多吉美不良反应及处理课件

多吉美不良反应及处理多吉美不良反多吉美不良反应应及及处处理多吉美不良反理多吉美不良反应应及及处处理多吉美不良反理多吉美不良反应应及及处处理理1 1肿瘤病人是肿瘤病人是人人，不是肿瘤，不是肿瘤，不是肿瘤不良反应。不是肿瘤不良反应。肿肿瘤病人是人，瘤病人是人，不是不是肿肿瘤，瘤，不是不是肿肿瘤不良反瘤不良反应应。整体考。整体考虑虑2多数不良反应多数不良反应是可以提前预防治疗是可以提前预防治疗大多不需停药大多不需停药多数不良反多数不良反应应是可以提前是可以提前预预防治防治疗疗大多不需停大多不需停药药3早期-发生中期-反复后期-恢复早期早期早期出现早期出现0-8周最多见周最多见后期后期不良反应大多不良反应大多不会不会伴随用药整个过程伴随用药整个过程用药用药3个月后，基本个月后，基本可耐受、消失可耐受、消失中期中期反复，是正常现象反复，是正常现象反复发作中逐渐减反复发作中逐渐减轻、缓解轻、缓解不良反应发生特点早期早期-发发生早期后期中期不良反生早期后期中期不良反应发应发生特点生特点4SHARP研究中常见的不良反应研究中常见的不良反应 治疗相关的严重不良反应（治疗相关的严重不良反应（SAESAE，%）52 54 52 54 药物相关药物相关SAESAE（）（）13 9 13 9 药物相关不良反应（）药物相关不良反应（）All Grade 3/4 All Grade All Grade 3/4 All Grade 腹泻腹泻 39 8/-11 2/-39 8/-11 2/-疼痛（腹部）疼痛（腹部）8 2/-3 1/-8 2/-3 1/-体重减轻体重减轻 9 2/-1 0/-9 2/-1 0/-厌食厌食 14 1/-3 1/-14 1/-3 1/-恶心恶心 11 1/-8 1/-11 1/-8 1/-手足皮肤反应手足皮肤反应 21 8/-3 1/-21 8/-3 1/-呕吐呕吐 5 1/-3 1/-5 1/-3 1/-脱发脱发 14 0/-2 0/-14 0/-2 0/-肝功能障碍肝功能障碍 1 1/-0 0/-1 1/-0 0/-出血出血 7 1/-4 1/1 7 1/-4 1/10患者）患者）亚亚太太III期研究中常期研究中常见见的不良反的不良反应应亚亚太太HCC III期研究常期研究常6TARGETs/IIT研究中常见的不良反应研究中常见的不良反应TARGETs/IIT研究中常研究中常见见的不良反的不良反应应71，手足皮肤反应，手足皮肤反应EscudierBet al.Oralpresentation,ECCO13,Nov3,2005Sharp临床中3-4度发生率为8%Oriental临床中3-4度发生率为11%Targetsl临床中3-4度发生率为6%1，手足皮肤反，手足皮肤反应应Escudier B et al.Oral8123不影响日常活动的不影响日常活动的不影响日常活动的不影响日常活动的轻微皮肤变化或红斑轻微皮肤变化或红斑轻微皮肤变化或红斑轻微皮肤变化或红斑轻微影响患者的日常轻微影响患者的日常轻微影响患者的日常轻微影响患者的日常活动的皮肤改变活动的皮肤改变活动的皮肤改变活动的皮肤改变患者无法工作且影响患者无法工作且影响患者无法工作且影响患者无法工作且影响日常活动的皮肤改变日常活动的皮肤改变日常活动的皮肤改变日常活动的皮肤改变无疼痛 无功能缺失手足皮肤反应分级手足皮肤反应分级记忆：一红，二痛，三破记忆：一红，二痛，三破可能会有痛感可能会有痛感123不影响日常活不影响日常活动动的的轻轻微影响患者的日常活微影响患者的日常活动动的皮的皮9表现过程表现过程手、足皮肤触痛及感觉异常红斑和肿胀过度角化皮肤干裂局部硬结形成脱屑和脱皮麻木或冷感麻木或冷感疼痛开始加重疼痛开始加重局部增厚变黄局部增厚变黄偶可伴水泡偶可伴水泡疼痛消退疼痛消退表表现过现过程手、足皮肤触痛及感程手、足皮肤触痛及感觉觉异常异常红红斑和斑和肿胀过肿胀过度角化皮肤干裂局度角化皮肤干裂局10周期性发作，周期约为周期性发作，周期约为2-4周。