外科重症监护与治疗ppt课件

外科重症监测与治疗外科重症监测与治疗外科教研室外科教研室外科教研室外科教研室 外科重症监护与治疗1外科重症监测与治疗外科重症监护与治疗1目的与要求目的与要求n n掌握：掌握：n n急性呼吸、循环衰竭的表现与诊断急性呼吸、循环衰竭的表现与诊断急性呼吸、循环衰竭的表现与诊断急性呼吸、循环衰竭的表现与诊断n n呼吸循环支持的基本方法呼吸循环支持的基本方法呼吸循环支持的基本方法呼吸循环支持的基本方法:氧治疗、容量治疗氧治疗、容量治疗氧治疗、容量治疗氧治疗、容量治疗n n熟悉：熟悉：n n机械通气的适应症及常用通气模式机械通气的适应症及常用通气模式机械通气的适应症及常用通气模式机械通气的适应症及常用通气模式n n呼吸器的调设与参数设置呼吸器的调设与参数设置呼吸器的调设与参数设置呼吸器的调设与参数设置n n了解：了解：n n呼吸器撤离及其标准呼吸器撤离及其标准呼吸器撤离及其标准呼吸器撤离及其标准n n呼吸循环监测的并发症及防治呼吸循环监测的并发症及防治呼吸循环监测的并发症及防治呼吸循环监测的并发症及防治外科重症监护与治疗2目的与要求掌握：外科重症监护与治疗2重点与难点重点与难点n n重点：重点：n n围术期外科常见危重症的病理生理与病情评估围术期外科常见危重症的病理生理与病情评估围术期外科常见危重症的病理生理与病情评估围术期外科常见危重症的病理生理与病情评估n n外科重症的诊断与基本处理方法外科重症的诊断与基本处理方法外科重症的诊断与基本处理方法外科重症的诊断与基本处理方法n n难点：难点：n n监测基础理论和临床操作监测基础理论和临床操作监测基础理论和临床操作监测基础理论和临床操作n n呼吸循环支持的内容与方法呼吸循环支持的内容与方法呼吸循环支持的内容与方法呼吸循环支持的内容与方法外科重症监护与治疗3重点与难点重点：外科重症监护与治疗3生命：美好，灿烂生命：美好，灿烂外科重症监护与治疗4生命：美好，灿烂外科重症监护与治疗4生命：繁花似锦，春意盎然生命：繁花似锦，春意盎然外科重症监护与治疗5生命：繁花似锦，春意盎然外科重症监护与治疗5生命：生命：顽强、拼搏顽强、拼搏外科重症监护与治疗6生命：外科重症监护与治疗6但生命但生命也会被击倒也会被击倒外科重症监护与治疗7但生命外科重症监护与治疗7生命：生命：甚至是脆弱的甚至是脆弱的外科重症监护与治疗8生命：外科重症监护与治疗8脆弱的生命脆弱的生命外科重症监护与治疗9脆弱的生命外科重症监护与治疗9挽救生命：挽救生命：外科重症监测与治疗外科重症监测与治疗外科重症监护与治疗10挽救生命：外科重症监护与治疗10什么是外科重症什么是外科重症?外科重症监护与治疗11什么是外科重症?外科重症监护与治疗11病例介绍（病例介绍（1）n n患者，男，患者，男，患者，男，患者，男，7171岁，以往体健。岁，以往体健。岁，以往体健。岁，以往体健。97-4-697-4-6突发胃穿孔突发胃穿孔突发胃穿孔突发胃穿孔n n全麻下剖腹发现是胃癌穿孔，予胃大部切除全麻下剖腹发现是胃癌穿孔，予胃大部切除全麻下剖腹发现是胃癌穿孔，予胃大部切除全麻下剖腹发现是胃癌穿孔，予胃大部切除n n手术顺利，术毕清醒拔管手术顺利，术毕清醒拔管手术顺利，术毕清醒拔管手术顺利，术毕清醒拔管(21:30)(21:30)n n回病房后血压尚好，但回病房后血压尚好，但回病房后血压尚好，但回病房后血压尚好，但SpOSpO2 2鼻管吸氧下为鼻管吸氧下为鼻管吸氧下为鼻管吸氧下为92%92%n n2323时时时时SpOSpO2 2为为为为78%78%，突然呼吸心跳骤停，突然呼吸心跳骤停，突然呼吸心跳骤停，突然呼吸心跳骤停n n紧急心肺复苏，紧急心肺复苏，紧急心肺复苏，紧急心肺复苏，5min5min后复跳，血气示严重低氧血症后复跳，血气示严重低氧血症后复跳，血气示严重低氧血症后复跳，血气示严重低氧血症n n涉及：肺、心脏涉及：肺、心脏外科重症监护与治疗12病例介绍（1）患者，男，71岁，以往体健。97-4-6突发胃患者患者患者患者4848岁，诊断为晚期肝癌。积极作了右半肝切除术，为极量切肝。岁，诊断为晚期肝癌。积极作了右半肝切除术，为极量切肝。岁，诊断为晚期肝癌。积极作了右半肝切除术，为极量切肝。岁，诊断为晚期肝癌。积极作了右半肝切除术，为极量切肝。术后早期恢复尚可，术后早期恢复尚可，术后早期恢复尚可，术后早期恢复尚可，1010天出院。但天出院。但天出院。但天出院。但2 2月后死于肝功能衰竭。月后死于肝功能衰竭。月后死于肝功能衰竭。月后死于肝功能衰竭。涉及：肝涉及：肝涉及：肝涉及：肝外科重症监护与治疗13患者48岁，诊断为晚期肝癌。积极作了右半肝切除术，为极量切肝病例介绍病例介绍3n n男，男，男，男，4949岁，诊断胆管癌、梗阻性黄疸岁，诊断胆管癌、梗阻性黄疸岁，诊断胆管癌、梗阻性黄疸岁，诊断胆管癌、梗阻性黄疸n n于于于于9797年年年年1111月月月月1313日行根治术，手术尚顺利日行根治术，手术尚顺利日行根治术，手术尚顺利日行根治术，手术尚顺利n n术术术术后后后后呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难逐逐逐逐渐渐渐渐加加加加重重重重、低低低低氧氧氧氧血血血血症症症症、尿尿尿尿少少少少，全身浮肿，肌酐尿素氮大幅增高全身浮肿，肌酐尿素氮大幅增高全身浮肿，肌酐尿素氮大幅增高全身浮肿，肌酐尿素氮大幅增高n n累及器官：累及器官：n n肝、肺、肾肝、肺、肾外科重症监护与治疗14病例介绍3男，49岁，诊断胆管癌、梗阻性黄疸外科重症监护与治外科重症外科重症n n发生在围术期，由创伤、手术或处理发生在围术期，由创伤、手术或处理失当引发的重要器官或系统功能障碍失当引发的重要器官或系统功能障碍1.1.1.1.创伤：车祸、工伤、斗殴创伤：车祸、工伤、斗殴创伤：车祸、工伤、斗殴创伤：车祸、工伤、斗殴2.2.2.2.手术：骨关节、心血管外科、肿瘤手术：骨关节、心血管外科、肿瘤手术：骨关节、心血管外科、肿瘤手术：骨关节、心血管外科、肿瘤外科重症监护与治疗15外科重症发生在围术期，由创伤、手术或处理失当引发的重要器重症重症的危险性在哪里？