妊娠合并糖尿病的规范化诊疗和治疗培训ppt课件

妊娠合并糖尿病的规范化诊疗和治疗妊娠合并糖尿病的规范化诊疗和治疗1前前言言|广泛筛查及时诊治，广泛筛查及时诊治，GDMGDM发病逐渐升高发病逐渐升高 。|重视重视GDMGDM孕期管理孕期管理,严密血糖监测和控严密血糖监测和控制，围产儿结局明显改善。制，围产儿结局明显改善。|GDMGDM发病机制研究发病机制研究 (经典经典IRIR、细胞因子参与、基因多态性、细胞因子参与、基因多态性等）等）妊娠合并糖尿病的规范化诊疗和治疗2前言广泛筛查及时诊治，GDM发病逐渐升高。妊娠合并糖尿病不同类型糖代谢异常对母、儿不同类型糖代谢异常对母、儿影响如何评价影响如何评价?妊娠合并糖尿病的规范化诊疗和治疗3不同类型糖代谢异常对母、儿影响如何评价?妊娠合并糖尿病的规范 后代后代近期近期巨大儿、产伤巨大儿、产伤 低血糖、低血糖、RDSRDS远期远期 肥胖肥胖 IR&IR&青少年糖尿病青少年糖尿病 1/3 1/3 后代后代1717岁岁-IGT,type 2 DM-IGT,type 2 DMSilverman et al:(Diabetes 1998;21(Suppl 2):142-149)孕妇孕妇 Preeclampsia Preeclampsia C-sectionC-section远期糖代谢异常远期糖代谢异常2 2型糖尿病、代谢综合症型糖尿病、代谢综合症(累积发生率为累积发生率为 22%-60%)22%-60%)GDM母儿近、远期并发症增加母儿近、远期并发症增加妊娠合并糖尿病的规范化诊疗和治疗4 后代孕妇GDM母妊娠妊娠合并合并糖尿糖尿病对病对孕妇孕妇影响影响19811981年年20032003年年 糖代谢异常组先兆子痫：糖代谢异常组先兆子痫：12.6%12.6%同期先兆子痫发生率：同期先兆子痫发生率：8.09%8.09%DM DM：34.9%34.9%GDM GDM：11.9%11.9%GIGT GIGT：6.9%6.9%（P0.01P0.01）杨慧霞等杨慧霞等 中华妇产科杂志中华妇产科杂志 2005,92005,9期期妊娠合并糖尿病的规范化诊疗和治疗5妊娠合并糖尿病对孕妇影响1981年2003年 妊娠合并糖尿妊娠妊娠合并合并糖尿糖尿病对病对孕妇孕妇影响影响|感染感染 ：阴道炎：阴道炎(VVC)(VVC)、泌尿系感染、泌尿系感染、宫内感染等宫内感染等|酮症、严重者酮症酸中毒（酮症、严重者酮症酸中毒（DKADKA）|早产早产|羊水过多羊水过多|胎儿发育受限（胎儿发育受限（FGRFGR）主要见于孕前主要见于孕前DM,DM,尤其尤其DNDN，少数饮食限制过度。少数饮食限制过度。妊娠合并糖尿病的规范化诊疗和治疗6妊娠合并糖尿病对孕妇影响感染 ：阴道炎(VVC)、泌尿系感|DKADKA是可危及孕妇、胎儿的产科是可危及孕妇、胎儿的产科严重合并症。严重合并症。|DKADKA发病主要原因为糖尿病患者发病主要原因为糖尿病患者胰岛素绝对或相对不足，糖代谢胰岛素绝对或相对不足，糖代谢紊乱加重，出现脂肪分解加速，紊乱加重，出现脂肪分解加速，经过肝脏氧化形成酮体，在血中经过肝脏氧化形成酮体，在血中积聚而发生代谢性酸中毒。积聚而发生代谢性酸中毒。|孕期孕期1 1型糖尿病比型糖尿病比2 2糖尿病及糖尿病及 GDM GDM者更易发生者更易发生DKADKA。妊娠合并糖尿病的规范化诊疗和治疗7DKA是可危及孕妇、胎儿的产科严重合并症。