周。早发性者在服药早发性者在服药2周内可出现较严重的典型病变，疼痛周内可出现较严重的典型病变，疼痛明显，功能受限；迟发者可在用药半年左右才出现病变，明显，功能受限；迟发者可在用药半年左右才出现病变，通常较轻微，疼痛不明显，无功能受限。通常较轻微，疼痛不明显，无功能受限。部位多在指和趾的远端关节，足的受力部位。部位多在指和趾的远端关节，足的受力部位。患者多可耐受（患者多可耐受（极少因此而永久停药者极少因此而永久停药者）。）。降低剂量为降低剂量为400mg qd后可短时间内缓解消失。后可短时间内缓解消失。调整回调整回400mg bid后可再次出现。后可再次出现。特点总结特点总结特点特点总结总结11手足皮肤反应预防手足皮肤反应预防病人用药后第一时间建议涂抹尿素霜，而不是等待不良反应出现后再涂抹。不能撕扯蜕皮。早期干预，早期治疗手足皮肤反手足皮肤反应预应预防病人用防病人用药药后第一后第一时间时间建建议议涂抹尿素霜，而不是等待涂抹尿素霜，而不是等待12多吉美护士经验分享（多吉美护士经验分享（1）临床实际发生率高达临床实际发生率高达60-70%出现不可耐受的疼痛时，建议暂停用药出现不可耐受的疼痛时，建议暂停用药可快速恢复可快速恢复停用药停用药3-7天疼痛完全缓解天疼痛完全缓解再用药后即使再出现，级别降低再用药后即使再出现，级别降低疼痛消失后疼痛消失后减量用药（减量用药（400mgQd）7天，再恢复推荐剂天，再恢复推荐剂量量多吉美多吉美护护士士经验经验分享（分享（1）临临床床实际发实际发生率高达生率高达60-70%13多吉美护士经验分享（多吉美护士经验分享（2）处理红肿、疼痛的方法硫酸镁溶液（1-3%）泡手脚金银花50g煮水泡手脚每次泡手脚10-15分钟新癀片冷水调开后外敷破溃时禁用以上方法以上措施结束后，需涂抹尿素软膏等保湿多吉美多吉美护护士士经验经验分享（分享（2）处处理理红肿红肿、疼痛的方法、疼痛的方法14多吉美护士经验分享（多吉美护士经验分享（3）严重反应推荐按照烧伤情况处理若皮肤下有渗出液时可以将渗出液抽出并抗炎如果破溃，用凡士林油沙条处理(减少疼痛)多吉美多吉美护护士士经验经验分享（分享（3）严严重反重反应应推荐按照推荐按照烧伤烧伤情况情况处处理理15HFSR 162，腹泻，腹泻最早在3-4天内就会出现腹泻由于疾病原因，病人常常会伴有腹痛也有用药1次后就会出现Sharp临床中临床中3-4度发生率为度发生率为8%Oriental临床中临床中3-4度发生率为度发生率为6%Target临床中临床中3-4度发生率为度发生率为6.5%2，腹泻，腹泻Sharp临临床中床中3-4度度发发生率生率为为8%17病人症状病人症状主诉为大便次数增多，性状稀软，一般不是水样便，持续时间长。及用药有明显相关性，停药或减量后隔日症状即减轻，恢复用药后症状再次出现或加重。分级一般在12级（1级：每日排便增加次数4次；2级：每日排便增加次数46次）症状反复发生，持续时间长。部分患者因症状迁延，体重下降。病人症状主病人症状主诉为诉为大便次数增多，性状稀大便次数增多，性状稀软软，一般不是水，一般不是水样样便，持便，持续时续时18腹泻处理腹泻处理饮食调节和药物治疗两个方面来控制抗腹泻药物治疗：应用阿片类制剂治疗，如口服盐酸洛哌丁胺（易蒙停），同时可使用粘膜保护剂如思密达等。