的危险性在哪里？器官功能障碍器官功能障碍衰竭衰竭死亡死亡外科重症监护与治疗16重症的危险性在哪里？器官功能障碍衰竭死亡外科重症监护与治n监测什么？监测什么？n n呼吸、循环功能呼吸、循环功能呼吸、循环功能呼吸、循环功能n n血液、肝肾功能血液、肝肾功能血液、肝肾功能血液、肝肾功能n为了什么？为了什么？n n掌握病情，指导治疗，评估预后掌握病情，指导治疗，评估预后掌握病情，指导治疗，评估预后掌握病情，指导治疗，评估预后何谓监测治疗？何谓监测治疗？外科重症监护与治疗17监测什么？何谓监测治疗？外科重症监护与治疗17n直接动脉压监测直接动脉压监测n中心静脉压监测中心静脉压监测n血流动力学监测血流动力学监测（一）循环功能监测（一）循环功能监测外科重症监护与治疗18直接动脉压监测（一）循环功能监测外科重症监护与治疗18循循环环功功能能监监测测多多功功能能监监护护仪仪外科重症监护与治疗19循环功能监测多功能监护仪外科重症监护与治疗191.动脉压监测动脉压监测意义：实时、连续了解循环血压意义：实时、连续了解循环血压外科重症监护与治疗201.动脉压监测意义：实时、连续了解循环血压外科重症监护与治动脉压监测动脉压监测桡动脉穿刺桡动脉穿刺外科重症监护与治疗21动脉压监测桡动脉穿刺外科重症监护与治疗21连接压力连接压力传感器传感器外科重症监护与治疗22连接压力传感器外科重症监护与治疗22显示动脉压力波形和数值显示动脉压力波形和数值外科重症监护与治疗23显示动脉压力波形和数值外科重症监护与治疗232.中心静脉压监测中心静脉压监测意义：反映循环容量和心功能意义：反映循环容量和心功能外科重症监护与治疗242.中心静脉压监测意义：反映循环容量和心功能外科重症监护与CV穿刺穿刺方法方法外科重症监护与治疗25CV穿刺方法外科重症监护与治疗25导导管管置置入入外科重症监护与治疗26导管置入外科重症监护与治疗263.漂浮导管监测漂浮导管监测外科重症监护与治疗273.漂浮导管监测外科重症监护与治疗27Swan-Ganz导管历史和现状导管历史和现状 1970年进入临床年进入临床 USA每年售出每年售出150万根导管万根导管外科重症监护与治疗28Swan-Ganz导管历史和现状1970年进入临床外科重症监置入导入鞘置入导入鞘外科重症监护与治疗29置入导入鞘外科重症监护与治疗29置入漂浮导管置入漂浮导管外科重症监护与治疗30置入漂浮导管外科重症监护与治疗30漂浮导管监测原理漂浮导管监测原理外科重症监护与治疗31漂浮导管监测原理外科重症监护与治疗31心排血量测定心排血量测定外科重症监护与治疗32心排血量测定外科重症监护与治疗32外科重症监护与治疗33外科重症监护与治疗33循环参数循环参数心功能参数心功能参数n n心排血量（心排血量（心排血量（心排血量（COCOCOCO）n n心脏指数心脏指数心脏指数心脏指数(CI)(CI)(CI)(CI)n n每搏指数每搏指数每搏指数每搏指数(SI)(SI)(SI)(SI)n n左室作功左室作功左室作功左室作功(LVWI)(LVWI)(LVWI)(LVWI)n n左室每搏功左室每搏功左室每搏功左室每搏功(LVSWI)(LVSWI)(LVSWI)(LVSWI)n n右室作功右室作功右室作功右室作功(RVWI)(RVWI)(RVWI)(RVWI)n n右室每搏功右室每搏功右室每搏功右室每搏功(RVSWI)(RVSWI)(RVSWI)(RVSWI)前负荷参数前负荷参数前负荷参数前负荷参数n n右房压右房压右房压右房压(RAP)(RAP)(RAP)(RAP)n n肺毛楔压肺毛楔压肺毛楔压肺毛楔压(PCWP)(PCWP)(PCWP)(PCWP)后负荷参数后负荷参数后负荷参数后负荷参数n n肺血管阻力肺血管阻力肺血管阻力肺血管阻力(PVRI)(PVRI)n n肺循环总阻力肺循环总阻力肺循环总阻力肺循环总阻力(PTRI)(PTRI)n n体循环阻力体循环阻力体循环阻力体循环阻力(SVRI)(SVRI)外科重症监护与治疗34循环参数心功能参数前负荷参数外科重症监护与治疗34血流动力学参数及正常值血流动力学参数及正常值血流动力学参数及正常值血流动力学参数及正常值检测参数检测参数检测参数检测参数正常值正常值正常值正常值计算参数计算参数计算参数计算参数正常值正常值正常值正常值右房压右房压右房压右房压肺动脉压肺动脉压肺动脉压肺动脉压肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压 心排血量心排血量心排血量心排血量心率心率心率心率动脉压动脉压动脉压动脉压每搏量每搏量每搏量每搏量08mmHg08mmHg23/9mmHg23/9mmHg515mmHg515mmHg56Lmin56Lmin-1-16090bpm6090bpm90120/6080mmHg90120/6080mmHg6090ml/beat6090ml/beat肺血管阻力肺血管阻力肺血管阻力肺血管阻力肺循环总阻力肺循环总阻力肺循环总阻力肺循环总阻力体循环阻力体循环阻力体循环阻力体循环阻力左室功左室功左室功左室功左室每搏功左室每搏功左室每搏功左室每搏功右室功右室功右室功右室功右室每搏功右室每搏功右室每搏功右室每搏功100250dnscm100250dnscm-5-5150300dnscm150300dnscm-5-57701500dnscm7701500dnscm-5-5计算参数计算参数计算参数计算参数正常值正常值正常值正常值计算公式计算公式计算公式计算公式心脏指数心脏指数心脏指数心脏指数每搏指数每搏指数每搏指数每搏指数肺血管阻力指数肺血管阻力指数肺血管阻力指数肺血管阻力指数体循环阻力指数体循环阻力指数体循环阻力指数体循环阻力指数左室功指数左室功指数左室功指数左室功指数 