妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南解读培训ppt课件

妊娠甲状腺指南2012 2012 默克论坛默克论坛妊娠和妊娠和产后甲状腺疾后甲状腺疾病病诊治指南解治指南解读妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南解读1妊娠甲状腺指南2012 2012 默克论坛默克论坛主要内容主要内容指南指南简介简介妊娠亚临床甲减妊娠亚临床甲减妊娠亚临床甲减的治疗妊娠亚临床甲减的治疗妊娠低甲状腺素血症妊娠低甲状腺素血症妊娠甲状腺抗体阳性妊娠甲状腺抗体阳性妊娠甲状腺疾病筛查妊娠甲状腺疾病筛查2妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南解读主要内容指南简介2妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南解读2妊娠甲状腺指南2012 2012 默克论坛默克论坛一、指南简介3妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南解读一、指南简介3妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南解读3妊娠甲状腺指南2012 2012 默克论坛默克论坛 中华医学会内分泌学分会和中华医学会围产医学分会 合作，遵循“立足国情，循证为本，求新求实，资源共享”的原则,以ATA2011年的妊娠和产后甲状腺疾病诊断和 处理指南为蓝本，加入我国学者的研究内容，结合我国 临床工作和妇幼保健工作的实际情况编撰本指南。2012编撰原则编撰原则 4妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南解读中华医学会内分泌学分会和中华医学会围产医学4妊娠甲状腺指南2012 2012 默克论坛默克论坛 免费孕前优生健康检查项目免费孕前优生健康检查项目 温家宝总理在温家宝总理在20122012年年政府工作报告政府工作报告中中指出指出 :“:“将免费孕前优生健康检查试点范围扩将免费孕前优生健康检查试点范围扩大至大至60%60%的县的县(市、区市、区)。”检查项目（检查项目（15项）项）：阴道分泌物血常规尿常规血型血糖肝功能乙肝五项肌酐甲状腺功能甲状腺功能梅毒螺旋体乳腺巨细胞病毒抗体弓形体抗体风疹病毒妇科超声。5妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南解读免费孕前优生健康检查项目温家宝总理在2012年5妊娠甲状腺指南2012 2012 默克论坛默克论坛甲状腺疾病是妊娠妇女最常见的疾病之一甲状腺疾病是妊娠妇女最常见的疾病之一甲状腺疾病患病率（%）妊娠前半期甲状腺疾病患病率Shan ZY,Chen YY,Teng WP,et al.A study for maternal thyroid hormone deficiency during the first half of pregnancy in China.Eur J Clin Invest,2009,39:37-42.另有临床甲亢、亚临床甲亢、产后甲状腺炎、甲肿、甲状腺结节等另有临床甲亢、亚临床甲亢、产后甲状腺炎、甲肿、甲状腺结节等我国大型妊娠前半期伴甲状腺疾病流行病学调查，纳入4800例妊娠20周女性6妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南解读甲状腺疾病是妊娠妇女最常见的疾病之一甲状腺疾病患病率（%）妊6妊娠甲状腺指南2012 2012 默克论坛默克论坛母体甲减导致胎儿早期甲状腺素缺乏影响胎儿神经系统发育及出生后智力水平AndersonGW.Thyroid,2003,13(11):1039-1049.CaseyBM,etal.ObstetGynecol,2005,105:239-245.AllanWC,etal.JMedScreen,2000,7:127-130.母体甲状腺功能减退将影响胎儿的初期神经发育，胎母体甲状腺功能减退将影响胎儿的初期神经发育，胎儿出生后的智力缺陷不易纠正儿出生后的智力缺陷不易纠正妊娠甲减危害不仅仅表现在短期妊娠甲减危害不仅仅表现在短期,而更令人担忧的而更令人担忧的是对后代智力发育长期的影响是对后代智力发育长期的影响流产率、早产率、产后抑郁症流产率、早产率、产后抑郁症7妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南解读母体甲减导致胎儿早期甲状腺素缺乏AndersonGW.T7妊娠甲状腺指南2012 2012 默克论坛默克论坛JClinEndocrinolMetab92:S1-S47,2007美国美国TES指南指南美国内分泌学会的甲状腺临床实践指南美国内分泌学会的甲状腺临床实践指南8妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南解读JClinEndocrinolMetab92:S18妊娠甲状腺指南2012 2012 默克论坛默克论坛Thyroid21:1-45,2011美国美国ATA指南指南美国甲状腺学会的妊娠及产后甲状腺疾病诊断处理指南美国甲状腺学会的妊娠及产后甲状腺疾病诊断处理指南9妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南解读Thyroid21:1-45,2011美国ATA9妊娠甲状腺指南2012 2012 默克论坛默克论坛编撰过程编撰过程n 第一次编撰会议：2011年4月20日 北京新云南皇冠假日酒店n 第二次编撰会议：2011年12月15日 北京顺景温泉酒店n 编撰单位：中华医学会内分泌学分会 中华医学会围产医学分会n 赞助单位：默克雪兰诺有限公司10妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南解读编撰过程第一次编撰会议：2011年4月20日10妊娠和产后10妊娠甲状腺指南2012 2012 默克论坛默克论坛指南目录指南目录 11 11个章节个章节 66 66项问题条款项问题条款 56 56项推荐条款项推荐条款一、一、妊娠期甲状腺相关指标正常值妊娠期甲状腺相关指标正常值二、二、临床甲状腺功能减退症临床甲状腺功能减退症三、三、亚临床甲状腺功能减退症亚临床甲状腺功能减退症四、四、单纯低甲状腺素血症单纯低甲状腺素血症五、五、甲状腺自身抗体阳性甲状腺自身抗体阳性六、六、产后甲状腺炎产后甲状腺炎七、七、妊娠期甲状腺毒症妊娠期甲状腺毒症八、八、碘缺乏碘缺乏九、九、甲状腺结节和甲状腺癌甲状腺结节和甲状腺癌十、十、先天性甲状腺功能减退症先天性甲状腺功能减退症十一、妊娠期甲状腺疾病筛查十一、妊娠期甲状腺疾病筛查11妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南解读指南目录11个章节一、妊娠期甲状腺相关指标正常值11妊11妊娠甲状腺指南2012 2012 默克论坛默克论坛推荐条款根据循证医学的强度分为推荐条款根据循证医学的强度分为5级级强度分级强度分级推推荐荐强强度度涵涵义义A强力推荐强力推荐。