哮喘及慢阻肺急性发作的治疗指南与专家共识ppt课件

1哮喘及慢阻肺哮喘及慢阻肺急性发作的雾化治疗及专家共识急性发作的雾化治疗及专家共识唐宁波唐宁波 变态反应科变态反应科 哮喘及慢阻肺急性发作的治疗指南与专家共识11哮喘及慢阻肺唐宁波哮喘及慢阻肺急性发作的治疗指南与专家共识哮喘及慢阻肺唐宁波哮喘及慢阻肺急性发作的治疗指南与专家共识慢性气道疾病的发病和死亡率逐年上升！慢性气道疾病的发病和死亡率逐年上升！近年来，以慢性气道疾病近年来，以慢性气道疾病(主要包括支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病主要包括支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病)为主的慢性呼吸系统疾病发病率和死亡率呈逐年上升趋势，据流行病学分为主的慢性呼吸系统疾病发病率和死亡率呈逐年上升趋势，据流行病学分析，至析，至20252025年全世界哮喘患者将由目前的年全世界哮喘患者将由目前的3 3亿上升到亿上升到4 4亿；亿；4040岁以上慢性阻岁以上慢性阻塞性肺疾病人群的患病率为塞性肺疾病人群的患病率为9 91010；预计至；预计至20202020年慢性气道疾病将由年慢性气道疾病将由第第1212位常见病上升到第位常见病上升到第5 5位，由第位，由第6 6位死亡原因上升到第位死亡原因上升到第3 3位。位。这就给我们做儿科和成人呼吸科的医生提出了挑战，我们怎么才能让这就给我们做儿科和成人呼吸科的医生提出了挑战，我们怎么才能让这么多的病人达到世界哮喘日的目标这么多的病人达到世界哮喘日的目标哮喘控制。目前急性发作立即控哮喘控制。目前急性发作立即控制是很快的毋庸置疑。但要达到哮喘控制必须教育和管理病人，就像内分制是很快的毋庸置疑。但要达到哮喘控制必须教育和管理病人，就像内分泌科管理糖尿病的病人一样，让病人坚持用药。泌科管理糖尿病的病人一样，让病人坚持用药。主办单位：中国健康促进与教育协会主办单位：中国健康促进与教育协会支持单位：卫生部医政司支持单位：卫生部医政司首届慢性气道疾病规范化管理培训首届慢性气道疾病规范化管理培训殷大奎在慢性呼吸道疾病规范化管理培训中心培训基地启动会的讲话殷大奎在慢性呼吸道疾病规范化管理培训中心培训基地启动会的讲话哮喘及慢阻肺急性发作的治疗指南与专家共识2慢性气道疾病的发病和死亡率逐年上升！慢性气道疾病的发病和死亡率逐年上升！近年来，以慢性气近年来，以慢性气GINA：2004年全球哮喘疾病负担报告oo目前全球约有目前全球约有3 3亿亿哮哮喘患者喘患者oo全球每全球每 250 250 名死名死亡者中，就有亡者中，就有 1 1人人死于哮喘死于哮喘Masoli M(2004).The global burden of asthma GINA report.哮喘急性加重哮喘急性加重哮喘及慢阻肺急性发作的治疗指南与专家共识3GINA：2004年全球哮喘疾病负担报告目前全球约有年全球哮喘疾病负担报告目前全球约有3亿哮喘亿哮喘哮喘控制的重要临床问题：预防急性加重 所有所有哮喘患者都有发生急性加重的风险哮喘患者都有发生急性加重的风险 临床实践中，很多哮喘患者因临床实践中，很多哮喘患者因急性加重急性加重而就诊而就诊 严重急性加重可严重急性加重可威胁患者生命威胁患者生命，但许多哮喘死亡是，但许多哮喘死亡是 可预防可预防的，其原因在于亚理想状态的哮喘治疗的，其原因在于亚理想状态的哮喘治疗预防哮喘急性加重预防哮喘急性加重迫在眉睫！迫在眉睫！Rodrigo GJ et al.CHEST 2004;125:10811102哮喘及慢阻肺急性发作的治疗指南与专家共识4哮喘控制的重要临床问题：哮喘控制的重要临床问题：预防急性加重预防急性加重所有哮喘患者都有发生所有哮喘患者都有发生哮喘急性加重对患者意味着什么？急性加重急性加重急诊急诊住院住院间接成本间接成本直接成本直接成本生活质量受限生活质量受限误工误学误工误学哮喘总治疗成本哮喘总治疗成本Rodrigo GJ et al.CHEST 2004;125:10811102Brinke A ten et al.Eur Respir J 2005;26:812818发病率增加发病率增加病死率增加病死率增加哮喘及慢阻肺急性发作的治疗指南与专家共识5哮喘急性加重对患者意味着什么？哮喘急性加重对患者意味着什么？