腹泻达到3级（每日排便增加次数7次；影响日常生活活动）需停药治疗停药35天后腹泻症状可明显缓解腹泻腹泻处处理理饮饮食食调节调节和和药药物治物治疗疗两个方面来控制两个方面来控制19饮食调节饮食调节肝癌的腹泻很常见要排除疾病的因素坚持饮食调节，可改善腹泻症状饮食建议清淡饮食，禁忌油腻高蛋白低脂肪避免刺激性食物、乳制品、粗纤维食物饮饮食食调节调节肝癌的腹泻很常肝癌的腹泻很常见见20顽固性腹泻顽固性腹泻盐酸洛哌丁胺盐酸洛哌丁胺(易蒙停易蒙停)，一次两片，两小时可重，一次两片，两小时可重复复一天腹泻超过一天腹泻超过3次时使用，病人可以自己管理次时使用，病人可以自己管理顽顽固性腹泻固性腹泻盐盐酸洛酸洛哌哌丁胺丁胺(易蒙停易蒙停)，一次两片，两小，一次两片，两小时时可重复可重复213，脱发及化疗导致的脱发不一样，病人主要是头发变稀疏，在用药18周左右会自己恢复。病人停药时会自行恢复。病人可以选择假发Sharp临床中发生率为临床中发生率为14%，3-4度发生率为度发生率为0%Oriental临床中发生率为临床中发生率为25%，3-4度发生率为度发生率为0%3，脱，脱发发及化及化疗导疗导致的脱致的脱发发不一不一样样，病人主要是，病人主要是头发变头发变稀疏，在用稀疏，在用药药22护士分享脱发及皮疹、手足皮肤反应有脱发的患者，手足皮肤反应或皮疹也较重手足皮肤反应或皮疹减轻后，脱发症状也可随之好转严重脱发很少见耐受后可再生新发护护士分享脱士分享脱发发及皮疹、手足皮肤反及皮疹、手足皮肤反应应23护士分享处理措施处理措施剪短发、戴假发用生姜擦头皮用温盐水洗头（用食盐15g放入3000ml温水），每周一至二次食疗：黑芝麻、黑豆、何首乌按摩头皮：每天3次，每次10分钟心理抚慰也很重要接受脱发忽略脱发护护士分享士分享处处理措施理措施处处理措施理措施24实例实实例例254，疲乏几乎所有的晚期患者都有疲乏现象，特别几乎所有的晚期患者都有疲乏现象，特别是疾病进展期，疲乏的原因可能是多方面是疾病进展期，疲乏的原因可能是多方面的，包括肿瘤自身，不良反应，一系列病的，包括肿瘤自身，不良反应，一系列病理失调和其他原因。理失调和其他原因。有文献报道，索拉非尼引起有文献报道，索拉非尼引起RCC患者甲状腺患者甲状腺功能紊乱（功能紊乱（21），），68例中有例中有7例甲低，例甲低，1例甲亢。但出现临床症状的患者非常少，例甲亢。但出现临床症状的患者非常少，很少需要甲状腺素替代治疗。很少需要甲状腺素替代治疗。Sharp临床中未报告临床中未报告Oriental临床中发生率为临床中发生率为20%，3-4度发生率为度发生率为3%4，疲乏几乎所有的晚期患者都有疲乏，疲乏几乎所有的晚期患者都有疲乏现现象，特象，特别别是疾病是疾病进进展期，疲展期，疲26疲乏的治疗建议肝癌病人如果出现疲乏，可以检查是否为甲低，如果是，可服用左旋甲状腺素片(优甲乐)100ug4板25s￥56.40Ps：不要指导不要指导不要指导不要指导病人如何使用左旋甲状腺素片。因为补充甲状腺素需要专业内分泌科医生指导不断调节剂量，我们可以推荐病人直接去内分泌科调节。疲乏的治疲乏的治疗疗27多吉美不良反多吉美不良反应应及及处处理理课课件件28疲乏的治疗2一、治疗以下病因：一、治疗以下病因：疼痛疼痛抑郁、焦虑、紧张或睡眠障碍抑郁、焦虑、紧张或睡眠障碍脱水脱水食欲不振及恶病质食欲不振及恶病质药物治疗药物治疗感染感染贫血：输红细胞或注射贫血：输红细胞或注射EPO（红细胞生（红细胞生成素）成素）1万万U皮下注射，每周三次皮下注射，每周三次作息作息疲乏的治疲乏的治疗疗2一、治一、治疗疗以下病因：以下病因：29疲乏的治疗3二、药物治疗二、药物治疗精神兴奋剂（如早上精神兴奋剂（如早上5-10mg和中午和中午5-10mg的的盐酸哌甲酯）盐酸哌甲酯）抗抑郁剂（未被证实）抗抑郁剂（未被证实）醋酸甲地孕酮和皮质激素：证据显示醋酸甲地醋酸甲地孕酮和皮质激素：证据显示醋酸甲地孕酮（孕酮（160mg，每日，每日3次）及皮质激素地塞米次）及皮质激素地塞米松（松（4-8mg，1日日2次）可改善晚期患者的疲乏次）可改善晚期患者的疲乏感。