证据肯定，能够改善健康的结局，利大于弊。证据肯定，能够改善健康的结局，利大于弊B推荐推荐。有很好证据，能够改善健康的结局，利大于弊。有很好证据，能够改善健康的结局，利大于弊C不做推荐或者不作为常规推荐不做推荐或者不作为常规推荐。有很好证据，能够改善健康。有很好证据，能够改善健康的结局，但是利弊接近均等的结局，但是利弊接近均等D反对推荐反对推荐。因为证据不够有力或者对于健康结局弊大于利。因为证据不够有力或者对于健康结局弊大于利E反对推荐反对推荐。缺乏证据，或者证据质量差，或者证据自相矛盾，。缺乏证据，或者证据质量差，或者证据自相矛盾，无法确定对健康结局的利弊无法确定对健康结局的利弊12妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南解读推荐条款根据循证医学的强度分为5级强度分级12妊娠甲状腺指南2012 2012 默克论坛默克论坛推荐条款推荐条款序序号号推推荐荐内内容容推荐推荐级别级别一、妊娠期甲状腺相关指标（一、妊娠期甲状腺相关指标（Thyroidfunctiontestsinpregnancy）1-1诊断妊娠期甲状腺功能异常，诊断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或者本地区需要建本单位或者本地区需要建立妊娠期立妊娠期(T1、T2、T3)特异的血清甲状腺功能指标参特异的血清甲状腺功能指标参考值。考值。A1-2血清甲状腺功能指标参考值制定方法采取美国国家生化血清甲状腺功能指标参考值制定方法采取美国国家生化研究院（研究院（NACB）推荐的方法。）推荐的方法。参考值范围是参考值范围是2.5th97.5th。APage4-713妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南解读推荐条款序号推荐内容推荐一、妊娠期13妊娠甲状腺指南2012 2012 默克论坛默克论坛Analysis of Thyroid Function of Pregnant Women in Chaoshan Area潮汕地区妊娠妇女甲状腺功能分析潮汕地区妊娠妇女甲状腺功能分析答辩者：谭梦霞 导 师：陈慎仁教授 专 业：内分泌与代谢病学初步调查潮汕妇女妊期血清初步调查潮汕妇女妊期血清TSH/FT4参考值与一般值、国内指南、参考值与一般值、国内指南、ATA指南推荐值比较指南推荐值比较不同的诊断标准得出的妊娠期甲状腺疾病患病率有较大差异不同的诊断标准得出的妊娠期甲状腺疾病患病率有较大差异建立完善本院本地区妇女妊期特异性血清建立完善本院本地区妇女妊期特异性血清TSH、FT4参考范围非常必要。参考范围非常必要。应重视对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查。应重视对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查。潮汕地区妊娠妇女甲状腺患病率高，以亚临床甲状腺疾病为主。潮汕地区妊娠妇女甲状腺患病率高，以亚临床甲状腺疾病为主。可能影响围产期母婴安全及后代的发育和智力。可能影响围产期母婴安全及后代的发育和智力。黄华,谭梦霞,陈慎仁,等.潮汕地区妊娠妇女甲状腺功能指标参考范围探讨。国际检验医学杂志,201514妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南解读AnalysisofThyroidFunctiono14妊娠甲状腺指南2012 2012 默克论坛默克论坛一、妊娠期亚临床甲减的诊断标准妊娠期甲状腺疾病的诊断和处理妊娠期甲状腺疾病的诊断和处理Page8 单纯性低单纯性低T4血症血症15妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南解读一、妊娠期亚临床甲减的诊断标准妊娠期甲状腺疾病的诊断和处理P15妊娠甲状腺指南2012 2012 默克论坛默克论坛二、妊娠亚临床甲减二、妊娠亚临床甲减16妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南解读二、妊娠亚临床甲减16妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南解读16妊娠甲状腺指南2012 2012 默克论坛默克论坛亚临床甲减的主要原因：自身免疫甲状腺炎：桥本，产后甲亢治疗后（手术切除或131碘治疗）甲状腺癌术后美国9471例的妊娠妇女调查，T2期测定TSH，55%的亚临床甲减的原因是自身免疫甲状腺炎Allan WC et al:J Med Screen,7:127-130,2000妊娠期亚临床甲减的病因妊娠期亚临床甲减的病因17妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南解读亚临床甲减的主要原因：AllanWCetal:JM17妊娠甲状腺指南2012 2012 默克论坛默克论坛亚临床甲减诊断亚临床甲减诊断(本指南本指南vsATA)三、亚临床甲减（三、亚临床甲减（Subclinicalhypothyroidism）3-1妊娠期亚临床甲减的诊断标准是：血清妊娠期亚临床甲减的诊断标准是：血清TSH妊妊娠期特异参考值的上限（娠期特异参考值的上限（97.5th），血清），血清FT4在在参考值范围之内（参考值范围之内（2.5th-97.5th）。）。AATA Thyroid 21:1-45,2011SCHisdefinedasaserumTSHbetween2.5and10mIU/LwithanormalFT4concentration18妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南解读亚临床甲减诊断(本指南vsATA)三、亚临床甲减（Su18妊娠甲状腺指南2012 2012 默克论坛默克论坛我国学者获得的我国学者获得的TSH参考值参考值试剂公司试剂公司TSH（mIU/L）FT4（pmol/L）T1T2T3T1T2T3DPC70.13-3.930.26-3.500.42-3.8512.00-23.3411.20-21.469.80-18.20Abbott80.03-3.60.27-3.80.28-5.0711.49-18.849.74-17.159.63-18.33Roche80.05-5.170.39-5.220.6-6.8412.91-22.359.81-17.269.12-15.71Bayer90.03-4.510.05-4.500.47-4.5411.80-21.0010.6-17.609.20-16.70中国妊娠妇女血清中国妊娠妇女血清TSH、FT4参考值参考值(2.5th97.5th)7.