急性加重急诊住院间接成本急性加重急诊住院间接成本直直哮喘急性加重严重影响患者正常生活15%19%30%住院治疗急诊治疗非预约门诊随访在一年中，因哮喘加重而需要住院或急诊治疗的患者34%Lai et al.J Allergy Clin Immunol 2003;111(2)263-268在中国，在中国，1/3 1/3以上的患者曾因哮喘急性加重急诊或住院以上的患者曾因哮喘急性加重急诊或住院哮喘及慢阻肺急性发作的治疗指南与专家共识6哮喘急性加重严重影响患者正常生活哮喘急性加重严重影响患者正常生活15%19%30%住院治疗急住院治疗急GINA 20062006 GINA2006 GINA指出，指出，哮喘的治疗费用取决于患者的哮喘的治疗费用取决于患者的哮喘控哮喘控制制水平及其对哮喘水平及其对哮喘急性加重急性加重的预防情的预防情况况哮喘的哮喘的急诊治疗急诊治疗费用远高于计划的治费用远高于计划的治疗费用疗费用因此因此“虽然控制哮喘的费用看似很高，虽然控制哮喘的费用看似很高，但未能正确治疗哮喘的费用将更高但未能正确治疗哮喘的费用将更高”哮喘急性加重可显著增加治疗费用哮喘及慢阻肺急性发作的治疗指南与专家共识7GINA20062006GINA指出，哮喘急性加重可显著指出，哮喘急性加重可显著减少急性加重是哮喘患者的迫切需求患者最希望改善哮喘的哪些方面?Price&Pearson.ATS 1998急性加重70060503040%患者比例患者比例正常生活运动夜间症状白天症状肺功能处理激发因素工作10202-激动剂哮喘及慢阻肺急性发作的治疗指南与专家共识8减少急性加重是哮喘患者的迫切需求患者最希望改善哮喘的哪些方面减少急性加重是哮喘患者的迫切需求患者最希望改善哮喘的哪些方面哮喘急性发作的治疗目的和治疗原则治疗目的治疗目的o尽快缓解症状，解除气流受限和低氧血症尽快缓解症状，解除气流受限和低氧血症o预防再次哮喘急性发作预防再次哮喘急性发作处理原则处理原则o严密观察病情和治疗后的反应严密观察病情和治疗后的反应o积极使用支气管舒张剂积极使用支气管舒张剂o早期使用全身性糖皮质激素早期使用全身性糖皮质激素o吸氧（需要时）吸氧（需要时）o人工通气的准备人工通气的准备支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.哮喘及慢阻肺急性发作的治疗指南与专家共识9哮喘急性发作的哮喘急性发作的治疗目的和治疗原则治疗目的支气管哮喘防治指南治疗目的和治疗原则治疗目的支气管哮喘防治指南哮喘急性加重儿童雾化的专家共识o背景：背景：o雾化疗法是呼吸系统疾病重要的治疗手段，优势独雾化疗法是呼吸系统疾病重要的治疗手段，优势独特，应用广泛。然而随着雾化治疗应用范围的不断特，应用广泛。然而随着雾化治疗应用范围的不断拓展，亟待解决其临床应用的规范化问题。拓展，亟待解决其临床应用的规范化问题。o由洪建国教授执笔的专家组，自由洪建国教授执笔的专家组，自20112011年开始，多次年开始，多次研讨，斟酌修改，拟定并完成了研讨，斟酌修改，拟定并完成了儿童常用呼吸道儿童常用呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识疾病雾化吸入治疗专家共识（以下简称（以下简称共识共识）。这是我国有关雾化疗法的第一篇指南、标准、共。这是我国有关雾化疗法的第一篇指南、标准、共识性质的文献，为我国呼吸医师雾化治疗的临床实识性质的文献，为我国呼吸医师雾化治疗的临床实践提供了积极有力的指导。践提供了积极有力的指导。哮喘及慢阻肺急性发作的治疗指南与专家共识10哮喘急性加重儿童雾化的专家共识背景：哮喘及慢阻肺急性发作的治哮喘急性加重儿童雾化的专家共识背景：哮喘及慢阻肺急性发作的治成人慢性气道疾病雾化治疗的专家共识o背景：背景：o雾化疗法是呼吸系统疾病重要的治疗手段，优势独雾化疗法是呼吸系统疾病重要的治疗手段，优势独特，应用广泛。然而随着雾化治疗应用范围的不断特，应用广泛。然而随着雾化治疗应用范围的不断拓展，亟待解决其临床应用的规范化问题。拓展，亟待解决其临床应用的规范化问题。o由冯玉麟教授执笔的专家组，自由冯玉麟教授执笔的专家组，自20112011年开始，多次年开始，多次研讨，斟酌修改，拟定并完成了研讨，斟酌修改，拟定并完成了成人慢性气道疾成人慢性气道疾病雾化吸入治疗的专家共识病雾化吸入治疗的专家共识（以下简称（以下简称共识共识）。这是我国有关雾化疗法的第一篇指南、标准、共。这是我国有关雾化疗法的第一篇指南、标准、共识性质的文献，为我国呼吸医师雾化治疗的临床实识性质的文献，为我国呼吸医师雾化治疗的临床实践提供了积极有力的指导。践提供了积极有力的指导。