外科病人营养代谢支持护理课件

外科病人营养外科病人营养外科病人营养外科病人营养代谢支持的护理代谢支持的护理代谢支持的护理代谢支持的护理lhj外科病人营养lhj1严重创伤严重创伤器官功能衰竭器官功能衰竭重症病人重症病人严重创伤器官功能衰竭重症病人2外外外外科科科科病病病病人人人人代代代代谢谢谢谢特特特特点点点点及及及及营营营营养养养养需需需需求求求求 机体在饥饿、创伤的情况下，受神经内分泌调控，发生一系列病理生理变化，包括物质和能量代谢的变化饥饿状态下的代谢变化特点严重创伤或感染时的代谢变化特点外科病人代谢特点及营养需求 机体在饥饿、创伤的情3饥饥饥饥饿饿饿饿状状状状态态态态下下下下的的的的代代代代谢谢谢谢变变变变化化化化特特特特点点点点内内内内分分分分泌泌泌泌及及及及代代代代谢谢谢谢变变变变化化化化充充分分利利用用脂脂肪肪能能源源，减减少少糖糖异异生生，即即减减少少蛋蛋白白质质分分解解，是是饥饥饿饿后后期期机机体体为为生生存存的的自自身身保保护护措措施施饥饥饥饥饿饿饿饿血血血血糖糖糖糖下下下下降降降降胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素胰高糖素胰高糖素胰高糖素胰高糖素生长激素生长激素生长激素生长激素儿茶酚胺儿茶酚胺儿茶酚胺儿茶酚胺脂肪水解脂肪水解脂肪水解脂肪水解机体最主要能源机体最主要能源机体最主要能源机体最主要能源糖原分解糖原分解糖原分解糖原分解氨基酸自肌肉动员氨基酸自肌肉动员氨基酸自肌肉动员氨基酸自肌肉动员肝糖异生肝糖异生肝糖异生肝糖异生糖生成糖生成糖生成糖生成饥饿状态下的代谢变化特点内分泌及代谢变化饥血胰岛素脂肪水解机4饥饥饥饥饿饿饿饿状状状状态态态态下下下下的的的的代代代代谢谢谢谢变变变变化化化化特特特特点点点点机体组成的变化水分丢失水分丢失脂肪分解脂肪分解蛋白质分解蛋白质分解重量减轻重量减轻功能下降功能下降肾脏肾脏 肝脏肝脏 胃肠胃肠 肺脏肺脏 心脏心脏组织器官组织器官饥饿状态下的代谢变化特点机体组成的变化水分丢失脂肪分解蛋白质5神经内分泌反应创伤创伤下丘脑下丘脑神经内分泌反应神经内分泌反应肾上腺素肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素 促肾上腺皮质激素促肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素抗利尿激素抗利尿激素交感神经系统兴奋交感神经系统兴奋胰岛素胰岛素严严严严重重重重创创创创伤伤伤伤、感感感感染染染染时时时时的的的的代代代代谢谢谢谢变变变变化化化化特特特特点点点点神经内分泌反应创伤下丘脑神经内分泌反应肾上腺素交感神经系统兴6糖原分解和糖异生糖原分解和糖异生活跃，形成高血糖活跃，形成高血糖蛋白质分解加速，蛋白质分解加速，出现负氮平衡出现负氮平衡脂肪动员及分解加脂肪动员及分解加强强体液平衡紊乱，氺体液平衡紊乱，氺钠潴留钠潴留胰岛素抵抗现象胰岛素抵抗现象自身相食现象自身相食现象脂肪分解产物不能脂肪分解产物不能得到充分利用得到充分利用严严严严重重重重创创创创伤伤伤伤、感感感感染染染染时时时时的的的的代代代代谢谢谢谢变变变变化化化化特特特特点点点点糖原分解和糖异生活跃，形成高血糖胰岛素抵抗现象严重创伤、感染7营营营营养养养养支支支支持持持持 指在饮食摄入不足或不能进食时，指在饮食摄入不足或不能进食时，通过肠内或肠外途径补充或完全提通过肠内或肠外途径补充或完全提供人体所需营养的一种技术。供人体所需营养的一种技术。