多发伤院内急救临床路径课件

多发伤院内急救临床路径多发伤院内急救临床路径1创伤后第一个死亡高峰期l l创伤后数秒至数分钟内l l主要见于脑、脑干、高位脊髓、心脏、主动脉、与大血管损伤创伤后第一个死亡高峰期创伤后数秒至数分钟内2创伤后第二个死亡高峰期l l创伤后数分钟至数小时l l多由于硬膜外血肿、硬膜下血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失血所致创伤后第二个死亡高峰期创伤后数分钟至数小时3创伤后第三个死亡高峰期l l创伤后数天至数周l l死亡原因为创伤后感染、器官功能衰竭、MODS等严重并发症创伤后第三个死亡高峰期创伤后数天至数周4创伤急救的黄金时间l l伤后数分钟至数小时内(第二个死亡高峰期)l l在伤后的数小时内成功处理患者,能够将死亡率、致残率降至最低创伤急救的黄金时间伤后数分钟至数小时内(第二个死亡高峰期)5创伤急救预案l l急救目标:保命、保肢(器官)、保功能l l以伤员为中心的急救流程l l规范化、标准化l l科学性:实践经验与循证医学相结合l l可操作性创伤急救预案急救目标:保命、保肢(器官)、保功能6急救原则l l优先排查、处理威胁生命的伤情保命保命保肢保肢(器官器官)保功能保功能l l快比准确更重要,不能为明确诊断而延误抢救询问病史不是最重要与最必须的询问病史不是最重要与最必须的允许不太重要的误诊与漏诊允许不太重要的误诊与漏诊急救原则优先排查、处理威胁生命的伤情7伤员的分类依照生命体征l lRRRR10bpm(110bpm(1岁以下婴儿岁以下婴儿20bpm)29bpml lHR120bpmHR120bpml lSBP90mmHg(70mmHg)SBP90mmHg(70mmHg)l lGCS14GCS14伤员的分类依照生命体征8伤员的分类依照受伤部位与性质l l头、颈、躯干以及肘、膝关节以近的穿通伤头、颈、躯干以及肘、膝关节以近的穿通伤l l连枷胸连枷胸l l2 2处或以上长骨骨折处或以上长骨骨折l l肢体碾压伤、脱套伤或毁损伤肢体碾压伤、脱套伤或毁损伤l l腕或踝关节以近离断腕或踝关节以近离断l l骨盆骨折骨盆骨折l l颅骨开放性骨折或凹陷性骨折颅骨开放性骨折或凹陷性骨折l l肢体瘫痪肢体瘫痪l l伴有烧伤的复合伤伴有烧伤的复合伤l l大面积或特别部位烧伤大面积或特别部位烧伤伤员的分类依照受伤部位与性质9伤员的分类l l交通伤交通伤行人行人/自行车手被撞致飞自行车手被撞致飞(滚、滚、拖拖)离原地离原地行人行人/自行车手被车撞且当自行车手被车撞且当时车速时车速10km/h10km/h摩托车事故摩托车事故 车速车速30km/h30km/h 人车分离人车分离撞车事故撞车事故 车速车速65km/h65km/h 车辆任何部位挤压凹陷车辆任何部位挤压凹陷50cm50cm或乘客侧凹陷或乘客侧凹陷30cm30cm 伤员被挤压时间超过伤员被挤压时间超过20min20min 伤员被抛离座位伤员被抛离座位 同排乘客在事故中即时丧同排乘客在事故中即时丧生生l l坠落伤坠落伤成人从成人从6 6米高以上米高以上(或或2 2层楼层楼高坠落高坠落儿童从儿童从3 3米米(或或2 23 3倍患者身倍患者身高高)以上坠落以上坠落l l机器伤机器伤依照受伤机制伤员的分类交通伤坠落伤依照受伤机制10伤员的分类依照伤员特别性l l年龄年龄5555岁或岁或5 5岁岁l l妊娠妊娠2020周周l