哮喘及慢阻肺急性发作的治疗指南与专家共识11成人慢性气道疾病雾化治疗的专家共识背景：哮喘及慢阻肺急性发作成人慢性气道疾病雾化治疗的专家共识背景：哮喘及慢阻肺急性发作成人慢性气道疾病雾化治疗的专家共识的参与者o四川大学华西医院四川大学华西医院 冯玉麟冯玉麟o四川大学华西医院四川大学华西医院 刘春涛刘春涛o北京协和医院北京协和医院 蔡柏蔷蔡柏蔷o北京大学第三医院北京大学第三医院 贺贺 蓓蓓o上海交大附属瑞金医院上海交大附属瑞金医院 万欢英万欢英o山东大学齐鲁医院山东大学齐鲁医院 肖肖 伟伟o中南大学湘雅医院中南大学湘雅医院 胡成平胡成平o东南大学附属医院东南大学附属医院 林林 勇勇o广州大学第一附属医院广州大学第一附属医院 郑劲平郑劲平o第三军医大学新桥医院第三军医大学新桥医院 王长征王长征o上海交大附属瑞金医院上海交大附属瑞金医院 时国朝时国朝哮喘及慢阻肺急性发作的治疗指南与专家共识12成人慢性气道疾病雾化治疗的专家共识的参与者四川大学华西医院成人慢性气道疾病雾化治疗的专家共识的参与者四川大学华西医院吸入疗法的地位吸入疗法的地位o无论是急性发作治疗还是维持治疗无论是急性发作治疗还是维持治疗o是哮喘治疗的首选方法是哮喘治疗的首选方法o是是COPDCOPD主要的治疗方法主要的治疗方法哮喘及慢阻肺急性发作的治疗指南与专家共识13吸入疗法的地位无论是急性发作治疗还是维持治疗哮喘及慢阻肺急性吸入疗法的地位无论是急性发作治疗还是维持治疗哮喘及慢阻肺急性吸入疗法的基础o生理基础：生理基础：靶器官与外界直接相通o药物基础：药物基础：适合局部起作用的药物o装置基础：装置基础：可以把药物输送到靶器官的装置哮喘及慢阻肺急性发作的治疗指南与专家共识14吸入疗法的基础生理基础：哮喘及慢阻肺急性发作的治疗指南与专家吸入疗法的基础生理基础：哮喘及慢阻肺急性发作的治疗指南与专家吸入疗法的优点吸入疗法的优点o作用直接作用直接o起效迅速起效迅速o局部药物浓度高局部药物浓度高o吸入量少吸入量少o全身副作用少全身副作用少哮喘及慢阻肺急性发作的治疗指南与专家共识15吸入疗法的优点作用直接哮喘及慢阻肺急性发作的治疗指南与专家共吸入疗法的优点作用直接哮喘及慢阻肺急性发作的治疗指南与专家共常用的雾化药物：常用的雾化药物：吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素o治疗哮喘最有效的抗炎措施治疗哮喘最有效的抗炎措施n缓解哮喘症状缓解哮喘症状n改善肺功能改善肺功能n降低急性发作次数和病死率降低急性发作次数和病死率o还常用于还常用于治疗急性喉气管支气管炎（治疗急性喉气管支气管炎（croupcroup）、毛细支）、毛细支气管炎和支气管肺发育不良等儿童呼吸道疾病气管炎和支气管肺发育不良等儿童呼吸道疾病o在闭塞性细支气管炎（在闭塞性细支气管炎（BOBO）和肺间质性疾病中的疗效）和肺间质性疾病中的疗效有有待进一步验证，待进一步验证，我们临床应用效果很好，只是要增加频我们临床应用效果很好，只是要增加频率。率。洪建国等.中国实用儿科杂志.2012,27(4):265-269.哮喘及慢阻肺急性发作的治疗指南与专家共识16常用的雾化药物：吸入糖皮质激素洪建国等常用的雾化药物：吸入糖皮质激素洪建国等.中国实用儿科杂志中国实用儿科杂志.1、常用吸入糖皮质激素o布地奈德混悬液（布地奈德混悬液（BudesonideBudesonide）：目前国内常用的雾化吸入剂型）：目前国内常用的雾化吸入剂型o丙酸氟替卡松（丙酸氟替卡松（Fluticasone propionateFluticasone propionate）：雾化吸入剂尚未在中）：雾化吸入剂尚未在中国上市国上市o地塞米松（地塞米松（dexamethasonedexamethasone）：较难通过吸入发挥局部抗炎作用，不）：较难通过吸入发挥局部抗炎作用，不作常规推荐作常规推荐低低剂量量中等中等剂量量高高剂量量布地奈德混布地奈德混悬液液250 250 500ug 500ug 500 500 1000ug 1000ug 1000ug 1000ug丙酸氟替卡松混丙酸氟替卡松混悬液液125 125 250ug 250ug 250 250 500ug 500ug 500ug 500ug表表.布地奈德与丙酸氟替卡松大致等效剂量（布地奈德与丙酸氟替卡松大致等效剂量（5 5岁及以下儿童）（岁及以下儿童）（gg）注意：注意：我们认为没有必要计算高、中、低剂量，以达到控制的剂量计算没有我们认为没有必要计算高、中、低剂量，以达到控制的剂量计算没有超过静脉点滴用量的。超过静脉点滴用量的。洪建国等.中国实用儿科杂志.2012,27(4):265-269.哮喘及慢阻肺急性发作的治疗指南与专家共识171、常用吸入糖皮质激素布地奈德混悬液（、常用吸入糖皮质激素布地奈德混悬液（Budesonide）足量 令呼吸更舒畅o雾化布地奈德，急性期足量可以启动非经典途径，雾化布地奈德，急性期足量可以启动非经典途径，快速起效快速起效MISTMIST研究推荐哮喘患儿急性期使用布研究推荐哮喘患儿急性期使用布地奈德足量（地奈德足量（1mg-bid-71mg-bid-7天）治疗方案，可有效减天）治疗方案，可有效减少再次急性发作。少再次急性发作。(1-2-7(1-2-7方案方案)o雾化布地奈德长期使用有效预防复发雾化布地奈德长期使用有效预防复发-维持期哮喘维持期哮喘患儿患儿0.5mg qd0.5mg qd长期维持治疗方案，减少复发率。