李佳、滕卫平、单忠艳等，中华内分泌代谢杂志 2008，24：605-6088.罗 军、韩 密、范建霞等，中华围产医学杂志，2012，待发表9.Yan Y,Dong Z,Dong L et al:Clinical Endocrinology 2011,74:262-269 Page 9不同地区、不同试剂，结果各异不同地区、不同试剂，结果各异19妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南解读我国学者获得的TSH参考值试剂公司19妊娠甲状腺指南2012 2012 默克论坛默克论坛我国学者获得的我国学者获得的TSH参考值参考值TSH上限显著高于上限显著高于2.5mIU/L测定试剂差异对TSH参考值影响较大地区碘摄入量对TSH参考值影响较大同地区的同地区的TSH参考值呈现上升的趋势参考值呈现上升的趋势20妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南解读我国学者获得的TSH参考值TSH上限显著高于2.5mIU/20妊娠甲状腺指南2012 2012 默克论坛默克论坛美国临床生化研究院（NACB）的标准：妊娠妇女样本量至少至少120例；排除TPOAb、TgAb阳性阳性者（免疫化学发光等敏感 测定方法）；排除有甲状腺疾病个人史和家族史甲状腺疾病个人史和家族史者；排除可见或者可以触及的甲状腺肿甲状腺肿；排除服用药物服用药物者（雌激素类除外）NACB：TSH参考值的参考值的4个影响因素个影响因素Baloch Z,Carayon P,Conte-Devoix B,et alThyroid 2003;13:3-126.21妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南解读美国临床生化研究院（NACB）的标准：NACB：TSH参考值21妊娠甲状腺指南2012 2012 默克论坛默克论坛TSH参考值：妊期的影响参考值：妊期的影响国外文献报告国外文献报告Glinoer D,Spencer CA:Nat Rev Endocrinol 6:526-529,2010来自来自8 8项报告，碘充足地区，抗体阴性项报告，碘充足地区，抗体阴性TSH值随妊娠期呈现上升的趋势值随妊娠期呈现上升的趋势,提示妊娠甲减提示妊娠甲减/亚临床甲减亚临床甲减22妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南解读TSH参考值：妊期的影响国外文献报告GlinoerD,22妊娠甲状腺指南2012 2012 默克论坛默克论坛TSH参考值：试剂的影响参考值：试剂的影响*所有妊娠时点和产前两种试剂检测值存在统计学差异（所有妊娠时点和产前两种试剂检测值存在统计学差异（P0.001P0.001），），试剂差异！试剂差异！NTSH(Abbott)TSH(Roche)2.5th5th50th95th97.5th2.5th5th50th95th97.5th孕孕12周周1400.030.070.913.383.600.050.111.484.405.17孕孕16周周1840.140.291.353.613.860.210.441.965.016.00孕孕24周周1260.540.581.402.933.260.770.912.064.024.23孕孕34周周1200.170.431.393.313.590.250.661.984.735.11产前产前1230.610.772.165.065.540.971.163.036.837.58采用两种试剂测得的妊娠不同时点的血清TSH（mIU/L)范建霞等，中华围产医学杂志，2012，待发表，上海国际和平妇幼保健院不同试剂得出的结果有差异不同试剂得出的结果有差异23妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南解读TSH参考值：试剂的影响*所有妊娠时点和产前两种试剂检测23妊娠甲状腺指南2012 2012 默克论坛默克论坛TSH参考值：碘摄入量的影响参考值：碘摄入量的影响分组分组样本样本（N）参考值范围参考值范围中位数中位数尿碘尿碘碘充足地区碘充足地区47320.71-6.302.21192碘超足量地区碘超足量地区39140.84-8.282.72240总样本总样本86460.76-7.222.41214ET项目血清TSH参考值TSH mIU/L;尿碘 g/L；Roche 试剂,在本实验室统一测定中国十城市居民碘营养和甲状腺疾病调查，2012，待发表相同试剂相同试剂，随地区碘摄入量不同而异随地区碘摄入量不同而异碘超足量地区甲减碘超足量地区甲减/亚临床甲减患病率亚临床甲减患病率，碘毒性，碘毒性！24妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南解读TSH参考值：碘摄入量的影响分组样本24妊娠甲状腺指南2012 2012 默克论坛默克论坛TSH参考值参考值:种族的影响种族的影响Boucai L,Hollowell JG and Surks MI:Thyroid 2011,21:5-11白种人比黑种人高白种人比黑种人高25妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南解读TSH参考值:种族的影响BoucaiL,Hollow25妊娠甲状腺指南2012 2012 默克论坛默克论坛TSH参考值参考值:种族的影响种族的影响Beveriey M:JCEM，2009，94：4608-4612(PDE 8B)基因多态性决定了不同种族基因多态性决定了不同种族TSH的不同的不同磷酸二酯酶磷酸二酯酶8B基因（基因（PDE8B）多态性决定了不同种族）多态性决定了不同种族TSH的不同的不同26妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南解读TSH参考值:种族的影响BeverieyM:JCEM26妊娠甲状腺指南2012 2012 默克论坛默克论坛TSH均值：2010 VS 1999，2007*#*:与1999年比较,P0.01；#:与2007年比较,P0.01DPC试剂试剂TSH参考值参考值:我国逐年升高的趋势我国逐年升高的趋势我国同我国同样碘营养样碘营养地区、同一试剂获得的血清地区、同一试剂获得的血清TSHTSH参考值上下限和中位数参考值上下限和中位数均均随时间随时间呈现上升的趋势呈现上升的趋势，也提示，也提示甲减甲减/亚临床甲减患病率床甲减患病率趋势趋势？