l有时限要求的肢体损伤患者有时限要求的肢体损伤患者断指断指(肢肢)、筋膜室综合征、肢体缺血、开放伤口等、筋膜室综合征、肢体缺血、开放伤口等l l心血管系统疾病患者心血管系统疾病患者l l呼吸系统疾病患者呼吸系统疾病患者l l凝血功能障碍患者凝血功能障碍患者(出血性疾病或服用抗凝药物出血性疾病或服用抗凝药物)l l免疫抑制者免疫抑制者l l需透析的终末期肾脏病患者需透析的终末期肾脏病患者l l依赖胰岛素的糖尿病患者依赖胰岛素的糖尿病患者l l肝硬化患者肝硬化患者伤员的分类依照伤员特别性11急救预案的启动l l启动院前院前院内院内l l启动标准级预警级预警级预警级预警急救预案的启动启动12创伤急救预警级预警l l心跳呼吸骤停l l收缩压低(成人90,儿童70)或桡动脉搏动消失l lHR120,或出现灌注不足表现l l现场已行气管插管l l膝或肘关节以近的肢体与躯干穿通伤l l胸部顿挫伤,出现连枷胸l l弥漫性腹部压痛创伤急救预警级预警心跳呼吸骤停13创伤急救预警级预警l l头部钝挫伤伴意识改变头部钝挫伤伴意识改变,GCS11GCS11,或出现癫痫、瞳或出现癫痫、瞳孔不等大、神经定位表现等孔不等大、神经定位表现等l l脊柱损伤伴一侧或以上肢体感受、活动障碍脊柱损伤伴一侧或以上肢体感受、活动障碍l l腕或踝关节以近的肢体损伤伴血管、神经功能障腕或踝关节以近的肢体损伤伴血管、神经功能障碍碍l l不稳定骨盆骨折或不稳定骨盆骨折或2 2处以上长骨骨折处以上长骨骨折l l行人行人(包括骑车者包括骑车者)被车撞伤被车撞伤,且年龄在且年龄在6565岁以上或岁以上或1313岁以下岁以下l l从从4 4米以上高处摔下米以上高处摔下创伤急救预警级预警头部钝挫伤伴意识改变,GCS11,或14创伤急救预警级预警l l致命性车祸的幸存伤员l l被嵌夹、掩埋的伤员l l所乘坐部位的车身发生明显凹陷的车祸伤员l l从不足4米高处摔下,但GCS14l l头部钝挫伤伴意识改变,GCS为1214,但没有癫痫、瞳孔不等大、神经定位表现等l l行人(包括骑车者)被车撞伤,年龄在14到65岁之间创伤急救预警级预警致命性车祸的幸存伤员15急救预案的响应l l急诊科l l创伤外科l l放射科l l检验科l l麻醉科l l手术室l l其他专科急救预案的响应急诊科16创伤急救复苏小组l l高标准配备高标准配备急诊科专科医生急诊科专科医生1 1名名创伤外科专科医生创伤外科专科医生1 1名名外科与急诊科住院医生若干名外科与急诊科住院医生若干名急诊科护士若干名急诊科护士若干名检验科技术员检验科技术员1 1名名放射科技术员放射科技术员1 1名名ICUICU护士护士1 1名名麻醉师麻醉师1 1名名手术室护士手术室护士1 1名名保安若干名保安若干名创伤急救复苏小组高标准配备17创伤急救的响应n n急诊科急诊科l l医生医生(1 1)l l护士护士(3 34 4)气道管理气道管理其他管道管理其他管道管理治疗治疗(采血、给药采血、给药)记录记录l l技术员技术员(1 12 2)暴露暴露仪器仪器制动制动搬运搬运n n创伤外科创伤外科l l医生医生(1 1)l l护士护士(1 1)n n放射科放射科l l技术员技术员(1 1)n n检验科检验科l l技术员技术员(1 1)n n手术麻醉中心手术麻醉中心l l麻醉师麻醉师(1 1)l l护士护士(1 1)n n其他相关科室其他相关科室l l普通外科普通外科l