妊娠合并糖尿病的规GDM与产后2型糖尿病50%50%以上以上GDM 2GDM 2型型DMDM|2002 2002年美国学者年美国学者Catherine Catherine 等等 2828篇文献篇文献(1965-2001(1965-2001年年)进行进行MetaMeta分析分析 GDM GDM患者将来患者将来2 2型糖尿病的累积发病型糖尿病的累积发病率为率为2.6%-70%2.6%-70%(Diabetes care,2002)(Diabetes care,2002)|近十年发表近十年发表GDMGDM随访的文章进行随访的文章进行分析，分析，GDMGDM远期发生糖尿病总的相对远期发生糖尿病总的相对危险度增加危险度增加6.06.0（95%CI 4.1-95%CI 4.1-8.88.8）妊娠合并糖尿病的规范化诊疗和治疗8GDM与产后2型糖尿病50%以上GDM 2致畸、流产致畸、流产胎儿高胰岛素血症胎儿高胰岛素血症产妇、子代代谢异常产妇、子代代谢异常不同时期血糖升高对胎儿影响不同时期血糖升高对胎儿影响孕前孕前/早孕早孕中、晚孕中、晚孕远期远期妊娠合并糖尿病的规范化诊疗和治疗9致畸、流产胎儿高胰岛素血症产妇、子代代谢异常不同时期血糖升高胎儿胎儿畸形畸形胎儿畸形与早孕期血糖升高有关胎儿畸形与早孕期血糖升高有关 孕前、早期控制正常，胎儿畸形孕前、早期控制正常，胎儿畸形明显减少。明显减少。DMDM孕妇胎儿畸形高达孕妇胎儿畸形高达4%12.9%;4%12.9%;GDMGDM孕妇伴空腹血糖增高者孕妇伴空腹血糖增高者,为为4.8%4.8%空腹血糖正常，仅为空腹血糖正常，仅为1.2%1.2%妊娠合并糖尿病的规范化诊疗和治疗10胎儿畸形胎儿畸形与早孕期血糖升高有关妊娠合并糖尿病的规范化诊Sheffield:糖尿病类型与胎儿畸形糖尿病类型与胎儿畸形 (2687例例DM或或GDM)：|GDM A1和正常孕妇和正常孕妇:1.2%:1.2%、1.5%1.5%|GDM A2GDM A2与与DMDM并妊娠并妊娠:4.8%、6.1%(Obstet&Gynecol,2002)妊娠合并糖尿病的规范化诊疗和治疗11Sheffield:糖尿病类型与胎儿畸形妊娠合并糖尿病的胎儿胎儿畸形畸形常为多发畸形常为多发畸形主要畸形种类有主要畸形种类有:（1 1）心血管系统）心血管系统,如大血管错位如大血管错位,单单心室等；心室等；（2 2）中枢神经系统，无脑儿、脑脊）中枢神经系统，无脑儿、脑脊膜膨出；膜膨出；（3 3）消化系统，肛门或直肠闭锁，）消化系统，肛门或直肠闭锁，以及肾发育不全、多囊肾；以及肾发育不全、多囊肾；（4 4）肺发育不全，内脏逆位。）肺发育不全，内脏逆位。（5 5）骨骼畸形，常见于尾骨退化综）骨骼畸形，常见于尾骨退化综合症。合症。妊娠合并糖尿病的规范化诊疗和治疗12胎儿畸形常为多发畸形妊娠合并糖尿病的规范化诊疗和治疗12E Em mb br ry yo o-F Fe et tu us sDeliveryDeliveryPeriodPeriodOf exposure Of exposure 1st trimester1st trimester2nd trimester2nd trimester3rd trimester3rd trimesterorganogenesisorganogenesisSpontanetous abortions Spontanetous abortions Early growth delayEarly growth delayCongenital anomaliesCongenital anomaliesMacrosomiaOrganomegalyCNS development delayChronic hypoxemiaStill birthBirth injuryBirth injuryA Ad du ul lt tObesityImpaired glucose toleranceDiabetes syndrome-XBehavior intellect deficit妊娠合并糖尿病的规范化诊疗和治疗13DeliveryPeriod1st trimesterorg|胎儿高胰岛素血症，抑制肺胎儿高胰岛素血症，抑制肺IIII型细型细胞发育，表面活性物质释放减少胞发育，表面活性物质释放减少 NRDS NRDS增加增加（尤其未足月分娩）（尤其未足月分娩）|孕期血糖控制好、孕孕期血糖控制好、孕3838周后终止妊周后终止妊娠者娠者 1990 1990年美国年美国KjosKjos：新生儿：新生儿RDS RDS 极少极少不明原因的胎死宫内：极少发生不明原因的胎死宫内：极少发生新生新生儿儿RDSRDS妊娠合并糖尿病的规范化诊疗和治疗14胎儿高胰岛素血症，抑制肺II型细胞发育，表面活性物质释放减少胎儿发育受限胎儿发育受限DMDM并肾病、视网膜病变孕妇易并肾病、视网膜病变孕妇易导致胎儿宫内发育受限（导致胎儿宫内发育受限（FGRFGR）。）