营养支持 指在饮食摄入不足或不能进食时，通过肠8营营营营养养养养支支支支持持持持的的的的发发发发展展展展史史史史 肠肠肠肠内内内内营营营营养养养养12世纪中世纪中，Avenzoar采用银和锡质插管置于食道麻采用银和锡质插管置于食道麻痹病人的食道，用以输注液体痹病人的食道，用以输注液体1790年年Hunter报告经口鼻途径，管饲食物与药物进报告经口鼻途径，管饲食物与药物进入胃内获得成功，管饲受到重视与信任。入胃内获得成功，管饲受到重视与信任。1813年年Physick 用口胃管于鸦片酊中毒的病人作为胃用口胃管于鸦片酊中毒的病人作为胃灌洗。灌洗。营养支持的发展史 91867年年Kussmaul用于用于胃减压胃减压。1914年年Anderson报告报告十二指肠喂养十二指肠喂养的经验与疗效的经验与疗效1957年年Greenstein等开发宇航员的膳食：等开发宇航员的膳食：要素膳要素膳1973年年Delany等介绍腹部手术后作针导管等介绍腹部手术后作针导管空肠造口术空肠造口术1980年年Hoover等证实术后立即等证实术后立即空肠喂养空肠喂养的营养效益的营养效益营营营营养养养养支支支支持持持持的的的的发发发发展展展展史史史史 肠肠肠肠内内内内营营营营养养养养（续续续续）1867年Kussmaul用于胃减压。营养支持的发展史 10营营营营养养养养支支支支持持持持的的的的发发发发展展展展史史史史 肠肠肠肠外外外外营营营营养养养养1716年年William Harvey发现循环系统发现循环系统1831年年Thomas Latta 成功地经静脉输入成功地经静脉输入盐水盐水治疗霍治疗霍乱病人乱病人1887年年Handerer第一个将第一个将葡萄糖葡萄糖输入出血性休克患输入出血性休克患者静脉内者静脉内营养支持的发展史 11营营营营养养养养支支支支持持持持的的的的发发发发展展展展史史史史 肠肠肠肠外外外外营营营营养养养养（续续续续）1945年年Zimmerman应用应用中心静脉中心静脉输入营养物输入营养物质的方法质的方法1952年年Aubaniac首先报告用首先报告用锁骨下静脉锁骨下静脉插管插管的输液方法的输液方法1959年年Fiancis Moore首先提出最佳首先提出最佳热量和氮热量和氮的比值为的比值为150:11962年年Rhoads经周围静脉输入经周围静脉输入10%葡萄糖液葡萄糖液和水解蛋白和水解蛋白营养支持的发展史 12国国国国内内内内营营营营养养养养支支支支持持持持的的的的发发发发展展展展史史史史70年年代代开开始始在在北北京京 南南京京 上上海海进进行行肠肠外外营营养养应应用用，但但营营养养基质和所需器械全进口基质和所需器械全进口70年年代代后后期期我我国国自自行行研研制制成成鱼鱼粉粉水水解解蛋蛋白白要要素素膳膳，开开始始临临床研究营养支持床研究营养支持80年年代代初初，研研制制出出11种种结结晶晶氨氨基基酸酸及及各各种种水水解解蛋蛋白白要要素素膳膳，有了临床营养支持论文发表有了临床营养支持论文发表1985年，年，1990年第一，第二次全国年第一，第二次全国营养支持讨论会召开营养支持讨论会召开1993年年，人人工工胃胃肠肠支支持持和和临临床床肠肠外外及及肠肠内内营营养养支支持持两本两本专著问世专著问世国内营养支持的发展史70年代开始在北京 南京 上海进行肠外营13外外外外科科科科病病病病人人人人的的的的营营营营养养养养需需需需求求求求能能量量需需要要量量 基础能量消耗量（BEE）：与性别、体重、身高、年龄有关 机体能量需要量=BEE*校正系数 校正系数：与病人病情有关营营养养素素需需要要量量 外科病人的营养需求能量需要量14外科病人的营养需求外科病人的营养需求外科病人的营养需求外科病人的营养需求 营养素需要量营养素需要量营养素需要量营养素需要量糖糖：占总能量的55%以上，生理需要量100150g，或5mg/（kg.min），适量补充蛋白质：蛋白质：基础需要量11.5g/（kg.d），外科病人增加至23g/（kg.d）脂肪：脂肪：正常摄入量50g/d，疾病状态下占总能量的40%，12g/（kg.d），还可适当增加其他：其他：电解质、维生素和微量元素外科病人的营养需求 