抗菌药物的合理应用专题知识宣讲培训课件

抗菌抗菌药物的合理物的合理应用用专题知知识宣宣讲合理使用抗菌药物的概念l指在明确指征下选用适宜的抗菌药物，指在明确指征下选用适宜的抗菌药物，并采用适当的剂量和疗程，以达到消灭并采用适当的剂量和疗程，以达到消灭致病微生物和（或）控制感染的目的；致病微生物和（或）控制感染的目的；同时采取相应措施以增强患者的免疫力同时采取相应措施以增强患者的免疫力和防止各种不良反应的发生和防止各种不良反应的发生(安全、有效、安全、有效、简便、及时、经济）。简便、及时、经济）。2抗菌药物的合理应用专题知识宣讲抗感染药物抗感染药物抗感染药物抗感染药物(anti-infective agents(anti-infective agents(anti-infective agents(anti-infective agents)是指治疗各种病原体（病毒、衣原体、支原是指治疗各种病原体（病毒、衣原体、支原是指治疗各种病原体（病毒、衣原体、支原是指治疗各种病原体（病毒、衣原体、支原体、细菌、立克次体、螺旋体、真菌、原虫、蠕虫体、细菌、立克次体、螺旋体、真菌、原虫、蠕虫体、细菌、立克次体、螺旋体、真菌、原虫、蠕虫体、细菌、立克次体、螺旋体、真菌、原虫、蠕虫病等）所致感染的各种药物。病等）所致感染的各种药物。病等）所致感染的各种药物。病等）所致感染的各种药物。抗微生物药物抗微生物药物抗微生物药物抗微生物药物(anti-microbial agents)(anti-microbial agents)(anti-microbial agents)(anti-microbial agents)含义较抗感染药物略窄，不包括抗蠕虫药物。含义较抗感染药物略窄，不包括抗蠕虫药物。含义较抗感染药物略窄，不包括抗蠕虫药物。含义较抗感染药物略窄，不包括抗蠕虫药物。概概概概 念念念念3抗菌药物的合理应用专题知识宣讲抗生素抗生素抗生素抗生素(antibiotics)(antibiotics)(antibiotics)(antibiotics)：原指在微量时对一些特异性微生物有杀灭或抑制作用原指在微量时对一些特异性微生物有杀灭或抑制作用原指在微量时对一些特异性微生物有杀灭或抑制作用原指在微量时对一些特异性微生物有杀灭或抑制作用的微生物次级代谢产物；后将化学方法合成的仿制品，具的微生物次级代谢产物；后将化学方法合成的仿制品，具的微生物次级代谢产物；后将化学方法合成的仿制品，具的微生物次级代谢产物；后将化学方法合成的仿制品，具抗肿瘤、抗寄生虫、免疫抑制等生物效应的微生物产物，抗肿瘤、抗寄生虫、免疫抑制等生物效应的微生物产物，抗肿瘤、抗寄生虫、免疫抑制等生物效应的微生物产物，抗肿瘤、抗寄生虫、免疫抑制等生物效应的微生物产物，以及抗生素半合成衍生物统称为抗生素。以及抗生素半合成衍生物统称为抗生素。以及抗生素半合成衍生物统称为抗生素。以及抗生素半合成衍生物统称为抗生素。抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌药物(antibacterial agents):(antibacterial agents):(antibacterial agents):(antibacterial agents):指具有杀灭或抑制细菌活性主要供全身应用的各种抗指具有杀灭或抑制细菌活性主要供全身应用的各种抗指具有杀灭或抑制细菌活性主要供全身应用的各种抗指具有杀灭或抑制细菌活性主要供全身应用的各种抗生素及化学药物（如磺胺类、喹喏酮类、硝基咪唑类、异生素及化学药物（如磺胺类、喹喏酮类、硝基咪唑类、异生素及化学药物（如磺胺类、喹喏酮类、硝基咪唑类、异生素及化学药物（如磺胺类、喹喏酮类、硝基咪唑类、异烟肼等）烟肼等）烟肼等）烟肼等）4抗菌药物的合理应用专题知识宣讲作作作作 用用用用 机机机机 理理理理抑制细菌核酸形成抑制细菌核酸形成氟喹喏酮类（抑制氟喹喏酮类（抑制DNA旋转酶）旋转酶）利福霉素类（抑制利福霉素类（抑制mRNA）氟胞嘧啶（抑制氟胞嘧啶（抑制RNA）丝裂霉素（抑制丝裂霉素（抑制DNA）灰黄霉素（抑制灰黄霉素（抑制DNA）作用核糖体作用核糖体30S亚基亚基抑制蛋白质合成抑制蛋白质合成氨基糖苷类氨基糖苷类四环素类四环素类作用核糖体作用核糖体50s亚基亚基抑制蛋白质合成抑制蛋白质合成大环内酯类大环内酯类氯霉素类氯霉素类林可霉素类林可霉素类干扰细菌细胞壁合成干扰细菌细胞壁合成-内酰胺类内酰胺类磷霉素磷霉素万古霉素万古霉素杆菌肽杆菌肽环丝氨酸环丝氨酸损伤细菌细胞膜损伤细菌细胞膜两性霉素两性霉素B、制霉菌素、制霉菌素唑类抗真菌药唑类抗真菌药多粘菌素多粘菌素B和和E烯丙胺类烯丙胺类 