儿科急症的诊治培训 医学ppt课件

儿科急症的诊治儿科急症的诊治*病人病情急：危在旦夕*家属心情急：心急如焚*医生反应急：分秒必争*抢救过程急：生死时速*治疗转归急：生死立现*纠纷爆发急：干柴烈火，一触即发！*医护人员：如履薄冰，如临深渊！儿科急危重症特点*病人病情急：危在旦夕儿科急危重症特点*患儿起病急、变化快、病死率较高*患儿多无明确主诉、需与家长沟通获得有用信息、仔细观察和检查发现问题*医生经常超负荷工作容易漏诊、误诊*因等候或患儿病情反复，家长易出现急躁情绪，多发医患矛盾。儿科急危重症特点*患儿起病急、变化快、病死率较高儿科急危重症特点*首诊医师能区分一般、急症和危重患儿*重视家长的诉说*依靠物理检查迅速对患儿病情初步评估*不耽误抢救的前提下，做进一步检查评估负责医师要求*首诊医师能区分一般、急症和危重患儿负责医师要求小儿心肺复苏小儿心肺复苏心肺脑复苏的概念心肺脑复苏（cardiopulmonary-cerebralresuscitation,CPCR)是指任何原因(外伤、疾病、中毒、意外、低温、淹溺、电击)引起的呼吸和循环功能衰竭时，在体外必须紧急采取措施，尽快恢复呼吸和循环的有效功能，从而促进脑有效功能的恢复。心肺脑复苏的概念心肺脑复苏（cardiopulmonary-*院外：5-12%*院内：27%*重要的是及时识别引起呼吸心跳骤停的原因，要有全球相对统一的救治手段小儿心跳呼吸骤停的存活率*院外：5-12%小儿心跳呼吸骤停的存活率成人：多为心源性，最多见的骤停前心律为心室纤颤小儿：常见原因因年龄、环境和健康各异-新生儿:呼吸衰竭-小婴儿：*婴儿猝死综合征*呼吸系统疾病*气道梗阻窒息（包括异物吸入）*脓毒症*神经系统疾病-1岁儿童：意外伤害为主要原因-年长儿：与成人相似为心脏疾患 心脏骤停的原因成人：多为心源性，最多见的骤停前心律为心室纤颤心脏骤停的原因Step1:加强预防(Prevention)Step2:及早心肺复苏(EarlyCPR)Step3:及早求救(EarlyEMS)Step4:及早高级生命支持(EarlyALS)有效的心肺复苏能成功地挽救生命，提高存活率，减少致残率 儿科“生命链”儿科“生命链”儿科基本生命支持：PBLSpediatricbasiclifesupport儿科高级生命支持：PALSpediatricadvancelifesupport儿科持续生命支持：PPLSpediatricprolongedlifesupport 儿科心肺复苏的内容儿科基本生命支持：PBLS 儿科心肺复苏的内容 重建心肺功能，保护脑功能 复苏的目标AIM-FUNCTION 重建心肺功能，保护脑功能 复苏的目标AHAAHA，20102010心肺复苏与心血管急救指南心肺复苏与心血管急救指南AHA，2010心肺复苏与心血管急救指南心肺复苏的程序CABDE的复苏程序-C:心脏按压Compressions-A:开放气道Airway-B:呼吸支持Breathing-D:电击除颤Defibrillation-E:重复评估Evalution心肺复苏的程序儿科基础生命支持(PBLS)评估循环：10s婴儿：检查肱动脉或股动脉儿童：检查颈动脉或股动脉观察：有无肢体的运动、对刺激有无反应颈动脉颈动脉股动脉股动脉肱动脉肱动脉儿科基础生命支持(PBLS)评估循环：10s颈动脉股动脉肱动PBLS循环（Circulation）胸外按压部位：胸骨中下1/3，两侧乳头连线中点下方法：婴儿：双手环抱法或两手指按压法儿童：单手或双手按压法深度：1/2胸廓厚度，儿童：不少于5cm，婴儿：不少于5cm松开：按压1：1频率：100-120次/分（转换时间5s，减少中断）每2分钟评估1次脉搏PBLS循环（Circulation）胸外按压儿科基础生命支持(PBLS)确定CPR(心、肺、脑）2分钟CPR(5个周期)/除颤/药物打电话请求帮助（启动EMS系统）继续CPR注意事项：将病人放置于硬板、仰卧位头颈部保护不要盲目用手指扣挖异物儿科基础生命支持(PBLS)确定CPR(心、肺、脑）1 