l神经外科神经外科l l骨科骨科l l心胸外科心胸外科以病人为中心以病人为中心,统一指挥统一指挥,团队协作团队协作创伤急救的响应急诊科创伤外科以病人为中心,统一指挥,团队协作18伤员诊治流程病史体格检查辅助检查诊断处理l l检查处理再检查再处理l l筛检危及生命的伤情基本生命支持基本生命支持(救命救命)从头到脚全面检查从头到脚全面检查高级生命支持高级生命支持(保命保肢保命保肢,减少伤残减少伤残)伤员诊治流程病史体格检查辅助检查诊断处理19生命支持Airway(气道)Breath(呼吸)Circulation(循环/出血)Disability(意识与神经功能)Exposure/Environment(暴露/环境控制)生命支持Airway(气道)20基本生命支持(Basic Life Support BLS)l lA:气道管理l lB:供氧与通气l lC:心肺复苏、止血、补液l lD:脊髓保护(颈托、硬背板)l lE:保温基本生命支持(Basic Life Support BLS)21高级生命支持(Advanced Trauma Life Support ATLS)l l气道与通气l l抗休克l l受伤部位的处理胸部胸部腹部腹部头颅头颅脊柱脊髓脊柱脊髓骨盆与四肢骨盆与四肢高级生命支持(Advanced Trauma Life 22创伤后因气道问题而造成早期死亡的原因l l没有意识到开放气道的必要性l l无法建立一个开放的气道l l没有意识到建立了错误的气道l l差不多建立好的气道移位l l没有意识到通气的重要性l l胃内容物的反流、误吸创伤后因气道问题而造成早期死亡的原因没有意识到开放气道的必要23气道与通气谁需要气道保护l l昏迷昏迷l l严重颌面部骨折严重颌面部骨折l l有气道吸入危险者有气道吸入危险者出血出血呕吐呕吐l l有气道阻塞危险者有气道阻塞危险者颈部血肿颈部血肿喉、气管损伤喉、气管损伤呼吸时出现海鸥音呼吸时出现海鸥音谁需要辅助通气l l呼吸困难呼吸困难/暂停暂停神经肌肉瘫痪神经肌肉瘫痪昏迷昏迷l l通气功能不足通气功能不足呼吸急促呼吸急促低氧血症低氧血症高碳酸血症高碳酸血症紫绀紫绀l l需要过度通气需要过度通气严重闭合性颅脑外伤神经功严重闭合性颅脑外伤神经功能急剧恶化能急剧恶化所有创伤患者均估计存在或将会出现气道阻塞气道与通气谁需要气道保护谁需要辅助通气所有创伤患者均估计存在24气道与通气l l出现气道阻塞的临床表现时出现气道阻塞的临床表现时,需马上建立通畅的气需马上建立通畅的气道与充分供氧。有怀疑时道与充分供氧。有怀疑时,“宁可杀错不可放过宁可杀错不可放过”l lGCSGCS评分评分8 8分分,则应马上行气管内插管则应马上行气管内插管l l脊髓受伤的患者基本是需要行气管插管的脊髓受伤的患者基本是需要行气管插管的l l通畅气道的维持通畅气道的维持鼻咽通气管鼻咽通气管口咽通气管口咽通气管气管插管气管插管环甲膜环甲膜(气管气管)切开切开l l施行各种操作时必须注意保护颈椎施行各种操作时必须注意保护颈椎气道与通气出现气道阻塞的临床表现时,需马上建立通畅的气道与充25休克:失血量的估计 度度度度度度度度失血量失血量(ml)ml)75075075075015001500150015002000200020002000失血量失血量(血容血容量量)15151515303030304040 4040P