其它其它磺胺类和对氨基水杨酸磺胺类和对氨基水杨酸（抑制细菌叶酸代谢抑制细菌叶酸代谢）异烟肼类异烟肼类（抑制结核环脂酸合成抑制结核环脂酸合成）5抗菌药物的合理应用专题知识宣讲抗感染药物是现代医疗不可缺少抗感染药物是现代医疗不可缺少抗感染药物是现代医疗不可缺少抗感染药物是现代医疗不可缺少的最重要的一类药物，抗感染治疗是的最重要的一类药物，抗感染治疗是的最重要的一类药物，抗感染治疗是的最重要的一类药物，抗感染治疗是临床各科大夫必须掌握的本领之一，临床各科大夫必须掌握的本领之一，临床各科大夫必须掌握的本领之一，临床各科大夫必须掌握的本领之一，合理应用抗感染药物会给患者带来益合理应用抗感染药物会给患者带来益合理应用抗感染药物会给患者带来益合理应用抗感染药物会给患者带来益处。反之，也会造成很大的危害。处。反之，也会造成很大的危害。处。反之，也会造成很大的危害。处。反之，也会造成很大的危害。6抗菌药物的合理应用专题知识宣讲我国抗感染药物滥用现象严重我国抗感染药物滥用现象严重我国抗感染药物滥用现象严重我国抗感染药物滥用现象严重7抗菌药物的合理应用专题知识宣讲Drugs as a Percentage of Healthcare Costs 2000 U.S.U.K.France Italy Germany Japan PRCU.S.U.K.France Italy Germany Japan PRC8%11%17%18%22%24%53%OECD 20008抗菌药物的合理应用专题知识宣讲 卫生总费用持续增长与抗感染药物滥用有关卫生总费用持续增长与抗感染药物滥用有关卫生总费用持续增长与抗感染药物滥用有关卫生总费用持续增长与抗感染药物滥用有关ll 2000 2000年卫生总费用年卫生总费用年卫生总费用年卫生总费用47644764亿元亿元亿元亿元 药费约药费约药费约药费约25802580亿元，亿元，亿元，亿元，抗生素约为抗生素约为抗生素约为抗生素约为10301030亿元，占药费亿元，占药费亿元，占药费亿元，占药费43%43%ll 比比比比19991999年增长年增长年增长年增长590590亿元。亿元。亿元。亿元。9抗菌药物的合理应用专题知识宣讲 WHOWHOWHOWHO最新的统计表明最新的统计表明最新的统计表明最新的统计表明，在中国有二分，在中国有二分，在中国有二分，在中国有二分之一的儿童一旦出现咳嗽、流鼻涕的症之一的儿童一旦出现咳嗽、流鼻涕的症之一的儿童一旦出现咳嗽、流鼻涕的症之一的儿童一旦出现咳嗽、流鼻涕的症状，就使用抗生素进行治疗。就整个国状，就使用抗生素进行治疗。就整个国状，就使用抗生素进行治疗。就整个国状，就使用抗生素进行治疗。就整个国家来说，有家来说，有家来说，有家来说，有50%50%50%50%的人生病时使用抗生素，的人生病时使用抗生素，的人生病时使用抗生素，的人生病时使用抗生素，但事实上可能只有但事实上可能只有但事实上可能只有但事实上可能只有25%25%25%25%的患者生病时需要的患者生病时需要的患者生病时需要的患者生病时需要使用抗生素。使用抗生素。使用抗生素。使用抗生素。10抗菌药物的合理应用专题知识宣讲 据全国儿科哮喘协作组于据全国儿科哮喘协作组于据全国儿科哮喘协作组于据全国儿科哮喘协作组于1998-1998-1998-1998-1999199919991999年对全国年对全国年对全国年对全国83838383万名万名万名万名0-130-130-130-13岁儿童支气岁儿童支气岁儿童支气岁儿童支气管哮喘患病情况调查显示，管哮喘患病情况调查显示，管哮喘患病情况调查显示，管哮喘患病情况调查显示，94%94%94%94%以上的以上的以上的以上的哮喘儿童应用抗菌药物治疗。其中除哮喘儿童应用抗菌药物治疗。其中除哮喘儿童应用抗菌药物治疗。其中除哮喘儿童应用抗菌药物治疗。其中除部分哮喘患者合并感染为必须用药外，部分哮喘患者合并感染为必须用药外，部分哮喘患者合并感染为必须用药外，部分哮喘患者合并感染为必须用药外，多数为盲用或滥用。多数为盲用或滥用。多数为盲用或滥用。多数为盲用或滥用。11抗菌药物的合理应用专题知识宣讲西方发达国家医院抗菌药物的使用率为西方发达国家医院抗菌药物的使用率为西方发达国家医院抗菌药物的使用率为西方发达国家医院抗菌药物的使用率为30%30%，美国是，美国是，美国是，美国是20%20%、英国是、英国是、英国是、英国是22%22%。