。糖尿病肾病孕妇，糖尿病肾病孕妇，FGRFGR发生率达发生率达21%21%。妊娠合并糖尿病的规范化诊疗和治疗15胎儿发育受限DM并肾病、视网膜病变孕妇易导致胎儿宫内发育受限孕早期高血糖抑制胚胎发育孕早期高血糖抑制胚胎发育,胚胎胚胎发育落后。发育落后。合并肾病、视网膜等微血管病变：合并肾病、视网膜等微血管病变：胎盘血管也常伴有异常如血管腔胎盘血管也常伴有异常如血管腔狭窄等，胎儿血流供应减少，影响狭窄等，胎儿血流供应减少，影响胎儿发育。胎儿发育。胎儿畸形存在。胎儿畸形存在。少数见于：饮食控制过度少数见于：饮食控制过度！妊娠合并糖尿病的规范化诊疗和治疗16！妊娠合并糖尿病的规范化诊疗和治疗16|饮食治疗原则饮食治疗原则|胰岛素用量：胰岛素用量：除依靠孕妇血糖，结合胎除依靠孕妇血糖，结合胎儿大小儿大小 (尤其孕晚期胎儿尤其孕晚期胎儿ACAC）妊娠合并糖尿病的规范化诊疗和治疗17妊娠合并糖尿病的规范化诊疗和治疗17 GIGT组组 GDM组组 DM组组 (N=634)(N=777)(N=79)例数例数%例数例数%例数例数%先兆子痫先兆子痫48 7.8#68 8.8*25 31.6早产早产 46 7.3*#81 10.4*25 31.6巨大胎儿巨大胎儿 70 11.0 100 12.9 10 12.7羊水过多羊水过多16 2.5*#47 6.0 8 10.1酮症酸中毒酮症酸中毒 0 3 4 近十年糖代谢异常孕妇合并症近十年糖代谢异常孕妇合并症同期糖代谢正常孕妇先兆子痫发生率同期糖代谢正常孕妇先兆子痫发生率6.3%6.3%巨大胎儿发生率巨大胎儿发生率6.5%6.5%、早产、早产7.2%7.2%妊娠合并糖尿病的规范化诊疗和治疗18 G IGT组组 GDM组组 DM组组 (N=643)(N=783)(N=78)例数例数%例数例数%例数例数%窒息窒息 14 2.2#17 2.2*8 10.3RBC 5 0.8*#19 2.4 4 5.1低血糖低血糖 36 5.6#57 7.3*21 26.9RDS 3 0.5 5 0.6 1 1.3转诊率转诊率 60 9.3*#160 20.4*34 43.6近十年糖代谢异常近十年糖代谢异常新生儿合并症新生儿合并症*GIGT*GIGT组组与与GDMGDM组组、DMDM组组比比较较 P0.05P0.05，*GDMGDM组组与与DMDM组组比比较较 P0.05P0.059 9例例 RDS RDS，除，除1 1例外均例外均3434周周妊娠合并糖尿病的规范化诊疗和治疗19|围产儿死亡围产儿死亡18例，例，PNM：11.9。|其中胎死宫内其中胎死宫内8例，新生儿死亡例，新生儿死亡10例。例。胎死宫内者胎死宫内者 6例血糖未控制，例血糖未控制，1例血糖控制不满意。例血糖控制不满意。GIGT组组 7.8 (5/645)GDM组组 11.4 (9/787)DM组组 49.3 (4/81)近十年糖代谢异常孕妇近十年糖代谢异常孕妇围产儿死亡率围产儿死亡率妊娠合并糖尿病的规范化诊疗和治疗20围产儿死亡18例，PNM：11.9。