1人进行成人心肺复苏：人进行成人心肺复苏：30:230:22 2人进行成人心肺复苏：人进行成人心肺复苏：30:230:21 1人进行儿童心肺复苏：人进行儿童心肺复苏：30:230:2（bb类）类）2 2人进行小婴儿或儿童心肺复苏：人进行小婴儿或儿童心肺复苏：15:215:2（原：（原：5 5：1 1）新生儿复苏：新生儿复苏：3 3：1 1 按压通气比 按压通气比PBLSPBLS循环（循环（CirculationCirculation）两手指按压法两手指按压法双手环抱法双手环抱法PBLS循环（Circulation）两手指按压法双手环抱PBLSPBLS循环（循环（CirculationCirculation）单手按压法单手按压法双手按压法双手按压法PBLS循环（Circulation）单手按压法双手按压法必须平卧在坚固、平坦的平面图-心脏按压板-地面-病史牌-护士的手或前臂转运：一前臂作为复苏平面，另一手实施CPR 胸外心脏按压必须平卧在坚固、平坦的平面图胸外心脏按压儿科急症的诊治培训 医学ppt课件PBLS气道（Airway)开放气道清理气道：指套/纱布保护非创伤病人：抬颏-仰头法创伤病人:托颌法（下颌前推）-抬颏仰头法PBLS气道（Airway)开放气道一手置前额，将头部置于一手置前额，将头部置于向后倾斜的枕中位，颈部向后倾斜的枕中位，颈部仰伸仰伸用其余四指将下颌向上前用其余四指将下颌向上前轻轻抬起轻轻抬起注意：保持张嘴且勿将下注意：保持张嘴且勿将下巴周围松软的组织向上推巴周围松软的组织向上推开放气道：压额-抬下颌法一手置前额，将头部置于向后倾斜的枕中位，颈部仰伸开放气道：压怀疑有颈部或颈椎损伤怀疑有颈部或颈椎损伤两手置于下颌两侧，以两个两手置于下颌两侧，以两个或三个手指固定在下颌角处或三个手指固定在下颌角处将下颌向上向前抬起将下颌向上向前抬起注意：使用该方法开放气道注意：使用该方法开放气道时不宜抬起头部时不宜抬起头部开放气道：压额-抬下颌法开放气道：压额-抬下颌法PBLSPBLS呼吸呼吸(Breathing)(Breathing)先给予2次各2s缓慢的人工呼吸（正常呼吸)（1001/1002），随后：婴儿：12-20次/分口-口鼻人工呼吸;儿童：12-20次/分口-口人工呼吸评估：封闭，配合胸压，胸廓有抬举，810次/分PBLS呼吸(Breathing)先给予2次各2s缓慢的 经面罩人工呼吸面罩人工呼吸 单人球囊加压 双人球囊加压人工呼吸的方式人工呼吸的方式 经面罩人工呼吸 单人球囊加压 球囊种类的选择：按容量大小-成人型：1500ml/1200ml-儿童型：550ml/300ml-婴儿型：280ml/100ml球囊施加的压力限制-成人：6010cmH2O-儿童/婴儿：405cmH2O建立呼吸-面罩通气建立呼吸-面罩通气球囊种类的选择-不配备储氧袋：当氧流量为10L/min时，无储气囊的面罩理论上能提供3080%的氧浓度-配备储氧袋：最低给氧流量为1015L/min，大儿童需15L/min的氧流量，确保提供6095%的氧浓度建立呼吸-面罩通气球囊种类的选择建立呼吸-面罩通气儿科急症的诊治培训 医学ppt课件面罩大小-#5：130ml-#4:90ml-#3:70ml-#2:33ml-#1:20ml面罩选择，要求-完全覆盖口鼻-完全覆盖下巴-不会遮住眼睛建立呼吸-面罩通气面罩大小建立呼吸-面罩通气E-C钳夹法：-面罩紧贴于面部-”C”字型固定面罩-“E”字型开放气道（上抬下颌）建立呼吸-面罩通气E-C钳夹法：建立呼吸-面罩通气气量不可过大-提供足够的潮气量，引起胸廓有所起伏即可内压升高-胃胀气、增加反流和误吸的危险-减少心排出量建立呼吸-面罩通气气量不可过大建立呼吸-面罩通气气道和呼吸避免人工呼吸过多、过深和过于用力-心肺复苏时进入肺的血流只有正常时候的25%-33%，因而为了防止通气血流比失调需要降低通气（减少呼吸次数和降低潮气量）-通气增加胸廓内压，因此减少心脏充盈-过深和过于用力的通气会引起胃胀气道和呼吸避免人工呼吸过多、过深和过于用力气道通气改善标志：810次/分钟（68秒/次）有2种方式可以检验替代治疗后通气否改善-临床体检-CO2检测器插管改善气道通气并不是首选方式-使用气管内插管必须更为慎重-支持使用喉罩通气气道和呼吸气道通气改善标志：810次/分钟（68秒/次）气道和呼吸儿科高级生命支持（儿科高级生命支持（PALSPALS）气道（气道（Airway)Airway)开放气道手法同开放气道手法同PBLSPBLS 