我国医院抗菌药物的使用率，我国医院抗菌药物的使用率，我国医院抗菌药物的使用率，我国医院抗菌药物的使用率，1997199719971997年中年中年中年中国药学会的统计是，国药学会的统计是，国药学会的统计是，国药学会的统计是，三级医院三级医院三级医院三级医院70%70%70%70%，二级医院二级医院二级医院二级医院80%80%80%80%，一级医院一级医院一级医院一级医院90%90%90%90%。12抗菌药物的合理应用专题知识宣讲抗生素滥用的结果，不仅浪费了国家有抗生素滥用的结果，不仅浪费了国家有抗生素滥用的结果，不仅浪费了国家有抗生素滥用的结果，不仅浪费了国家有限的卫生资源，更为紧要的是，把人们限的卫生资源，更为紧要的是，把人们限的卫生资源，更为紧要的是，把人们限的卫生资源，更为紧要的是，把人们的健康置予了一个非常危险的境地！的健康置予了一个非常危险的境地！的健康置予了一个非常危险的境地！的健康置予了一个非常危险的境地！这已决不是危言耸听。这已决不是危言耸听。这已决不是危言耸听。这已决不是危言耸听。13抗菌药物的合理应用专题知识宣讲国内临床各类抗菌药物应用比例国内临床各类抗菌药物应用比例抗菌药物 比例(%)-内酰胺类内酰胺类 50.9 50.9头孢菌素类头孢菌素类 31.9 31.9青霉素类青霉素类 19.0 19.0喹诺酮类喹诺酮类 19.6 19.6氨基糖甙类氨基糖甙类 8.4 8.4大环内脂类大环内脂类 4.0 4.0其他其他 17.1 17.1 14抗菌药物的合理应用专题知识宣讲年份总金额菌药物金额%199814.474.6632.2199917.815.3830.2200021.86.3929.3200127.997.8328.0200231.038.3226.82003.1-1032.759.4828.9 1998年至年至2003年年10月广东省部分医院使用药品金额统计表月广东省部分医院使用药品金额统计表(亿元亿元)15抗菌药物的合理应用专题知识宣讲抗菌药物所致药源性危害l近百年来，国外报道的重大药害事件累近百年来，国外报道的重大药害事件累计至少死亡计至少死亡2万余人，伤残万余人。万余人，伤残万余人。l我国约有残疾人我国约有残疾人0.5亿左右，亿左右，1/3为听力残为听力残疾，疾，60%以上与使用氨基糖苷类药物有以上与使用氨基糖苷类药物有关。关。l国外报道住院患者因药源性死亡者为国外报道住院患者因药源性死亡者为0.2%-2.9%，我国为，我国为2%。抗菌药物引起。抗菌药物引起者占首位。者占首位。16抗菌药物的合理应用专题知识宣讲常见的不合理用药现象l在不需要使用抗生素的时候使用抗生素在不需要使用抗生素的时候使用抗生素l在不必使用广谱抗生素的时候使用广谱抗生素在不必使用广谱抗生素的时候使用广谱抗生素l抗生素的剂量和给药途径不恰当抗生素的剂量和给药途径不恰当l不恰当的联合用药不恰当的联合用药l医疗领域以外的抗生素滥用医疗领域以外的抗生素滥用17抗菌药物的合理应用专题知识宣讲 抗生素抗生素细细 菌菌人人 体体 RESISTANCEPHARMACODYNAMICSINFECTIONIMMUNITYSIDE EFFECTSPHARMACOKINETICS抗生素、细菌、人体抗生素、细菌、人体18抗菌药物的合理应用专题知识宣讲“如果你不知道自已要驶向哪如果你不知道自已要驶向哪个港口，就不会遇到顺风个港口，就不会遇到顺风”-塞内加尔部落谚语19抗菌药物的合理应用专题知识宣讲抗生素选择时需考虑的因素抗生素选择时需考虑的因素药物药物感染部位浓度感染部位浓度对细菌对细菌MIC结果结果微生物学微生物学抗菌机制抗菌机制抗菌谱抗菌谱药代动力学药代动力学吸收、分布、代吸收、分布、代谢、排泄谢、排泄给药方案给药方案药效学药效学时间时间/浓度依赖型浓度依赖型杀菌剂杀菌剂/抑菌剂抑菌剂组织渗透组织渗透抗菌时效抗菌时效临床效果临床效果细菌清除细菌清除患者依从性患者依从性耐受性耐受性耐药产生耐药产生时效时效20抗菌药物的合理应用专题知识宣讲一、严格掌握适应证一、严格掌握适应证*根据致病菌及其药敏、药物在感染部位浓度选药根据致病菌及其药敏、药物在感染部位浓度选药*病因不明、危急时，规范地经验用药病因不明、危急时，规范地经验用药21抗菌药物的合理应用专题知识宣讲二、尽早确定致病原二、尽早确定致病原*规范地收集临床标本培养、鉴定致病菌规范地收集临床标本培养、鉴定致病菌*结合临床判断培养结果的意义结合临床判断培养结果的意义*涂片染色涂片染色*从症状、体征的特点判断致病菌性质从症状、体征的特点判断致病菌性质*建立完善的细菌耐药监测制度建立完善的细菌耐药监测制度29