左室每搏功指数左室每搏功指数左室每搏功指数左室每搏功指数右室功指数右室功指数右室功指数右室功指数右室每搏功指数右室每搏功指数右室每搏功指数右室每搏功指数2.54.0Lmin2.54.0Lmin-1-1mm-2-24065mlbeat4065mlbeat-1-1mm-2-2225315dnscm225315dnscm-5-519002400 dnscm19002400 dnscm-5 52.94.2kgmm2.94.2kgmm-2-24060gmm 4060gmm-2-20.541.1kgmm 0.541.1kgmm-2-2510 gmm510 gmm-2-2COBSA(COBSA(体表面积体表面积体表面积体表面积)CO1000(HRBSA)CO1000(HRBSA)MPAPMPAPPCWP80BSACOPCWP80BSACOMAPMAPRAP80BSACORAP80BSACO0.0136(MAP0.0136(MAPPCWP)CIPCWP)CI0.0136(MAP0.0136(MAPPCWP)SIPCWP)SI0.0136(MPAP0.0136(MPAPRAP)CIRAP)CI0.0136(MPAP0.0136(MPAPRAP)SIRAP)SI外科重症监护与治疗35血流动力学参数及正常值检测参数正常值计算参数正常值右房压0CVP与与ABP关系的临床意义关系的临床意义CVPCVP动脉动脉动脉动脉BPBP临床意义临床意义临床意义临床意义低低低低低低低低正常正常正常正常正常正常正常正常高高高高低低低低正常正常正常正常低低低低正常正常正常正常低低低低血容量不足血容量不足血容量不足血容量不足血容量轻度不足血容量轻度不足血容量轻度不足血容量轻度不足心功能不全，血容量相对过多心功能不全，血容量相对过多心功能不全，血容量相对过多心功能不全，血容量相对过多容量血管收缩，肺循环阻力高容量血管收缩，肺循环阻力高容量血管收缩，肺循环阻力高容量血管收缩，肺循环阻力高心排血量低，血管过度收缩心排血量低，血管过度收缩心排血量低，血管过度收缩心排血量低，血管过度收缩外科重症监护与治疗36CVP与ABP关系的临床意义CVP动脉BP临床意义低低血容量按血流动力特征对外科休克分类按血流动力特征对外科休克分类n n血容量不足：血容量不足：低血容量休克低血容量休克n n血管功能失常：分布性休克血管功能失常：分布性休克n n心功能不全：心功能不全：心源性休克心源性休克n n血流通路受阻：梗阻性休克血流通路受阻：梗阻性休克外科重症监护与治疗37按血流动力特征对外科休克分类血容量不足：低血容量休克外科几类型休克的血流动力学特征几类型休克的血流动力学特征休克类型休克类型休克类型休克类型BPBPHRHRCOCOSVRSVRCVP/PAWPCVP/PAWP低血容量休克低血容量休克低血容量休克低血容量休克心源性休克心源性休克心源性休克心源性休克感染性休克感染性休克感染性休克感染性休克神经性休克神经性休克神经性休克神经性休克过敏性休克过敏性休克过敏性休克过敏性休克 -外科重症监护与治疗38几类型休克的血流动力学特征休克类型BPHRCOSVRCVP/低心排血量的鉴别与诊断低心排血量的鉴别与诊断 诊断诊断诊断诊断RAP/CVPRAP/CVPPCWPPCWPPADP/PCWPADP/PCWP P低血容量低血容量低血容量低血容量左心衰左心衰左心衰左心衰右心衰右心衰右心衰右心衰肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞慢性肺高压慢性肺高压慢性肺高压慢性肺高压心包填塞心包填塞心包填塞心包填塞 =注：注：高于正常，一：正常，：高于正常，一：正常，：低于正常，：两者相等，：前者大于后者，：低于正常，：两者相等，：前者大于后者，RAP：右心房压力，：右心房压力，PADP：肺动脉舒张压：肺动脉舒张压外科重症监护与治疗39低心排血量的鉴别与诊断 诊断RAP/CVPPCWP(二二)呼吸系统监测呼吸系统监测n n呼吸动力：外呼吸呼吸动力：外呼吸n n通气效果：内呼吸（血气分析）通气效果：内呼吸（血气分析）n n物理征象：胸部照片，肺水物理征象：胸部照片，肺水外科重症监护与治疗40(二)呼吸系统监测呼吸动力：外呼吸外科重症监护与治疗40呼吸动力监测呼吸动力监测外科重症监护与治疗41呼吸动力监测外科重症监护与治疗41常用呼吸功能监测参数常用呼吸功能监测参数常用呼吸功能监测参数常用呼吸功能监测参数 参数参数参数参数 正常值正常值正常值正常值 机械通气指征机械通气指征机械通气指征机械通气指征潮气量潮气量潮气量潮气量(V(VT T)呼吸频率呼吸频率呼吸频率呼吸频率(RR)(RR)死腔量潮气量死腔量潮气量死腔量潮气量死腔量潮气量(V(VDDV VT T)二氧化碳分压二氧化碳分压二氧化碳分压二氧化碳分压(PaCO(PaCO2 2)氧分压氧分压氧分压氧分压(PaO(PaO2 2)血氧饱和度血氧饱和度血氧饱和度血氧饱和度(SaO(SaO2 2)肺内分流量肺内分流量肺内分流量肺内分流量(Qs(QsQt)Qt)肺活量肺活量肺活量肺活量(VC)(VC)最大吸气力最大吸气力最大吸气力最大吸气力(MIF)(MIF)5 57ml7mlkgkg121220bpm20bpm0.250.250.400.40353545mmHg45mmHg8080100mmHg100mmHg0.960.961.001.000.030.030.050.05656575ml75mlkgkg7575100cmH100cmH2 2OO4 ml0.5)0.5)5b5b：PaOPaO2 2(FiO(FiO2 20.5)0.5)6.6.动脉动脉动脉动脉pHpH7.7.血浆钠血浆钠血浆钠血浆钠(mmol/L)(mmol/L)8.8.血浆钾血浆钾血浆钾血浆钾(mmol/L)(mmol/L)9.9.