外科部位感染的分析和预防课件

外科部位感染的分析外科部位感染的分析和和预防防外科部位感染的分析和预防外科部位感染的分析和预防外科部位感染1的变迁的变迁n n在在 于于1919世纪中叶引入手术抗菌原则之前，大部分手术均会发生感染，而手术后伤口局部的红、世纪中叶引入手术抗菌原则之前，大部分手术均会发生感染，而手术后伤口局部的红、肿、热、痛，缝线裂开，脓性分泌物渗出等则被称为肿、热、痛，缝线裂开，脓性分泌物渗出等则被称为“伤口感染伤口感染”n n美国疾病控制中心（）为便于院内感染的全面调查，曾将美国疾病控制中心（）为便于院内感染的全面调查，曾将“伤口感染伤口感染”统一定义为手术后伤口有统一定义为手术后伤口有脓性分泌物渗出，以区别非感染引起的局部红、肿、热、痛等脓性分泌物渗出，以区别非感染引起的局部红、肿、热、痛等n n19921992年美国年美国 更新更新“伤口感染伤口感染”的定义，提出的定义，提出“手术部位感染（）手术部位感染（）”的概念，以区分手术切口感染的概念，以区分手术切口感染和创伤性伤口感染和创伤性伤口感染的变迁在于19世纪中叶引入手术抗菌原则之前，大部分手术切口浅层组织的切口浅层组织的切口浅层组织的切口浅层组织的 器官器官器官器官/腔隙腔隙腔隙腔隙SkinHypodermisDeepsofttissues(fasciasandmuscle)Organ/spaceSuperficialincisionalwoundDeepincisionalwoundOrgan/space切口深层组织的切口深层组织的切口深层组织的切口深层组织的 的分类的分类切口浅层组织的器官/腔隙SkinHypodermisDee指术后30天内发生的感染，仅累及切口的皮肤及皮下组织，并至少符合下述条件之一者：1切口浅层有脓性分泌物2从切口浅层组织的液体或组织中培养出病原体3至少有下列感染的症状或体征之一：疼痛、局部肿胀、发红或发热。切口浅层组织的切口浅层组织的指术后30天内发生的感染，仅累及切口的皮肤及 指感染发生于术后30天或1年以内（有人工植入物），涉及到切口的深部软组织（如筋膜和肌层）并符合下列条件之一者：1.从切口深部流出脓液 2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下 列症状体征之一：体温 38；局部疼痛 或压痛 3.经直接检查、再次手术或组织病理学或放射学检 查发现切口深部组织脓肿或其它感染证据 切口深层组织的切口深层组织的指感染发生于术后30天或1年以内（有人工植入物），涉感感染染发发生生于于术术后后30天天或或1年年内内（有有人人工工植植入入物物），涉涉及及除除手手术术过过程程中中的的切切口口、打打开开过过或或操操作作过过的的部部位位以以外外的的任任何解剖学部位。此外符合下列条件之一：何解剖学部位。此外符合下列条件之一：1.置入器官置入器官/腔隙的引流管中有化脓性引流液体腔隙的引流管中有化脓性引流液体2.从器官从器官/腔隙的分泌物或组织中培养分离出病原体腔隙的分泌物或组织中培养分离出病原体3.经直接检查、再度手术、组织病理学或放射检查发经直接检查、再度手术、组织病理学或放射检查发现有脓肿或感染的其它证据现有脓肿或感染的其它证据器官腔隙的器官腔隙的*人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等感染发生于术后30天或1年内（有人工植入物），涉外科部位感染l占整个住院病人院内感染总数l 的1416l院内感染的第三大原因，仅次于泌尿感染和肺炎l38的院内感染均与外科部位感染有关l外科部位感染中有2/3是切口感染，其余为脏器或腔隙感染UrinarytractinfectionOtherinfectionsSurgicalsiteinfection14-16PneumoniaOthersWoundinfectionOrgan/spaceinfectionSurgicalsiteinfection38外科部位感染占整个住院病人院内感染总数Urinaryt美国国立院内感染监测()系统：按照危险分类的发生率04812161986-9019921993199419951996199719981999年年100手术手术低危低危中低危中低危中高危中高危高危高危虽然外科技术的进步明显降低了外科部位感染，但其总体发生率仍然很高虽然外科技术的进步明显降低了外科部位感染，但其总体发生率仍然很高美国国立院内感染监测()系统：按照危险分类的发生率0481美国的发生率美国的发生率n n美国每年约进行美国每年约进行 3000 3000 万例手术，其中的发生率约为万例手术，其中的发生率约为2%2%n n为美国院内感染的第二大原因（约占院内感染总数的为美国院内感染的第二大原因（约占院内感染总数的38%38%）n n患者的死亡率约为非患者的患者的死亡率约为非患者的2 2倍，每年因死亡倍，每年因死亡2000020000例以上例以上A.,2005,18(4):215-20.