P100100100100120120140140BPBP正常正常正常正常下降下降下降下降脉压脉压正常或升高正常或升高下降下降下降下降下降下降呼吸呼吸1414202020203030303040403535尿量尿量(ml/h)ml/h)3030202030305 51515无尿无尿精神状态精神状态轻微烦躁轻微烦躁轻度烦躁轻度烦躁明显烦躁明显烦躁神志模糊神志模糊神志模糊神志模糊意识不清意识不清液体复苏液体复苏(3 3:1 1原则原则)晶体液晶体液晶体液晶体液晶体液、血制晶体液、血制品品晶体液、血制晶体液、血制品品休克:失血量的估计度度度度失血量(ml)75075026休克:紧急液体复苏l l输液通路输液通路首选双侧前臂或肘部浅静脉首选双侧前臂或肘部浅静脉(1616针头或更粗针头或更粗)中心静脉插管中心静脉插管静脉切开静脉切开(胫骨胫骨)骨骼腔骨骼腔(用于小儿用于小儿)l l输液种类输液种类温温(3939)晶体液晶体液l l输液量输液量首剂首剂:成人成人1 12L2L,儿童儿童20ml/kg20ml/kg(速度尽估计快速度尽估计快,必要时加压必要时加压输注输注)估计晶体液量估计晶体液量:3 3:1 1法则法则休克:紧急液体复苏输液通路27效果评估最初液体复苏反应l l快速反应l l短暂反应l l极少或无反应效果评估最初液体复苏反应快速反应28对最初液体复苏的反应快速反应快速反应短暂反应短暂反应极少或无反应极少或无反应生命征生命征恢复正常恢复正常短暂改善短暂改善,再次出再次出现血压下降与心率现血压下降与心率加快加快仍然异常仍然异常估计失血量估计失血量(血容量血容量)最少最少(10102020)中等与持续中等与持续(20204040)重度重度(4040)更多晶体的需求更多晶体的需求低低高高高高血制品的需求血制品的需求低低中到高中到高马上马上备血备血血型与交叉配血血型与交叉配血特别血型特别血型紧急血液释放紧急血液释放手术介入的需要手术介入的需要也许也许估计估计极其估计极其估计外科医生的早期出现外科医生的早期出现是是是是是是成年人2000ml乳酸林格氏液儿童20ml/kg乳酸林格氏液对最初液体复苏的反应快速反应短暂反应极少或无反应生命征恢复正29l l对液体复苏无反应者需注意其他原因所致的休克张力性气胸张力性气胸心包填塞心包填塞心源性休克心源性休克神经源性休克神经源性休克感染性休克感染性休克对液体复苏无反应者需注意其他原因所致的休克30注意l l休克的定义是由开器官灌注与组织氧供不足引起的循环系休克的定义是由开器官灌注与组织氧供不足引起的循环系统异常统异常,而不只是血压的变化而不只是血压的变化l l胫骨或肱骨骨折估计造成胫骨或肱骨骨折估计造成750ml750ml的血液丢失的血液丢失,股骨骨折可达股骨骨折可达1500ml1500ml,骨盆骨折引起的腹膜后血肿累计失血量可失几升骨盆骨折引起的腹膜后血肿累计失血量可失几升l l最初的液体治疗选保温的等渗电解质溶液最初的液体治疗选保温的等渗电解质溶液,首选乳酸林格氏首选乳酸林格氏液液,生理盐水为次选生理盐水为次选l l低血容量性的酸中毒不可轻易补碱低血容量性的酸中毒不可轻易补碱l l在大量输液后稀释了血小板与凝血因子估计会发生血液低在大量输液后稀释了血小板与凝血因子估计会发生血液低凝凝,此时血小板、冷沉淀、新鲜冰冻血浆是必要的此时血小板、冷沉淀、新鲜冰冻血浆是必要的l