血浆肌酐血浆肌酐血浆肌酐血浆肌酐(mg/dl)(mg/dl)10.Hct(10.Hct()11.WBC(11.WBC(千千千千/mm3)/mm3)12.12.GlasgowGlasgow评分评分评分评分 414116016018018050505005007.77.7180180773.53.5606040403638.43638.4701097010970109701091212242420070707.337.497.337.491301491301493.55.43.55.4303045.945.9314.9314.929.129.1494939395555557.17.11101102.52.5202011外科重症监护与治疗55A、生理评分生理指标 不正常高限 正常不正常低限 1.体n n44岁：岁：0分分n n4554岁：岁：2分分n n5564岁：岁：3分分n n 6574岁：岁：5分分n n75岁：岁：6分分B、年龄评分、年龄评分外科重症监护与治疗560.80.60.70.8外科重症监护与治疗67给氧方法及流量与吸入浓度的关系给氧方法鼻导管面罩贮气囊面罩氧(二二)呼吸系护理呼吸系护理n n呼吸道护理呼吸道护理n n湿化湿化湿化湿化n n支气管舒张支气管舒张支气管舒张支气管舒张n n保持通畅保持通畅保持通畅保持通畅n n胸部理疗胸部理疗n n翻身扣背翻身扣背翻身扣背翻身扣背n n体位引流体位引流体位引流体位引流n n气管内吸痰气管内吸痰气管内吸痰气管内吸痰n n促进胸壁活动促进胸壁活动促进胸壁活动促进胸壁活动n n提高和改善通气效提高和改善通气效提高和改善通气效提高和改善通气效果果果果外科重症监护与治疗68(二)呼吸系护理呼吸道护理胸部理疗外科重症监护与治疗68(三三)机械通气应用机械通气应用n n通气性呼吸衰竭通气性呼吸衰竭n n换气性呼吸衰竭换气性呼吸衰竭n n肺水肿肺水肿n nARDSARDSn n机械通气的意义机械通气的意义机械通气的意义机械通气的意义n n改善通气及换气效果改善通气及换气效果改善通气及换气效果改善通气及换气效果n n为肺疾治疗争取时间为肺疾治疗争取时间为肺疾治疗争取时间为肺疾治疗争取时间n n强调综合治疗强调综合治疗强调综合治疗强调综合治疗n n治疗原发病治疗原发病治疗原发病治疗原发病n n配合氧疗、胸部护理配合氧疗、胸部护理配合氧疗、胸部护理配合氧疗、胸部护理外科重症监护与治疗69(三)机械通气应用通气性呼吸衰竭机械通气的意义外科重症监护与机械通气的适应症机械通气的适应症预防性机械通气预防性机械通气预防性机械通气预防性机械通气治疗性机械通气治疗性机械通气治疗性机械通气治疗性机械通气1.1.长时间休克、术后恢复期、过度肥长时间休克、术后恢复期、过度肥长时间休克、术后恢复期、过度肥长时间休克、术后恢复期、过度肥胖、严重感染、慢阻肺行胸腹部手术、胖、严重感染、慢阻肺行胸腹部手术、胖、严重感染、慢阻肺行胸腹部手术、胖、严重感染、慢阻肺行胸腹部手术、明显代谢紊乱者明显代谢紊乱者明显代谢紊乱者明显代谢紊乱者2.2.酸性物质误吸综合征酸性物质误吸综合征酸性物质误吸综合征酸性物质误吸综合征3.3.恶病质恶病质恶病质恶病质1.1.心肺复苏后期治疗心肺复苏后期治疗心肺复苏后期治疗心肺复苏后期治疗2.2.通气功能不全或衰竭通气功能不全或衰竭通气功能不全或衰竭通气功能不全或衰竭3.3.换气功能衰竭换气功能衰竭换气功能衰竭换气功能衰竭4.4.呼吸机械功能失调或丧失呼吸机械功能失调或丧失呼吸机械功能失调或丧失呼吸机械功能失调或丧失5.5.不能代偿呼吸做功的增加不能代偿呼吸做功的增加不能代偿呼吸做功的增加不能代偿呼吸做功的增加外科重症监护与治疗70机械通气的适应症预防性机械通气治疗性机械通气1.长时间休克、1.1.常用机械通气模式常用机械通气模式1.1.1.1.控制通气（控制通气（CVCV）2.2.2.2.辅助辅助/控制通气（控制通气（A/CVA/CV）3.3.3.3.间歇指令通气（间歇指令通气（IMVIMV）4.4.4.4.同步间歇指令通气同步间歇指令通气(SIMV)(SIMV)5.5.压力支持通气压力支持通气(PSV)(PSV)6.6.呼气末正压呼气末正压(PEEP)(PEEP)外科重症监护与治疗711.常用机械通气模式控制通气（CV）外科重症监护与治疗71呼吸参数的设计呼吸参数的设计通气模式通气模式通气模式通气模式潮气量潮气量潮气量潮气量(ml/kg)(ml/kg)呼吸频率呼吸频率呼吸频率呼吸频率bpmbpm吸入氧浓度吸入氧浓度吸入氧浓度吸入氧浓度IMVIMV，A/CVA/CV101510158128120.41.00.41.0吸吸吸吸/呼比呼比呼比呼比吸气时间吸气时间吸气时间吸气时间(S)(S)吸气停顿吸气停顿吸气停顿吸气停顿(S)(S)PEEP(cmH2PEEP(cmH2O)O)1:1.52.01:1.52.0121200.600.62525外科重症监护与治疗72呼吸参数的设计通气模式IMV，A/CV吸/呼比1:1.52呼吸器的撤离呼吸器的撤离n n撤机条件撤机条件n n病情稳定病情稳定病情稳定病情稳定n n循环功能稳定循环功能稳定循环功能稳定循环功能稳定n n严重感染得到控制严重感染得到控制严重感染得到控制严重感染得到控制n n无严重代谢紊乱无严重代谢紊乱无严重代谢紊乱无严重代谢紊乱n n无呼吸运动障碍无呼吸运动障碍无呼吸运动障碍无呼吸运动障碍n n呼吸参数达一定标呼吸参数达一定标呼吸参数达一定标呼吸参数达一定标准准准准撤机方法撤机方法n n简单辅助通气法简单辅助通气法简单辅助通气法简单辅助通气法n nIMVIMVIMVIMV或或或或PSVPSVPSVPSV法法法法n nPSVPSVPSVPSV法法法法外科重症监护与治疗73呼吸器的撤离撤机条件撤机方法外科重症监护与治疗73撤离呼吸机指征撤离呼吸机指征呼吸参数呼吸参数开始撤机开始撤机拔管指征拔管指征VC(ml/kg)MIF(cmH2O)PEEP(cmH2O)PaO2(mmHg)pHRR(bpm)MV(L/min)51010607.3045181015255607.303510外科重症监护与治疗74撤离呼吸机指征呼吸参数开始撤机拔管指征VC(ml/kg)5二、循环支持二、循环支持n血容量维持血容量维持n心功能支持心功能支持n血管功能调整血管功能调整外科重症监护与治疗75二、循环支持血容量维持外科重症监护与治疗75容量治疗理由容量治疗理由n