美国的发生率美国每年约进行3000万例手术，其中的发生率l 英国152家医院共计74734例手术的发生率为4.22%按手术分类的发生率（1997.10.1-2001.9.30）英国的发生率英国的发生率1997-2001英国152家医院共计74734例手术的发生率为4.22%按意大利的发生率意大利的发生率,.,2005,26:442-8.l l意大利意大利意大利意大利31313131家公立医院家公立医院家公立医院家公立医院6167616761676167例手术：发生率为例手术：发生率为例手术：发生率为例手术：发生率为3.3%3.3%3.3%3.3%（各类型所占比例见下图）（各类型所占比例见下图）（各类型所占比例见下图）（各类型所占比例见下图）意大利的发生率,.,2005,26:44中国的发生率中国的发生率l l对我国对我国对我国对我国193193193193所医院的调查显示：总院内感染率为所医院的调查显示：总院内感染率为所医院的调查显示：总院内感染率为所医院的调查显示：总院内感染率为5.22%5.22%5.22%5.22%，其中是造成院内感染的第三位原因，其中是造成院内感染的第三位原因，其中是造成院内感染的第三位原因，其中是造成院内感染的第三位原因吴安华,等.中华医院感染学杂志.2002;12(8):561-3.中国的发生率对我国193所医院的调查显示：总院内感染率为5.延长了术后的住院天数延长了术后的住院天数:.61.11999总住院天数（日）延长了术后的住院天数:.61.11999总住显著增加了患者的医疗费用显著增加了患者的医疗费用720000720000760000760000800000800000840000840000880000880000920000920000伴有不伴有2004 日本临床外科学会（11）（89）总住院费用（日元）显著增加了患者的医疗费用720000760000800000外科部位感染导致外科部位感染导致n更长的住院天数更长的住院天数n更高的医疗费用更高的医疗费用n医护人员的压力医护人员的压力n病人满意度下降病人满意度下降外科医师必须十分注意的预防外科医师必须十分注意的预防外科部位感染导致更长的住院天数外科医师必须十分注意的预 的基本概念的基本概念的基本概念的基本概念 的发病机制及危险因素的发病机制及危险因素的发病机制及危险因素的发病机制及危险因素 的预防策略的预防策略的预防策略的预防策略的基本概念致病菌与致病菌与n致病菌污染手术部位是的必须前提n的危险可根据下列关系进行概括 细菌污染剂量毒性患者抵抗力的危险n 导致的致病菌多种多样，各手术类型n 和地区之间均有不同致病菌与致病菌污染手术部位是的必须前提细菌污染剂量毒性患者的致病菌研究（美国）的致病菌研究（美国）,.1999;20:247-78.1986-1989(16,727)1990-1996(17,671)*其他致病菌所占比例均4%的致病菌研究（美国）,.1999;20:的致病菌研究（中国）的致病菌研究（中国）金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌肠球菌大肠杆菌铜绿假单胞菌肠杆菌属克雷伯菌属白色念珠菌非白色念珠菌占分离菌株%全国医院感染监控网全国医院感染监控网收集的收集的29712971株分离菌株分离菌吴安华,等.中华医院感染学杂志,2005,15(2):210-2.