长期维持治疗方案，减少复发率。o指南推荐指南推荐-雾化吸入激素治疗是儿童喘息性疾病雾化吸入激素治疗是儿童喘息性疾病一线方案一线方案哮喘及慢阻肺急性发作的治疗指南与专家共识18足量足量令呼吸更舒畅雾化布地奈德，急性期足量可以启动非经典途径令呼吸更舒畅雾化布地奈德，急性期足量可以启动非经典途径MISTMIST研究：研究：7 7天足量布地奈德治疗组天足量布地奈德治疗组观察期无需泼尼松龙干预治疗的患者比例降为观察期无需泼尼松龙干预治疗的患者比例降为54%54%0 1 2 3 4 5 61009080706050403020100过去过去1 1年内和随访期间接受全身激素干预治疗的患者比例年内和随访期间接受全身激素干预治疗的患者比例患者（%）过去1年内曾接受全身激素干预治疗o过去1年内曾接受全身激素干预治疗的患者比例为100%，而足量布地奈德治疗患者不需全身激素干预比例为54%Zeiger RS,et al.Daily or Intermittent Budesonide in Preschool Children with Recurrent Wheezing.N Engl J Med,2011,365:1990-2001.口服泼尼松龙疗程54%门诊哮喘及慢阻肺急性发作的治疗指南与专家共识19MIST研究：研究：7天足量布地奈德治疗组天足量布地奈德治疗组观察期无需泼尼松龙干观察期无需泼尼松龙干2、吸入速效支气管舒张剂o吸入速效支气管舒张剂，缓解支气管痉挛的最主要治疗措施之一o主要药物：n22受体激动剂：沙丁胺醇（万托林）受体激动剂：沙丁胺醇（万托林）&特布他林（博利康特布他林（博利康尼）尼）n抗胆碱能药物：异丙托溴铵（爱全乐）抗胆碱能药物：异丙托溴铵（爱全乐）n肾上腺素、异丙肾上腺素（目前不常用）肾上腺素、异丙肾上腺素（目前不常用）n复方异丙托溴铵复方异丙托溴铵(可必特可必特)洪建国等.中国实用儿科杂志.2012,27(4):265-269.哮喘及慢阻肺急性发作的治疗指南与专家共识202、吸入速效支气管舒张剂吸入速效支气管舒张剂，缓解支气管痉挛、吸入速效支气管舒张剂吸入速效支气管舒张剂，缓解支气管痉挛速效速效2 2受体激动剂是受体激动剂是任何年龄儿童哮喘急性发作的首选治疗药物任何年龄儿童哮喘急性发作的首选治疗药物o 婴儿早期气道就存在对支气管扩张剂的反应；婴儿早期气道就存在对支气管扩张剂的反应；o 所有哮喘防治指南均明确指出：速效所有哮喘防治指南均明确指出：速效22受体激动剂是受体激动剂是任何年龄急性哮喘患儿的首选治疗药物任何年龄急性哮喘患儿的首选治疗药物洪建国.中华儿科杂志2008;46(10):721-3.用法用量成人：0.5mL本品（2.5mg）稀释至2mL。某些成年患者剂量可达10mg。儿童：12岁以下儿童最小起始剂量为0.5mL（2.5mg），稀释至2-2.5mL。某些儿童可能需要5.0mg。用法用量成人：2.5mg-5mg本品置于雾化器中。某些成年患者剂量可达10mg。儿童：12岁以下儿童最小起始剂量为2.5mg。某些儿童可能需要5.0mg。包装规格5mg/2.5mL，5瓶/盒包装规格100mg/20ml，50mg/10ml万托林大包装万托林大包装万托林小包装万托林小包装哮喘及慢阻肺急性发作的治疗指南与专家共识21速效速效2受体激动剂是受体激动剂是任何年龄儿童哮喘急性发作的首选治疗药物任何年龄儿童哮喘急性发作的首选治疗药物速效2受体激动剂是任何年龄儿童哮喘急性发作的首选治疗药物o 婴儿早期气道就存在对支气管扩张剂的反应；婴儿早期气道就存在对支气管扩张剂的反应；o 所有哮喘防治指南均明确指出：速效所有哮喘防治指南均明确指出：速效22受体激受体激动剂是任何年龄急性哮喘患儿的首选治疗药物动剂是任何年龄急性哮喘患儿的首选治疗药物洪建国.中华儿科杂志2008;46(10):721-3.哮喘及慢阻肺急性发作的治疗指南与专家共识22速效速效2受体激动剂是任何年龄受体激动剂是任何年龄儿童哮喘急性发作的首选治疗药物儿童哮喘急性发作的首选治疗药物HetzelM.R,ClarkT.J.H;Brit.Med.J.1976,2:9190102030405060051015202530354045平均平均FEV1增加百分比增加百分比(%)44.647.451.548.448.4n=5分钟分钟雾化吸入沙丁胺醇，5分钟FEV1改善达到44.6对对5 5名支气管哮喘稳定期患者，使用沙丁胺醇吸入或静脉治疗。观察名支气管哮喘稳定期患者，使用沙丁胺醇吸入或静脉治疗。观察FEV1FEV1、FVCFVC以及以及PEFRPEFR变化情况，图为使用吸入治疗患者的变化情况，图为使用吸入治疗患者的FEV1FEV1变化情况。变化情况。哮喘及慢阻肺急性发作的治疗指南与专家共识23HetzelM.R,ClarkT.J.H;Brit.