n不足：摄取、生理消耗、异常丢失不足：摄取、生理消耗、异常丢失n n过多：输入失控、代谢排泄障碍过多：输入失控、代谢排泄障碍n n失调：细胞、蛋白、电解质、酸碱、失调：细胞、蛋白、电解质、酸碱、糖糖外科重症监护与治疗76容量治疗理由不足：摄取、生理消耗、异常丢失外科重症监护与治疗毛细血管通透性改变机制毛细血管通透性改变机制 外科重症监护与治疗77毛细血管通透性改变机制 外科重症监护与治疗77容量治疗意义容量治疗意义外科重症监护与治疗78容量治疗意义外科重症监护与治疗78容量治疗主要制剂容量治疗主要制剂n n血浆代用品血浆代用品血浆代用品血浆代用品n n明胶明胶明胶明胶n n淀粉淀粉淀粉淀粉n n右旋糖酐右旋糖酐右旋糖酐右旋糖酐n n血液制品血液制品血液制品血液制品n n血浆血浆血浆血浆n n白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白n n浓缩红细胞浓缩红细胞浓缩红细胞浓缩红细胞n n全血全血全血全血n n晶体液晶体液n n乳酸林格液乳酸林格液乳酸林格液乳酸林格液n n生理盐水生理盐水生理盐水生理盐水n n高渗盐水高渗盐水高渗盐水高渗盐水外科重症监护与治疗79容量治疗主要制剂血浆代用品晶体液外科重症监护与治疗79容量治疗方法容量治疗方法n n失血性休克失血性休克n n先补适量晶体液先补适量晶体液先补适量晶体液先补适量晶体液n n再补足量代血浆再补足量代血浆再补足量代血浆再补足量代血浆n n后补适量血制品后补适量血制品后补适量血制品后补适量血制品n n失液性休克失液性休克n n补充晶体液为主补充晶体液为主补充晶体液为主补充晶体液为主n n部分给予代血浆部分给予代血浆部分给予代血浆部分给予代血浆外科重症监护与治疗80容量治疗方法失血性休克外科重症监护与治疗80心功能支持心功能支持n n理由：围术期心脏问题很常见理由：围术期心脏问题很常见n n各类心律失常各类心律失常各类心律失常各类心律失常n n低血压或高血压低血压或高血压低血压或高血压低血压或高血压n n休克休克休克休克n n心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭n n急性心肌梗塞急性心肌梗塞急性心肌梗塞急性心肌梗塞n n低心排综合低心排综合低心排综合低心排综合外科重症监护与治疗81心功能支持理由：围术期心脏问题很常见外科重症监护与治疗81心功能支持方法心功能支持方法n n心功能支持心功能支持心功能支持心功能支持n n儿茶酚胺：儿茶酚胺：儿茶酚胺：儿茶酚胺：DADADADA、DBDBDBDB、AdrAdrAdrAdr；甙类：洋地黄；非甙：米力农；甙类：洋地黄；非甙：米力农；甙类：洋地黄；非甙：米力农；甙类：洋地黄；非甙：米力农n n维持合适前、后负荷维持合适前、后负荷维持合适前、后负荷维持合适前、后负荷n n容量、血管扩张药和加压药容量、血管扩张药和加压药容量、血管扩张药和加压药容量、血管扩张药和加压药n n抗心律失常抗心律失常抗心律失常抗心律失常n n消除诱因和合理选用药物消除诱因和合理选用药物消除诱因和合理选用药物消除诱因和合理选用药物n n主动脉球囊反搏主动脉球囊反搏主动脉球囊反搏主动脉球囊反搏n n提高心、脑灌注、改善低心排提高心、脑灌注、改善低心排提高心、脑灌注、改善低心排提高心、脑灌注、改善低心排外科重症监护与治疗82心功能支持方法心功能支持外科重症监护与治疗82精确给药精确给药n n微泵控制给药微泵控制给药n n精确精确精确精确n n调整方便调整方便调整方便调整方便n n但药液浓度高但药液浓度高但药液浓度高但药液浓度高外科重症监护与治疗83精确给药微泵控制给药外科重症监护与治疗83根据监测结果拟定治疗原则根据监测结果拟定治疗原则前负荷不足前负荷不足n nRAP5RAP5RAP5RAP5，或，或，或，或PCWP10mmHgPCWP10mmHgPCWP10mmHgPCWP25PCWP25托，托，托，托，肺水肿肺水肿肺水肿肺水肿n n处理：处理：处理：处理：n n降低前负荷降低前负荷降低前负荷降低前负荷n n正性肌力：多巴胺正性肌力：多巴胺正性肌力：多巴胺正性肌力：多巴胺n n后负荷降低后负荷降低:n nSVR1000SVR1000SVR1000SVR2000 SVR2000 SVR2000 SVR2000 n n处理：扩张血管处理：扩张血管处理：扩张血管处理：扩张血管n n硝普钠硝普钠硝普钠硝普钠n n正性药物正性药物正性药物正性药物外科重症监护与治疗84根据监测结果拟定治疗原则前负荷不足后负荷降低:外科重症监护与第四节第四节 几种常见危重症的处理几种常见危重症的处理外科重症监护与治疗85第四节 几种常见危重症的处理外科重症监护与治疗85一、急性呼吸衰竭一、急性呼吸衰竭n n定义：定义：定义：定义：呼吸系严重受损出现急性低氧血症呼吸系严重受损出现急性低氧血症呼吸系严重受损出现急性低氧血症呼吸系严重受损出现急性低氧血症n n原因：原因：原因：原因：很多很多很多很多n n主要病理生理：主要病理生理：主要病理生理：主要病理生理：通气障碍或换气障碍通气障碍或换气障碍通气障碍或换气障碍通气障碍或换气障碍n n主要处理：主要处理：主要处理：主要处理：控制原发病变；改善通气控制原发病变；改善通气控制原发病变；改善通气控制原发病变；改善通气外科重症监护与治疗86一、急性呼吸衰竭定义：呼吸系严重受损出现急性低氧血症外科重症急性肺水肿急性肺水肿外科重症监护与治疗87急性肺水肿外科重症监护与治疗87病例病例1 1n n患者，男，患者，男，患者，男，患者，男，5656岁，香港人。因慢性肾衰竭，于岁，香港人。因慢性肾衰竭，于岁，香港人。因慢性肾衰竭，于岁，香港人。