近十年糖代谢异常孕妇围糖尿病孕妇子代远期并发症糖尿病孕妇子代远期并发症|糖糖尿尿病病母母亲亲子子代代肥肥胖胖症症机机会会增加增加|巨巨大大儿儿1 1岁岁时时，体体重重正正常常，14171417岁出现肥胖岁出现肥胖妊娠合并糖尿病的规范化诊疗和治疗21糖尿病孕妇子代远期并发症糖尿病母亲子代肥胖症机会增加妊娠合并|IGTIGT：36%36%（10-1610-16岁）；岁）；与与AF Insulin AF Insulin 水平相关；水平相关；成年后成年后2 2型糖尿病发病增多型糖尿病发病增多妊娠合并糖尿病的规范化诊疗和治疗22IGT：36%（10-16岁）；妊娠合并糖尿病的规范化诊疗和Long-term effects of maternal hyperglycemiaLong-term effects of maternal hyperglycemiaPrevalence of impaired glucose tolerance at 16 years ageDiabetic mothers vs controlsSilverman et al.Diabetes Care 1995;18:1178妊娠合并糖尿病的规范化诊疗和治疗23Long-term effects of maternal 诊断相关问题诊断相关问题妊娠合并糖尿病的规范化诊疗和治疗24诊断相关问题妊娠合并糖尿病的规范化诊疗和治疗24 High-riskNo high risk首次产前检查确定有无高危因素首次产前检查确定有无高危因素首诊首诊50g GCT24-28周周50g GCT50g GCT异常，异常，OGTTGDMA1或或GIGT饮食饮食+运动运动监测无异常监测无异常孕孕40周终止周终止需要胰岛素治疗者需要胰岛素治疗者孕孕32周周NST，必要时羊穿，必要时羊穿孕孕39周引产周引产筛查正常者筛查正常者妊娠合并糖尿病的规范化诊疗和治疗25High-riskNo high risk首次产前检查确定有GDM与与GIGT诊断标准：诊断标准：目前存在一些争议目前存在一些争议?2007年第四届妊娠合并糖尿病年第四届妊娠合并糖尿病 大会建议大会建议:HAPO的研究的研究 妊娠合并糖尿病的规范化诊疗和治疗26妊娠合并糖尿病的规范化诊疗和治疗26 方法方法 空腹空腹 1hr 2hrs 3hrs NDDG 5.8(105)10.6(190)9.2(165)8.1(145)?国内国内 5.6(100)10.3(185)8.6(155)6.7(120)？ADA(2001)5.3(95)10.0(180)8.6(155)7.8(140)？ADA(2001)5.3(95)10.0(180)8.6(155)WHO 7.0 7.8/11.2 _我院（我院（2004）和上海（）和上海（2005）研究显示：）研究显示：减少减少OGTT 3h-BG检测，不影响检测，不影响GDM诊断率。诊断率。不同的不同的OGTT诊断标准诊断标准妊娠合并糖尿病的规范化诊疗和治疗27 我院GDM的治疗的治疗controversy OUTCOMEobesity?age?TREATMENT?妊娠合并糖尿病的规范化诊疗和治疗28GDM的治疗controversy Garner:Randomized controlled trial 300 cases（1997）Greene:1000例例GDM RCT 490 intervention group 510 routine care group (N Engl J Med 2005;352:2544-2546)妊娠合并糖尿病的规范化诊疗和治疗29 Garner:妊娠合并糖尿病的规范化诊疗和治疗加强糖尿病孕妇管理改善加强糖尿病孕妇管理改善母儿结局母儿结局糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠:孕前监测、控制血糖孕前监测、控制血糖GDM:GDM:早诊断、早治疗早诊断、早治疗 维持孕期血糖正常，加强孕期监测维持孕期血糖正常，加强孕期监测妊娠合并糖尿病的规范化诊疗和治疗30加强糖尿病孕妇管理改善母儿结局糖尿病合并妊娠:孕前监测、控孕前糖尿病孕前糖尿病|妊娠前咨询妊娠前咨询 糖尿病患者准备怀孕前应进行全糖尿病患者准备怀孕前应进行全面面 检查，进行糖尿病的分级。检查，进行糖尿病的分级。