l对低血容量休克的治疗对低血容量休克的治疗,血管升压药物的使用是禁忌血管升压药物的使用是禁忌注意休克的定义是由开器官灌注与组织氧供不足引起的循环系统异常31胸部外伤l l有生命危险的伤情有生命危险的伤情气道损伤气道损伤张力性气胸张力性气胸开放性气胸开放性气胸连枷胸连枷胸胸腔大出血胸腔大出血心包填塞心包填塞l l紧急处理紧急处理建立通畅的气道建立通畅的气道胸腔穿刺胸腔穿刺开放性气胸伤口覆盖开放性气胸伤口覆盖胸腔闭式引流胸腔闭式引流胸部外伤有生命危险的伤情紧急处理32进行性血胸以下征象可提示:l l持续脉搏加快、血压降低或补充血容量后血压仍不稳定l l闭式胸腔引流200mlh,持续3hl lHG、RBC计数、HCT进行性下降,引流胸腔积血的HG量、RBC计数与外周血相近,且迅速凝固进行性血胸以下征象可提示:33腹部外伤前腹部前腹部侧腰部侧腰部背部背部上界上界乳头连线乳头连线第第6 6肋间隙肋间隙肩胛下角肩胛下角下界下界腹股沟韧带、腹股沟韧带、耻骨联合耻骨联合髂脊髂脊髂脊髂脊边界边界腋前线之间腋前线之间 腋前线与腋腋前线与腋后线之间后线之间腋后线之间腋后线之间危及生命的伤情危及生命的伤情:腹腹(盆盆)腔大出血腔大出血骨盆骨折腹膜后大出血骨盆骨折腹膜后大出血辅助检查辅助检查:腹腔穿刺腹腔穿刺(灌洗灌洗)、超声、超声、CTCT腹部外伤前腹部侧腰部背部上界乳头连线第6肋间隙肩胛下角下界腹34诊断不明如何办？(1 1)辅助检查辅助检查l l诊断性腹腔穿刺术诊断性腹腔穿刺术l l诊断性腹腔灌洗术诊断性腹腔灌洗术:阳性情况阳性情况:灌洗液含有肉眼血液灌洗液含有肉眼血液,胆汁胆汁,胃肠内容物或证明是尿液胃肠内容物或证明是尿液显微镜下显微镜下RBCRBC10010100109/L9/L或或WBCWBC0 0、5105109/L9/L淀粉酶淀粉酶100100SomogyiSomogyi单位单位灌洗液中发现有细菌灌洗液中发现有细菌l lX X线、线、B B超、超、CTCT诊断不明如何办？(1)辅助检查35诊断不明如何办？(2)严密观察病情l l生命体征变化l l腹部体征:腹膜刺激征程度范围的变化l l血常规的变化l lB超检查l l必要时反复作腹腔穿刺诊断不明如何办？(2)严密观察病情36诊断不明如何办？(3 3)剖腹探查剖腹探查(指征指征)l l腹痛与腹膜刺激征进行性加重腹痛与腹膜刺激征进行性加重l l肠鸣减弱、消失或明显腹胀肠鸣减弱、消失或明显腹胀l l全身情况有恶化趋势全身情况有恶化趋势l l膈下有游离气体膈下有游离气体l l红细胞计数进行性下降红细胞计数进行性下降l l血压不稳或下降血压不稳或下降,治疗未见好转或接着恶化治疗未见好转或接着恶化l l腹腔有气体、不凝血、胆汁或胃内容物腹腔有气体、不凝血、胆汁或胃内容物l l胃肠出血不易控制胃肠出血不易控制诊断不明如何办？(3)剖腹探查(指征)37颅脑外伤l l临床评估临床评估瞳孔对光反射瞳孔对光反射GlasgowGlasgow昏迷评分昏迷评分(GCSGCS)神经定位体征神经定位体征l l分类分类轻度轻度:GCSGCS13131515中度中度:GCSGCS9 91212重度重度:GCSGCS3 38 8l l处理原则处理原则维持呼吸循环稳定维持呼吸循环稳定预防缺氧、缺血与继发损伤预防缺氧、缺血与继发损伤睁眼睁眼言语言语运动运动评评分分遵指令完成动遵指令完成动作作6 6能对答能对答,定定向正确向正确刺痛时能定位刺痛时能定位5 5自行自行能对答能对答,定定向有误向有误刺痛时肢体正刺痛时肢体正常回缩常回缩4 