抗菌药物的合理应用专题知识宣讲体外实验耐药而临床治疗成功的原因生理生理l感染时微生物的生理状态改变感染时微生物的生理状态改变l药物被宿主活化药物被宿主活化l房室效应房室效应“组织是问题的关键组织是问题的关键”l药物的抗炎效应药物的抗炎效应l培养皿不适合作为模型：培养皿不适合作为模型：人体房室人体房室:血清血清/ELF/细胞细胞人体内有免疫细胞的存在人体内有免疫细胞的存在药物浓度的升高与降低药物浓度的升高与降低判断错误判断错误l体外耐药的临界浓度有误导体外耐药的临界浓度有误导30抗菌药物的合理应用专题知识宣讲三、将抗菌药最突出的特点用于临床三、将抗菌药最突出的特点用于临床*抗菌特点抗菌特点抗菌特点抗菌特点 MRSA MRSA MRSA MRSA、MRSEMRSEMRSEMRSE、肠球菌、肠球菌、肠球菌、肠球菌 万古万古万古万古 产产产产ESBLESBLESBLESBLS S S S 碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂 产氨基苷钝化酶产氨基苷钝化酶产氨基苷钝化酶产氨基苷钝化酶G-G-G-G-杆菌杆菌杆菌杆菌 奈替米星、阿米卡星、异帕奈替米星、阿米卡星、异帕奈替米星、阿米卡星、异帕奈替米星、阿米卡星、异帕 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 特美汀、舒普深、氟喹特美汀、舒普深、氟喹特美汀、舒普深、氟喹特美汀、舒普深、氟喹*药动学特点药动学特点药动学特点药动学特点*安全性特点安全性特点安全性特点安全性特点31抗菌药物的合理应用专题知识宣讲次要特点不单独用于临床次要特点不单独用于临床单纯单纯G+G+菌感染不选用：菌感染不选用：三代头孢三代头孢 氨基苷类氨基苷类 氟喹氟喹32抗菌药物的合理应用专题知识宣讲抗G+性菌抗G-性菌一代+二代+三代+四代+各代头孢菌素的抗菌谱比较各代头孢菌素的抗菌谱比较33抗菌药物的合理应用专题知识宣讲品种抗阳性菌抗阴性菌耐酶血药浓度蛋白结合率肾毒性其他头孢噻吩+中中中单用低体内代谢头孢噻啶+不耐高低明显入CSF头孢氨苄+-+耐低低低头孢唑啉+耐高高单用低头孢拉定+-+耐高低低无钠 第一代头孢各品种的比较第一代头孢各品种的比较34抗菌药物的合理应用专题知识宣讲品种抗肠杆菌科抗绿脓杆菌耐酶排泄其他头孢噻肟+耐肾肝内代谢头孢哌酮+不耐肝胆出血倾向，难入CSF头孢曲松+-+耐肝胆半衰期长，易入CSF头孢他啶+耐肾适用于免疫缺陷者 第三代头孢主要品种比较第三代头孢主要品种比较35抗菌药物的合理应用专题知识宣讲氨苄西林-舒巴坦阿莫西林-克拉维酸替卡西林-克拉维酸头孢哌酮-舒巴坦哌拉西林-他唑巴坦肠杆菌科+-+-+绿脓、沙雷菌-+-+-+不动杆菌+-+-肠球菌+-+嗜麦芽窄食单胞菌-+-中枢感染+-+各种酶抑制剂复方制剂的比较各种酶抑制剂复方制剂的比较36抗菌药物的合理应用专题知识宣讲亚胺培南美罗培南帕尼培南G+-+-+肠杆菌科+-+绿脓杆菌+-+厌氧菌+中枢毒性+碳青霉烯类品种比较碳青霉烯类品种比较37抗菌药物的合理应用专题知识宣讲四、按患者的生理、病理、四、按患者的生理、病理、免疫等状态合理用药免疫等状态合理用药老人老人 肝功能不全肝功能不全儿童儿童 肾功能不全肾功能不全孕妇、授乳妇孕妇、授乳妇 免疫缺陷者免疫缺陷者38抗菌药物的合理应用专题知识宣讲老人抗菌药药理o肾功能减退，半减期长，血浓度高o肝解毒功能降低o组织退化、防御功能低，胃、尿、胆汁中常有菌o水量减少，药物在脂肪中浓度高o白蛋白减少，游离药物多39抗菌药物的合理应用专题知识宣讲老人感染特点o易发生细菌感染o常见肺炎、慢支、尿感、胆道感染、败血症o常见菌：G-杆、金葡、肺球、肠球、真菌40抗菌药物的合理应用专题知识宣讲老人抗菌治疗o宜用杀菌剂o避免肾毒性药物o有条件的做TDM(特别用肾毒性药物时)o不良反应多，且不易发现o肝肾清除减退、剂量低、分次o注意全身状态，心功能、水盐平衡41抗菌药物的合理应用专题知识宣讲小儿抗菌药药理o药物酶系不成熟，血浓度偏高o肾发育不全，药物排泄减少o胞外溶液量大，药物消除慢o药物与血浆蛋白的结合松，游离药物多42抗菌药物的合理应用专题知识宣讲小儿抗菌治疗o剂量宜低o避免应用毒性明显的药物：氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、喹诺酮o避免肌注43抗菌药物的合理应用专题知识宣讲孕妇抗菌药药理o血容积大，肾血流量大，分布容积大o剂量宜增，对药物毒性敏感o药物通过胎盘，影响胎儿44抗菌药物的合理应用专题知识宣讲乳妇抗菌治疗o授乳影响胎儿：磺胺、异菸肼、四、喹诺酮、红、甲硝唑o安全：-内酰胺类45抗菌药物的合理应用专题知识宣讲肝功能减退时抗菌药物的应用药物对肝脏的作用肝病时应用大环内酯类自肝胆系统清除减少；按原量慎用减量应用，酯化物具肝毒性避免应用其酯化物林可类半减期延长，清除减少转氨酶增高减量慎用氯在肝内代谢减少，血液系毒性避免使用利福平可致肝毒性，可与胆红素竞争酶结合致 