行,48,2010年AHA心肺复苏指南中对药物治疗,在心脏骤停中，基础心肺复苏和早除颤是第一位重要的，用药是第二位重要的,虽然有报道早用抗心律失常药似可增加复苏成功率，但此点尚需证实,外周静脉用药后应该给20ml液体快速静注，以利药物尽快到达中心循环,2010年AHA心肺复苏指南中对药物治疗在心脏骤停中，基础,49,室颤/无脉搏的室速,抗心律失常药首选胺碘酮,利多卡因也可使用（未确定类）,若为扭转性室速，考虑使用镁剂。非QT延长的室性心律失常不推荐使用硫酸镁（III, LOE A）,室颤/无脉搏的室速,50,心肺复苏指南中关于利多卡因的意见,利多卡因使用历史较长，医生较为熟悉，即刻副作用较其他药物相对少见。所以还可以作为一种替代的抗心律失常药使用,但是在心脏骤停中，无论是短期还是长期，利多卡因的疗效都没有证实,利多卡因应该作为胺碘酮的替代治疗 (IIb ,LOE B),起始剂量1-1.5mg/kg，无效再给0.5-0.75mg/kg，最大3mg/kg,心肺复苏指南中关于利多卡因的意见利多卡因使用历史较长，医生较,51,胺碘酮在室性心律失常中的应用方法,心肺复苏,(VF/无脉VT),血流动力学稳定VT,推注剂量,300mg/次,150mg,(300mg)/次,速度,快速,缓慢（10分钟）,静脉维持,循环未恢复不需维持,常需维持,胺碘酮在室性心律失常中的应用方法心肺复苏血流动力学稳定VT推,52,抗心律失常联合用药,基础疾病和诱发因素的治疗十分重要,在电转复之前一般只用一种抗心律失常药，不主张续惯用药，不主张联合抗心律失常药，避免不良的药物相互作用和促心律失常作用,在一种抗心律失常药无效后，下一项考虑一般是电转复,只有顽固的反复发生的恶性心律失常才考虑联合用药,抗心律失常联合用药基础疾病和诱发因素的治疗十分重要,53,抗心律失常联合用药,静脉胺碘酮和利多卡因，不必特别考虑减少每种药的剂量,顽固室性心律失常往往并发于冠心病，患者常有精神的高度紧张，交感神经兴奋，联合使用-阻滞剂往往能达到出其不意的效果,-阻滞剂可以口服，也可以静脉使用,联合静脉胺碘酮和艾司洛尔或美托洛尔,长期口服中，联合胺碘酮和阻滞剂者很常用,抗心律失常联合用药静脉胺碘酮和利多卡因，不必特别考虑减少每种,54,急诊心律失常的处理,改善血流动力学是最重要的目标,根据不同的基础疾病情况进行处理,从急诊开始关注改善患者的预后,药物治疗仍占有十分重要的地位，但积极提倡使用电复律等非药物治疗,提高了对用药安全性的关注,急诊心律失常的处理改善血流动力学是最重要的目标,55,心律失常紧急处理专家共识,目的：,普及心律失常紧急处理知识，,推动心律失常紧急处理规范治疗,聚集四大学会权威专家，广泛征集临床意见,中华医学会心血管病学分会,中国生物医学工程学会心律分会,中国医师协会循证医学专业委员会,中国老年学学会心脑血管病专业委员会,2012年2月开始筹备，经专家委员会多次讨论,征询2000多名临床医生意见,2013年5月中华心血管病杂志正式发表,心律失常紧急处理专家共识目的：,56,谢谢！,谢谢！,57,26,、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。,卢梭,27,、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。,罗曼,罗兰,28,、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。,孔子,29,、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。,达,芬奇,30,、意志是一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。,叔本华,谢谢！,58,26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必,