内部资料，未发表27妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南解读TSH均值：2010VS1999，2007*#*:27妊娠甲状腺指南2012 2012 默克论坛默克论坛横线以上才是真正的钟型分布横线以上才是真正的钟型分布尾端TSH=3.42mU/l97.5th=3.34mU/lUpper tail TSH参考值：我们的思考参考值：我们的思考统计量统计量TSHmIU/L TSHmIU/L N N有效有效 1519 1519均值均值2.02142.0214中值中值1.71001.7100方差方差1.9431.9432.52.5thth 0.21000.210097.597.5thth 5.07755.0775Gaussian 分布分布N=1519健康人群健康人群40%40%甲状腺内淋巴细胞浸润；甲状腺甲状腺内淋巴细胞浸润；甲状腺超声低回声者有超声低回声者有20%20%抗体阳性抗体阳性。TSH:0.25.028妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南解读横线以上才是真正的钟型分布尾端TSH=3.42mU/lUpp28妊娠甲状腺指南2012 2012 默克论坛默克论坛 2.5th 50th 97.5th 50th x2 50thx2x97.5%拟妊娠 0.64 2.06 5.18 4.12 4.02 5W 0.56 2.34 5.23 4.68 4.56 6W 0.47 1.85 5.28 3.70 3.61 7W 0.18 1.62 4.85 3.24 3.16 8W 0.09 1.34 5.17 2.68 2.61表表 1 妊娠妊娠8周妇女血清周妇女血清TSH参考值参考值SHEP 项目：内部资料，未发表；项目：内部资料，未发表；N=1524TSH参考值：我们的思考参考值：我们的思考29妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南解读2.5th50th97.5th50thx29妊娠甲状腺指南2012 2012 默克论坛默克论坛TSH参考值：我们的思考参考值：我们的思考DickeyRA：Thyroid，2005，15：1035-1039UppertailTSH2.5提示轻度提示轻度/亚临床甲减亚临床甲减30妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南解读TSH参考值：我们的思考DickeyRA：Thyroid，30妊娠甲状腺指南2012 2012 默克论坛默克论坛妊娠合并亚临床甲减可引起产科并发症（B级推荐，证据充足）Forobstetricaloutcome,USPSTFrecommendationlevelisB;evidenceisfair(GRADE1).妊娠合并亚临床甲减引起的后代智力发育迟缓（I级推荐）Forneurologicaloutcome,USPSTFrecommendationlevelis1Management of Thyroid Dysfunction during Pregnancy and Postpartum:An Endocrine Society Clinical Practice Guideline.JCEM 92(8)Supplement:S1-S47,20072007年美国内分泌学会“妊娠期和产后甲状腺功能异常的处理指南”指出：妊娠合并亚临床甲减妊娠合并亚临床甲减导致产科并发症及胎儿智力发育迟缓导致产科并发症及胎儿智力发育迟缓31妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南解读妊娠合并亚临床甲减可引起产科并发症（B级推荐，证据充足）M31妊娠甲状腺指南2012 2012 默克论坛默克论坛亚临床甲减与对胎儿及母体的不良结局亚临床甲减与对胎儿及母体的不良结局母体不良结局母体不良结局早产（34周）胎盘早剥胎儿不良结局胎儿不良结局入住新生儿监护室呼吸窘迫综合症1230.58RR:1.8;95%CI:1.1-2.9RR：3.0;95%CI:1.1-8.2RR:1.8;95%CI:1.1-2.9RR:1.8;95%CI:1.1-3.3RR(Relative Risk)Brian M.Casey,et al.Subclinical Hypothyroidism and Pregnancy Outcomes.Obstet Gynecol 2005;105:23945.纳入404例亚临床甲减患者，探讨亚临床甲减对于母体不良结局及胎儿不良结局的风险。32妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南解读亚临床甲减与对胎儿及母体的不良结局母体不良结局1230.5832妊娠甲状腺指南2012 2012 默克论坛默克论坛妊娠期亚临床甲减显著影响后代智力发育妊娠期亚临床甲减显著影响后代智力发育111.45118.00111.26117.57前瞻性研究:妊娠8周入组，亚临床甲减组38例；正常对照组30例。比较20-30月其后代智力发育。亚临床甲减组较对照组后代智力和运动发育指数分别降低6.55和6.31分P 0.01薛海波等：中华内分泌代谢杂志26卷2010 MDIPDI33妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南解读妊娠期亚临床甲减显著影响后代智力发育111.45111.33妊娠甲状腺指南2012 2012 默克论坛默克论坛三、妊娠亚临床甲减的治疗三、妊娠亚临床甲减的治疗34妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南解读三、妊娠亚临床甲减的治疗34妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南解读34妊娠甲状腺指南2012 2012 默克论坛默克论坛亚临床甲减：干预亚临床甲减：干预 三、亚临床甲减（Subclinical hypothyroidism）3-2妊娠期亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险。但是由于循证医学的证据不足，对于TPOAb阴性的亚临床甲减妊娠妇女，本指南既不予反对，也不予推荐给予L-T4治疗。C SCH has been associated with adverse maternal and fetal outcomes.However,due to the lack of randomized controlled trials there is insufficient evidence to recommend for or against universal LT4 treatment in TAb negative pregnant women with SCH.Level I-USPSTF35妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南解读亚临床甲减：干预三、亚临床甲减（Subclinical35妊娠甲状腺指南2012 2012 默克论坛默克论坛亚临床甲减：干预亚临床甲减：干预 三、亚临床甲减（Subclinical hypothyroidism）3-3对于TPOAb阳性的亚临床甲减妊娠妇女，推荐给予L-T4治疗。