15营营营营养养养养支支支支持持持持的的的的适适适适应应应应症症症症无无法法正正常常进进食食者者：消化道瘘、严重胃肠道反应病病情情不不允允许许进进食食者者：胃肠道需要休息、消化吸收不良、长期腹泻、溃疡性结肠炎处处于于高高代代谢谢状状态态，胃肠道供给量不能满足需要：大面积烧伤、严重感染营营养养不不良良者者：体重明显低于正常、血浆蛋白过低高高危危病病人人营养支持的适应症无法正常进食者：消化道瘘、严重胃肠道反应16营营营营养养养养支支支支持持持持的的的的途途途途径径径径肠内营养 肠外营养营养支持的途径肠内营养 肠外营养17肠肠肠肠内内内内营营营营养养养养 肠肠肠肠内内内内营营营营养养养养（enteral enteral nutritionnutrition，ENEN）指经胃肠道，包括经口或喂养管，提供维持人体代谢所需要的营养素的一种方法。肠内营养的优点肠内营养的优点肠内营养的优点肠内营养的优点:1营养素的吸收、利用更符合生理2有助维持肠粘膜结构和屏障功能的完整性3给药方便和费用低廉。肠肠肠肠内内内内营营营营养养养养途途途途径径径径：经口和管饲。管饲包括鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管、胃造瘘口和空肠造瘘口。禁禁禁禁忌忌忌忌证证证证 肠梗阻、活动性消化道出血、严重肠道感染、腹泻及休克、吸收不良者应慎用。肠内营养 肠内营养（enteral nutritio18肠肠肠肠内内内内营营营营养养养养剂剂剂剂 肠肠肠肠内内内内营营营营养养养养剂剂剂剂指具有特殊饮食目的或为保持健康、需在医疗监护下使用区别于其他食品的食品。（易消化吸收或不需消化即能吸收）（易消化吸收或不需消化即能吸收）肠内营养剂的分类：肠内营养剂的分类：肠内营养剂的分类：肠内营养剂的分类：1 1、肠肠内内营营养养剂剂按按营营养养素素预预消消化化的的程程度度，分为大分子聚合物和要素膳二大类。大分子聚合物：大分子聚合物：（1）自制匀浆膳：家庭配制的自然食物。（2）大分子聚合物制剂。大分子聚合物制剂可经口摄入或喂养管注入，适合于胃肠功能完整或基本正常者。要素膳：要素膳：主要特点是化学成份明确，无需消化、无渣，可直接被胃肠道吸收利用。适合于消化功能减弱的病人，易产生腹泻肠内营养剂 肠内营养剂指具有特殊饮食目的或为保19肠肠肠肠内内内内营营营营养养养养剂剂剂剂2 2、按其配方成分，、按其配方成分，分为平衡型配方制剂和不平衡配方制剂。平衡型配方制剂：平衡型配方制剂：多用于单纯营养不良病人。不平衡配方制剂：不平衡配方制剂：（1）根据遗传或代谢性疾病特点设计。（2）根据某些疾病，如肝、肾功能障碍或衰竭的病人而设计，目的在于将衰竭脏器的代谢负荷减至最低或纠正脏器功能障碍所致的代谢异常，具有支持和治疗的双重作用：高支链氨基酸、必需氨基酸配方、免疫增强配方、调节性制剂。肠内营养剂2、按其配方成分，分为平衡型配方制剂和不平衡配方制20肠肠肠肠外外外外营营营营养养养养肠外营养肠外营养肠外营养肠外营养（parenteral nutrition，PN）指通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素。