呼吸衰竭护理查房教学提纲课件

呼吸衰竭的护理查房 B19病区 2013-04-16呼吸衰竭护理查房教学提纲课件病病历汇报：n 患患者者张张新新财财，男男，69岁岁，以以“反反复复咳咳嗽嗽、咳咳痰痰10年年，气气短短3年年，加加重重1周周”之之主主诉诉于于2013年年3月月28日日入入住住呼呼吸吸内内科科。患患者者10年年前前因因受受凉凉后后出出现现阵阵发发性性咳咳嗽嗽，咳咳痰痰，为为白白色色泡泡沫沫痰痰，近近3年年来来，咳咳嗽嗽咳咳痰痰症症状状发发作作频频繁繁，且且伴伴有有胸胸闷闷、气气短短，以以活活动动及及咳咳嗽嗽后后为为著著，偶偶有有呼呼吸吸困困难难，曾曾多多次次住住院院治治疗疗。1周周前前再再次次受受凉凉后后出出现现阵阵发发性性咳咳嗽嗽、咳咳痰痰，为为白白色色泡泡沫沫痰痰，不不易易咳咳出出，静静息息时时感感胸胸闷闷、气气短短，夜夜间间侧侧卧卧休休息息，伴伴头头痛痛、头头晕晕，无无畏畏寒寒、发发热热，在在社社区区医医院院输输液液治治疗疗后后症症状状无无缓缓解解。为为进进一一步步诊诊治治，急急来来我我院院，门门诊诊以以“1、型型呼呼吸吸衰衰竭竭 2、慢慢性性支支气气管管炎炎急急性性发发作作 3、慢慢性性阻阻塞塞性性肺肺气气肿肿 4、慢慢性性肺肺源源性性心心脏脏病病”收收入入院院。否否认认“糖糖尿尿病病、高高血血压压”等等慢慢性性病病病病史史。入入院院时时患患者者测测生生命命体体征征：T：36.8，P：114次次/分分，R：26次次/分分，BP：130/80mmHg.平平车车推推入入病病房房，患患者者神神志志清清，精精神神差差，口口唇唇及及甲甲床床紫紫绀绀，双双下下肢肢水水肿肿，遵遵医医嘱嘱给给予予级级护护理理，报报病病重重，氧氧气气吸吸入入2升升/分分，心心电电监监测测及及血血氧氧饱饱和和度度监监测测。治治疗疗给给予予抗抗感感染染、祛祛痰痰、平平喘喘、改改善善循循环环等等对对症症治治疗疗。入入院院后后患患者者咳咳嗽嗽、气气短症状短症状较较前减前减轻轻。病历汇报：患者张新财，男，69岁，以“反复咳嗽、病病历汇报：实验实验室室检查结检查结果：果：n 血气分析：血气分析：pH：7.37，PCO2：70mmHg，PO2：35mmHg，HCO3-：39.5mmol/L，BE：-8.5mmol/L，SPO2：62.5%。n常量元素：常量元素：K:3.8mmol/L，Na:140.3mmol/L,Ca：2.04mmol/L，Cl：93.3mmol/L.n肝功：肝功：总总蛋白：蛋白：57.9g/L,白蛋白：白蛋白：37.2g/L，球蛋白：，球蛋白：20.7g/L，总总胆胆红红素：素：20.2umol/Ln凝血四凝血四项项：凝血：凝血酶酶原原时间时间：15.3秒，凝血秒，凝血酶酶原原时间时间比比值值：1.28，凝血凝血酶酶时间时间：15.5秒，部分凝血活秒，部分凝血活酶酶时间时间：30.5秒秒n胸部胸部CT示：胸廓示：胸廓对对称，肺窗示双肺称，肺窗示双肺纹纹理增多、增粗，呈理增多、增粗，呈“网格状网格状”改改变变，部分支气管壁增厚，呈，部分支气管壁增厚，呈“双双轨轨状状”。双肺上叶可。双肺上叶可见见多多发类圆发类圆形低密形低密度透亮区，度透亮区，边边界清楚。左肺上叶尖后段可界清楚。左肺上叶尖后段可见见点状高密度点状高密度钙钙化影。化影。纵纵膈膈内未内未见肿块见肿块及及肿肿大淋巴大淋巴结结。