|近年研究近年研究 ：糖尿病合并微血管病变：糖尿病合并微血管病变者其围产儿预后主要与孕期血糖水者其围产儿预后主要与孕期血糖水平相关，孕期血糖控制正平相关，孕期血糖控制正 常者孕妇常者孕妇 、围产儿预后均较好；在极好的监围产儿预后均较好；在极好的监测条件下，可以妊娠。测条件下，可以妊娠。妊娠合并糖尿病的规范化诊疗和治疗31孕前糖尿病妊娠合并糖尿病的规范化诊疗和治疗31糖糖 尿尿 病病 F F 级级 患患 者者 是是 否否 能能 妊娠应根据肾功能判定妊娠应根据肾功能判定 ；R R级级(增增 殖殖 期期 视视 网网 膜膜 病病 变变 者者)：孕前或孕早期孕前或孕早期已接受已接受激激 光治疗者可以妊娠光治疗者可以妊娠 ；妊娠合并糖尿病的规范化诊疗和治疗32糖 尿 病 F 级 患 者 是 否 能 妊娠应根据肾功能判定|妊娠早期不宜使用口服降糖药，妊娠早期不宜使用口服降糖药，应在怀孕前停药，改用胰岛素应在怀孕前停药，改用胰岛素控制血糖妊娠前将血糖调整到控制血糖妊娠前将血糖调整到接近正常水平。接近正常水平。|服用二甲双胍怀孕者，确定妊服用二甲双胍怀孕者，确定妊娠后停药。娠后停药。|孕前开始服用小剂量叶酸孕前开始服用小剂量叶酸 400-800ug/d 400-800ug/d妊娠合并糖尿病的规范化诊疗和治疗33妊娠早期不宜使用口服降糖药，应在怀孕前停药，改用胰岛素控制血饮食饮食调理调理（MNMNT T）MNT：Medical nutrition therapy|计算总热量计算总热量|营养均衡营养均衡|多种维生素、矿物质以及高纤多种维生素、矿物质以及高纤维素维素|注意高脂血症注意高脂血症|防止酮症出现防止酮症出现妊娠合并糖尿病的规范化诊疗和治疗34饮食调理（MNT）MNT：Medical nutrition|孕妇每日热量摄入不宜过度限制，理想的饮食：孕妇每日热量摄入不宜过度限制，理想的饮食：-供应母儿足够营养，不引起饥饿性酮体供应母儿足够营养，不引起饥饿性酮体 -限限 制碳水化合物摄入，控制餐后高血糖发生制碳水化合物摄入，控制餐后高血糖发生|中晚孕期：每日增多中晚孕期：每日增多300300千卡，一千卡，一 般般 20002200 20002200千千 卡卡/日。日。|实行少量多餐，每日分实行少量多餐，每日分5 5 6 6餐，适当限制早餐餐，适当限制早餐CHOCHO的摄入。的摄入。妊娠合并糖尿病的规范化诊疗和治疗35妊娠合并糖尿病的规范化诊疗和治疗35不同体重孕妇热卡计算不同体重孕妇热卡计算目前目前BW/标准标准BW Kcal/Kg 孕妇孕妇BW增加增加 (kg)150%1218 7 早孕早孕:0.92.3Kg;中、晚期：中、晚期：0.45Kg/周周妊娠合并糖尿病的规范化诊疗和治疗36不同体重孕妇热卡计算目前BW/标准BW|饮食控制饮食控制3 35 5天后测定天后测定2424小时血糖小时血糖(包括包括0 0 点、三餐前半小时及三餐后点、三餐前半小时及三餐后2 2小时小时)和相应和相应 尿酮体尿酮体 。|及时加用胰岛素及时加用胰岛素 饮食控制空腹饮食控制空腹/餐前血糖餐前血糖5.6/5.8mmol/L5.6/5.8mmol/L；零点或餐后零点或餐后2hr2hr血糖血糖 6.7mmol/L 6.7mmol/L|严格饮食控制后出现酮体阳性，应适当增严格饮食控制后出现酮体阳性，应适当增 加饮食，加用胰岛素加饮食，加用胰岛素 。妊娠合并糖尿病的规范化诊疗和治疗37饮食控制35天后测定24小时血糖(包括0 点、三餐前半小时运动运动疗法疗法 选择合适病人选择合适病人;运动时间运动时间30分钟分钟;运动后不引起宫缩等运动后不引起宫缩等 Cochrane Database评价评价 妊娠合并糖尿病的规范化诊疗和治疗38运动疗法妊娠合并糖尿病的规范化诊疗和治疗38口服口服降糖降糖药的药的评价评价20002000年年,美国美国O.LangeO.Lange 2 2 代磺脲类降糖药代磺脲类降糖药-优降糖胎盘优降糖胎盘通透性极低通透性极低 (N Engl J Med,2000)(N Engl J Med,2000)20012001年，年，ADA guidelineADA guideline：国外学者目前对一些新型口服降糖药国外学者目前对一些新型口服降糖药孕期应用提出评价孕期应用提出评价?