肠外营养的途径：肠外营养的途径：肠外营养的途径：肠外营养的途径：周围静脉和中心静脉肠外营养肠外营养（parenteral nutrition，21肠外营养剂：肠外营养剂：葡萄糖、脂肪、氨基酸、维生素和矿物质肠外营养剂：葡萄糖、脂肪、氨基酸、维生素和矿物质22肠外营养的输注方式：肠外营养的输注方式：全营养混合液（total nutrient admixture，TNA）方式和单瓶输注肠外营养的输注方式：全营养混合液（total nutrien23营养支持途径的选择营养支持途径的选择营养支持途径的选择营养支持途径的选择首选肠内营养，首选肠内营养，胃肠功能不好或肠内营养不能满足时，胃肠功能不好或肠内营养不能满足时，选择肠外营养补充或全肠外营养选择肠外营养补充或全肠外营养营养支持途径的选择首选肠内营养，？24营营营营养养养养支支支支持持持持途途途途径径径径的的的的选选选选择择择择消化道功能基本正常者，如无禁忌，以消化道功能基本正常者，如无禁忌，以经口进食经口进食为主，必为主，必要时经肠外途径补充部分营养素要时经肠外途径补充部分营养素对不能进食或拒绝进食，且胃肠功能尚好的病人，经对不能进食或拒绝进食，且胃肠功能尚好的病人，经管饲管饲代替口服代替口服凡不能或不宜口服、管饲及消化吸收功能障碍者，可采用凡不能或不宜口服、管饲及消化吸收功能障碍者，可采用肠外营养肠外营养。肠外营养：肠外营养：周围静脉途径（短期）周围静脉途径（短期）和和中心静脉途径（长期）中心静脉途径（长期）营养支持途径的选择消化道功能基本正常者，如无禁忌，以经口进食25有有有有无无无无有无26营营营营养养养养支支支支持持持持主主主主要要要要并并并并发发发发症症症症肠内营养：误吸、腹胀、腹泻肠外营养：体液电解质失衡高血糖，甚至高渗性非酮症昏迷感染：主要为导管性感染（与置管技术、导管使用、护理相关）营养支持主要并发症肠内营养：误吸、腹胀、腹泻27第二节第二节第二节第二节 营养代谢支持病人的护理营养代谢支持病人的护理营养代谢支持病人的护理营养代谢支持病人的护理第二节 营养代谢支持病人的护理28护护护护理理理理评评评评估估估估健康史身体状况心理-社会状况辅助检查护理评估健康史29护护护护理理理理评评评评估估估估健康史：健康史：进食不足或进食不能的病史：幽门梗阻、肠梗阻、急性腹膜炎等高代谢性疾病：大面积烧伤、大手术、损伤、感染慢性消耗性疾病：恶性肿瘤、肠瘘护理评估健康史：30护护护护理理理理评评评评估估估估身身身身体体体体状状状状况况况况：准准准准确确确确评评评评价价价价病病病病人人人人的的的的营营营营养养养养状状状状态态态态身身高高与与体体重重：理想体重（kg）=身高（cm）-105肱肱三三头头肌肌皮皮褶褶厚厚度度：间接反映机体脂肪储存情况 男：11.313.7mm，女：14.918.1mm上上臂臂肌肌肉肉周周径径（cm）=上臂中点周径（cm）-肱三头肌皮褶厚度（cm）*3.14。判断机体肌体积的变化 男：22.827.8cm，女：20.925.5cm其其他他：贫血、水肿情况心心心心理理理理-社社社社会会会会状状状状况况况况 病人的认知程度和接受程度，以及经济能力护理评估身体状况：准确评价病人的营养状态31护护护护理理理理评评评评估估估估辅辅助助检检查查血浆蛋白测定：血浆清蛋白、转铁蛋白、前白蛋白免疫功能测定：周围血液总淋巴计数、延迟型皮肤过敏试验氮平衡测定（g/d）=24h摄入氮量（g/d）-24h排出氮量（g/d）护理评估辅助检查32护护护护理理理理诊诊诊诊断断断断营营养养不不良良：低低于于机机体体需需要要量量 与营养物质摄入不足或过度消耗等因素有关潜潜在在并并发发症症：腹泻、误吸、体液失衡、糖代谢紊乱、脓毒症等护理诊断营养不良：低于机体需要量 与营养物质摄入不足或33护理措施护理措施护理措施护理措施 肠内营养支持病人的护理肠内营养支持病人的护理肠内营养支持病人的护理肠内营养支持病人的护理营养液：营养液：无菌环境下配置，低温（无菌环境下配置，低温（4）保存，）保存，24h内用内用完，避免污染和变质完，避免污染和变质营养液的输入：营养液的输入：小剂量、低浓度、低速度开始，小剂量、低浓度、低速度开始，34日内日内逐渐适应。