避免使用，尤应高胆红血症避免与异烟肼同用异烟肼乙酰肼清除减少，具肝毒性避免使用或慎用两性B肝毒性、黄疸禁用四，土严重肝脂肪变性避免使用磺胺肝内代谢，与胆红素竞争血浆蛋白结合，避免使用引起高胆红素血症酮康唑、咪康唑肝内代谢灭活，肝病时灭活减少避免使用，或监测血药浓度慎用哌拉、阿洛肾、肝清除，肝病时清除减少严重肝病时间减量慎用噻肟、噻吩肾、肝清除，严重肝病清除减少严重肝病时间减量使用46抗菌药物的合理应用专题知识宣讲肝功能减退时适用的抗菌药-内酰胺类多粘菌类氨基糖苷类磷霉素万古霉素类47抗菌药物的合理应用专题知识宣讲肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用可选用，按原治疗量或略减量红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、异烟肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可选用，剂量需中等度减少者青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP*避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、两性霉素B、氟胞嘧啶不宜用者四环素类*、呋喃妥因、萘啶酸*在血药浓度监测条件下应用*除多西环素外48抗菌药物的合理应用专题知识宣讲减量法o轻度肾功能损伤2/31/2o中度1/21/5o重度1/51/1049抗菌药物的合理应用专题知识宣讲肾功能减退程度参考化验指标肾功能试验正常值轻度中度重度内生肌酐清除率9012050801050442血尿素氮(mmol/l)3.25.47.112.512.521.421.4血非蛋白氮14.32528.642.842.871.471.4(mmol/l)肾功能减退注：新 旧系数换算如下：l血肌肝值0.0113mg/dll血尿素氮值2.8mg/dll血非蛋白氮1.4mlg/dl50抗菌药物的合理应用专题知识宣讲免疫缺陷者感染的常见病原免疫缺陷者感染的常见病原疾病疾病疾病疾病 免疫缺陷免疫缺陷免疫缺陷免疫缺陷 病原病原病原病原再障，急性白血病再障，急性白血病再障，急性白血病再障，急性白血病 中性粒细胞减低中性粒细胞减低中性粒细胞减低中性粒细胞减低 G-G-G-G-：肠杆菌科、绿脓：肠杆菌科、绿脓：肠杆菌科、绿脓：肠杆菌科、绿脓自身免疫病、肿瘤自身免疫病、肿瘤自身免疫病、肿瘤自身免疫病、肿瘤 G+G+G+G+：葡：葡：葡：葡化疗、胶原病化疗、胶原病化疗、胶原病化疗、胶原病 真菌真菌真菌真菌器官移植、淋巴瘤器官移植、淋巴瘤器官移植、淋巴瘤器官移植、淋巴瘤 细胞免疫缺陷细胞免疫缺陷细胞免疫缺陷细胞免疫缺陷 李斯德菌李斯德菌李斯德菌李斯德菌肿瘤化疗肿瘤化疗肿瘤化疗肿瘤化疗 胞内病原（军团菌、弓胞内病原（军团菌、弓胞内病原（军团菌、弓胞内病原（军团菌、弓 形体、结核杆菌与其他形体、结核杆菌与其他形体、结核杆菌与其他形体、结核杆菌与其他 分枝杆菌、麻风杆菌等）分枝杆菌、麻风杆菌等）分枝杆菌、麻风杆菌等）分枝杆菌、麻风杆菌等）真菌、病毒（水痘疱疹真菌、病毒（水痘疱疹真菌、病毒（水痘疱疹真菌、病毒（水痘疱疹 病毒、巨细胞病毒等）病毒、巨细胞病毒等）病毒、巨细胞病毒等）病毒、巨细胞病毒等）51抗菌药物的合理应用专题知识宣讲五、科学的给药方案与疗程五、科学的给药方案与疗程选对抗菌药物选对抗菌药物,不等于取得安全、有效的不等于取得安全、有效的治疗效果。给药方法也是提高疗效之一治疗效果。给药方法也是提高疗效之一,剂量相同剂量相同,改变给药方法改变给药方法,可迅速改变疗可迅速改变疗效。效。了解抗菌药物制剂的生物利用度、药了解抗菌药物制剂的生物利用度、药代动力学特征和与临床治疗有关的药代动代动力学特征和与临床治疗有关的药代动力学参数十分重要。力学参数十分重要。根据临床反应和疾病治疗指南科学制定疗根据临床反应和疾病治疗指南科学制定疗程。程。