的致病菌研究（中国）金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌肠球菌大肠抗生素的应用抗生素的应用n针对可能的致病菌使用抗生素进行预防，将更有效地降低的发生率n尽管抗生素已常规应用，仍具有较高的发生率，是手术所必须面对的现实危险n细菌感染不是发病的唯一原因，仅使用抗生素无法彻底解决抗生素的应用针对可能的致病菌使用抗生素进行预防，将更有效地降发病机制的新观点发病机制的新观点n n伤口被细菌感染需要每克组织上有伤口被细菌感染需要每克组织上有1010万个细菌万个细菌n n但在异物或坏死组织存在的情况下但在异物或坏死组织存在的情况下,每克组织只需每克组织只需200200个细菌即可造成感染个细菌即可造成感染200个细菌伤口感染异物或坏死组织异物或坏死组织远比细菌危险发病机制的新观点伤口被细菌感染需要每克组织上有10万个细菌2的危险因素研究的危险因素研究P,.,2003,138:314-24.4178例腹部手术（非结直肠）的患者的危险因素分析：术前存在皮肤脓肿或坏死术后腹部引流癌症手术术后抗凝治疗消化道存在缝线或肠道吻合口必须重视围手术期的处理的危险因素研究P,.,2003,138:314危险程度与手术类型相关危险程度与手术类型相关发生率（）发生率（）普通外科手术预防十分重要危险程度与手术类型相关发生率（）普通外科手术预防十分重要严金燕,等.临床军医杂志,2002,30(4):39-41.国内37242例住院手术病人的危险因素分析手术时间是重要的危险因素手术时间是重要的危险因素严金燕,等.临床军医杂志,2002,30(4):39-吴睿,等.中国感染控制杂志,2005,4(4):329-30.手术操作的熟练程度与密切相关吴睿,等.中国感染控制杂志,2005,4(4):32n外科医生必须做到：n技术精益求精n重视缝合材料n建议手术选用组织相容性好，可吸收的缝合材料：n抗菌薇乔胃肠手术n关腹 预防的关键预防的关键外科医生必须做到：预防的关键 的基本概念的基本概念的基本概念的基本概念 的发病机制及危险因素的发病机制及危险因素的发病机制及危险因素的发病机制及危险因素 的预防策略的预防策略的预防策略的预防策略的基本概念完善的术前准备完善的术前准备n择期手术前，如果存在手术部位以外的感染，应尽可能待此感染治愈后再行手术 n必要的肠外或肠内营养支持纠正营养不良n充分控制糖尿病病人的血糖水平，尤其避免术前高血糖 n鼓励患者戒烟完善的术前准备择期手术前，如果存在手术部位以外的感染，应尽可备备备备皮皮皮皮A.,2005,18(4):215-20.R,.J.1971;121(3):251-4.发生率(%)术前立即术前立即剃毛剃毛术前术前24小时小时内剃毛内剃毛术前术前24小时小时前剃毛前剃毛n如果毛发并不位于切口部位或周围，不影响手术，如果毛发并不位于切口部位或周围，不影响手术，n则无需去除则无需去除n如确需剃除，术前立即剃毛能更有效地降低了的如确需剃除，术前立即剃毛能更有效地降低了的n发生危险发生危险备皮A.,2005,18(4):预防性使用抗生素预防性使用抗生素预防性使用抗生素有效地降低了的发生率F.,2005,5(2):11-5.切口类型切口类型发生率发生率常规预防性应用抗生素前 常规预防性应用抗生素后清洁切口 12%2%清洁污染切口 69%3.3%污染切口 1320%6.4%感染切口 40%7.1%预防性使用抗生素预防性使用抗生素有效地降低了的发生率F.正确把握应用抗生素的时机正确把握应用抗生素的时机 2847例择期清洁和清洁-污染手术的前瞻性研究显示：早期应用（术前2-24小时）：3.8%术后应用（术后3-24小时）：3.3%围手术期（术后3小时内）：1.4%术前应用（术前2小时内）：0.6%,.,1992,326:281-6.正确把握应用抗生素的时机2847例择期清洁正确认识抗生素的作用n正确应用抗生素预防可以将发生n 率降低5倍n应当视为辅助预防策略n抗生素不能替代精细的手术操作n应当仅在术前短期应用抗生素正确认识抗生素的作用正确应用抗生素预防可以将发生重视外科手术技巧重视外科手术技巧n轻柔地对待组织n保证有效的止血n尽可能减少失活组织和异物n避免意外探入空腔脏器n在手术部位消灭死腔n正确选用引流物和缝线重视外科手术技巧轻柔地对待组织娴熟的手术操作娴熟的手术操作n有利于减少组织损伤n有利于减少异物残留n缝线n焦化组织n坏死碎屑n有利于缩短手术时间n有利于减少术中输血娴熟的手术操作有利于减少组织损伤引流的问题引流的问题n正确把握外科引流的适应证n慎重对待“预防性引流”n不必要的引流可增加的风险n必须放置引流时，应在远离手术切口的部位另行戳口放置引流n通过手术切口放置引流会增加的风险 n应尽早拔除引流物引流的问题正确把握外科引流的适应证肝癌肝切除术后不放引流肝癌肝切除术后不放引流精细肝切除技术处理好重要的管道系统肝断面缝扎彻底不留死腔我们我们我们我们90909090年代中后期以来行包括大肝癌或巨大肝癌在内的肝切除者基本未放置引流，术后无一例年代中后期以来行包括大肝癌或巨大肝癌在内的肝切除者基本未放置引流，术后无一例年代中后期以来行包括大肝癌或巨大肝癌在内的肝切除者基本未放置引流，术后无一例年代中后期以来行包括大肝癌或巨大肝癌在内的肝切除者基本未放置引流，术后无一例发生大出血、胆漏、严重腹腔感染等发生大出血、胆漏、严重腹腔感染等发生大出血、胆漏、严重腹腔感染等发生大出血、胆漏、严重腹腔感染等 