病历汇报：实验室检查结果：呼吸衰竭护理查房教学提纲课件呼吸衰竭护理查房教学提纲课件肺的解剖肺的解剖图：肺的解剖图：一、定一、定义n各种原因引起的肺通气和各种原因引起的肺通气和(或或)换气功能气功能严重障碍，以致在静重障碍，以致在静息状息状态下亦不能下亦不能维持足持足够的气体交的气体交换，导致缺氧伴致缺氧伴(或不伴或不伴)二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的紊乱的临床床综合征。合征。临床表床表现为呼吸困呼吸困难、发绀等。等。一、定义各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍，以致在二、分二、分类：按动脉血气分析结果型呼衰：PaO260mmHgPaCO2降低或正常型呼衰：PaO260mmHgPaCO250mmHg按起病急缓急性呼衰：突发致病因素所致慢性呼衰：慢性疾病所致，以COPD最常见按发病机制泵衰竭：主要表现为型呼衰肺衰竭：主要表现为型呼衰二、分类：型呼衰：PaO260mmHg型呼衰：Pa病因病因气道阻塞性病变气道阻塞性病变 （慢性阻塞性肺气肿慢性阻塞性肺气肿 严重哮喘）严重哮喘）肺血管病变肺血管病变（肺栓塞）（肺栓塞）神经肌肉病变神经肌肉病变 (重症肌无力重症肌无力)肺组织疾病肺组织疾病（肺结核、（肺结核、肺水肿）肺水肿）胸廓与胸膜病变胸廓与胸膜病变（气胸、胸廓畸形）（气胸、胸廓畸形）三、病因三、病因病因气道阻塞性病变（慢性阻塞性肺气肿肺血管病变神呼吸衰竭护理查房教学提纲课件四、发病机制四、发病机制1.肺通气功能障碍2.通气/血流比例失调3.肺动-静脉样分流增加4.弥散障碍5.氧耗量增加四、发病机制1.肺通气功能障碍1.1.肺通气功能障碍肺通气功能障碍n在静息呼吸空气时，总肺泡通气量约为4L/min，才能维持正常肺泡氧和二氧化碳分压。n肺通气功能障碍肺泡通气量不足、肺泡氧分压、肺泡二氧化碳型呼吸衰竭。nPACO2=0.863VCO2/VAnVCO2（CO2产生量）、VA肺泡通气量1.肺通气功能障碍在静息呼吸空气时，总肺泡通气量约为4L/m肺泡肺泡O O2 2、COCO2 2（kpakpa）分压分压肺泡肺泡O O2 2、COCO2 2 分压分压（kpakpa）肺泡通气量（肺泡通气量（L/minL/min）肺泡氧和二氧化碳分压与肺泡通气量的关系肺泡氧和二氧化碳分压与肺泡通气量的关系肺泡O2、CO2（kpa）分压肺泡O2、CO2分压（kp2.2.通气通气/血流比例失调血流比例失调V/Q(4L/5L)=0.8。V/Q0.8时无效腔通气。V/Q0.8时肺动-静脉样分流。V/Q失调仅产生缺氧。严重V/Q失调也可导致CO2潴留。2.通气/血流比例失调V/Q(4L/5L)=0.8。通气通气 血流血流 无效腔通气无效腔通气正常换气正常换气 通气通气 血流正常换气通气血流3.3.肺动肺动-静脉样分流增加静脉样分流增加n肺动-静脉样分流增加使静脉血没有接触肺泡气体进行到气体交换的机会，直接流入肺静脉。n肺动-静脉样分流增加引起的低氧血症不能用吸入高浓度氧解决。n肺泡萎陷、肺不张、肺水肿、肺实变等可引起肺动-静脉样分流增加3.肺动-静脉样分流增加肺动-静脉样分流增加使静脉血没有接触4.4.弥散障碍弥散障碍n肺内气体交换是通过弥散过程实现。n影响弥散的因素：1.弥散面积2.肺泡膜的厚度和通透性3.气体和血液的接触时间4.气体弥散能力5.气体分压差6.其他：心排血量、血红蛋白含量、V/Q比值。nCO2通过肺泡毛细血管膜的的弥散速率力为氧的21倍，弥散障碍主要是影响氧的交换，以低氧为主。