52抗菌药物的合理应用专题知识宣讲时间依赖抗菌药物时间依赖抗菌药物 其抗菌效果主要求取决于血组织中的其抗菌效果主要求取决于血组织中的其抗菌效果主要求取决于血组织中的其抗菌效果主要求取决于血组织中的药物浓度超过药物浓度超过药物浓度超过药物浓度超过MICMICMICMIC的时间，而与血药峰浓度的时间，而与血药峰浓度的时间，而与血药峰浓度的时间，而与血药峰浓度关系不大。其投药原则是缩短投药间隔时关系不大。其投药原则是缩短投药间隔时关系不大。其投药原则是缩短投药间隔时关系不大。其投药原则是缩短投药间隔时间，而不必增大每次剂量，大多数间，而不必增大每次剂量，大多数间，而不必增大每次剂量，大多数间，而不必增大每次剂量，大多数-内酰内酰内酰内酰胺酶类属时间依赖。胺酶类属时间依赖。胺酶类属时间依赖。胺酶类属时间依赖。53抗菌药物的合理应用专题知识宣讲TimeAntibacterial concentration(g/ml)2Drug ADrug BADrug A present at concentration of 2 g/ml for 50%of dosing intervalDrug B present at concentration of 2 g/ml for 30%of dosing interval4680Time above MICXBDosing intervalTime above MICCorrelation of serum pharmacokinetics with MIC(susceptibility)of an Correlation of serum pharmacokinetics with MIC(susceptibility)of an organismorganism MIC 54抗菌药物的合理应用专题知识宣讲 Relationship between Time above MIC and Relationship between Time above MIC and bacterial eradication with bacterial eradication with -lactams in otitis-lactams in otitis mediamedia20406080100Time above MIC(%of dosing interval)020406080100Bacterial eradication(%)0PSSPPISP-PRSPH.influenzaeCraig&Andes,Pediatr Infect Dis J,1996Dagan et al studies55抗菌药物的合理应用专题知识宣讲浓度依赖的抗菌药物浓度依赖的抗菌药物 抗菌效果主要取决于药峰浓度，其投药原抗菌效果主要取决于药峰浓度，其投药原抗菌效果主要取决于药峰浓度，其投药原抗菌效果主要取决于药峰浓度，其投药原则是延长间隔时间增大每次剂量，氨基糖甙类则是延长间隔时间增大每次剂量，氨基糖甙类则是延长间隔时间增大每次剂量，氨基糖甙类则是延长间隔时间增大每次剂量，氨基糖甙类药物与喹诺酮类药物属浓度依赖，其他药物如药物与喹诺酮类药物属浓度依赖，其他药物如药物与喹诺酮类药物属浓度依赖，其他药物如药物与喹诺酮类药物属浓度依赖，其他药物如大环内酯，糖肽类，林可霉素及大环内酯，糖肽类，林可霉素及大环内酯，糖肽类，林可霉素及大环内酯，糖肽类，林可霉素及 -内酰胺类的内酰胺类的内酰胺类的内酰胺类的碳青霉素类介于时间与浓度依赖之间碳青霉素类介于时间与浓度依赖之间碳青霉素类介于时间与浓度依赖之间碳青霉素类介于时间与浓度依赖之间56抗菌药物的合理应用专题知识宣讲Effect of increasing concentrations of Effect of increasing concentrations of Tobramycin(a),Tobramycin(a),Ciprofloxacin(b)and Ticarcillin(c)on the bacterial Ciprofloxacin(b)and Ticarcillin(c)on the bacterial activity against Pseudomonas Aeruginosaactivity against Pseudomonas Aeruginosa9Log10cfu/mlTime(h)1234567802460246024681 MIC4 