因慢性肾衰竭，于97.4.2697.4.26行肾移植行肾移植行肾移植行肾移植n n术前体质状况可，血压略高，术前体质状况可，血压略高，术前体质状况可，血压略高，术前体质状况可，血压略高，ECGECG和胸片未见明显异常和胸片未见明显异常和胸片未见明显异常和胸片未见明显异常n n硬膜外麻醉后血压降低到硬膜外麻醉后血压降低到硬膜外麻醉后血压降低到硬膜外麻醉后血压降低到84/45mmHg84/45mmHgn n快速输液快速输液快速输液快速输液1500ml1500ml，血压维持在，血压维持在，血压维持在，血压维持在92/49mmHg92/49mmHgn n开放肾血管后血压仍偏低，再输晶体和代血浆开放肾血管后血压仍偏低，再输晶体和代血浆开放肾血管后血压仍偏低，再输晶体和代血浆开放肾血管后血压仍偏低，再输晶体和代血浆1500ml1500mln n血管开放后尿量少，患者烦躁，分次给哌替啶血管开放后尿量少，患者烦躁，分次给哌替啶血管开放后尿量少，患者烦躁，分次给哌替啶血管开放后尿量少，患者烦躁，分次给哌替啶100mg100mg，氟哌啶，氟哌啶，氟哌啶，氟哌啶5mg5mg，咪唑安定，咪唑安定，咪唑安定，咪唑安定5mg5mg。仍不时躁动，面罩吸氧。仍不时躁动，面罩吸氧。仍不时躁动，面罩吸氧。仍不时躁动，面罩吸氧SpO2SpO2下降到下降到下降到下降到88%88%n n开放后开放后开放后开放后1h1h，发现睑结膜水肿，头面部也肿胀，并见多量粉红泡，发现睑结膜水肿，头面部也肿胀，并见多量粉红泡，发现睑结膜水肿，头面部也肿胀，并见多量粉红泡，发现睑结膜水肿，头面部也肿胀，并见多量粉红泡沫痰自口腔逸出。沫痰自口腔逸出。沫痰自口腔逸出。沫痰自口腔逸出。n n？外科重症监护与治疗88病例1患者，男，56岁，香港人。因慢性肾衰竭，于97.4.2病例病例2 2n n患者，女，患者，女，患者，女，患者，女，7676岁，因阻塞性黄疸于岁，因阻塞性黄疸于岁，因阻塞性黄疸于岁，因阻塞性黄疸于20012001年年年年2 2月月月月7 7日在气管内全麻下行胆总管探查术，日在气管内全麻下行胆总管探查术，日在气管内全麻下行胆总管探查术，日在气管内全麻下行胆总管探查术，历时历时历时历时3 3小时，术中输液小时，术中输液小时，术中输液小时，术中输液1500ml1500ml。术毕未完。术毕未完。术毕未完。术毕未完全苏醒，潮气量全苏醒，潮气量全苏醒，潮气量全苏醒，潮气量300ml300ml左右，左右，左右，左右，SpO2SpO2在吸在吸在吸在吸氧时达氧时达氧时达氧时达96%96%，吸空气为，吸空气为，吸空气为，吸空气为80-85%80-85%。听诊两。听诊两。听诊两。听诊两肺闻及细湿罗音。肺闻及细湿罗音。肺闻及细湿罗音。肺闻及细湿罗音。n n诊断？诊断？诊断？诊断？外科重症监护与治疗89病例2患者，女，76岁，因阻塞性黄疸于2001年2月7日在气（三）临床表现（三）临床表现(1)(1)先驱症状先驱症状n n恐惧、苍白、心动过速、血压升高、冷汗恐惧、苍白、心动过速、血压升高、冷汗恐惧、苍白、心动过速、血压升高、冷汗恐惧、苍白、心动过速、血压升高、冷汗(2)(2)间质性肺水肿间质性肺水肿n n呼吸困难、发绀、颈静脉怒张、喘鸣、肺干、湿啰音呼吸困难、发绀、颈静脉怒张、喘鸣、肺干、湿啰音呼吸困难、发绀、颈静脉怒张、喘鸣、肺干、湿啰音呼吸困难、发绀、颈静脉怒张、喘鸣、肺干、湿啰音(3)(3)肺泡性肺水肿肺泡性肺水肿n n严重呼吸困难、咳嗽，粉红泡沫痰严重呼吸困难、咳嗽，粉红泡沫痰严重呼吸困难、咳嗽，粉红泡沫痰严重呼吸困难、咳嗽，粉红泡沫痰n n晚期：休克、神志模糊晚期：休克、神志模糊晚期：休克、神志模糊晚期：休克、神志模糊,心律失常心律失常心律失常心律失常n集中表现：低氧血症，集中表现：低氧血症，SpO2SpO2降低降低外科重症监护与治疗90（三）临床表现(1)先驱症状外科重症监护与治疗90主要发病机制主要发病机制n n肺血管通透性增加：肺血管通透性增加：毒素和炎性因子毒素和炎性因子n n肺毛细血管压增高：肺毛细血管压增高：心源性和非心源心源性和非心源性性n n胶体渗透压降低：胶体渗透压降低：各类低蛋白血症各类低蛋白血症n n肺间质压下降：肺间质压下降：腔负压过大腔负压过大外科重症监护与治疗91主要发病机制肺血管通透性增加：毒素和炎性因子外科重症监护与治肺泡肺泡肺水肿发展过程肺水肿发展过程肺泡肺泡肺毛细血管肺毛细血管肺毛细血管肺毛细血管肺毛细血管肺毛细血管肺毛细血管肺毛细血管肺间质肺间质肺间质肺间质肺间质肺间质肺间质肺间质肺间质肺间质肺间质肺间质外科重症监护与治疗92肺泡肺水肿发展过程肺泡肺毛细血管肺毛细血管肺毛细血管肺间质胸部胸部x x线表现线表现n n早期：早期：n n肺纹理增加肺纹理增加肺纹理增加肺纹理增加n n间质肿：间质肿：n n纹理多、边缘模糊、纹理多、边缘模糊、纹理多、边缘模糊、纹理多、边缘模糊、KerleyKerleyKerleyKerley线线线线n n肺泡性肺水肿：肺泡性肺水肿：n n边缘模糊、均匀片、结节、粟状阴影边缘模糊、均匀片、结节、粟状阴影边缘模糊、均匀片、结节、粟状阴影边缘模糊、均匀片、结节、粟状阴影外科重症监护与治疗93胸部x线表现早期：外科重症监护与治疗93肺水肿处理要点肺水肿处理要点n n降低肺血管静水压降低肺血管静水压降低肺血管静水压降低肺血管静水压n n提高血浆胶渗压提高血浆胶渗压提高血浆胶渗压提高血浆胶渗压n n改善肺毛细血管通透性改善肺毛细血管通透性改善肺毛细血管通透性改善肺毛细血管通透性n n改善低氧血症改善低氧血症改善低氧血症改善低氧血症n n积极预防感染积极预防感染积极预防感染积极预防感染n n针对病因和病理生理关键环节处理针对病因和病理生理关键环节处理外科重症监护与治疗94肺水肿处理要点降低肺血管静水压外科重症监护与治疗94肺水肿治疗肺水肿治疗n n降低毛细血管压降低毛细血管压n n改善心功能改善心功能改善心功能改善心功能n n减少血容量减少血容量减少血容量减少血容量n n提高血浆胶渗压提高血浆胶渗压n n白蛋白或血浆白蛋白或血浆白蛋白或血浆白蛋白或血浆n n清除多余水分清除多余水分清除多余水分清除多余水分n n降低通透性降低通透性n n消除诱发因素消除诱发因素消除诱发因素消除诱发因素n n皮质醇药物皮质醇药物皮质醇药物皮质醇药物外科重症监护与治疗95肺水肿治疗降低毛细血管压外科重症监护与治疗95改善低氧血症改善低氧血症n n吸氧吸氧n n鼻管或面罩给氧鼻管或面罩给氧鼻管或面罩给氧鼻管或面罩给氧n n严重者效差严重者效差严重者效差严重者效差n n消除泡沫痰消除泡沫痰消除泡沫痰消除泡沫痰n n50%50%50%50%乙醇雾化吸入乙醇雾化吸入乙醇雾化吸入乙醇雾化吸入n n气管内插管气管内插管气管内插管气管内插管n n清除分泌物清除分泌物清除分泌物清除分泌物n n有效供氧有效供氧有效供氧有效供氧外科重症监护与治疗96改善低氧血症吸氧外科重症监护与治疗96机械通气机械通气(IPPV)(IPPV)适应症适应症1.1.1.1.