4呼唤呼唤胡言乱语胡言乱语不能对答不能对答刺痛时异常屈刺痛时异常屈曲曲(去皮质强去皮质强直直)3 3刺痛刺痛仅能发音仅能发音无语言无语言刺痛时异常伸刺痛时异常伸展展(去大脑强去大脑强直直)2 2不能不能不能发音不能发音无动作无动作1 1颅脑外伤临床评估睁眼言语运动评遵指令完成动作6能对答,定向正38颅脑外伤重度脑损伤重度脑损伤(GCSGCS8 8)的紧急处理的紧急处理l lAirwayAirwayBreathingBreathing插管、吸氧插管、吸氧,维持维持SO2SO29898l lCirculationCirculation血压低者及时输液血压低者及时输液,维持正常血容量维持正常血容量排查出血灶排查出血灶(腹穿腹穿/灌洗灌洗,床边超声床边超声)l lDisabilityDisability(意识与神经功能意识与神经功能)脱水脱水:甘露醇、速尿甘露醇、速尿CTCTl lExposure/EnvironmentExposure/Environment颅脑外伤重度脑损伤(GCS8)的紧急处理39颅脑外伤昏迷伴有低血压昏迷伴有低血压l l复苏后复苏后SBPSBP在在100mmHg100mmHg以上以上,临床检查怀疑颅内占位临床检查怀疑颅内占位优先处理颅脑情况优先处理颅脑情况(脱水、脱水、CTCT、开颅、开颅)其次检查腹部其次检查腹部,但不能耽搁颅脑情况的处理但不能耽搁颅脑情况的处理l l积极复苏后积极复苏后SBPSBP仍低于仍低于100mmHg100mmHg优先处理低血压优先处理低血压(腹穿腹穿/灌洗、超声、开胸、开腹灌洗、超声、开胸、开腹)术后再行头颅术后再行头颅CTCT如有颅内占位表现如有颅内占位表现,在在OROR行诊断性钻孔、开颅行诊断性钻孔、开颅l l复苏后复苏后SBPSBP能暂时维持在能暂时维持在100mmHg100mmHg以上以上先查头颅先查头颅CTCT再行开腹再行开腹(胸胸)手术手术颅脑外伤昏迷伴有低血压40脊柱脊髓损伤l l保命优先处理危及生命的损伤l l重视脊柱,特别是颈椎的保护l l在排除椎体骨折或脊髓损伤前,须有良好的制动(颈围、硬板床、一字形翻身/搬运)l l颈椎X光:正侧位、张口位l l记录神经功能状况脊柱脊髓损伤保命优先处理危及生命的损伤41脊柱脊髓损伤l l重要的感受定位重要的感受定位1 1、C5C5三角肌区三角肌区2 2、C6C6拇指拇指3 3、C7C7中指中指4 4、C8C8小指小指5 5、T4T4乳头乳头6 6、T8T8剑突剑突7 7、T10T10脐脐8 8、T12T12耻骨联合耻骨联合9 9、L4L4小腿内侧小腿内侧1010、L5L5第一、二足第一、二足趾间蹼间趾间蹼间1111、S1S1足外侧缘足外侧缘1212、S3S3坐骨结节区坐骨结节区1313、S4S4与与S5S5肛周区肛周区上颈段皮节(C1C4)的皮肤分布常常有变异,一般不作为神经定位之用脊柱脊髓损伤重要的感受定位7、T10脐上颈段皮节(C1C42脊柱脊髓损伤l l重要的肌肉或肌群定位重要的肌肉或肌群定位1 1、C5C5三角肌三角肌2 2、C6C6腕伸肌腕伸肌(肱二头肌、肱二头肌、桡侧腕长伸肌与腕短伸肌桡侧腕长伸肌与腕短伸肌)3 3、C7C7肘伸肌肘伸肌(肱三头肌肱三头肌)4 4、C8C8中指屈肌中指屈肌(指深屈肌指深屈肌)5 5、T1T1小指展肌小指展肌6 6、L2L2屈髋肌屈髋肌(髂腰肌髂腰肌)7 