MIC0.5MICControl16MIC64MIC(a)(a)(b)(c)57抗菌药物的合理应用专题知识宣讲时间与浓度依赖性抗菌药物的区分时间与浓度依赖性抗菌药物的区分特点与分类特点与分类代表药物代表药物投药方法投药方法时间依赖时间依赖杀菌作用非浓度依赖杀菌作用非浓度依赖无无PAE青霉素类青霉素类第一、二、三代头孢第一、二、三代头孢菌素，氨曲南菌素，氨曲南缩短投药间隔，尽量缩短投药间隔，尽量延长药物浓度超过延长药物浓度超过MIC时间时间浓度依赖浓度依赖杀菌作用浓度依赖杀菌作用浓度依赖有较好有较好PAE氨基甙类氨基甙类喹诺酮类喹诺酮类提高血药浓度，延长投提高血药浓度，延长投药间隔时间，可每日应药间隔时间，可每日应用一次（氨基甙类）用一次（氨基甙类）介于二者之间介于二者之间杀菌作用非浓度依赖杀菌作用非浓度依赖有一定有一定PAE碳青霉烯类，第四代碳青霉烯类，第四代头孢，大环内酯，林头孢，大环内酯，林可霉素，万古霉素可霉素，万古霉素介于二者之间介于二者之间58抗菌药物的合理应用专题知识宣讲怎样才能做到合理？抗感染药物的选择抗感染药物的选择降阶梯？降阶梯？逐步升级？逐步升级？60抗菌药物的合理应用专题知识宣讲优化抗生素治疗策略优化抗生素治疗策略l经验性治疗和预防性应用抗生素要选择经验性治疗和预防性应用抗生素要选择最适宜的抗生素，按最佳疗程使用。最适宜的抗生素，按最佳疗程使用。l通过教育和管理手段改进抗生素处方规通过教育和管理手段改进抗生素处方规范。范。l建立细菌耐药监测系统，监测耐药率变建立细菌耐药监测系统，监测耐药率变化及其影响。化及其影响。l制定和实施医疗单位或卫生保健服务的制定和实施医疗单位或卫生保健服务的指导原则。指导原则。61抗菌药物的合理应用专题知识宣讲优化抗生素治疗策略优化抗生素治疗策略l抗生素干预策略：上世纪抗生素干预策略：上世纪70年代提出抗生素循年代提出抗生素循环使用，减少同一品种长期使用造成耐药。在环使用，减少同一品种长期使用造成耐药。在换药周期和药物选择等问题上有困惑。换药周期和药物选择等问题上有困惑。90年代年代在高耐药病房或医院使用在高耐药病房或医院使用“低耐药潜能低耐药潜能”药替药替代三代头孢。代三代头孢。l高耐药潜能：氨苄、羧苄、庆大、四环素、环高耐药潜能：氨苄、羧苄、庆大、四环素、环丙、亚胺培南、头孢他啶等。丙、亚胺培南、头孢他啶等。l低耐药潜能：呋喃坦丁、哌啦、丁卡、多西环低耐药潜能：呋喃坦丁、哌啦、丁卡、多西环素、米诺环素、头孢吡肟、美洛培南等。素、米诺环素、头孢吡肟、美洛培南等。62抗菌药物的合理应用专题知识宣讲优化抗生素治疗策略优化抗生素治疗策略l降阶梯治疗策略：在重症降阶梯治疗策略：在重症HAP（VAP）和和ICU内血流感染及早应用覆盖所有可能内血流感染及早应用覆盖所有可能病原菌的联合、广谱抗生素方案经验性病原菌的联合、广谱抗生素方案经验性治疗，在治疗，在48-72小时获得病原学诊断后立小时获得病原学诊断后立即改用针对性的敏感抗生素，即窄谱可即改用针对性的敏感抗生素，即窄谱可相对窄谱的目标治疗。这一策略仅适用相对窄谱的目标治疗。这一策略仅适用于重症感染。于重症感染。63抗菌药物的合理应用专题知识宣讲优化抗生素治疗策略优化抗生素治疗策略l转换治疗策略方案：中重转换治疗策略方案：中重CAP患者早期应用静脉抗患者早期应用静脉抗生素治疗，生素治疗，3-5天后病情显著改善，而且没有并发症天后病情显著改善，而且没有并发症并能耐受口服药物治疗的条件下，改用口服抗生素并能耐受口服药物治疗的条件下，改用口服抗生素治疗。治疗。l口服抗生素的血药浓度能达到与原静脉用抗生素相口服抗生素的血药浓度能达到与原静脉用抗生素相似浓度者称为似浓度者称为“序贯治疗序贯治疗”(sequential therapy)。如多西环素、利唑烷酮和大多数喹诺酮类药物。如多西环素、利唑烷酮和大多数喹诺酮类药物。l 口服抗生素的血药浓度低于原静脉用抗生素，但不口服抗生素的血药浓度低于原静脉用抗生素，但不影响疗效称为影响疗效称为“降级治疗降级治疗”(step-down therapy)。如如-内酰胺类和大环内酯类。内酰胺类和大环内酯类。64抗菌药物的合理应用专题知识宣讲优化抗生素治疗策略优化抗生素治疗策略l门诊胃肠外抗生素治疗策略：不存在致门诊胃肠外抗生素治疗策略：不存在致命性危险因素或病理生理状况，但病情命性危险因素或病理生理状况，但病情又需要静脉给药的感染患者，特别是慢又需要静脉给药的感染患者，特别是慢性感染时，可以在门急诊或家庭实施静性感染时，可以在门急诊或家庭实施静脉抗生素治疗。有访视护士、输液中心、脉抗生素治疗。有访视护士、输液中心、护理之家和自我管理等形式。药物选择护理之家和自我管理等形式。