BWomen who are positive for TPOAb and have SCH should be treated with LT4.Level B-USPSTF36妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南解读亚临床甲减：干预三、亚临床甲减（Subclinical36妊娠甲状腺指南2012 2012 默克论坛默克论坛亚临床甲减：调查亚临床甲减：调查 3.5637妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南解读亚临床甲减：调查3.5637妊娠和产后甲状腺疾病诊治指37妊娠甲状腺指南2012 2012 默克论坛默克论坛亚临床甲减：调查亚临床甲减：调查 明显低于对照组明显低于对照组FT410.41238妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南解读亚临床甲减：调查明显低于对照组FT410.41238妊38妊娠甲状腺指南2012 2012 默克论坛默克论坛亚临床甲减：调查亚临床甲减：调查 FT410.7明显低于对照组明显低于对照组39妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南解读亚临床甲减：调查FT410.7明显低于对照组39妊娠和产39妊娠甲状腺指南2012 2012 默克论坛默克论坛 薛海波、单忠艳、滕卫平等：中华内分泌代谢杂志，2010，26：4-7亚临床甲减：调查亚临床甲减：调查 组组别别例例数数（n）智力发育指数（智力发育指数（MDI）精神运动发育指数（精神运动发育指数（PDI）xsMDI110（%）xsPDI110（%）亚临床甲减亚临床甲减 38111.457.82b39.47a111.268.82b 44.74aA组组 18114.616.09 16.67113.228.38 27.78B组组 20108.608.23b60.00b109.509.04b60.00b正常对照组正常对照组 30118.007.88 16.67117.507.52 20.00注：亚临床甲减A组 TSH：2.53.93mIU/L；亚临床甲减B组组 TSH：3.93mIU/L血清血清TSH升高程度与后代升高程度与后代MDI、PDI降低程度相关降低程度相关aP0.05,bP3.0mIU/L，每2-4周测定TSH达标的时间越早越好（最好在妊娠8周之内）TSH达标以后，每6-8周监测TSH、TT4和FT4L-T4应当避免与离子补充剂、含离子多种维生素、钙剂和黄豆食品等同时摄入，应间隔4小时以上分娩后L-T4剂量降至妊娠前水平，并在产后6周复查TSHL-T4治疗期间的注意事项 J Clin Endocrinol Metab.2007,92:s1-s47.中国甲状腺疾病诊治指南49妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南解读如果调整L-T4剂量或TSH3.0mIU/L，每2-4周测49妊娠甲状腺指南2012 2012 默克论坛默克论坛妊娠期亚临床甲减L-T4治疗剂量的选择血清 TSH（mIU/L）L-T4剂量（g/d）达标率%超标率%提示2.55.05091.60.7剂量合适而且安全5.08.07586.44.98.010078.017.1剂量偏大减少剂量于晓会，单忠艳，中华内分泌代谢杂志 2010，50妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南解读妊娠期亚临床甲减L-T4治疗剂量的选择血清TSHL-T4剂50妊娠甲状腺指南2012 2012 默克论坛默克论坛四、妊娠低甲状腺素血症四、妊娠低甲状腺素血症51妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南解读四、妊娠低甲状腺素血症51妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南解读51妊娠甲状腺指南2012 2012 默克论坛默克论坛四、低甲状腺素血症（Hypothyroxinemia）4-1血清FT4水平低于妊娠期特异参考值的第10个(P10)或者第5个百分位点(P5)，血清TSH正常(妊娠期特异参考值的2.5th97.5th)，可以诊断为低甲状腺素血症。单纯性低甲状腺素血症是指甲状腺自身抗体阴性。B推荐条款推荐条款 Isolated hypothyroxinemia is defined as a normal maternal TSH concentration in conjunction with FT4 concentrations in the lower 5th or 10th percentile of the reference range.52妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南解读四、低甲状腺素血症（Hypothyroxinemia）4-152妊娠甲状腺指南2012 2012 默克论坛默克论坛试剂试剂公司公司T1T2T3方方法法5th10th5th10th5th10thDPC713.4614.3011.6612.2110.4011.10化学发光免疫分析法Abbott812.9513.1810.4411.0310.3810.92化学发光免疫分析法Roche813.7214.0710.2510.549.579.99电化学发光免疫分析法Bayer912.1012.710.8011.709.6010.30化学发光免疫分析法中国妊娠妇女中国妊娠妇女FT4参考值的参考值的5th和和10th切点值（切点值（pmol/L）推荐条款推荐条款7.李 佳、滕卫平、单忠艳 等，中华内分泌代谢杂志 2008，24：605-6088.罗 军、韩 密、范建霞 等，中华围产医学杂志，2012，待发表9.Yan Y,Dong Z,Dong L et al:Clinical Endocrinology 2011,74:262-269 Page15不同试剂得出的结果有差异！不同试剂得出的结果有差异！53妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南解读试剂T1T2T3方法5th10th5th10th5t53妊娠甲状腺指南2012 2012 默克论坛默克论坛四、低甲状腺素血症（Hypothyroxinemia）4-2单纯性低甲状腺素血症增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的证据不足，所以不推荐给予治疗。C Isolated hypothyroxinemia should not be treated in pregnancy.Level C-USPSTF推荐条款推荐条款54妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南解读四、低甲状腺素血症（Hypothyroxinemia）4-254妊娠甲状腺指南2012 2012 默克论坛默克论坛低低T4血症：调查血症：调查妊娠期母亲单纯低甲状腺素血症妊娠期母亲单纯低甲状腺素血症FT410.41255妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南解读低T4血症：调查妊娠期母亲单纯低甲状腺素血症F55妊娠甲状腺指南2012 2012 默克论坛默克论坛低低T4血症：调查血症：调查FT410.756妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南解读低T4血症：调查FT410.756妊娠和产后甲状腺疾病诊治56妊娠甲状腺指南2012 2012 默克论坛默克论坛低低T4血症：调查血症：调查HenrichsJ：JCEM2010，95：4227-4234Nonverbal:非言语；非言语；cognitive:认知认知非言语认知能力迟滞是对照组的非言语认知能力迟滞是对照组的12倍倍57妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南解读低T4血症：调查HenrichsJ：JCEM2010，57妊娠甲状腺指南2012 2012 默克论坛默克论坛低低T4血症：调查血症：调查PopVJ：ClinEndocrinol（Oxf）2003，59：282-288Mental:智力；智力；motor:运动运动与正常对照，甲减者智力和运动能力随时间与正常对照，甲减者智力和运动能力随时间58妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南解读低T4血症：调查PopVJ：ClinEndocrinol58妊娠甲状腺指南2012 2012 默克论坛默克论坛*#Compared to control group*p=0.004；#p=0.007分分组组No.PDIXSDMDIXSD低低T4血症血症19112.3215.10*112.2112.26#正常对照组正常对照组38121.617.94119.787.76 Li YB,Shan ZY：Clin Endocrino;(oxf),2010.72(6):825-829.低低T4血症：调查血症：调查妊娠妊娠16-20周孕妇单纯低周孕妇单纯低T4血症与后代血症与后代PDI和和MDI(智力发育指数智力发育指数)(精神运动发育指数精神运动发育指数)59妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南解读*#Comparedtocontrolgroup*p59妊娠甲状腺指南2012 2012 默克论坛默克论坛五、妊娠甲状腺抗体阳性五、妊娠甲状腺抗体阳性60妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南解读五、妊娠甲状腺抗体阳性60妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南解读60妊娠甲状腺指南2012 2012 默克论坛默克论坛Figure1.TheTAZ10transgenicmousemodel10andtheimmunologicalbasisforHashimotothyroiditis.(a)Thyroidfollicleandthelocationofthemajorthyroidautoantigens:thyroidperoxidase(TPO),thyroglobulin(Tg)andthethyroid-stimulatinghormonereceptor(TSHR).(b)Immunologicalmechanismsleadingtothespectrumofhumanautoimmunitywithdifferingpathologicalandclinicalcharacteristics.GraveshyperthyroidismiscauseddirectlybyTSHRautoantibodiesthatactivatetheTSHR.HypothyroidisminHashimotothyroiditisisassociatedwithautoantibodiestoTPO(andlesscommonlytoTg),buttherelativecontributionstothyrocytedamagebyautoantibodies,TPO-specificTcellsand/orcytokinesisunknown.heTAZ10modelofQuaratinoet al.showsthatTPO-specificTcellsaresufficienttoinducethehistopathologicalandclinicalfeaturesofHashimotodisease.However,howCD8+TcellsandcytokinessecretedbyCD4+Tcellscontributetodestructionhasyettobedetermined.T3,triiodothyronine.甲状腺过氧化物酶抗体甲状腺过氧化物酶抗体(thyroid peroxidase antibody,TPOAb):TPO是一种糖基化血红是一种糖基化血红蛋白蛋白,跨于甲状腺细胞顶缘细胞膜跨于甲状腺细胞顶缘细胞膜上上,伸向滤泡部分具有催化活性伸向滤泡部分具有催化活性,直接参与甲状腺细胞中碘氧化直接参与甲状腺细胞中碘氧化/酪氨酸化及碘化酪氨酸偶联等酪氨酸化及碘化酪氨酸偶联等,是甲状腺素合成、分泌的关键酶是甲状腺素合成、分泌的关键酶由由TPO所诱导产生的抗体即所诱导产生的抗体即TPOAb61妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南解读Figure1.TheTAZ10transgenic61妊娠甲状腺指南2012 2012 默克论坛默克论坛Pearce EN,Farwell AP,Braverman LE.Thyroiditis.N Engl J Med 2003;348:2646-2655.62妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南解读PearceEN,FarwellAP,Braverm62妊娠甲状腺指南2012 2012 默克论坛默克论坛1.