感。=仅适用于肾癌病人仅适用于肾癌病人90%左右的左右的HCC患者都有肝硬化，患者都有肝硬化，肝癌病人慎肝癌病人慎用激素用激素疲乏的治疲乏的治疗疗3二、二、药药物治物治疗疗30疲乏的治疗4自身调节在白天尽量保持活力，不要睡太长时间通过有戏，音乐，书籍等方式放松睡前避免剧烈运动、咖啡因、烟草等食疗、中药保证营养摄入人参10克（药店可以买到饮片）代茶饮，晚间将人参嚼服中医药的辅助治疗心理辅导疲乏的治疲乏的治疗疗4自身自身调节调节315，皮疹表现：表现：多在服药开始后多在服药开始后1周左右出现。周左右出现。四肢关节背侧最明显，如肘关节、腕关节、膝关四肢关节背侧最明显，如肘关节、腕关节、膝关节、踝关节。节、踝关节。可伴明显瘙痒。可伴明显瘙痒。大多可于出现后大多可于出现后12周内自行消退。周内自行消退。处理方法：处理方法：皮炎平外用。皮炎平外用。炉甘石洗剂（止痒）炉甘石洗剂（止痒）口服抗过敏药物，如开瑞坦。口服抗过敏药物，如开瑞坦。葡萄糖酸钙注射液葡萄糖酸钙注射液-门诊，缓慢静推。抗过敏门诊，缓慢静推。抗过敏Sharp临床中未报告临床中未报告Oriental临床中发生率为临床中发生率为20%，3-4度发生率为度发生率为1%5，皮疹表，皮疹表现现：Sharp临临床中未床中未报报告告32皮疹CTCAE分级皮疹皮疹CTCAE分分级级33护士经验分享预后预后耐受性耐受性症状症状面积面积部位部位面部、头皮、前胸、后背等都是皮疹易发部位面部、头皮、前胸、后背等都是皮疹易发部位.可连成片，或躯体大面积发作；是判断级别的重要指标可连成片，或躯体大面积发作；是判断级别的重要指标斑点、丘疹、瘙痒、脱屑、溃疡斑点、丘疹、瘙痒、脱屑、溃疡患者对会阴部皮疹和瘙痒症状难接受患者对会阴部皮疹和瘙痒症状难接受皮肤褶皱和受力面不易恢复皮肤褶皱和受力面不易恢复皮疹都可消退，皮肤颜色可能出现色素沉着等肤色变化皮疹都可消退，皮肤颜色可能出现色素沉着等肤色变化护护士士经验经验分享分享预预后耐受性症状面后耐受性症状面积积部位面部、部位面部、头头皮、前胸、后背等都皮、前胸、后背等都34护士处理皮疹方法分享护士处理皮疹方法分享护护士士处处理皮疹方法分享理皮疹方法分享35实例皮疹实例皮疹关节背侧关节背侧实实例皮疹关例皮疹关节节背背侧侧36实例-皮疹头面部、躯干皮疹头面部、躯干皮疹实实例例-皮疹皮疹头头面部、躯干皮疹面部、躯干皮疹376，高血压表现：多在服药开始后多在服药开始后34周出现。周出现。一般血压呈缓慢进行性增高。一般血压呈缓慢进行性增高。以以舒张压舒张压升高更明显。升高更明显。罕见无法控制的高血压罕见无法控制的高血压Sharp临床中未报告临床中未报告Oriental临床中发生率为临床中发生率为19%，3-4度发生率为度发生率为2%Targets临床中发生率为临床中发生率为17%，3-4度发生率为度发生率为4%6，高血，高血压压表表现现：Sharp临临床中未床中未报报告告38高血压高血压CTCAE分级分级CTCAE:common terminology criteria for adverse events,2006,verson 3.0,National Cancer Institute正常值：正常值：120/80 mmHg高血高血压压CTCAE分分级级CTCAE:common termin39高血压处理血压升高血压升高160/100mmHg和和/或出现相应症状的或出现相应症状的患者需要进行降压治疗。