n吸入高浓度的氧可以纠正弥散障碍引起的低氧血症。4.弥散障碍肺内气体交换是通过弥散过程实现。5.5.氧耗量增加氧耗量增加n氧耗量增加是加重低氧血症的原因之一n发热、寒战、呼吸困难、抽搐可增加氧耗量n氧耗量增加可使肺泡氧分压下降n氧耗量增多的病人同时伴有通气功能障碍，则会出现严重的缺氧5.氧耗量增加氧耗量增加是加重低氧血症的原因之一五、临床表现五、临床表现1.呼吸困难2.发绀3.精神、神经症状4.血液循环系统5.消化和泌尿系统症状6.酸碱失衡和电解质紊乱五、临床表现1.呼吸困难1.1.呼吸困难呼吸困难 呼吸频率、节律和幅度的改变n慢阻肺表现为呼气性呼吸困难；n严重时为浅快呼吸、点头或提肩呼吸等辅助呼吸肌参与呼吸运动；n并发CO2麻醉时，则出现浅慢呼吸或潮式呼吸。n危重者有潮式呼吸、间停呼吸或抽泣样呼吸。1.呼吸困难呼吸频率、节律和幅度的改变2.2.发绀发绀 是缺O2的典型表现。n当SaO290%或PaO212%（Pa CO2 80mmHg）时呼吸中枢抑制）时呼吸中枢抑制缺O2、CO2潴留对机体的影响对中枢神经的影响n对肝肾和造血系统的影响对肝肾和造血系统的影响l缺氧致组织损害缺氧致组织损害lPaOPaO2 、PaCOPaCO250mmHg50mmHg时肾血管痉挛时肾血管痉挛l低低PaOPaO2使肾使肾EPOEPO分泌增多，继发分泌增多，继发RBCRBC增加，增加循环血粘度增加，增加循环血粘度n对酸碱平衡和电解质的影响对酸碱平衡和电解质的影响常引起代酸和高血钾症常引起代酸和高血钾症慢性呼衰常伴低氯血症慢性呼衰常伴低氯血症血气分析可确定电解质酸碱失衡类型！血气分析可确定电解质酸碱失衡类型！对肝肾和造血系统的影响六、治六、治疗原原则n1、保持气道通畅吸痰、气道湿化、支气管解痉、人工气道n2、氧疗(FiO2=21+4吸入氧流量(L/min)型呼衰予较高浓度氧疗(35%45%)可面罩给氧;型呼衰持续低浓度鼻导管给氧(35%)n3、增加通气量，减少CO2潴留呼吸中枢兴奋剂、必要时机械通气n4、纠正电解质酸碱平衡紊乱呼酸：增加通气量(慎用碱剂！)呼酸并代酸：增加通气量并纠治病因！六、治疗原则1、保持气道通畅n5、积极处理原发病或诱因n6、保护脑细胞功能n7、并发症的防治如休克、上消化道岀血等并发症行相应处理n8、休息、营养支持 高蛋白、高脂肪、高维生素、低碳水化合物饮食5、积极处理原发病或诱因氧氧疗的的护理理n合理应用氧疗n氧疗有效指标：病人烦躁不安转为安静、心率变慢、血压上升、呼吸平稳、皮肤红润湿暖、发绀消失n氧浓度高于60%，持续时间超过24小时，可能出现氧疗的副作用：氧中毒、肺不张、呼吸道分泌物干燥、晶状体后纤维组织增生、呼吸抑制。n对型呼吸衰竭病人应给予低浓度（25%29%）、低流量（12Lmin）鼻导管持续吸氧，以免缺氧纠正过快引起呼吸中枢抑制。如配合使用呼吸器和呼吸中枢兴奋剂可稍提高给氧浓度。给氧过程中若呼吸困难缓解、心率减慢、发绀减轻，表示氧疗有效；若呼吸过缓或意识障碍加深，须警惕二氧化碳潴留。氧疗的护理合理应用氧疗七、七、护理理诊断及措施：断及措施：气体交换受损：与通气和换气功能障碍有关。气体交换受损：与通气和换气功能障碍有关。清理呼吸道无效：清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽无力有关。与呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽无力有关。营养失调：与食欲下降、胃肠道淤血有关。营养失调：与食欲下降、胃肠道淤血有关。焦焦虑：与：与环境改境改变、疾病、疾病预后不佳有关。后不佳有关。七、护理诊断及措施：气体交换受损：与通气和换知识缺乏：与对疾病的病程和治疗不了知识缺乏：与对疾病的病程和治疗不了解、文化层次低有关。解、文化层次低有关。活动无耐力：与长期卧床、营养不良有关活动无耐力：与长期卧床、营养不良有关有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关潜在并发症：潜在并发症：水、电解质紊乱及酸碱失衡、上消化水、电解质紊乱及酸碱失衡、上消化 道出血、颅内出血道出血、颅内出血5678知识缺乏：与对疾病的病程和治疗不了解、文化层次低有关八、八、护理目理目标n1）患者缺氧和二氧化碳滞留症状得到改善。n（2）患者的呼吸道通畅，呼吸形态得到纠正。n（3）患者的情感得到交流，焦虑情绪减轻。n（4）患者将能保证摄入足够的液体和电解质。n（5）患者能认识增加营养物质摄入的重要性。八、护理目标1）患者缺氧和二氧化碳滞留症状得到改善。（一）气体交（一）气体交换受受损：与肺泡通气不足，呼吸肌疲与肺泡通气不足，呼吸肌疲劳、肺泡弥散功能减退有关、肺泡弥散功能减退有关护理措施：理措施：1、嘱病人绝对卧床休息，并保持舒适体位，如坐位或半坐卧位，以利呼吸。2、遵医嘱吸氧，给氧过程中观察氧疗效果，若呼吸困难缓解，心率下降，紫绀减轻，面色红润表示给氧有效。若呼吸过缓或意识障碍加重，提示二氧化碳潴留加重，应通知医生，并准备呼吸兴奋剂和辅助呼吸器。3、严密监测呼吸的频率、节律、深度等。4、鼓励和帮助病人进行有效咳嗽，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。5、必要时按医嘱给予抗感染、化痰、止喘药，以及超声雾化，促进痰液排出。6、通气不足者给予人工辅助呼吸，必要时给予气管插管或气管切开（一）气体交换受损：与肺泡通气不足，呼吸肌疲劳、肺泡弥(二二)清理呼吸道无效：清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽无力有关。与呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽无力有关。护理措施：理措施：1、保持病室空气新鲜，每日病室内通风1-2次，每次15-30min.2、指导并协助病人采取舒适体位，如端坐卧位、半卧位并定时更换，以利排痰。3、给病人吸入湿化氧气，提高动脉血氧分压，湿润呼吸道，促使痰液排出。4、对于神志清醒者，鼓励其有效咳嗽排痰。5、对于身体虚弱而无咳嗽排痰者，宜助其定时翻身，由外向内，由下向上轻拍背部，促使痰液排出。6、对于痰多昏迷者，宜用鼻导管吸痰，一般将导管插至咽部送到气管内进行吸痰。若痰液粘稠、量多，则宜尽早施行气管插管或气管切开，吸痰时注意无菌操作。7、嘱病人多饮水，每日保持摄入量在2000ml以上。(二)清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽无（三、）营养失调，低于机体需要量护理措施：1、评估病人的营养状况及饮食习惯2、饮食指导：给予高热量、高蛋白（优质蛋白）、高维生素饮食，补充适宜的水份、防止便秘、腹泻；少食多餐。