短效抗胆碱能药物：哮喘急性发作辅助用药异丙托溴铵o支气管舒张作用较2-受体激动剂弱，起效也较慢，但持续时间更为长久o常作为辅助药物与2-受体激动剂联合使用洪建国等.中国实用儿科杂志.2012,27(4):265-269.哮喘及慢阻肺急性发作的治疗指南与专家共识24短效抗胆碱能药物：短效抗胆碱能药物：哮喘急性发作辅助用药异丙托溴铵洪建国等哮喘急性发作辅助用药异丙托溴铵洪建国等.3、其他常用药物o黏液溶解剂n盐酸氨溴索：国内为注射制剂，未推荐雾化吸入使用，国内有临床盐酸氨溴索：国内为注射制剂，未推荐雾化吸入使用，国内有临床应用报道，国外有雾化剂型应用报道，国外有雾化剂型n-糜蛋白酶：超声雾化使用，有临床报道，有效性待证实糜蛋白酶：超声雾化使用，有临床报道，有效性待证实n乙酰半胱氨酸：有吸入剂型，儿科临床应用经验有限乙酰半胱氨酸：有吸入剂型，儿科临床应用经验有限o抗病毒药物n-干扰素：有临床使用经验，尚无儿童吸入推荐剂量干扰素：有临床使用经验，尚无儿童吸入推荐剂量n利巴韦林：不常规推荐利巴韦林：不常规推荐o中成药注射液：不常规推荐o3%高渗盐水：雾化吸入治疗毛细支气管炎，支气管哮喘患儿禁用o注意：我曾听一个药理老师讲座时说祛痰药的PH值都比较低，给哮喘的病人雾化等于在做激发试验，这个我们在临床上观察到有此现象（从其他科室住院每天做雾化效果不佳，换用我们的药物症状改善）。洪建国等.中国实用儿科杂志,2012;27(4):265-269.哮喘及慢阻肺急性发作的治疗指南与专家共识253、其他常用药物黏液溶解剂洪建国等、其他常用药物黏液溶解剂洪建国等.中国实用儿科杂志中国实用儿科杂志,2哮喘急性发作的治疗目的和治疗原则治疗目的治疗目的o尽快缓解症状，解除气流受限和低氧血症尽快缓解症状，解除气流受限和低氧血症o预防再次哮喘急性发作预防再次哮喘急性发作处理原则处理原则o严密观察病情和治疗后的反应严密观察病情和治疗后的反应o积极使用支气管舒张剂积极使用支气管舒张剂o早期使用全身性糖皮质激素早期使用全身性糖皮质激素o吸氧（需要时）吸氧（需要时）o人工通气的准备人工通气的准备支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.哮喘及慢阻肺急性发作的治疗指南与专家共识26哮喘急性发作的哮喘急性发作的治疗目的和治疗原则治疗目的支气管哮喘防治指南治疗目的和治疗原则治疗目的支气管哮喘防治指南全身全身循环循环全身性全身性全身性全身性副作用微小副作用微小副作用微小副作用微小Barnes,N.Eng.J.Med.199580-90%80-90%80-90%80-90%口腔、口腔、口腔、口腔、储雾罐储雾罐储雾罐储雾罐漱口吐出漱口吐出漱口吐出漱口吐出10-20%10-20%10-20%10-20%在肺部沉积在肺部沉积在肺部沉积在肺部沉积胃肠胃肠胃肠胃肠吸收吸收吸收吸收经经经经“首过效应首过效应首过效应首过效应”失活失活失活失活吸入皮质激素的代谢途径全身生物活全身生物活性性哮喘及慢阻肺急性发作的治疗指南与专家共识27全身全身性全身全身性Barnes,N.Eng.J.Med.1928 此病人支气管舒张此病人支气管舒张试验阳性，试验阳性，FEV1改善改善率达到率达到99%，但根据就，但根据就诊时诊时PEF仅仅占预计值仅仅占预计值的的30%，1秒率雾化后秒率雾化后为为58%，应该符合，应该符合COPD,但是根据病人的但是根据病人的改善率高达改善率高达99%，还是，还是诊断（重度持续），治诊断（重度持续），治疗给予疗给予 舒利迭舒利迭50/500ug bid，思力华，思力华1吸吸qd哮喘及慢阻肺急性发作的治疗指南与专家共识2828此病人支气管舒张试验阳性，此病人支气管舒张试验阳性，FEV1改善率达改善率达医院治疗流程-1初始病情评估初始病情评估o病史、体检病史、体检(听诊、辅助呼吸肌活动情况、心率、呼吸频率、听诊、辅助呼吸肌活动情况、心率、呼吸频率、PEFPEF或或FEVFEV1 1、血氧饱和度监测、动脉血气分析，如果患者濒死、血氧饱和度监测、动脉血气分析，如果患者濒死)初始治疗初始治疗o吸氧，使血氧饱和度吸氧，使血氧饱和度9090（儿童（儿童9595）o吸入短效吸入短效22受体激动剂，持续受体激动剂，持续1h1h（我们通常用普米克令舒（我们通常用普米克令舒1ml,1ml,爱全乐雾化溶液爱全乐雾化溶液1ml1ml，万托林雾化溶液，万托林雾化溶液0.250.251ml1ml）o若不能迅速缓解，使用全身性糖皮质激素（通常连续雾化可以替代全身用药）若不能迅速缓解，使用全身性糖皮质激素（通常连续雾化可以替代全身用药）o在急性加重的治疗过程中在急性加重的治疗过程中 禁用镇静剂禁用镇静剂1小时后再次病情评估小时后再次病情评估必要时体检并检测必要时体检并检测PEFPEF、血氧饱和度和其他试验、血氧饱和度和其他试验 中度发作标准中度发作标准o PEFPEF：60608080预计值或个人最佳值。