患者需要进行降压治疗。使用降压药物，蒙诺（福辛普利）疗效确实。使用降压药物，蒙诺（福辛普利）疗效确实。每日自行监测血压。每日自行监测血压。使用抗高血压药物治疗后使用抗高血压药物治疗后,仍然不能很好地控制血仍然不能很好地控制血压压，如血压持续升高或者出现高血压危象，则可，如血压持续升高或者出现高血压危象，则可考虑停用多吉美。考虑停用多吉美。高血高血压处压处理血理血压压升高升高160/100mmHg和和/或出或出现现相相应应症状症状40高血压的监控及处理高血压的监测在治疗的前6周每周进行血压监测对先前即存在高血压的患者，用药前控制血压药物治疗药物治疗：血管紧张素血管紧张素受体阻滞剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂和利尿剂受体阻滞剂和利尿剂,优化药物选择优化药物选择(非肝代谢非肝代谢)缬沙坦(代文，80-320mgQd)阿替洛尔(氨酰心安，50-100mgQd)HCTZ(海捷亚，12.5-100mgQd)替米沙坦(美卡素，20-80mgQd)如果血压难以控制如果血压难以控制经过降压处理后血压仍持续升高或出现高血压危象者，需考虑减量或停药高血高血压压的的监监控及控及处处理高血理高血压压的的监测监测41高血高血压压的定期的定期监测监测很重要！很重要！427，疼痛，疼痛部分患者会出现疼痛，包括：腹痛，背痛，难以定位的周身疼痛处理:排除肝脏肿瘤进展，腹腔淋巴结转移，骨转移等疾病原因止痛对症治疗若出现个别患者无法耐受可减量服用，或停止用药Sharp临床中发生率为临床中发生率为8%,3-4度发生率为度发生率为2%Oriental临床未报告临床未报告7，疼痛部分患者会出，疼痛部分患者会出现现疼痛，包括：腹痛，背痛，疼痛，包括：腹痛，背痛，难难以定位的周身以定位的周身43癌痛的治疗癌痛三阶梯止痛治疗原则阶 梯 药 物 治 疗轻度疼痛 非阿片类止痛药辅助药物中度疼痛 弱阿片类非阿片类止痛药辅助药物重度疼痛 强阿片类非阿片类止痛药辅助药物癌痛的治癌痛的治疗疗癌痛三癌痛三阶阶梯止痛治梯止痛治疗疗原原则则44腹痛洛芬待因：一次两片，洛芬待因：一次两片，Tid疼痛改善后停药疼痛改善后停药腹痛洛芬待因：一次两片，腹痛洛芬待因：一次两片，Tid458，血象变化HCC患者大多存在肝硬化脾亢，患者大多存在肝硬化脾亢，WBC和和BPL基础值偏低。基础值偏低。当白细胞小于当白细胞小于1x109/L,血小板小于血小板小于45x109/L(或动态下降明显），需立即停药，或动态下降明显），需立即停药，同时应用集落刺激因子同时应用集落刺激因子1个月内有血小板计数个月内有血小板计数50109/L的患者，的患者，不推荐使用多吉美不推荐使用多吉美8，血象，血象变变化化HCC患者大多存在肝硬化脾亢，患者大多存在肝硬化脾亢，WBC和和BPL基基础础46血液系统常见不良反应血液系统常见不良反应血液系统常见不良反应包括血液系统常见不良反应包括:中性粒细胞减少中性粒细胞减少淋巴细胞减少淋巴细胞减少血小板减少血小板减少白细胞减少白细胞减少贫血贫血血液系统不良反应血液系统不良反应大多数为大多数为12级且可控制级且可控制血液系血液系统统常常见见不良反不良反应应血液系血液系统统常常见见不良反不良反应应包括包括:47CTCAE3.0CTCAE 3.0 48血液毒性的处理1血小板减少症：血小板减少症：密切监测血小板计数变化，同时注意患者的出血症状密切监测血小板计数变化，同时注意患者的出血症状血小板小于血小板小于50 x109/L，考虑应用止血药物预防出血；，考虑应用止血药物预防出血；血小板低于血小板低于20 