(OB&GYN Survey,2004)(OB&GYN Survey,2004)二甲双呱，早孕期可以应用（二甲双呱，早孕期可以应用（FDAFDA，B B类），孕期安全性，尤其远期？类），孕期安全性，尤其远期？中华围产杂志，中华围产杂志，2005妊娠合并糖尿病的规范化诊疗和治疗39口服降糖药的评价2000年,美国O.Lange中华围产杂志，妊娠妊娠期口期口服降服降糖药糖药临床临床应用应用|胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂:二甲双胍二甲双胍 FDA B FDA B 类药物类药物 孕前和妊孕前和妊娠早期应用娠早期应用|二代磺脲类降糖药二代磺脲类降糖药:(Glubride,Glubride,格列苯脲格列苯脲)几乎不透过胎盘几乎不透过胎盘 孕孕1313周以后应用周以后应用 妊娠合并糖尿病的规范化诊疗和治疗40妊娠期口服降糖药临床应用胰岛素增敏剂:二甲双胍妊娠合并糖尿病孕期血糖控制标准孕期血糖控制标准:_ 时间时间 血血 糖糖(mmol/L)血血 糖（糖（mg/dl）空腹空腹 3.3-5.0/5.6 60-100 三餐前三餐前 3.3-5.8 60-105 餐后餐后2hr 4.4-6.7 80-120 夜间夜间 4.4-6.7 80-120_ 2004年年ADA提出新的建议？提出新的建议？妊娠合并糖尿病的规范化诊疗和治疗41孕期血糖控制标准:妊娠合并糖尿病的规范化诊疗和治疗41妊娠妊娠29 to 32 29 to 32 周周胎儿腹围胎儿腹围75 75 分位分位每日每日2 2次胰岛素次胰岛素控制目标控制目标 空腹空腹 4.4 4.4 mmol/l mmol/l 2h 6.1 2h 6.1 mmol/1 mmol/1 饮食饮食胰岛素胰岛素FBGPBG 强化控制减少巨大胎儿发生的危险性强化控制减少巨大胎儿发生的危险性 Hadden，Diabet.Med.18,960964(2001)妊娠合并糖尿病的规范化诊疗和治疗42妊娠29 to 32 周饮食胰岛素FBGPBG 强化控制|Insulin Insulin 怎样应用？怎样应用？|剂型、病人的血糖特点？剂型、病人的血糖特点？|InsulinInsulin笔笔 or or泵泵|不同妊娠阶段，不同妊娠阶段，InsulinInsulin应用应用|酮症时胰岛素的应用酮症时胰岛素的应用胰岛素的应用妊娠合并糖尿病的规范化诊疗和治疗43Insulin 怎样应用？胰岛素的应用妊娠合并糖尿病的规范化下述情况尽快加用胰岛素下述情况尽快加用胰岛素饮食治疗饮食治疗+运动疗法运动疗法|孕早期高血糖孕早期高血糖|GDMGDM开始治疗晚，且胎儿大于孕周者开始治疗晚，且胎儿大于孕周者妊娠合并糖尿病的规范化诊疗和治疗44下述情况尽快加用胰岛素饮食治疗+运动疗法妊娠合并糖尿病的规范孙伟杰，杨慧霞等孙伟杰，杨慧霞等 中华围产杂志中华围产杂志,2005年年妊娠合并糖尿病的规范化诊疗和治疗45孙伟杰，杨慧霞等 中华围产杂志,2005年妊GDM：胰岛素用量与孕妇体重及孕周有关胰岛素用量与孕妇体重及孕周有关系，但主要取决血糖升高程度。系，但主要取决血糖升高程度。|根据根据2424小时血糖水平来判定胰岛小时血糖水平来判定胰岛素用量。素用量。BG BG每升高每升高1mmol/L1mmol/L，加，加34U 34U|根据孕周计算根据孕周计算:早、中、晚孕，早、中、晚孕，0.5U0.5U、0.75U0.75U、1.0U/Kg1.0U/Kg妊娠合并糖尿病的规范化诊疗和治疗46GDM：妊娠合并糖尿病的规范化诊疗和治疗46|每周至少查一次血糖轮廓，及每周至少查一次血糖轮廓，及时调整胰岛素用量。时调整胰岛素用量。|妊娠期胰岛素调整请内科医师妊娠期胰岛素调整请内科医师协助。协助。妊娠合并糖尿病的规范化诊疗和治疗47每周至少查一次血糖轮廓，及时调整胰岛素用量。