药物选择除考虑疗效外，尚要求安全性和稳定性除考虑疗效外，尚要求安全性和稳定性高、且半衰期长的抗生素品种。高、且半衰期长的抗生素品种。65抗菌药物的合理应用专题知识宣讲优化抗生素治疗策略优化抗生素治疗策略l减量治疗策略：指病情有改善后即将抗减量治疗策略：指病情有改善后即将抗生素（主要指生素（主要指-内酰胺类等时间依赖性内酰胺类等时间依赖性药物）减量使用，以节约经费和减少不药物）减量使用，以节约经费和减少不良反应。良反应。l短程治疗策略；在轻感染患者将抗生素短程治疗策略；在轻感染患者将抗生素治疗疗程缩短为治疗疗程缩短为3-5天，待感染菌量减少、天，待感染菌量减少、症状改善后主要依赖自身的免疫防御功症状改善后主要依赖自身的免疫防御功能来清除细菌，可以减少抗生素暴露时能来清除细菌，可以减少抗生素暴露时间，防止耐药。间，防止耐药。66抗菌药物的合理应用专题知识宣讲抗感染药物的局限性抗感染药物的局限性抗感染药物的局限性抗感染药物的局限性67抗菌药物的合理应用专题知识宣讲 人类的健康离不开细菌。健康人有人类的健康离不开细菌。健康人有人类的健康离不开细菌。健康人有人类的健康离不开细菌。健康人有500500多种多种多种多种细菌，数量是细菌，数量是细菌，数量是细菌，数量是10101414，重量达，重量达，重量达，重量达2-42-4磅，数目比人的细磅，数目比人的细磅，数目比人的细磅，数目比人的细胞还多。其中胞还多。其中胞还多。其中胞还多。其中99%99%的细菌寄生在肠道，如大肠杆的细菌寄生在肠道，如大肠杆的细菌寄生在肠道，如大肠杆的细菌寄生在肠道，如大肠杆菌菌菌菌2020分钟就繁殖一代。分钟就繁殖一代。分钟就繁殖一代。分钟就繁殖一代。细菌是天然存在的微生态的一部分细菌是天然存在的微生态的一部分细菌是天然存在的微生态的一部分细菌是天然存在的微生态的一部分皮肤皮肤肠道肠道上呼吸道上呼吸道尿道尿道生殖道生殖道治疗剂量的治疗剂量的一切抗生素一切抗生素显著抑制显著抑制正常正常菌群菌群68抗菌药物的合理应用专题知识宣讲ll一般状态的改善一般状态的改善：脏器功能、营养、水：脏器功能、营养、水电解质平衡电解质平衡ll引流：引流：化脓感染、肺脓肿、脓胸化脓感染、肺脓肿、脓胸ll全身衰竭全身衰竭的危重患者抗感染药很难奏效的危重患者抗感染药很难奏效抗感染药物通过人体免疫机制来抗感染药物通过人体免疫机制来抗感染药物通过人体免疫机制来抗感染药物通过人体免疫机制来起作用，不能忽视全身治疗起作用，不能忽视全身治疗起作用，不能忽视全身治疗起作用，不能忽视全身治疗69抗菌药物的合理应用专题知识宣讲 抗生素是把双刃剑，抗生素是把双刃剑，抗生素是把双刃剑，抗生素是把双刃剑，在为人类造福的在为人类造福的在为人类造福的在为人类造福的同时，也给人类带来了很大的麻烦同时，也给人类带来了很大的麻烦同时，也给人类带来了很大的麻烦同时，也给人类带来了很大的麻烦 耐药菌的产生与传播，耐药菌的产生与传播，耐药菌的产生与传播，耐药菌的产生与传播，毒副作用，毒副作用，毒副作用，毒副作用，链霉素依赖分支杆菌，链霉素依赖分支杆菌，链霉素依赖分支杆菌，链霉素依赖分支杆菌，万古霉素依赖肠球菌。万古霉素依赖肠球菌。万古霉素依赖肠球菌。万古霉素依赖肠球菌。70抗菌药物的合理应用专题知识宣讲 抗生素与细菌耐药性是矛盾的两个方面，抗生素与细菌耐药性是矛盾的两个方面，抗生素与细菌耐药性是矛盾的两个方面，抗生素与细菌耐药性是矛盾的两个方面，前者是人工的，后者是天然的。在抗生素没问前者是人工的，后者是天然的。在抗生素没问世的时代，细菌感染可自愈或通过其他方法治世的时代，细菌感染可自愈或通过其他方法治愈。愈。当前耐药菌株产生的速度远远超过抗生当前耐药菌株产生的速度远远超过抗生素研制速度，素研制速度，“道高一尺，魔高一丈道高一尺，魔高一丈”，是必，是必然结果。然结果。“人定胜天人定胜天”，只是一种美好的幻想。，只是一种美好的幻想。71抗菌药物的合理应用专题知识宣讲合理应用抗感染治疗，限制其滥用是合理应用抗感染治疗，限制其滥用是合理应用抗感染治疗，限制其滥用是合理应用抗感染治疗，限制其滥用是有关全人类的重大问题有关全人类的重大问题有关全人类的重大问题有关全人类的重大问题ll在美国买一支枪要比买一支抗生素容易得多在美国买一支枪要比买一支抗生素容易得多ll一青年学者在实验室将耐万古霉素的基因从一青年学者在实验室将耐万古霉素的基因从肠球菌转移到金葡菌，受到广泛指责肠球菌转移到金葡菌，受到广泛指责ll抗生素后时代正在到来？抗生素后时代正在到来？72抗菌药物的合理应用专题知识宣讲谢谢！73抗菌药物的合理应用专题知识宣讲