x109/L或有出血时应考虑输注血小板或有出血时应考虑输注血小板必要时应用集落刺激因子或白细胞介素必要时应用集落刺激因子或白细胞介素-11，刺激巨核细胞的生，刺激巨核细胞的生长和分化长和分化血液毒性的血液毒性的处处理理1血小板减少症：血小板减少症：49CTCAE3.0CTCAE 3.0 50血液毒性的处理2白细胞减少症：白细胞减少症：避免到人群密集处，预防感染避免到人群密集处，预防感染白细胞小于白细胞小于1x109/L,中性粒细胞小于中性粒细胞小于0.5x109/L时可考虑应用抗时可考虑应用抗生素预防感染生素预防感染 出现发热症状及合并感染给予广谱抗生素治疗出现发热症状及合并感染给予广谱抗生素治疗 考虑输注浓缩白细胞考虑输注浓缩白细胞 应用集落刺激因子应用集落刺激因子 遵医嘱治疗遵医嘱治疗 血液毒性的血液毒性的处处理理2白白细细胞减少症：胞减少症：51血液毒性的处理3中性粒细胞减少症：中性粒细胞减少症：避免到人群密集处，预防感染避免到人群密集处，预防感染白细胞小于白细胞小于1x109/L,中性粒细胞小于中性粒细胞小于0.5x109/L时可考虑时可考虑应用抗生素预防感染，应用集落刺激因子应用抗生素预防感染，应用集落刺激因子出现感染时给予广谱抗生素治疗出现感染时给予广谱抗生素治疗考虑输注浓缩白细胞考虑输注浓缩白细胞遵医嘱治疗遵医嘱治疗出现出现3级以上的血液毒性时应考虑减量或停药级以上的血液毒性时应考虑减量或停药血液毒性的血液毒性的处处理理3中性粒中性粒细细胞减少症：胞减少症：52注意事项密切监测血象变化，同时注意患者的出血症密切监测血象变化，同时注意患者的出血症状；状；待稳定待稳定2周以后，减量服用周以后，减量服用23周，血象仍稳周，血象仍稳定后，可恢复全量。定后，可恢复全量。注意事注意事项项密切密切监测监测血象血象变变化，同化，同时时注意患者的出血症状；注意患者的出血症状；539，肝功能受损Sharp临床中发生率临床中发生率ULN(正常值正常值)-2.5ULN或胆红素或胆红素ULN-1.5ULN；2级：级：ALT/AST2.5-5ULN或胆红素或胆红素1.5-3.0ULN；3级：级：ALT/AST5-20ULN或胆红素或胆红素3.0-10ULN；4级：级：ALT/AST20ULN或胆红素或胆红素10ULN。胆红素胆红素ULN、AST/ALT ULN由于试剂盒不同，各家的数据不尽相同。由于试剂盒不同，各家的数据不尽相同。9，肝功能受，肝功能受损损Sharp临临床中床中发发生率生率30天天以以ALT升高为主升高为主早期干预治疗多能恢复早期干预治疗多能恢复一旦出现一旦出现,可反复出现可反复出现,需密切随访需密切随访肝功能恢复后肝功能恢复后,恢复药物用量前期需继续加恢复药物用量前期需继续加强保肝治疗强保肝治疗临床需警惕伴有胆红素临床需警惕伴有胆红素,ALT升高的患者升高的患者肝功能受肝功能受损损多出多出现现在使用在使用30天天55肝功能受损处理1.以以ALT升高为主且升高为主且ALT升高升高=正常值正常值2倍倍,但但5倍倍 可暂不停药可暂不停药,加强保肝治疗加强保肝治疗(静脉用药静脉用药),密密切随访肝功能变化切随访肝功能变化(=正常正常值值2倍倍56肝功能受损处理2.以以ALT升高为主且升高为主且ALT升高升高正常值正常值5倍倍 停药停药,同时保肝治疗同时保肝治疗,待肝功能恢复正常待肝功能恢复正常,可可恢复原有剂量恢复原有剂量.3.ALT升高同时伴有胆红素的升高升高同时伴有胆红素的升高,胆红素胆红素2-3倍正常值倍正常值 停药停药,保肝保肝,退黄治疗退黄治疗,随访过程尤需注意胆随访过程尤需注意胆红素的变化红素的变化肝功能受肝功能受损处损处理理2.