技术保证技术保证技术保证技术保证优势优势优势优势减少继发性腹腔感染避免加重低蛋白血症方便术后护理及治疗肝癌肝切除术后不放引流精细肝切除技术我们90年代中后期以来行肝断面的处理肝断面的处理间断交锁褥式缝合间断交锁褥式缝合间断交锁褥式缝合间断交锁褥式缝合间断对口缝合间断对口缝合间断对口缝合间断对口缝合肝断面的处理间断交锁褥式缝合间断对口缝合黄汉福，孤立性巨大肝癌黄汉福，孤立性巨大肝癌黄汉福，孤立性巨大肝癌黄汉福，孤立性巨大肝癌1414141414141414，0.650.650.650.65未放置引流未放置引流未放置引流未放置引流黄汉福，孤立性巨大肝癌唐三平唐三平唐三平唐三平 男男男男 40 40 40 40岁岁岁岁 广东人广东人广东人广东人 221817 2.0 221817 2.0 221817 2.0 221817 2.0 门静脉、肝静脉癌栓门静脉、肝静脉癌栓门静脉、肝静脉癌栓门静脉、肝静脉癌栓右肝巨大肝癌右肝巨大肝癌右肝巨大肝癌右肝巨大肝癌 未放置引流未放置引流未放置引流未放置引流唐三平男40岁广东人姚育礼姚育礼姚育礼姚育礼 男男男男 66 66 66 66岁岁岁岁 福州人福州人福州人福州人孤立性巨大肝癌孤立性巨大肝癌孤立性巨大肝癌孤立性巨大肝癌 中肝叶切除中肝叶切除中肝叶切除中肝叶切除221714 221714 221714 221714，2.12.12.12.1未放置引流未放置引流未放置引流未放置引流姚育礼男66岁福州人理想的手术缝线理想的手术缝线通用性（能适用于任何外科手术）无菌性、无电解性、无过敏性及无致癌性易于操作，打结时不致松开，缝线本身不致磨 损或裂开组织反应轻微，不利于细菌生长不会在组织内收缩 缝合目的达到后，能被吸收而仅引起轻微反应理想的手术缝线抗菌薇乔缝线降低伤口缝合处的细菌污染数量降低外科部位感染的风险世界上第一种也是唯一一种具有抗菌功能的缝线抗菌薇乔缝线降低伤口缝合处的细菌污染数量世界上第一种也是n丝线更易导致丝线更易导致丝线可增加的风险丝线可增加的风险l 一克组织上的细菌总量超过105 时，发生 l 外科部位感染的风险才会显著增高l 但在丝线存在的情况下，只要每克组织上l 有100个金葡菌即可造成感染n丝线的特性促使的发生丝线的特性促使的发生n永久异物永久异物n动物蛋白动物蛋白n非常亲水非常亲水异物反应为细菌繁殖提供营养潮湿环境使细菌繁殖更快丝线更易导致丝线可增加的风险一克组织上的细菌总量超过10胃肠手术使用丝线与可吸收线的发生率比较36.918.633.313.41期：丝线+可吸收线2期：全部可吸收线2003年日本临床外科学会胃肠手术使用丝线与可吸收线的发生率比较36.918.6 关腹中使用吸收线和丝线缝合筋膜的对比关腹中使用吸收线和丝线缝合筋膜的对比可吸收线丝线伤口裂开1(0.6%)12(7.4%)P0.05缝线肉牙肿1(0.6%)7(4.3%)P0.1缝线血肿03(1.8%)n使用0号吸收线和丝线、评估10天后、1月后和3月后情况。163个n病例中发现使用两种不同的方法关腹在裂开方面有显著差异 142:9-12,1976并发症缝线P 值关腹中使用吸收线和丝线缝合筋膜的对比 n n黎介寿院士认为，外科手术部位感染的预防是每一位外科医师都应当掌握的基础知识，而这种基础黎介寿院士认为，外科手术部位感染的预防是每一位外科医师都应当掌握的基础知识，而这种基础黎介寿院士认为，外科手术部位感染的预防是每一位外科医师都应当掌握的基础知识，而这种基础黎介寿院士认为，外科手术部位感染的预防是每一位外科医师都应当掌握的基础知识，而这种基础技能教育是非常重要和必要的技能教育是非常重要和必要的技能教育是非常重要和必要的技能教育是非常重要和必要的n nSSISSI是非常重要的外科基本问题，必须高度重视，预防是非常重要的外科基本问题，必须高度重视，预防是非常重要的外科基本问题，必须高度重视，预防是非常重要的外科基本问题，必须高度重视，预防SSISSI感染的关键在于提高外科手术技术，正感染的关键在于提高外科手术技术，正感染的关键在于提高外科手术技术，正感染的关键在于提高外科手术技术，正确选择适当的缝合材料确选择适当的缝合材料确选择适当的缝合材料确选择适当的缝合材料 小小结结小结汇报结束谢谢大家!请各位批评指正汇报结束谢谢大家!请各位批评指正47