妊娠合并重型肝炎的产科处理(已)课件

肝功能衰竭的定义n n肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害,导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿,出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群1精选课件 肝功能衰竭的定义肝衰竭是多种因素引起的严重肝肝功能衰竭的病因n n肝炎病毒：甲型、乙型、丙型、丁型、戊型(HAV、HBV、HCV、HDV、HEV)n n其他病毒：巨细胞病毒(CMV)、EB病毒(EBV)、肠道病毒等 2精选课件肝功能衰竭的病因肝炎病毒：2精选课件肝功能衰竭的病因n n药物及肝毒性物质 异烟肼、利福平、对乙酰氨基酚、抗代谢药、化疗药物等n n细菌及寄生虫等病原体感染 严重或持续感染(如败血症血、吸虫病等)n n妊娠急性脂肪肝n n自身免疫性疾病3精选课件肝功能衰竭的病因药物及肝毒性物质3精选课件肝功能衰竭的少见病因n n代谢异常 肝豆状核变性、遗传性糖代谢障碍等n n缺血缺氧：休克、充血性心力衰竭等n n肝移植、部分肝切除、肝脏肿瘤n n先天性胆道闭锁n n其他：创伤、辐射等4精选课件肝功能衰竭的少见病因代谢异常4精选课件 肝衰的诊断n n急性肝衰竭急性肝衰竭:(1)(1)急性起病急性起病,极度乏力极度乏力,并有明并有明显厌显厌食，腹食，腹胀胀，恶恶心，呕吐等心，呕吐等严严重消化道症状重消化道症状;（2 2）短期内黄疸）短期内黄疸进进行性加深行性加深(血清血清总总胆胆红红素素171171umol/L,umol/L,或每日上升或每日上升17.117.1umol/Lumol/L）(3)(3)出血出血倾倾向明向明显显,PTA PTA 40%,40%,且排除其他原因且排除其他原因;(4)(4)肝肝脏进脏进行性行性缩缩小小5精选课件 肝衰的诊断急性肝衰竭:5精选课件 肝衰的 分期n n1.1.早期早期n n极度乏力极度乏力,并有明并有明显厌显厌食、呕吐和腹食、呕吐和腹胀胀等等严严 重消化道症状重消化道症状;n n黄疸黄疸进进行性加深行性加深(血清血清总总胆胆红红素素 171 171umol/Lumol/L 或每日上升或每日上升 17.1 17.1 umol/L);umol/L);n n有出血有出血倾倾向向,30%,30%PTA PTA 40%;40%;n n未出未出现现肝性肝性脑脑病或明病或明显显腹水腹水6精选课件 肝衰的 分期1.早期6精选课件 肝衰分期n n2.中期：在肝衰竭早期表现基础上,病情进一步发展,出现以下两条之一者:(1)出现II度以下肝性脑病和/或明显腹水;(2)出血倾向明显(出血点或瘀斑),且20%171171umol/Lumol/L，出出现现肝臭气味，肝肝臭气味，肝脏进脏进行性行性缩缩小，肝功能明小，肝功能明显显异异常，常，酶酶胆分离，白胆分离，白/球蛋白比倒置。球蛋白比倒置。n n凝血功能障碍，全身出血凝血功能障碍，全身出血倾倾向。向。n n迅速出迅速出现现肝性肝性脑脑病表病表现现，烦烦躁不安、嗜睡、昏躁不安、嗜睡、昏迷迷n n肝肝肾综肾综合征出合征出现现急性急性肾肾功能衰竭功能衰竭12精选课件妊娠合并重症肝炎的诊断要点消化道症状加重：食欲极度减退，频繁 妊娠合并急性脂肪肝（AFLP）n n多发于妊娠晚期，为急性肝细胞脂肪变性所引起的肝功能障碍。n n早期仅有恶心、乏力、不适，12周后迅速出现少尿、DIC、肝性脑病、昏迷和休克n nB超：肝区弥漫性的密度增高区，呈雪花状强弱不均。MRI见肝大片密度减低区。确诊应行肝穿活检。13精选课件 妊娠合并急性脂肪肝（AFLP）多发于妊娠晚期，为急性肝细胞 妊娠期急性脂肪肝n n产产科科处处理：理：AFLPAFLP一旦确一旦确诊诊或高度或高度怀怀疑疑时时，无，无论论病情病情轻轻重，病情早晚，均重，病情早晚，均应应尽快尽快终终止妊娠。止妊娠。理由如下：理由如下：1.1.本病可迅速本病可迅速恶恶化，危及母胎生命化，危及母胎生命2.2.AFLPAFLP至今尚无至今尚无产产前康复的先例，大多数患者的前康复的先例，大多数患者的肝功能在肝功能在产产后迅速改善。立即分娩的措施已使后迅速改善。立即分娩的措施已使母儿存活率明母儿存活率明显显升高。升高。3.3.本病本病发发生于近足月，生于近足月，终终止妊娠止妊娠对对胎儿影响不大。胎儿影响不大。4.4.多采用剖多采用剖宫产宫产，术术后禁用后禁用镇镇静、止痛静、止痛剂剂。14精选课件 妊娠期急性脂肪肝产科处理：AFLP一旦确诊或高度怀 分娩时机n n早孕患者早孕患者应积应积极治极治疗疗，病情，病情稳稳定后人流定后人流n n中晚孕期患者由于分娩中晚孕期患者由于分娩创伤创伤与出血会增加肝与出血会增加肝脏脏负负担，担，产产后病情多急后病情多急剧恶剧恶化，化，应应先先给给予予综综合治合治疗疗，稳稳定病情。