以以ALT升高升高为为主且主且ALT升高升高正常正常值值5倍倍57肝功能受损处理医生体会医生体会出现黄疸的升高较出现黄疸的升高较ALTALT的升高临床风险更大的升高临床风险更大肝功能受肝功能受损处损处理医生体会理医生体会58肝功能受损处理排除转氨酶升高的其他原因。做病毒的检测，如病毒复制不活跃可继续服用索拉非尼，如监测病毒较活跃，应暂停服用索拉非尼，应用相应的抗病毒的药物减顿不减量400mgQD-QOD，减量或停药后不良反应应有所减轻。不能排除个体差异引发的肝功能的损害肝功能受肝功能受损处损处理排除理排除转转氨氨酶酶升高的其他原因。做病毒的升高的其他原因。做病毒的检测检测，如病毒，如病毒59黄疸的诊断及处理晚期肝癌患者时常伴有胆红素升高的现象，主要表现为肝内胆汁淤积。在有黄疸时应注意对其原因进行分析，是否肝脏储备能力下降造成，是否合并活动性肝炎，是否因药物引起，尤其应注意有无胆管癌栓。如排除梗阻性黄疸，可应用助胆汁排泌的药物黄疸的黄疸的诊诊断及断及处处理晚期肝癌患者理晚期肝癌患者时时常伴有胆常伴有胆红红素升高的素升高的现现象，主要表象，主要表60药物处理1.还原型谷胱甘肽(TAD,阿托莫兰等)2.S-腺苷蛋氨酸(思美泰，意大利雅培)3.熊去氧胆酸(优思佛，德国福克大药厂)4.甘草酸(甘利欣,甘美|正大天晴药业)5.水飞蓟类6.软磷脂类药药物物处处理理1.还还原型谷胱甘原型谷胱甘肽肽(TAD,阿托莫阿托莫兰兰等等)61停药后剂量的恢复停药后剂量的恢复第1次出现且经短期治疗肝功能恢复可直接恢复到原剂量若为再次出现,则先恢复至原先的半量,观察1-2周,再逐渐加量,若反复出现肝损,则长期半量使用恢复用药早期继续加强保肝治疗(可口服甘平,易善复等药物)停停药药后后剂剂量的恢复第量的恢复第1次出次出现现且且经经短期治短期治疗疗肝功能恢复可直接恢复到肝功能恢复可直接恢复到6210，呕吐Sharp临床中全部发生率临床中全部发生率5%，3-4度度1%Oriental临床中未报临床中未报慢性恶心是晚期肿瘤患者常见的不良反应，有70%-90%的患者会产生此类症状。晚期肿瘤患者出现恶心呕吐现象时一定要排除是否有便秘。类固醇激素如地塞米松可产生较佳的止吐作用。=RCC10，呕吐，呕吐Sharp临临床中全部床中全部发发生率生率5%，3-4度度1%63恶心呕吐处理方法恶恶心心 呕吐呕吐处处理方法理方法64恶心、腹胀地塞米松（地塞米松（5mg）+胃复安（胃复安（20mg）一天一次，连续使用三天一天一次，连续使用三天改善后停药改善后停药恶恶心、腹心、腹胀胀地塞米松（地塞米松（5mg）+胃复安（胃复安（20mg）6511，出血Sharp临床中临床中7%,3-4度的度的1%.Oriental临床中未报临床中未报肝癌患者常有牙龈出血、皮下淤斑等出血倾向，主要是由于肝功能受损、凝血功能异常所致，它在肝癌合并肝硬化的患者中尤为多见。消化道出血较为常见，主要是由于门静脉高压导致食管胃底静脉曲张所致。事实上，消化道出血也是导致肝癌患者死亡的最主要原因之一。11，出血，出血Sharp临临床中床中7%,3-4度的度的1%.66有出血史的患者能否服用多吉美肝癌患者由于存在肝炎肝硬化等基础疾病，胃肠出血很常见，服用多吉美并未增加患者的出血风险相反，两个大型3期研究中安慰剂组患者严重胃肠道出血的发生率似乎高于多吉美治疗组。考虑到索拉非尼对血管系统潜在及未知的影响，对于有门脉高压、出血倾向的患者一定要提醒医生或患者注意密切监测，有活动性出血的患者暂不建议使用对于既往有胃肠道出血病史的肝癌患者，是否使用多吉美治疗要基于临床医师的经验进行判断，充分衡量利弊有出血史的患者能否服用多吉美肝癌患者由于存在肝炎肝硬化等基有出血史的患者能否服用多吉美肝癌患者由于存在肝炎肝硬化等基础础67肝癌上消化道出血治疗原则肝癌上消化道出血治疗原则一旦发生呕血，家属应立即将患者送往医院采取急救措施，同时嘱患者去枕平卧，禁热食及其他蛋白质性食物。