慢性淋巴细胞性甲状腺炎 Chroniclymphocyticthyroiditis(CLT)日本学者Hashimoto于1912年首先报道又名桥本病 Hashimotosdisease(HT)属于自身免疫性甲状腺炎(AIT)Chronicautoimmunethyroiditis 是最常见的一种是最常见的一种AIT ，发病率近年有明显增高的趋势，发病率近年有明显增高的趋势2.产后无痛性甲状腺炎(painlesspostpartumthyroiditis)3.无痛性偶发甲状腺炎(painlesssporadicthyroiditis)TPO-Ab阳性的慢性自身免疫性甲状腺炎阳性的慢性自身免疫性甲状腺炎63妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南解读1.慢性淋巴细胞性甲状腺炎TPO-Ab阳性的慢性自身免疫性甲63妊娠甲状腺指南2012 2012 默克论坛默克论坛Shan ZY,et al.Eur J Clin Invest.2009;39:37-42.妊娠期TPOAb阳性组的亚临床甲减发病率高妊娠前半期，亚临床甲减中妊娠前半期，亚临床甲减中28.86%为为TPOAb阳性阳性与对照组相比，均为与对照组相比，均为P0.05P0.05*亚临床甲减发病率（%）妊娠周数64妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南解读ShanZY,etal.EurJClinInv64妊娠甲状腺指南2012 2012 默克论坛默克论坛妊娠期妊娠期TPOAb阳性的危害阳性的危害 甲功正常的TPOAb阳性妊娠妇女自然流产和人工受孕失败的危险性提高 发生产后甲状腺炎（PPT）的危险性增加 妊娠早期TPOAb阳性的妇女4060%发生PPT(发生产后甲状发生产后甲状腺炎腺炎)TPOAb阳性妇女发生PPT的危险性是TPOAb阴性妇女的20倍 TPOAb阳性是甲减的主要原因 妊娠中期55%的亚临床甲减妇女和80%的临床甲减妇女的甲状腺自身抗体阳性65妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南解读妊娠期TPOAb阳性的危害65妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南解65妊娠甲状腺指南2012 2012 默克论坛默克论坛Shan ZY,et al.Eur J Clin Invest.2009;39:37-42.妊娠期TPOAb阳性组的亚临床甲减发病率高妊娠前半期，亚临床甲减中28.86%为TPOAb阳性与对照组相比，均为P0.05*亚临床甲减发病率（%）妊娠周数66妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南解读ShanZY,etal.EurJClinInv66妊娠甲状腺指南2012 2012 默克论坛默克论坛推荐条款推荐条款五、甲状腺自身抗体阳性(Positive thyroid autoantibodies)5-2甲功正常的甲状腺自身抗体阳性妇女妊娠期间需要定期监测血清TSH。妊娠前半期，血清TSH应该每4-6周检测一次，在妊娠26-32周至少检测一次。如果发现TSH升高超过了妊娠特异的参考值范围，应该给予L-T4治疗。B Euthyroid women(not receiving LT4)who are TAb require monitoring for hypothyroidism during pregnancy.Serum TSH should be evaluated every 4 weeks during the first half of pregnancy and at least once between 26 and 32 weeks gestation.Level B-USPSTF67妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南解读推荐条款五、甲状腺自身抗体阳性(Positivethyro67妊娠甲状腺指南2012 2012 默克论坛默克论坛推荐条款推荐条款五、甲状腺自身抗体阳性(Positive thyroid autoantibodies)5-3仅甲状腺自身抗体阳性增加流产、早产等妊娠并发症的风险，但是干预治疗的RCT研究甚少，所以不推荐也不反对给予干预治疗。C There is insufficient evidence to recommend for or against LT4 therapy in TAb osition euthyroid women during pregnancy.68妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南解读推荐条款五、甲状腺自身抗体阳性(Positivethyr68妊娠甲状腺指南2012 2012 默克论坛默克论坛ThangaratinamS,etal:Associationbetweenthyroidautoantibodiesandmiscarriageandpretermbirth:meta-analysisofevidence英国伦敦女王玛丽大学，健康科学中心英国伦敦女王玛丽大学，健康科学中心甲状腺自身抗体与流产、早产：荟萃分析原始资料：p 抗体与流产：31项研究（19项队列研究，12项病例对照），N=12,126；p 抗体与早产：5项研究，N=12,566妊娠甲状腺抗体阳性妊娠甲状腺抗体阳性BMJ，2011，342：d261669妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南解读ThangaratinamS,etal:Assoc69妊娠甲状腺指南2012 2012 默克论坛默克论坛甲状腺自身抗体与流产、早产：荟萃分析p抗体与流产：28/31项研究显示，抗体与流产相关。抗体阳性组，流产的发生率3-4倍增高，OR值为3.90p抗体与早产：抗体阳性组，早产2倍升高，OR值2.07。p补充L-T4使流产减少52%(2项研究)，使早产减少69%(1项研究)ThangaratinamS,BMJ2011，342：d2616妊娠甲状腺抗体阳性妊娠甲状腺抗体阳性70妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南解读甲状腺自身抗体与流产、早产：荟萃分析抗体与流产：28/31项70妊娠甲状腺指南2012 2012 默克论坛默克论坛Retrospectivestudy分分组组No.PDIXSDMDIXSDTPOAbpositive34112.7020.64*110.6412.50#control68123.258.64119.679.72LIYB：ClinEndocrino;(oxf),2010.72(6):825-829.