妊娠合并糖尿病的DKADKA治疗治疗|进行及时有效的治疗。进行及时有效的治疗。|去除去除DKADKA的诱因。的诱因。|针针对对性性纠纠正正低低血血容容量量、高高血血糖糖和电解质紊乱。和电解质紊乱。|纠酸不要太积极。纠酸不要太积极。|妊妊娠娠晚晚期期发发生生DKADKA同同时时进进行行胎胎儿儿监护，了解胎儿宫内状况。监护，了解胎儿宫内状况。妊娠合并糖尿病的规范化诊疗和治疗48DKA治疗进行及时有效的治疗。妊娠合并糖尿病的规范化诊疗和治妊娠合并糖尿病的规范化诊疗和治疗培训ppt课件49|根根据据孕孕妇妇的的情情况况，在在治治疗疗开开始始的的两两小小时时应应快快速速补补充充生生理理盐盐水水1000ml1000ml，然然后后减减慢慢补补液液速速度度，一一 般般 250ml/h250ml/h，血血 糖糖 下下 降降 达达11.2mmol/L11.2mmol/L以以下下，再再减减慢慢输输液液速度。速度。|补补液液期期间间可可进进食食者者，应应鼓鼓励励自自己饮水，适当减少输液量。己饮水，适当减少输液量。妊娠合并糖尿病的规范化诊疗和治疗50根据孕妇的情况，在治疗开始的两小时应快速补充生理盐水1000产时胰岛素应用产时胰岛素应用产时高血糖产时高血糖 胎儿宫内耗氧增加胎儿宫内耗氧增加|TaylorTaylor等（等（20022002年）的研究表明：产程中孕妇年）的研究表明：产程中孕妇血糖水平与血糖水平与新生儿低血糖新生儿低血糖发生密切相关发生密切相关|我院（我院（20032003）研究：糖尿病孕妇产程中血糖波）研究：糖尿病孕妇产程中血糖波动大动大|产程中血糖产程中血糖:5.6mmol/L:5.6mmol/L（3.9-6.1mmol/L3.9-6.1mmol/L）停用所有皮下注射停用所有皮下注射InsulinInsulin，根据产程中血糖，根据产程中血糖值（值（1-2h)1-2h)，调整静脉胰岛素，调整静脉胰岛素(采用输液泵更能采用输液泵更能准确调整胰岛素用量准确调整胰岛素用量)妊娠合并糖尿病的规范化诊疗和治疗51妊娠合并糖尿病的规范化诊疗和治疗51产时血糖控制标准产时血糖控制标准:mg/dl(mmol/L):mg/dl(mmol/L)（ACOG）BG INS(U/hr)液体（液体（125ml/hr)|220 2.5U NS BG 250(13.9)4U/hr*静脉点滴静脉点滴insulininsulin时，应该每小时测定血糖时，应该每小时测定血糖 1 1 型糖尿病孕妇在产程中每小时测定血糖型糖尿病孕妇在产程中每小时测定血糖妊娠合并糖尿病的规范化诊疗和治疗52产时血糖控制标准:mg/dl(mmol/L)（ACOG产褥期：产褥期：|体内拮抗胰岛素的激素分泌量急骤减少，体内拮抗胰岛素的激素分泌量急骤减少，DMDM者对胰岛素者对胰岛素敏感增加敏感增加 ，胰岛素量一般应减少至孕期用量的，胰岛素量一般应减少至孕期用量的1/3-1/21/3-1/2，产后，产后1-2 1-2 周胰岛素用量恢复至孕前水平。周胰岛素用量恢复至孕前水平。|根据产后空腹血糖、餐后血糖调整胰岛素用量根据产后空腹血糖、餐后血糖调整胰岛素用量 。|若患者不能进食，静脉补液时按血糖水平决定液体中胰若患者不能进食，静脉补液时按血糖水平决定液体中胰岛素加入比例。岛素加入比例。|妊娠期不用胰岛素者，产褥期不必用胰岛素。妊娠期不用胰岛素者，产褥期不必用胰岛素。|提倡母乳喂养，减少提倡母乳喂养，减少INSINS用量。用量。妊娠合并糖尿病的规范化诊疗和治疗53产褥期：体内拮抗胰岛素的激素分泌量急骤减少，DM者对胰岛素敏孕孕 期期 监监 护护 除除 一一 般般 的的 产产 前前 检检 查查 内内 容容 外外 ，需需 进进 行行 下下 列列 监监 测测 。