预计值或个人最佳值。o 体检：中度症状、辅助呼吸肌活动体检：中度症状、辅助呼吸肌活动治疗：治疗：o 吸氧吸氧o 每每60min60min吸入吸入22受体激动剂和抗胆碱能药物受体激动剂和抗胆碱能药物o 口服糖皮质激素口服糖皮质激素o 若病情有改善，持续治疗若病情有改善，持续治疗1 13 h3 h 严重发作标准严重发作标准o具有濒于致死性哮喘的高危因素病史具有濒于致死性哮喘的高危因素病史oPEF 60PEF70%PEF70%预计值预计值o血氧饱和度血氧饱和度90%90%（儿童（儿童9595）疗效不完疗效不完全全o具有濒于致死性哮喘的高危因素具有濒于致死性哮喘的高危因素o体检正常：轻体检正常：轻-中度体征中度体征oPEF70%PEF70%预计值或个人最佳值预计值或个人最佳值o血氧饱和度没有改变血氧饱和度没有改变 疗效不佳疗效不佳o具有濒于致死性哮喘的高危因素具有濒于致死性哮喘的高危因素o体检正常：重度体征，嗜睡、意识体检正常：重度体征，嗜睡、意识模糊模糊oPEF30%PEF45mmhgPaCO245mmhgoPaO260mmhgPaO2 60%PEF 60%预计值或个人最佳值预计值或个人最佳值o口服或吸入药物维持治疗口服或吸入药物维持治疗家庭治疗家庭治疗o继续吸入继续吸入22受体激动剂受体激动剂o必要时可考虑口服糖皮质激素必要时可考虑口服糖皮质激素o考虑增加一种复合吸入制剂考虑增加一种复合吸入制剂o患者教育：正确服用药物患者教育：正确服用药物 检查行动计检查行动计划划 密切进行医密切进行医学随访学随访 疗效不佳疗效不佳（如上）：（如上）：o入住重症监护病房入住重症监护病房6-126-12小时内疗效不完全小时内疗效不完全(如上如上)：o如果在如果在6-126-12小时内无改善则考虑入住重症监护病房小时内无改善则考虑入住重症监护病房改善改善支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.哮喘及慢阻肺急性发作的治疗指南与专家共识30医院治疗流程医院治疗流程-21-2小时后再次病情评估小时后再次病情评估茶碱类药物静脉应用氨茶碱氨茶碱o负荷剂量：负荷剂量：4-6mg/kg 4-6mg/kg 缓慢静脉注射缓慢静脉注射 滴注速度滴注速度0.25mg/kg/0.25mg/kg/分钟分钟o维持剂量：以每小时维持剂量：以每小时0.6-0.8mg/kg0.6-0.8mg/kg的速率静滴的速率静滴o有效有效,安全的血药浓度范围安全的血药浓度范围:6-15mg/L:6-15mg/Lo注意茶碱虽然既有抗炎作用，又有支气管舒张作用，但注意茶碱虽然既有抗炎作用，又有支气管舒张作用，但抗炎作用不如吸入激素，支气管扩张作用不如抗炎作用不如吸入激素，支气管扩张作用不如22受体受体激动剂，因此茶碱有许多年的历史，可以往有句老话：激动剂，因此茶碱有许多年的历史，可以往有句老话：“名医不治喘，治喘就丢脸名医不治喘，治喘就丢脸”，现在的吸入疗法基本替，现在的吸入疗法基本替代了茶碱，还能让病人控制的很好。代了茶碱，还能让病人控制的很好。支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.哮喘及慢阻肺急性发作的治疗指南与专家共识31茶碱类药物静脉应用氨茶碱支气管哮喘防治指南茶碱类药物静脉应用氨茶碱支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂中华结核和呼吸杂哮喘急性发作时哮喘急性发作时全身使用激素的指征全身使用激素的指征 重度发作重度发作:连续雾化吸入连续雾化吸入2 2受体激动剂后缓解受体激动剂后缓解不理想不理想 （PEFPEF预计值预计值30%30%）有长期服用激素史有长期服用激素史 前一次发作必需用静脉激素才能缓解的前一次发作必需用静脉激素才能缓解的 有哮喘导致呼吸衰竭的病史有哮喘导致呼吸衰竭的病史 来我们门诊哮喘急性严重发作的病人，用吸来我们门诊哮喘急性严重发作的病人，用吸入激素基本入激素基本可可替代全身激素（约替代全身激素（约99.99%99.99%）哮喘及慢阻肺急性发作的治疗指南与专家共识32哮喘急性发作时哮喘急性发作时重度发作重度发作:连续雾化吸入连续雾化吸入2受体激动剂后缓解受体激动剂后缓解全身性糖皮质激素在哮喘急性发作中的指南推荐o轻中度哮喘发作轻中度哮喘发作:n泼尼松龙泼尼松龙303050 mg/50 mg/日或等效的其他激素日或等效的其他激素o严重急性哮喘发作患者或者口服激素不能耐受时，静脉注射严重急性哮喘发作患者或者口服激素不能耐受时，静脉注射n甲基泼尼松龙甲基泼尼松龙8080160mg/d160mg/d，儿童：每次，儿童：每次1 11.51.5mg/kgmg/kg，q6h q6h 或或n氢化可的松氢化可的松4004001000 mg/d 1000 mg/d 儿童：每次儿童：每次4 4mg/kg,q6hmg/kg,q6ho注意：指南是这样写的，但指南总是滞后的，都是可以根据大家的注意：指南是这样写的，但指南总是滞后的，都是可以根据大家的临床经验去修改的。