妊娠甲状腺抗体阳性：后代智力妊娠甲状腺抗体阳性：后代智力妊娠16-20周单纯TPOAb阳性对后代PDI和MDI的影响智力发育指数（智力发育指数（MDI）精神运动发育指数精神运动发育指数（PDI）回顾性研究回顾性研究71妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南解读Retrospectivestudy分组No.PD71妊娠甲状腺指南2012 2012 默克论坛默克论坛NegroR,etal.JCEM2006，91：2587-2591妊娠甲状腺抗体阳性：妊娠甲状腺抗体阳性：L-T4干预干预治疗组治疗组N=57非治疗组非治疗组N=58TPOAb是否阳性的比较是否阳性的比较TPOAb阳性是否干预的比较阳性是否干预的比较TPOAb阳性干预组与阴性组相近阳性干预组与阴性组相近72妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南解读NegroR,etal.JCEM2006，91：72妊娠甲状腺指南2012 2012 默克论坛默克论坛妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南解读培训ppt课件73妊娠甲状腺指南2012 2012 默克论坛默克论坛NegroR：JCEM,92:1263,2007妊娠甲状腺抗体阳性：硒干预妊娠甲状腺抗体阳性：硒干预硒干预使甲状腺自身抗体滴度显著降低。硒干预使甲状腺自身抗体滴度显著降低。S1 TPOAb（+）77 cases：Selenium intervention S0 TPOAb（+）74 cases：placebo74妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南解读NegroR：JCEM,92:1263,2007妊娠74妊娠甲状腺指南2012 2012 默克论坛默克论坛NegroR.etal.JCEM200728.648.611.720.33.7妊娠甲状腺抗体阳性：硒干预妊娠甲状腺抗体阳性：硒干预硒干预硒干预TPOAb阳性孕妇减少阳性孕妇减少PPTD和永久性甲减发生率和永久性甲减发生率PPTD：产后甲状腺疾病产后甲状腺疾病对照组(C)为抗体阴性者75妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南解读NegroR.etal.JCEM200728.6475妊娠甲状腺指南2012 2012 默克论坛默克论坛硒干预硒干预用硒剂型用硒剂型:硒代蛋氨酸，首选硒酵母硒酵母，与小麦中的硒相似亚硒酸钠，目前不主张用用硒剂量用硒剂量:100200g/d.非硒缺乏地区100g/d，避免硒中毒硒缺乏地区200g/d76妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南解读硒干预用硒剂型:76妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南解读76妊娠甲状腺指南2012 2012 默克论坛默克论坛安徽医科大学妇幼保健教研室 陶芳标小组 N=1017，妊娠前20周标本TaoFB：JCEM，2011，96：3234-3241妊娠亚甲减、低妊娠亚甲减、低T4血症：出生缺陷血症：出生缺陷国内研究资料77妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南解读安徽医科大学妇幼保健教研室陶芳标小组N=1017，妊娠77妊娠甲状腺指南2012 2012 默克论坛默克论坛TaoFB：JCEM，2011，96：3234-3241研究方案、研究方案、路线图、路线图、SOP国内研究资料78妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南解读TaoFB：JCEM，2011，96：3234-324178妊娠甲状腺指南2012 2012 默克论坛默克论坛TaoFB：JCEM，2011，96：3234-3241妊娠亚甲减、低妊娠亚甲减、低T4血症：出生缺陷血症：出生缺陷 妊娠结局妊娠结局 甲状腺病变甲状腺病变 患病率患病率(%)对照对照 组（组（%）OR自发性流产单纯高T4血症6.71.36.02胎儿死亡临床甲减11.10.844.24流产临床甲减22.22.244.24循环系统畸形临床甲减11.11.310.44低体重儿临床甲减14.31.89.05早产亚临床甲减12.84.13.32呼吸窘迫综合征亚临床甲减15.44.73.65视力发育障碍亚临床甲减5.11.05.34神经发育障碍亚临床甲减2.60.210.49低体重儿低T4血症7.02.33.55听力发育不良临床甲亢5.60.512.14研究结果显示：出生缺陷危险性是对照组的研究结果显示：出生缺陷危险性是对照组的344倍倍国内研究资料79妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南解读TaoFB：JCEM，2011，96：3234-324179妊娠甲状腺指南2012 2012 默克论坛默克论坛 免费孕前优生健康检查项目免费孕前优生健康检查项目 温家宝总理在温家宝总理在20122012年年政府工作报政府工作报告告中指出：中指出：“将将免费免费孕前优生健康检查试点孕前优生健康检查试点范围扩大至范围扩大至60%60%的县（市、区）。的县（市、区）。检查项目（15项）：阴道分泌物血常规尿常规血型血糖肝功能乙肝五项肌酐甲状腺功能甲状腺功能梅毒螺旋体乳腺巨细胞病毒抗体弓形体抗体风疹病毒妇科超声80妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南解读免费孕前优生健康检查项目温家宝总理在280妊娠甲状腺指南2012 2012 默克论坛默克论坛一、妊娠期亚临床甲减的诊断标准妊娠期甲状腺疾病的诊断和处理妊娠期甲状腺疾病的诊断和处理单纯性低单纯性低T4血症血症81妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南解读一、妊娠期亚临床甲减的诊断标准妊娠期甲状腺疾病的诊断和处理单81妊娠甲状腺指南2012 2012 默克论坛默克论坛六、妊娠甲状腺疾病筛查六、妊娠甲状腺疾病筛查82妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南解读六、妊娠甲状腺疾病