7、L3/4L3/4伸膝肌伸膝肌(肌四头肌、肌四头肌、膝反射膝反射)8 8、L4/5 L4/5 到到S1S1屈膝肌屈膝肌(腘绳腘绳肌肌)9 9、L5L5踝与拇趾背屈肌踝与拇趾背屈肌(胫胫前肌与拇趾长伸肌前肌与拇趾长伸肌)1010、S1S1踝跖屈肌踝跖屈肌(腓肠肌、腓肠肌、比目鱼肌比目鱼肌)脊柱脊髓损伤重要的肌肉或肌群定位7、L3/4伸膝肌(肌四头43疑似颈椎损伤病人的筛选指南l l截瘫与四肢瘫是颈椎不稳的可疑表现截瘫与四肢瘫是颈椎不稳的可疑表现l l清醒、无神经功能障碍、无颈痛或颈中线压痛的病人清醒、无神经功能障碍、无颈痛或颈中线压痛的病人,往往往往可不能有急性颈椎骨折与不稳可不能有急性颈椎骨折与不稳,可移颈托可移颈托按压颈椎按压颈椎无痛无痛,嘱病人随意摆动颈部嘱病人随意摆动颈部无痛无痛,屈伸颈部屈伸颈部无痛无痛,可不摄颈椎可不摄颈椎X X光光l l清醒、无神经功能障碍、合作、可集中注意颈部但有颈痛清醒、无神经功能障碍、合作、可集中注意颈部但有颈痛或颈中线压痛的病人或颈中线压痛的病人颈椎颈椎X X光光(侧、正、张口位侧、正、张口位)与疑似病与疑似病灶的轴位灶的轴位CT CT 无异常无异常,移颈托移颈托,摄颈椎摄颈椎X X光光(过伸过伸,过屈位过屈位)排排除半脱位除半脱位l l意识障碍或年龄过小病人意识障碍或年龄过小病人颈椎颈椎X X光光(侧、正、张口位侧、正、张口位)与疑与疑似病灶的轴位似病灶的轴位CT CT l l对病情有疑问对病情有疑问,一定不能移除颈托一定不能移除颈托l l可疑或确诊颈椎损伤可疑或确诊颈椎损伤会诊会诊l l有瘫痪的病人应迅速评估并尽快去除硬质背板有瘫痪的病人应迅速评估并尽快去除硬质背板,超过超过2 2小时易小时易致褥疮致褥疮l l未排除颈椎损伤的病人未排除颈椎损伤的病人,确记采纳确记采纳“滚木法滚木法”搬运。搬运。疑似颈椎损伤病人的筛选指南截瘫与四肢瘫是颈椎不稳的可疑表现44疑似胸、腰椎损伤病人的筛选指南l l出现截瘫或胸、腹某一平面感染丧失出现截瘫或胸、腹某一平面感染丧失,估计是脊柱估计是脊柱不稳的征象不稳的征象l l清醒、无神经功能障碍清醒、无神经功能障碍,无胸、腰、背或胸、腰、无胸、腰、背或胸、腰、背中线压痛的病人背中线压痛的病人,应检查与触诊全脊柱应检查与触诊全脊柱,若棘突无若棘突无压痛或瘀斑压痛或瘀斑,可不摄胸、腰椎片可不摄胸、腰椎片l l脊柱疼痛或压痛、神经功能障碍、意识水平改变脊柱疼痛或压痛、神经功能障碍、意识水平改变的病人的病人,应摄全胸、腰椎的正侧位片应摄全胸、腰椎的正侧位片疑似病灶疑似病灶,加加扫轴位扫轴位CTCTl l可疑或确诊胸、腰损伤可疑或确诊胸、腰损伤会诊会诊疑似胸、腰椎损伤病人的筛选指南出现截瘫或胸、腹某一平面感染丧45肢体创伤l l估计危及生命的损伤骨盆骨折并大出血骨盆骨折并大出血大血管损伤出血大血管损伤出血挤压综合征挤压综合征l l估计危及肢体的损伤主要血管损伤主要血管损伤骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征开放性骨关节损伤开放性骨关节损伤肢体创伤估计危及生命的损伤46肢体创伤常见的伴发伤(容易漏诊)l l肩部骨折脱位胸外伤肩部骨折脱位胸外伤(肺挫伤、肋骨骨折肺挫伤、肋骨骨折)、臂丛损伤、臂丛损伤l l肘部骨折脱位肱肘部骨折脱位肱A A、正中、正中N N、尺、尺N N、桡、桡N N损伤损伤l