我们门诊几年了基本没有需要用全身激素的，临床经验去修改的。我们门诊几年了基本没有需要用全身激素的，而是口服激素依赖的病人，都用吸入激素替代下来了。而是口服激素依赖的病人，都用吸入激素替代下来了。地塞米松因半衰期长，对肾上腺皮质功能抑止地塞米松因半衰期长，对肾上腺皮质功能抑止作用较强，一般不推荐使用作用较强，一般不推荐使用支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185哮喘及慢阻肺急性发作的治疗指南与专家共识33全身性糖皮质激素全身性糖皮质激素在哮喘急性发作中的指南推荐轻中度哮喘发作在哮喘急性发作中的指南推荐轻中度哮喘发作:雾化器（nebulizernebulizer）的种类o压缩雾化器：压缩雾化器：是以压是以压缩空气或氧气为动力，缩空气或氧气为动力，将水滴撞击成微小颗粒将水滴撞击成微小颗粒,呈雾状被气流带走并呈雾状被气流带走并吸入气道吸入气道o超声雾化器超声雾化器：通过超通过超声发生器将液体转化为声发生器将液体转化为雾。超声波震动频率越雾。超声波震动频率越高，产生的雾粒越小；高，产生的雾粒越小；震动越强，产生的雾粒震动越强，产生的雾粒越多越多实用儿科临床杂志.2007;22:309-311哮喘及慢阻肺急性发作的治疗指南与专家共识34雾化器（雾化器（nebulizer）的种类压缩雾化器：）的种类压缩雾化器：是以压缩空气是以压缩空气压缩雾化和超声雾化的比较压缩雾化器压缩雾化器o雾化容积小雾化容积小(2ml)(2ml)用药量少，浓度高用药量少，浓度高o颗粒大小选择性强颗粒大小选择性强o可同时雾化几种药物可同时雾化几种药物o病人耐受性好病人耐受性好o可彻底洗涤和消毒可彻底洗涤和消毒o机器寿命长机器寿命长超声雾化器超声雾化器o雾化容积大雾化容积大(20ml)(20ml)用药用药量大，浓度低量大，浓度低o颗粒大小无选择性颗粒大小无选择性o不能雾化某些药物（如不能雾化某些药物（如大分子化合物和类固醇大分子化合物和类固醇类药物）类药物）o病人耐受性差病人耐受性差o不能彻底洗涤和消毒不能彻底洗涤和消毒o机器寿命短机器寿命短哮喘及慢阻肺急性发作的治疗指南与专家共识35压缩雾化和超声雾化的比较压缩雾化和超声雾化的比较压缩雾化器超声雾化器哮喘及慢阻肺急压缩雾化器超声雾化器哮喘及慢阻肺急雾化吸入注意事项o雾化吸入前不要抹油性面膏雾化吸入前不要抹油性面膏o雾化吸入时最好让患者进行慢而深的吸气，吸雾化吸入时最好让患者进行慢而深的吸气，吸气末梢停片刻，使雾滴吸入更深气末梢停片刻，使雾滴吸入更深o雾化吸入后应及时漱口，以减少药物在口咽部雾化吸入后应及时漱口，以减少药物在口咽部的停留的停留o用面罩雾化吸入者吸毕应洗脸，以消除残留在用面罩雾化吸入者吸毕应洗脸，以消除残留在脸部的药物脸部的药物哮喘及慢阻肺急性发作的治疗指南与专家共识36雾化吸入注意事项雾化吸入前不要抹油性面膏哮喘及慢阻肺急性发作雾化吸入注意事项雾化吸入前不要抹油性面膏哮喘及慢阻肺急性发作雾化吸入常见的问题1 1、用氧气做动力吸入时氧气流量过大，有的医院发、用氧气做动力吸入时氧气流量过大，有的医院发生氧气流量过大，把雾化罐蹦到病人脸上引起纠生氧气流量过大，把雾化罐蹦到病人脸上引起纠纷停用纷停用2 2、用氧气做动力吸入时湿化瓶漏气，不出雾、用氧气做动力吸入时湿化瓶漏气，不出雾3 3、雾化器拿得不垂直、雾化器拿得不垂直4 4、减量过早、减量过早5 5、有人用雾化替代气雾剂，造成病人花费过高、有人用雾化替代气雾剂，造成病人花费过高哮喘及慢阻肺急性发作的治疗指南与专家共识37雾化吸入常见的问题雾化吸入常见的问题1、用氧气做动力吸入时氧气流量过大，有的医、用氧气做动力吸入时氧气流量过大，有的医重症哮喘发作的治疗-常规治疗6.纠正酸碱平衡7.