上消化道出血的抢救原则是：支持疗法，输液，输血,以防止和纠正休克，使用相应止血药物。抢救过程以输血最为重要，并用含丰富凝血因子的新鲜血。抢救的另一重要措施是止血。方法包括药物止血、机械压迫止血、内窥镜下血管栓塞止血和手术止血。肝癌上消化道出血治肝癌上消化道出血治疗疗原原则则一旦一旦发发生呕血，家属生呕血，家属应应立即将患者送往立即将患者送往68用药注意活动性出血的患者不建议使用对于有门脉高压，出血倾向的患者应密切监察患者用药期间如出现呕吐物有血丝或黑便，应立即停药用用药药注意活注意活动动性出血的患者不建性出血的患者不建议议使用使用69生活注意事项生活规律，不做剧烈运动多卧床休息，并做有节奏的深呼吸，有助血液回流杜绝任何能增加腹腔压力的活动，如呕吐、便秘、咳嗽、大笑、用力等调节饮食，宜吃营养丰富易消化的软食，切不可吃粗糙过硬的食品病人有腹水，要限制食盐的摄入未发生肝昏迷时，可适当进食优质蛋白质生活注意事生活注意事项项生活生活规规律，不做律，不做剧剧烈运烈运动动 70预防措施定期到专科医院复诊，必要时做食道和胃镜检查，以了解静脉曲张情况可适当服一些降低门静脉压的药物，或行怒张静脉结扎，或采取手术治疗肝硬化门静脉高压决不可掉以轻心，否则后果不堪设想需要注意的是：研究结果表明索拉非尼未增加晚期肝癌患者的出血情况预预防措施定期到防措施定期到专专科医院复科医院复诊诊，必要，必要时时做食道和胃做食道和胃镜检查镜检查，以了解静，以了解静71肝癌上消化道出血治疗原则肝癌上消化道出血治疗原则 药物止血 机械止血 内窥镜止血 手术治疗肝癌上消化道出血治肝癌上消化道出血治疗疗原原则则 药药物止血物止血72应对如果病人用药过程中出现出血，首先需要止血，需要停用药物1周（推荐不超过一周推荐不超过一周）Why？根据sharp临床试验不良反应数据支持3-4度发生率1年的患者*多吉美多吉美良好的耐受性良好的耐受性3-4级级不良反不良反应发应发生率提示：随着治生率提示：随着治疗时间疗时间753 3级级1 1级和级和2 2级级4 4级级维持原剂量维持原剂量减量或停用药物直至减量或停用药物直至不良反应不良反应2 2级后重新级后重新开始原来剂量服药。开始原来剂量服药。停用药物直至不良反应停用药物直至不良反应2 2级。级。降低一个剂量等级服药。降低一个剂量等级服药。不良反应处理总结1减量或停药后不良反应通常能迅速缓解减量或停药后不良反应通常能迅速缓解减量或停药尽量不要超过减量或停药尽量不要超过1 1周周重新给药后不良反应一般不会加重重新给药后不良反应一般不会加重3/4级不良反应需调整药物剂量级不良反应需调整药物剂量3级级1级级和和2级级4级维级维持原持原剂剂量减量或停用量减量或停用药药物直至不良反物直至不良反应应2级级76不良反应处理总结2索拉非尼相关不良反应通常是可控制和可逆的多数不良反应不需要中断治疗积极及患者沟通可能的不良反应及应对措施早期发现和早期处理不良反应有利于及早控制不良反应有利于提高患者的依从性有助于提高患者的生活质量不良反不良反应处应处理理总结总结2索拉非尼相关不良反索拉非尼相关不良反应应通常是可控制和可逆的通常是可控制和可逆的77不良反应处理总结3预防预防措施心理准备多和患者沟通耐受性好不等于无不良反应多吉美的不良反应可逆、可控患者教育充分发挥多吉美护士专职随访患者的作用！销售及护士协作！不良反不良反应处应处理理总结总结3预预防防78谢谢谢谢！79谢谢观赏！2020/11/580谢谢观赏谢谢观赏！2020/11/580