|血糖的测定血糖的测定 (血糖动态监测）血糖动态监测）|肾肾 功功 能能 监监 护护 （DMDM或合并或合并PEPE）|眼眼 底底 检检 查查 （DM-DDM-D或或R R）|监监 测测 血血 压压 妊娠合并糖尿病的规范化诊疗和治疗54孕 期 监 护 妊娠合并糖尿病的规范化诊疗和治疗54孕期孕期血糖血糖动态动态监测监测|DM/GDMA2：每周至少测定：每周至少测定 夜间、三餐前和三餐后夜间、三餐前和三餐后2hr 2hr 末梢末梢BGBG|GDMA1或或GIGT：每周测定：每周测定 空腹及三餐后空腹及三餐后2hr 2hr 末梢末梢BGBG|孕期肾糖阈下降不能借助尿糖判定孕期肾糖阈下降不能借助尿糖判定血糖控制血糖控制|妊娠期易出现酮症，妊娠期易出现酮症，血糖异常者测血糖异常者测定尿酮体定尿酮体 妊娠合并糖尿病的规范化诊疗和治疗55孕期血糖动态监测妊娠合并糖尿病的规范化诊疗和治疗55糖糖 化化 蛋蛋 白白 测测 定定|糖糖 化化 血红蛋血红蛋 白（白（HbA HbA1 1c c）|糖糖 化化 血血 清清 蛋蛋 白测白测 定定妊娠合并糖尿病的规范化诊疗和治疗56妊娠合并糖尿病的规范化诊疗和治疗56胎儿胎儿方面方面监测监测|20-2220-22周，周，B B 超除外胎儿的严重畸形超除外胎儿的严重畸形|严严 密密 观观 察察 胎儿胎儿 生生 长长 发发 育育 28 28周后，每周后，每4-64-6周周B B超检查一次超检查一次|计数胎动计数胎动|胎心监护：胎心监护：32-3432-34周开始周开始妊娠合并糖尿病的规范化诊疗和治疗57胎儿方面监测妊娠合并糖尿病的规范化诊疗和治疗57妊妊 娠娠 终终 止止 时时 机机|GDMA1和和GIGT控制好，终止控制好，终止在孕在孕4040周以内周以内?|GDMA2和孕前糖尿病，孕和孕前糖尿病，孕3839 3839 周终止周终止|ADA(2004):ADA(2004):为避免巨大儿发生为避免巨大儿发生3838周终止周终止?妊娠合并糖尿病的规范化诊疗和治疗58妊 娠 终 止 时 机GDMA1和GIGT控制好，终止在孕4新生儿的处理新生儿的处理|保暖、监测新生儿血糖，预防保暖、监测新生儿血糖，预防低血糖。低血糖。|检查检查HbHb、HctHct，血，血Ca Ca、Mg Mg、胆、胆红素等。红素等。|检查除外胎儿先天畸形尤其心检查除外胎儿先天畸形尤其心脏畸形。脏畸形。妊娠合并糖尿病的规范化诊疗和治疗59新生儿的处理保暖、监测新生儿血糖，预防低血糖。妊娠合并糖尿病 产产 后后 6-12 6-12周周 复复 查查 OGTT OGTT OGTT OGTT异常诊断糖尿病异常诊断糖尿病 OGTT OGTT正常，每正常，每2-3 2-3 年查血糖年查血糖 妊娠合并糖尿病的规范化诊疗和治疗60 产 后 6-12周 复 查 OGTT 妊娠合并糖尿GDM产后产后随访随访GDMGDM者通过者通过|产后注意饮食结构、合理饮食产后注意饮食结构、合理饮食|注意每日总热量摄入注意每日总热量摄入|增加锻炼，防止肥胖增加锻炼，防止肥胖 可减少或推迟人群中女性可减少或推迟人群中女性2 2型型糖尿病发生糖尿病发生妊娠合并糖尿病的规范化诊疗和治疗61GDM产后随访GDM者通过 妊娠合并糖尿病的规范化诊疗和治疗|孕孕 期期 仅仅 需需 单单 纯纯 饮饮 食食 控控 制制 而而 血血 糖糖 保保 持持 正正 常常 者者(GDM(GDM A1)A1)，产后产后6-126-12周时，周时，OGTT OGTT 基基本都恢复正本都恢复正 常；常；|部分部分GDMA2GDMA2，产后，产后6-126-12周周OGTTOGTT异常异常持续存在。持续存在。妊娠合并糖尿病的规范化诊疗和治疗62孕 期 仅 需 单 纯 饮 食 控 制 而 血 糖 保 持 产后产后随防随防|具有高危因素的具有高危因素的GDMGDM妇女，产后妇女，产后应增加复查的次数。应增加复查的次数。|研究表明，运动结合低热量饮研究表明，运动结合低热量饮食可降低食可降低50%50%以上以上 IGT/IFG IGT/IFG者成者成为糖尿病发生率。为糖尿病发生率。妊娠合并糖尿病的规范化诊疗和治疗63产后随防具有高危因素的GDM妇女，产后应增加复查的次数。妊娠