控制感染n重度哮喘发作易于并发感染的原因：重度哮喘发作易于并发感染的原因：o气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅o糖皮质激素的大量使用，抑制机体的免疫力糖皮质激素的大量使用，抑制机体的免疫力o氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用n抗菌药物的选择原则：抗菌药物的选择原则：o静脉给药静脉给药o先根据经验选用广谱抗菌药物，以后参考痰细菌培养药先根据经验选用广谱抗菌药物，以后参考痰细菌培养药敏试验结果和所用药物的临床疗效调整方案敏试验结果和所用药物的临床疗效调整方案o注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用哮喘及慢阻肺急性发作的治疗指南与专家共识38重症哮喘发作的治疗重症哮喘发作的治疗-常规治疗纠正酸碱平衡哮喘及慢阻肺急性发作常规治疗纠正酸碱平衡哮喘及慢阻肺急性发作39 典型病例：典型病例：ICUICU林林XXXX：男性：男性3636岁，鼻息肉手术后哮喘急性发作，气管插管机械岁，鼻息肉手术后哮喘急性发作，气管插管机械通气，两肺听不到呼吸音，间隔通气，两肺听不到呼吸音，间隔1010分钟反复用气雾剂气管插管内喷药，分钟反复用气雾剂气管插管内喷药，3 3小时候拔管，正常呼吸小时候拔管，正常呼吸 周周XXXX：女性：女性1212岁，一岁时住院岁，一岁时住院2 2次，第次，第2 2次住院后出现哮喘持续状态，次住院后出现哮喘持续状态，当我们给病人做雾化是当我们给病人做雾化是bidbid，效果不佳，又给予呼吸机机械通气，定容，效果不佳，又给予呼吸机机械通气，定容不行换定压，静息肺，最后因为压力过高造成气胸，但是生命挽救了，不行换定压，静息肺，最后因为压力过高造成气胸，但是生命挽救了，最近最近4 4月月1818日因为停药又一次急性发作，跟上次病情一样，给予连续用日因为停药又一次急性发作，跟上次病情一样，给予连续用气雾剂向气管内喷雾后，改为雾化吸入，气雾剂向气管内喷雾后，改为雾化吸入，1 1天后撤机。天后撤机。吕吕X X：1 1岁，喘肺在岁，喘肺在XXXX医院住院第医院住院第8 8天，静滴天，静滴8 8天抗生素（用至泰能）天抗生素（用至泰能）+甲强龙，因哮喘持续状态，夜间甲强龙，因哮喘持续状态，夜间2 2点请会诊，点请会诊，2020分钟雾化一次，分钟雾化一次，4 4小时小时后逐渐延长至后逐渐延长至1 1、2 2、4 4、6 6小时一次，小时一次，2424小时后吸入令舒不到小时后吸入令舒不到1010mgmg，以后以后改为改为tidtid常规治疗，病人未再用全身激素常规治疗，病人未再用全身激素 例如还有一韩国病人；李例如还有一韩国病人；李XX 80XX 80岁肠梗阻手术后，喘息发作；岁肠梗阻手术后，喘息发作；还有我们门诊部林主任父亲；肺癌手术后的病人；还有我们门诊部林主任父亲；肺癌手术后的病人；1 1个个7 7岁患儿在门岁患儿在门诊连续雾化诊连续雾化1111次，海阳一住院每天抢救的病人，蓬莱、牟平次，海阳一住院每天抢救的病人，蓬莱、牟平ICUICU、本院、本院ICUICU 、耳鼻喉科、泌尿外、胸外、中西医、保健科会诊的病人等等这样、耳鼻喉科、泌尿外、胸外、中西医、保健科会诊的病人等等这样的例子太多了的例子太多了 。哮喘及慢阻肺急性发作的治疗指南与专家共识3939典型病例：哮喘及慢阻肺典型病例：哮喘及慢阻肺4040哮喘及慢阻肺急性发作的治疗指南与专家共识404040哮喘及慢阻肺急性发作的治疗指南与专家共识哮喘及慢阻肺急性发作的治疗指南与专家共识4041哮喘及慢阻肺急性发作的治疗指南与专家共识4141哮喘及慢阻肺急性发作的治疗指南与专家共识哮喘及慢阻肺急性发作的治疗指南与专家共识4142基于哮喘临床控制的哮喘治疗治疗治疗治疗治疗治疗治疗以达到以达到以达到以达到以达到以达到哮喘控制哮喘控制哮喘控制哮喘控制监测监测监测监测监测监测以维持以维持以维持以维持以维持以维持哮喘控制哮喘控制哮喘控制哮喘控制评估评估评估评估评估评估哮喘控制哮喘控制哮喘控制哮喘控制水平水平水平水平水平水平哮喘治疗模式哮喘治疗模式哮喘治疗模式哮喘治疗模式（六字管理方（六字管理方（六字管理方（六字管理方针）针）针）针）2006 GINA2006 GINA2006 GINA哮喘及慢阻肺急性发作的治疗指南与专家共识4242基于哮喘临床控制的哮喘治疗哮喘治疗模式（六字管理方针）基于哮喘临床控制的哮喘治疗哮喘治疗模式（六字管理方针）2序贯治疗对哮喘控制的重要性序贯治疗对哮喘控制的重要性对于哮喘患者初始治疗后的序贯治疗对于哮喘患者初始治疗后的序贯治疗对哮喘的控制是十分重要的。对哮喘的控制是十分重要的。哮喘及慢阻肺急性发作的治疗指南与专家共识43序贯治疗对哮喘控制的重要性对于哮喘患者初始治疗后的序贯治疗哮序贯治疗对哮喘控制的重要性对于哮喘患者初始治疗后的序贯治疗哮达到哮喘控制的时间过程100100年年改善改善(%)(%)天天周周月月无夜间症状无夜间症状PEF amPEF amFEVFEV1 1Woolcock.ERS 2000第一阶段第一阶段第二阶段第二阶段气道高反应气道高反应无需使用救急用无需使用救急用b2激动剂激动剂哮喘及慢阻肺急性发作的治疗指南与专家共识44达到哮喘控制的时间过程达到哮喘控制的时间过程100年改善年改善(%)天周月无夜间症状天周月无夜间症状PE