定病情。n n终终止妊娠的止妊娠的时时机机（1 1）经经治治疗疗与与检测检测，凝血功，凝血功能、白蛋白、能、白蛋白、总总胆胆红红素、生命体征等指素、生命体征等指标标平平稳稳24244848小小时时后。（后。（2 2）临产临产。（。（3 3）经积经积极治极治疗疗病情无好病情无好转转或胎儿窘迫，而胎儿已可或胎儿窘迫，而胎儿已可宫宫外存活。外存活。15精选课件 分娩时机早孕患者应积极治疗，病 分娩方式n n妊娠合并重症肝炎患者，多有凝血功能障碍与妊娠合并重症肝炎患者，多有凝血功能障碍与低蛋白血症，子低蛋白血症，子宫宫收收缩缩力差，胎力差，胎盘创盘创面不容易面不容易止血，止血，产产后出血的后出血的发发生率极高，生率极高，产产后出血又致后出血又致肝肝脏脏缺血、缺氧，加重病情。缺血、缺氧，加重病情。n n剖剖宫产宫产能能较较快快结结束分娩，同束分娩，同时时行子行子宫宫切除又可切除又可预预防防产产后出血和后出血和产产褥感染。褥感染。n n多多倾倾向剖向剖宫产宫产，阴道分娩，阴道分娩仅仅适用于适用于经产妇经产妇已已临临产产，宫颈宫颈条件好，估条件好，估计计短短时间时间内可内可结结束分娩者。束分娩者。16精选课件 分娩方式妊娠合并重症肝炎患者，术前准备n n支持疗法、对症处理，使患者的凝血功能、肝功能、白蛋白、总胆红素、生命体征维持在相对稳定的水平n n尽量不用苯巴比妥等镇静药。术前可灌肠（NS100ml杜泌克30ml氟哌酸1g）以排除肠道内容物，减轻中毒性鼓肠及预防肝性脑病n n中心静脉插管、保暖17精选课件 术前准备支持疗法、对症处理，使患者的 防治出血n n1.补充凝血因子：新鲜冰冻血浆、冷沉淀（主要含纤维蛋白原）、凝血酶原复合物、血小板等n n2.止血药物，维生素K1（1020mg/d)能促进凝血因子II、VII、IX、X等合成；血凝酶（14KU/d）n n防治DIC，用小剂量肝素钠治疗，首次剂量37507500U。18精选课件 防治出血1.补充凝血因子：新鲜冰 麻醉方式的选择n n宜选全麻，方便麻醉调控，保证呼吸及心肺功能。铺巾后才插管麻醉，尽量缩短麻醉时间，减少对肝脏有害的麻醉药用量。n n妊娠合并重症肝炎患者的肝功损害严重，多合并凝血功能障碍，锥管内麻醉可能导致锥管内血肿。19精选课件 麻醉方式的选择宜选全麻，方便麻醉调控腹部切口的选择n n应采用腹部纵切口。选脐耻之间正中直切口，便于手术视野的暴露，便于子宫切除，便于腹腔冲洗，有利于术中探查肝脏20精选课件腹部切口的选择应采用腹部纵切口。选脐耻之间正中直切口，便于手 子宫切除n n子宫下段剖宫产后，果断行子宫切除。宜行子宫次全切除术。n n选择下段切口时稍偏高一些，娩出胎儿后卵圆钳钳夹子宫切口，无需缝合，纱垫填塞宫腔，减少出血。切口下方12cm处切除子宫，不需要下推膀胱。连续扣锁缝合法缝合宫颈残端。21精选课件 子宫切除子宫下段剖宫产后，果断行子宫切除 探查肝脏n n缝合完宫颈后，洗手探查肝脏大小。根据患者肝脏的大小及质地对预后作出初步评价。如肝脏无明显缩小，质地柔软、表面光滑，无明显结节感，则抢救成功率高；如肝脏明显缩小者，预后差，死亡率高。22精选课件 探查肝脏缝合完宫颈后，洗手探查肝脏大小。冲洗腹腔n n关闭腹膜后，用无醇型安尔碘液浸泡腹腔数分钟，后以大量温生理盐水（5000ml)冲洗，以达到杀灭腹腔内细菌，减少腹腔内毒素，减轻术后发热和术后感染，改善患者病情的目的。23精选课件 冲洗腹腔关闭腹膜后，用无醇型安尔碘 放置腹腔引流n n冲洗后腹腔内放置硅胶双套管行腹腔引流，将冲洗后腹腔内放置硅胶双套管行腹腔引流，将引流管放置于直引流管放置于直肠肠陷凹，以利于腹腔液的引流，陷凹，以利于腹腔液的引流，减减轻轻腹腹压压，并利于胆，并利于胆红红素排泄。素排泄。n n术术后可根据引流液的性状，后可根据引流液的性状，颜颜色的深浅和量的色的深浅和量的多少，来判断有无腹腔内出血，并可行腹腔内多少，来判断有无腹腔内出血，并可行腹腔内冲洗。若冲洗。若术术后持后持续续出出现现血性液体，需血性液体，需补补充新充新鲜鲜血和大量的凝血因子。常血和大量的凝血因子。常规规放置放置3 37 7天。天。24精选课件 放置腹腔引流冲洗后腹腔内放置硅胶双套管行术中及术后处理的其他事宜n n开腹后取腹水送生化和细菌培养。n n腹部切口用50葡萄糖20ml加胰岛素8u局部浸润注射，以促进切口愈合。术后用碘伏行阴道冲洗，以减少上行感染机会。n n术后严密监测患者的各项生命体征，测中心静脉压，尿量，注意水电解质酸碱平衡，肝功能，凝血功能，血常规。25精选课件术中及术后处理的其他事宜开腹后取腹水送生化和细菌培养。25精感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，