对创伤病人或疑似创伤病人：对创伤病人或疑似创伤病人：颈托、脊柱板固定颈椎及脊柱颈托、脊柱板固定颈椎及脊柱儿科高级生命支持（PALS）气PALSPALS 呼吸呼吸(Breathing)(Breathing)球囊加压供氧球囊加压供氧 气管插管气管插管 喉罩喉罩 PALS 呼吸(Breathing)球囊加压供氧 PALS循环（Circulation）婴儿、儿童胸外按压法与PBLS相同新生儿胸外按压方法、部位、深度同婴儿频率100-120次/分 PALS循环（Circulation）婴儿、PALS循环（Circulation）新生儿胸外按压的指征：呼吸差或HR100次/分予正压通气经适当刺激及经30秒纯氧正压通气后HR60次/分PALS循环（Circulation）新生儿胸外按压的指征PALS循环（Circulation）婴儿及儿童胸外按压的指征：尽管经30秒的纯氧正压通气HR仍60次/分PALS循环（Circulation）婴儿及儿童胸PALS呼吸(Breathing)按压通气没有比例负责按压者以100-120次/分的频率进行不间断按压负责通气者以10次/分进行通气（1次通气/6秒）PALS 呼吸(Breathing)按压通气没有比例PALSPALS除颤器应用除颤器应用 指征非同步电转律室颤同步电转律无脉室速、室上速（伴心源性休克）剂量室颤初始剂量：2J/kg第2-3次：4J/kg室速初始剂量：1J/kg第2-3次：2J/kg室上速初始剂量：0.5J/kg第2-3次：1J/kgPALS除颤器应用 指征PALSPALS除颤器应用除颤器应用 电极大小婴儿型(小号):1岁或1岁或10kg电极位置一个电极紧贴右上胸壁锁骨下方另一电极紧贴左乳头左腋前线 PALS除颤器应用 电极大小PALSPALS除颤器应用除颤器应用除颤器除颤板放置部位除颤器除颤板放置部位双相波除颤双相波除颤1次，或次，或5次次/2min CPRPALS除颤器应用除颤器除颤板放置部位双相波除颤1次，或5 PALSCPR药物给药途径外周静脉骨髓腔内中央静脉气管内 PALSCPR药物给药途径PALSCPR药物经气管插管给药(LEAN)利多卡因：23mg/kg肾上腺素：0.1mg/kg阿托品：0.03mg/kg 纳络酮纳络酮其他途径无法建立时才使用PALSCPR药物经气管插管给药(LEAN)PALSCPR药物新生儿、婴儿、儿童肾上腺素应用指征：进展:30秒纯氧正压通气+胸外按压HR60次/分或HR为0，须应用肾上腺素PALSCPR药物PALSCPR药物肾上腺素剂量肾上腺素剂量 指征静脉/骨髓内剂量气管内剂量0.01mg/kg0.1mg/kg（1:10000)(1:1000)（特殊情况 受体受抑制时加大剂量）进展：不推荐首剂、静脉途径使用大剂量(IIb类），2-3次后无反应，可考虑加大10倍剂量（0.1mg/kg）PALSCPR药物肾上腺素剂量PALSCPR药物其他复苏药物药物指征阿托品有心动过缓症状碳酸氢钠证明酸中毒、需要碱化纳络酮麻醉药导致的呼吸抑制氯化钙低钙血症、高钾血症、高镁血症钙通道阻滞剂过量利多卡因室性心动过速腺苷室上性心动过速(血液动力学稳定)乙胺碘呋酮难治性室颤/无脉室速（首选）PALSCPR药物其他复苏药物PALSCPR药物 剂量阿托品0.02mg/kg最小剂量0.15mg最大单剂量儿童0.5mg青少年1mg氯化钙20mg/kg（10%氯化钙：0.02ml/kg）碳酸氢钠1mEq/kg（高钾、时间较长、三环抑郁药）纳络酮0.1mg/kg利多卡因1mg/kg20-50ug/kg/min腺苷0.1mg/kg如无效：0.2mg/kg最大单剂量12mg乙胺碘呋酮5mg/kg，510ug/kg.minPALSCPR药物 剂量PALS液体疗法液体选择（首选）生理盐水林格氏溶液除了低血糖，不能使用糖盐水！