一般吸氧一般吸氧一般吸氧一般吸氧PaOPaOPaOPaO2 2 2 2仍低于仍低于仍低于仍低于60mmHg60mmHg60mmHg60mmHg2.2.2.2.PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2进行性增高进行性增高进行性增高进行性增高3.3.3.3.肺活量肺活量肺活量肺活量15ml15ml15ml15mlkgkgkgkg或最大吸气力或最大吸气力或最大吸气力或最大吸气力20cmH20cmH20cmH20cmH2 2 2 2O O O OIPPVIPPVIPPVIPPV参数参数参数参数Vt:10Vt:10Vt:10Vt:1012ml12ml12ml12mlkg,kg,kg,kg,频率频率频率频率1212121214141414次次次次/分分分分,峰压峰压峰压峰压30mmHg30mmHg30mmHg30303030次次次次/分分分分,窘迫感、烦躁不安窘迫感、烦躁不安窘迫感、烦躁不安窘迫感、烦躁不安n n低氧血症：低氧血症：低氧血症：低氧血症：PaOPaOPaOPaO2 2 2 260mmHg60mmHg60mmHg60mmHg，氧合指数，氧合指数，氧合指数，氧合指数PaOPaOPaOPaO2 2 2 2/FiO/FiO/FiO/FiO2 2 2 2200200200200，n nPaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2：早期：早期：早期：早期35mmHg,35mmHg,35mmHg,35mmHg,后期增高后期增高后期增高后期增高外科重症监护与治疗104(四)ARDS的诊断基础打击：创伤、手术或休克外科重症监护(五五)治疗治疗1 1.呼吸支持呼吸支持n n初期：初期：初期：初期：n n面罩持续气道正压通气复张肺泡面罩持续气道正压通气复张肺泡面罩持续气道正压通气复张肺泡面罩持续气道正压通气复张肺泡n n进展期：进展期：进展期：进展期：n n气管插管气管插管气管插管气管插管PEEPPEEPPEEPPEEP或或或或IMVIMVIMVIMV，恢复肺泡和功能残气量，恢复肺泡和功能残气量，恢复肺泡和功能残气量，恢复肺泡和功能残气量n n短时高短时高短时高短时高FiOFiOFiOFiO2 2 2 2，纠正低氧血症，纠正低氧血症，纠正低氧血症，纠正低氧血症外科重症监护与治疗105(五)治疗1.呼吸支持外科重症监护与治疗1052.2.循环功能支持循环功能支持n n血容量补充：补充胶体，控制水分血容量补充：补充胶体，控制水分n n心功能支持：正性药物，心功能支持：正性药物，阻滞药阻滞药n n血管功能调整：调整前后负荷血管功能调整：调整前后负荷外科重症监护与治疗1062.循环功能支持血容量补充：补充胶体，控制水分外科重症监护与3.3.控制炎症控制炎症n n控制感染控制感染n n根据细菌培养和药敏试验结果根据细菌培养和药敏试验结果根据细菌培养和药敏试验结果根据细菌培养和药敏试验结果n n减轻炎症反应减轻炎症反应n n腺皮质激素腺皮质激素腺皮质激素腺皮质激素,TNF-a,TNF-a,TNF-a,TNF-a抗体和己酮可可碱抗体和己酮可可碱抗体和己酮可可碱抗体和己酮可可碱n n改善肺泡功能改善肺泡功能n n肺表面活性物质雾化吸入肺表面活性物质雾化吸入肺表面活性物质雾化吸入肺表面活性物质雾化吸入n n改善微循环及肺水肿改善微循环及肺水肿n nPGEPGEPGEPGE1 1 1 1，PGIPGIPGIPGI2 2 2 2，NONONONO外科重症监护与治疗1073.控制炎症控制感染外科重症监护与治疗107外科重症监护与治疗108外科重症监护与治疗108CT scan of a 53-yr-old patient with“diffuse”ARDS caused by Pneumocystis carinii.The FRC is 273 mL,and the lung tissue volume is 1404 mL(normal,8001000 mL).A lower inflection point is present on the P-V curve at 12 cm H2O,and the slope is 32 mL/cm H2O.A PEEP of 17 cm H2O induced a lung recruitment of 821 mL without any detectable pulmonary overinflation.Critical Care Medicine 2003;31(4)Supplement:S285-S295外科重症监护与治疗109CT scan of a 53-yr-old patient50-yr-old patient with“lobar”ARDS caused by aspiration pneumonia secondary to a dental cellulitis.FRC is 725 mL,and lung tissue volume is 1486 mL(normal values,8001000 mL).On the P-V curve,the lower inflection