l骨盆骨折脱位腹、胸、头颅损伤骨盆骨折脱位腹、胸、头颅损伤,骨盆血管性出血骨盆血管性出血l l股骨骨折股骨颈骨折、髋关节后脱位股骨骨折股骨颈骨折、髋关节后脱位l l膝关节后脱位股骨骨折、髋关节后脱位膝关节后脱位股骨骨折、髋关节后脱位l l膝关节脱位或有移位的胫骨平台骨折腘窝血管神经损伤膝关节脱位或有移位的胫骨平台骨折腘窝血管神经损伤l l跟骨骨折脊柱损伤、胫骨平台骨折、后足骨折脱位跟骨骨折脊柱损伤、胫骨平台骨折、后足骨折脱位l l有移位的胸椎骨折胸主动脉破裂有移位的胸椎骨折胸主动脉破裂肢体创伤常见的伴发伤(容易漏诊)47创伤骨科损害控制三步曲多发伤骨折的处理多发伤骨折的处理l l第一步第一步:挽救生命挽救生命,挽救肢体挽救肢体骨筋膜室切开骨筋膜室切开清创清创,骨折复位、临时固定骨折复位、临时固定,重建血供重建血供,覆盖伤口覆盖伤口手术原则手术原则:微创、快捷微创、快捷l l第二步第二步:复苏复苏,恢复生理状态恢复生理状态监测生命体征、血流动力学指标、骨筋膜室压力、外监测生命体征、血流动力学指标、骨筋膜室压力、外周灌注周灌注稳定内环境稳定内环境:体温、循环、电解质、酸碱平衡、凝血功体温、循环、电解质、酸碱平衡、凝血功能能预防与治疗全身并发症预防与治疗全身并发症(ARDSARDS、MOFMOF、败血症等、败血症等)l l第三步第三步:骨折的确切固定骨折的确切固定创伤骨科损害控制三步曲多发伤骨折的处理48创伤骨科损害控制三步曲复杂肢体创伤的处理复杂肢体创伤的处理l l第一步第一步:挽救肢体挽救肢体损害控制性手术损害控制性手术l l第二步第二步:监护与复苏监护与复苏改善肢体血供改善肢体血供预防与控制感染预防与控制感染l l第三步第三步:损伤结构的修复损伤结构的修复骨折的确切固定骨折的确切固定软组织软组织(神经、肌腱、肌肉神经、肌腱、肌肉)的修复的修复创面的闭合创面的闭合创伤骨科损害控制三步曲复杂肢体创伤的处理49烧伤三度四分法0:红斑烧伤Superficial0:水泡烧伤Partial thickness 浅二度Superficial partial thickness 深二度Deep partial thickness 0:焦痂烧伤Full thickness烧伤三度四分法50烧伤轻:度10%TBS中:度10-30%;or 度50%;度20%;or 伴有严重的并发症烧伤轻:度 10%TBS51烧伤现场急救的具体措施:1、迅速脱离致伤源2、马上冷疗3、合并伤的处理4、烧伤创面的保护5、镇静止痛6、液体治疗7、简单书写医疗病历烧伤现场急救的具体措施:52烧伤入院后的初步处理1、轻度烧伤:主要为创面处理,保持清洁与防止再损伤2、中、重度烧伤:了解病史,记录生命体征建立深静脉输液通道。停留尿管清创,有度环形烧伤着,应行焦痂切开减压术。制定第一个24小时输液计划大面积烧伤采纳暴露疗法3、注射TAT 烧伤入院后的初步处理53烧伤国内通用晶胶混合补液公式第一个24小时第二个24小时晶胶体总量adult child baby 第一个24h的1/2%TBSAweight 1、5 1、8 2、0 胶体:晶体一般1:2 广泛深度烧伤1:1生理需要量2000ml 60-80ml/Kg 100ml/Kg入院后即应快速输液,使伤后3-4小时输入总量的30%,伤后8小时输入总量的60-65%更符合实际需要。烧伤国内通用晶胶混合补液公式 入院后即应快速输液,使伤后3-54感谢您的聆听！感谢您的聆听！55