PALS液体疗法液体选择（首选）小儿气道阻塞一种危急生命一种危急生命 的急症！的急症！一种危急生命 的急症！小儿的气道：异物易进入并停留小儿的气道：异物易进入并停留吸入物：玩具小部件或某些食物吸入物：玩具小部件或某些食物异物吸入的主要原因：对小儿看管疏忽异物吸入的主要原因：对小儿看管疏忽 小儿气道阻塞的处理小儿的气道：异物易进入并停留小儿气道阻塞的处理小儿气道阻塞的处理*评估哽噎、喘鸣、青紫在哽噎发作前有玩小物体的病史*处理有呼吸供氧、尝试去除异物无呼吸进入高级生命支持小儿气道阻塞的处理*评估Step1:头部低于躯干，部低于躯干，用掌根在两肩胛用掌根在两肩胛间作背部叩作背部叩击，使异物松使异物松动Step2:仰卧位，四次胸部冲仰卧位，四次胸部冲击，使胸腔内，使胸腔内压增高，增高，迫使异物外移迫使异物外移Step3:张开口腔取出可开口腔取出可见异异物物AHA建议：婴幼儿、意识清醒-Heimlich手法Step1:Step2:Step3:AHA建议：婴幼儿、意识盲目用手指在口腔内寻找异物将异物推向气道深处 看到异物方可用手指清除Heimlich手法禁忌：盲目用手指在口腔内寻找异物将异物推向气道深处HeimliPBLS异物阻塞气道意识清楚儿童：腹部推挤法PBLS异物阻塞气道意识清楚儿童：腹部推挤法Step1:置仰卧位，救治者跪着靠近患儿，置仰卧位，救治者跪着靠近患儿，一手掌根部以上向上向前的力量一手掌根部以上向上向前的力量在中腹部（在中腹部（脐部和肋弓之部和肋弓之间）作）作6 6到到1010次的冲次的冲击Step2:张开口腔取出可开口腔取出可见异物异物AHA建议：意识丧失儿童-腹部冲击法Step1:Step2:AHA建议：意识丧失儿童-腹部冲击法呼吸困难儿科急症的诊治培训 医学ppt课件呼吸困难是呼吸衰竭最早的表现原因：呼吸道梗阻:急性喉炎、支气管异物等。肺实质疾患：肺炎、RDS等。呼吸泵异常：格林-巴利、胸部术后等。呼吸困难的原因呼吸困难是呼吸衰竭最早的表现呼吸困难的原因呼吸增快是呼吸困难最易识别的体征不同年龄呼吸增快的标准:2月不能注视或辨认父母为CNS灌注不足早期表现意识障碍意识判断：AVPU意识障碍*早期表现烦躁不安、狂躁，或淡漠、迟钝、昏睡。*晚期进入昏迷。意识障碍临床表现*早期表现烦躁不安、狂躁，或淡漠、迟钝、昏睡。*晚期进入昏迷*神经系统病变：炎症、出血、占位、癫痫*中毒*休克*代谢性疾病意识障碍原因*神经系统病变：炎症、出血、占位、癫痫意识障碍原因原则为积极治疗原发病、维持脑功能。意识障碍处理原则为积极治疗原发病、维持脑功能。意识障碍处理重度脱水及电解质酸碱紊乱儿科急症的诊治培训 医学ppt课件原因：腹泻、呕吐、肠梗阻、腹膜炎、尿崩、神经内分泌疾病重度脱水及电解质酸碱紊乱原因：腹泻、呕吐、肠梗阻、腹膜炎、尿崩、神经内分泌疾病重度脱表现：*严重脱水：嗜睡、眼窝前囟凹陷、皮肤弹性差、休克征象；*严重低钾：腹胀、肌张力低下，心律失常；*严重低钠：惊厥、昏迷；*酸中毒：呼吸深大、皮肤潮红、口唇樱红重度脱水及电解质酸碱紊乱表现：重度脱水及电解质酸碱紊乱处理：*需迅速补液、补充电解质*血气、电解质指导补液性质重度脱水及电解质酸碱紊乱处理：重度脱水及电解质酸碱紊乱*流脑:发热、激惹、皮肤受压部位瘀点、瘀斑*EV71脑干脑炎：脑干受累+心肺症状*急性心肌炎：有时以严重腹痛就诊*中毒痢：脓血便之前高热、惊厥、昏迷、休克*绿脓杆菌败血症可出现坏疽样皮损*急性中毒：不明原因惊厥昏迷、多器官受累*哮喘危重状态：严重支气管痉挛时无哮鸣音几种急症的特殊点*流脑:发热、激惹、皮肤受压部位瘀点、瘀斑几种急症的特殊点*肠套叠*嵌顿疝*皮肤瘀点瘀斑*休克早期*以腹痛为主要表现的重症心肌炎查体不仔细易漏诊的情况*肠套叠查体不仔细易漏诊的情况Thank You!