3、增进食欲：保持口腔清洁，进餐前适当休息，避免不良刺激，提供舒适的进餐环境，餐后避免平卧。4、不能经口进食者给予鼻饲管置管或静脉补充营养。（三、）营养失调，低于机体需要量护理措施：（四）、焦（四）、焦虑：与：与环境改境改变、疾病、疾病预后不佳有关。后不佳有关。护理措施：1、心理护理：医护人员应给病人关心体贴，向病人及家属讲解呼吸衰竭的特点，鼓励病人积极配合治疗护理，提高生活质量。2、缓解焦虑：听音乐、看电视、看书等休闲活动。3、家庭支持：指导病人家属了解康复治疗的重要性。（四）、焦虑：与环境改变、疾病预后不佳有关。护理措施：（五）知（五）知识缺乏：与缺乏：与对疾病的病程和治疾病的病程和治疗不了解、文化不了解、文化层次低次低 有关。有关。护理措施：1、向病人讲述和解释疾病的起因、经过及主要治疗和护理方法。2、指导病人如何预防和促使疾病早日康复，进行肺功能锻炼等。3、教会病人如何配合治疗和护理，如饮食、活动对疾病的影响等4、通过交谈确认病人对疾病和未来生活方式的顾虑，针对病人的顾虑，给予解释和指导。5、指导病人进行有效的呼吸和咳嗽技巧。6、操作前向病人做好解释，并说明其目的和意义，以及注意事项7、向病人讲解氧疗的注意事项及氧疗对疾病的作用。（五）知识缺乏：与对疾病的病程和治疗不了解、文化层次低(六六)活活动无耐力无耐力:与与长期卧床、期卧床、营养不良有关养不良有关护理措施：1、鼓励病人在能耐受的活动范围内，坚持身体活动。2、根据病情或病人的需要协助其日常生活活动，以减少能量消耗。3、饮食上给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食。4、对于虚弱和疲乏的病人：保证病人充足的睡眠；与病人共同商量制定活动计划，先在床上活动四肢，后在床边活动，逐渐增加活动量，以病人能够耐受为宜；病人外出做检查，护士应陪同。5、对于长期卧床病人：向病人讲解活动对身体恢复的重要意义；鼓励病人翻身，预防长期卧床容易引起的并发症；抬高床头，让病人坐起；病情允许时，鼓励病人下床活动。(六)活动无耐力:与长期卧床、营养不良有关护理措施：(七七)有皮肤完整性受有皮肤完整性受损的危的危险护理措施：n1、勤观察、勤按摩、勤整理、勤翻身、勤擦洗、勤更换。一般1-2h翻身一次，协助翻身时应避免拖、拉、推等动作，以防擦伤皮肤。n2、保护骨隆突处和支持身体空隙处。必要时给予气垫床持续减压护理皮肤。n3、避免局部皮肤受刺激，保持床单位清洁干燥。n4、促进局部血液循环，温水擦浴或擦背，受压部位按摩。n5、改善机体营养状况。(七)有皮肤完整性受损的危险护理措施：（八）潜在并（八）潜在并发症：水、症：水、电解解质紊乱及酸碱失衡、上消化紊乱及酸碱失衡、上消化 道出血、道出血、颅内出血内出血护理措施：1、观察呼吸困难的程度、呼吸频率、节律和深度。2、观察有无发绀、球结膜充血、水肿、皮肤温暖多汗等缺氧和CO2潴留表现。3、监测生命体征及意识状态。4、监测并记录出入液量，血气分析和血生化检查、电解质和酸碱平衡状态。5、观察呕吐物和粪便性状6、观察有无神志恍惚、烦躁、抽搐等肺性脑病表现，一旦发现，应立即报告医师协助处理。（八）潜在并发症：水、电解质紊乱及酸碱失衡、上消化道出护理理评价价n病人呼吸困难缓解n能通过有效的咳嗽、排痰，保持呼吸道通畅n对疾病有一个正确的认识，减轻或消除焦虑n改善营养n未发生并发症n积极配合治疗n睡眠质量改善护理评价病人呼吸困难缓解八、健康指八、健康指导：1、绝对卧床休息，病情恢复后，应按照医生及护士的指导进行活动，避免因活动所造成呼吸困难等不良后果。