分次输注，每次量逐渐适应。分次输注，每次量200ml，1020min内完成，内完成，间隔时间间隔时间2h，恒定温度（，恒定温度（3840 ）输注，）输注，剂量：剂量：800ml/d 25003000ml/d 浓度：浓度：12%25%速度：速度：40ml/h 120ml/h 护理措施 肠内营养支持病人的护理营34体位：体位：伴有意识障碍、胃排空迟缓、经鼻胃管或胃造瘘管输注营养液者应取半卧位，经鼻肠管或空肠造瘘管滴注者可取随意卧位。喂养后1h内尽量不搬动病人喂养管道的护理：喂养管道的护理：妥善固定；保持通畅，定时冲洗；预防感染；记录和观察口腔、鼻腔、胃肠造口处的护理口腔、鼻腔、胃肠造口处的护理做好营养监测和并发症观察做好营养监测和并发症观察护护护护理理理理措措措措施施施施 肠肠肠肠内内内内营营营营养养养养支支支支持持持持病病病病人人人人的的的的护护护护理理理理体位：伴有意识障碍、胃排空迟缓、经鼻胃管或胃造瘘管输注营养液35严格无菌操作：严格无菌操作：无菌环境下配置，低温（4）保存，24h内用完，避免污染和变质做好静脉导管护理做好静脉导管护理：每天局部消毒，观察局部有无感染征象，严格无菌操作；保持通畅，封管控制液体浓度和输液速度控制液体浓度和输液速度：浓度由低到高，速度由快到慢。保持导管衔接牢固和输液通畅保持导管衔接牢固和输液通畅做好肠外营养监测和并发症观察：做好肠外营养监测和并发症观察：感染、非酮症酸中毒护护护护理理理理措措措措施施施施 肠肠肠肠外外外外营营营营养养养养支支支支持持持持病病病病人人人人的的的的护护护护理理理理严格无菌操作：无菌环境下配置，低温（4）保存，24h内用36小小小小结结结结外科病人代谢特点外科病人的营养需求营营养养支支持持的的途途径径：肠肠内内营营养养和和肠肠外外营营养养营养代谢支持病人的护理：护理评估 护理诊断 护护理理措措施施小结外科病人代谢特点37 思思思思考考考考题题题题患者女性,67岁,伴有意识障碍,胃排空迟缓,经鼻胃管输注营养液时应采取何种体位 答案：半坐卧位患者女性，35岁，身高1.65m，体重40kg，请评价该女性的营养状况：答案：营养不良 思考题患者女性,67岁,伴有意识障碍,胃38 思思思思考考考考题题题题一女病人，74岁，行结肠癌姑息切除术，术中留置空场造瘘管，术后第3天开始经造瘘管给予肠内营养液（500ml/d），不久病人主诉腹部不适，24h内排便6次，大便不成形。体格检查显示：心率90次/min，体温37.5，呼吸19次/min；腹部平软，无压痛、反跳痛和腹肌紧张。粪便隐血试验和常规检查均为阴性。试分析：（1）该病人可能出现了肠内营养的哪种并发症？（2）与导致上述并发症相关的因素有哪些？（3）如何预防此类并发症？思考题一女病人，74岁，行结肠癌姑息切除术，39（1）答：该病人并发了腹泻。（2）答：导致肠内营养发生腹泻的相关因素有：肠内营养剂的类型；营养液的渗透压；营养液的输注速度过快和温度过低；伴同用药，如抗生素、H2受体阻滞剂，以及某些药物、电解质和含镁的抗酸药等；营养液污染；低蛋白血症。（1）答：该病人并发了腹泻。40（3）答：预防肠内营养支持并发腹泻的主要措施有：控制营养液的浓度：从低浓度开始滴注，逐步递增；控制输注量和速度以输液泵控制滴速为佳；保持营养液的适宜滴注温度，以接近正常体温为宜。用药护理：某些药物，如含镁的抗酸剂、电解质等可致肠痉挛和渗透性腹泻，须经稀释后再经喂养管注入；避免营养液污染、变质；对严重低蛋白血症者，遵医嘱先输注人体白蛋白或血浆，以提高血浆胶体渗透压和减轻肠粘膜水肿。（3）答：预防肠内营养支持并发腹泻的主要措施有：控制营养液41谢谢！42