point is at 4 cm H2O,and the slope is 42 mL/cm H2O.A PEEP of 10 cm H2O induced a lung recruitment of 275 mL,associated with a lung overinflation of 187 mL.Critical Care Medicine 2003;31(4)Supplement:S285-S295外科重症监护与治疗11050-yr-old patient with“lobar”CT scans obtained in a 74-yr-old patient with“patchy”ARDS caused by severe bronchopneumonia.The FRC is 1486 mL,and the lung tissue volume is 1423 mL(normal,8001000 mL).On the P-V curve,the lower inflection point is at 8 cm H2O,and the slope is 46 mL/cm H2O.A PEEP of 15 cm H2O induced a lung recruitment of 478 mL,with a lung overinflation of 92 mL.Critical Care Medicine 2003;31(4)Supplement:S285-S295外科重症监护与治疗111CT scans obtained in a 74-yr-oCT scan of a 53-yr-old patient with“diffuse”ARDS caused by Pneumocystis carinii.The FRC is 273 mL,and the lung tissue volume is 1404 mL(normal,8001000 mL).A lower inflection point is present on the P-Vcurve at 12cmH2O,and the slope is 32 mL/cm H2O.A PEEP of 17 cm H2O induced a lung recruitment of 821 mL without any detectable pulmonary overinflation.50-yr-old patient with“lobar”ARDS caused by aspiration pneumonia secondary to a dental cellulitis.FRC is 725 mL,and lung tissue volume is 1486 mL(normal values,8001000 mL).On the P-Vcurve,the lower inflection point is at 4cmH2O,and the slope is 42 mL/cm H2O.A PEEP of 10 cm H2O induced a lung recruitment of 275 mL,associated with a lung overinflation of 187 mL.CT scans obtained in a 74-yr-old patient with“patchy”ARDS caused by severe bronchopneumonia.The FRC is 1486 mL,and the lung tissue volume is 1423 mL(normal,8001000 mL).On the P-Vcurve,the lower inflection point is at 8cmH2O,and the slope is 46 mL/cm H2O.A PEEP of 15 cm H2O induced a lung recruitment of 478 mL,with a lung overinflation of 92 mL.外科重症监护与治疗112CT scan of a 53-yr-old patient三、围术期心功能不全三、围术期心功能不全n n外科重症病人中心功能不全很常见外科重症病人中心功能不全很常见外科重症病人中心功能不全很常见外科重症病人中心功能不全很常见n n心衰可造成对病人生命威胁心衰可造成对病人生命威胁心衰可造成对病人生命威胁心衰可造成对病人生命威胁n n正确认识与处理围术期心衰十分重要正确认识与处理围术期心衰十分重要正确认识与处理围术期心衰十分重要正确认识与处理围术期心衰十分重要外科重症监护与治疗113三、围术期心功能不全外科重症病人中心功能不全很常见外科重症(一一)围术期影响心功能的因素围术期影响心功能的因素1.1.心脏疾病心脏疾病2.2.肺部和外科疾病肺部和外科疾病3.3.心脏负荷增加心脏负荷增加4.4.其他心脏问题其他心脏问题心律失常，心室顺应性降低，心室收缩不协心律失常，心室顺应性降低，心室收缩不协心律失常，心室顺应性降低，心室收缩不协心律失常，心室顺应性降低，心室收缩不协调调调调外科重症监护与治疗114(一)围术期影响心功能的因素1.心脏疾病外科重症监护与治疗1心搏量和心排血量降低心搏量和心排血量降低心搏量和心排血量降低心搏量和心排血量降低射血分数降低射血分数降低射血分数降低射血分数降低心脏指数降低心脏指数降低心脏指数降低心脏指数降低心室舒张期顺性降低心室舒张期顺性降低心室舒张期顺性降低心室舒张期顺性降低心率增加心率增加心率增加心率增加心室收缩末和舒张末容积增加心室收缩末和舒张末容积增加心室收缩末和舒张末容积增加心室收缩末和舒张末容积增加左房压、左房压、左房压、左房压、PCWPPCWP增加增加增加增加心肌耗氧量增加心肌耗氧量增加心肌耗氧量增加心肌耗氧量增加(二二)心衰的血流动力学改变心衰的血流动力学改变外科重症监护与治疗11