2、配合氧疗，了解氧疗在疾病治疗中的作用，同时注意不要自行调整氧流量。（1-2升/分）3、饮食上以高蛋白、高维生素，易消化饮食为宜。呼吸困难严重时，宜少食多餐。4、尽可能地将痰液咳出，并在护士指导下，进行有效咳嗽，掌握咳痰技巧。5、预防感冒、戒烟，戒酒。6、出院后，继续避免诱因，可按出院指导进行耐寒锻炼和呼吸功能锻炼，加强营养，尽量避免与呼吸道感染患者接触，减少感染的机会7、若有咳嗽加剧，痰液增多和变黄，气急加重等变化，应尽早就医。八、健康指导：1、绝对卧床休息，病情恢复后，应按照医生及护指指导患者咳嗽及呼吸功能的患者咳嗽及呼吸功能的锻炼n呼吸呼吸训练指指导：为预防呼吸困难，患者必须学会调整自己的活动量，学会放松技巧，避免呼吸困难的诱发因素，学会缩唇呼吸，让气体均匀地通过缩窄的口型呼出，腹部内陷，膈肌松弛，尽量将其呼出，呼气与吸气时间比为2:1或3:1，以不感到费力为适度，每天2次，每次1015分钟，呼吸频率每分钟812次。n指指导有效咳嗽：有效咳嗽：病人尽可能采用坐位，先进行浅而慢的呼吸56次，后深吸气至膈肌完全下降，屏气35s，继而缩唇，缓慢的通过口腔将肺内气体呼出，再深吸一口气屏气35s，身体前倾，从胸腔进行23次短促有力的咳嗽，咳嗽同时收缩腹肌，或用手按压上腹部，帮助痰液咳出，也可以让病人去俯卧屈膝位，借助膈肌、腹肌收缩，增加腹压，咳出痰液。指导患者咳嗽及呼吸功能的锻炼呼吸训练指导：为预防呼吸困难，患呼吸衰竭治呼吸衰竭治疗新新进展：展：n由于患者呼吸衰竭由于患者呼吸衰竭进展快，缺氧展快，缺氧严重，重，传统做法是做法是给予患者气管插管予患者气管插管机械通气（有机械通气（有创通气）以改善缺氧。但通气）以改善缺氧。但这个患者患有多个患者患有多发性骨髓瘤，性骨髓瘤，应用用过大量化大量化疗药物，身体免疫力低下，一旦插管后容易加重肺部感物，身体免疫力低下，一旦插管后容易加重肺部感染，使治染，使治疗难度加大。医生度加大。医生选择了无了无创正正压通气，不用插管，通通气，不用插管，通过面面罩罩给予患者正予患者正压通气通气辅助呼吸，改善缺氧。助呼吸，改善缺氧。n无无创通气早期干通气早期干预呼吸衰竭，可有效地延呼吸衰竭，可有效地延缓呼吸衰竭的呼吸衰竭的进展，避展，避免气管插管，免气管插管，显著提高患者的生存率。著提高患者的生存率。针对慢性阻塞性肺疾病（如慢慢性阻塞性肺疾病（如慢性支气管炎、肺气性支气管炎、肺气肿等）的一等）的一项研究表明，当患者出研究表明，当患者出现轻中度呼吸功中度呼吸功能不全能不全时，若不，若不给予及予及时干干预，气管插管率高达，气管插管率高达15.2%；若在早期就；若在早期就应用无用无创通气方式，可使气管插管率降至通气方式，可使气管插管率降至4.7%，显著减少了患者的著减少了患者的痛苦和治痛苦和治疗费用。用。呼吸衰竭治疗新进展：由于患者呼吸衰竭进展快，缺氧严重，传统做无无创通气的通气的护理：理：1、半卧位，头抬高30度以上，注意上气道通畅2、将鼻/面罩正确置于患者面部，指导患者扶持面罩，用头带固定好，松紧度适宜，可插入1-2指3、人-机协调性：观察胸廓运动是否与呼吸机送气相协调；患者呼吸动作是否与呼吸装置的呼气-吸气声一致4、观察通气效果5、与患者交流，予以指导和鼓励6、注意湿化无创通气的护理：1、半卧位，头抬高30度以上，注意上气道通畅谢谢聆听！请批评指正！谢谢聆听！请批评指正！