呼吸系统疾病病例讨论课件

1呼吸系统疾病病例讨论呼吸系统疾病病例讨论1呼吸系统疾病病例讨论2病病 情情 简简 介介l患患者者王王xx，男男性性，77岁岁，因因反反复复咳咳嗽嗽、咳咳痰痰40年年余余，加重加重10天，呼吸困难天，呼吸困难1小时急诊平车入院。小时急诊平车入院。l患患者者缘缘于于40余余年年前前无无明明显显诱诱因因出出现现咳咳嗽嗽、咳咳痰痰，痰痰为为黄黄白白色色粘粘痰痰，无无咯咯血血及及痰痰中中带带血血，咳咳嗽嗽以以晨晨起起为为重重，尤尤受受凉凉后后或或每每年年2、3月月寒寒冷冷季季节节症症状状加加剧剧，每每年年发发作作时时间间超超过过3个个月月，加加重重时时伴伴有有轻轻度度胸胸闷闷，无无喘喘息息，病病情情反反复复并并逐逐年年加加重重，20年年前前开开始始出出现现登登楼楼、长长时时间间步步行行即即感感气气促促，近近年年轻轻度度活活动动后后即即感感气气促促，曾曾多多次次在我科经抗感染对症治疗后好转。在我科经抗感染对症治疗后好转。2病 情 简 介患者王xx，男性，77岁，因反复咳嗽、咳痰43l近近10天天来来又又因因受受凉凉后后出出现现咳咳嗽嗽，咳咳黄黄色色粘粘痰痰，痰痰多多，质质粘粘，难难以以咳咳出出，伴伴轻轻度度胸胸闷闷、气气促促，在在家家自自服服“克克林林霉霉素素”等等治治疗疗后后症症状状未未见见好好转转，今今晚晚6时时许许进进食食后后出出现现呛呛咳咳，随随后后出出现现呼呼吸吸困困难难，大大汗汗淋淋漓漓，在在当当地地卫卫生生所所用用“舒舒喘喘宁宁吸吸入入，息息斯斯敏敏1片片、地地塞塞米米松松2片片、心心律律平平100mg口口服服，消消心心痛痛10mg，舌舌下下含含服，安定服，安定10 mg肌注肌注”症状无缓解，急诊收入我科。症状无缓解，急诊收入我科。l 患患者者4年年前前出出现现声声音音嘶嘶哑哑，经经本本院院诊诊断断为为“左左侧侧支支气气管管鳞鳞癌癌”而而行行左左上上肺肺癌癌切切除除术术，术术后后行行放放、化化疗疗。术后恢复良好，但声嘶一直存在。术后恢复良好，但声嘶一直存在。l病后精神食欲较差，大小便正常。病后精神食欲较差，大小便正常。3近10天来又因受凉后出现咳嗽，咳黄色粘痰，痰多，质粘，难以4l查体：体温查体：体温36.7，脉搏，脉搏122次次/分，血压分，血压98/41mmHg，半坐卧位，嗜睡，声音嘶哑，半坐卧位，嗜睡，声音嘶哑，全身皮肤湿润，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结全身皮肤湿润，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，口唇发绀，颈静脉无充盈。气管右偏，无肿大，口唇发绀，颈静脉无充盈。气管右偏，桶状胸，左侧前胸皮肤上有一长约桶状胸，左侧前胸皮肤上有一长约15cm的手的手术切口愈合疤痕，后背有一长约术切口愈合疤痕，后背有一长约20cm的手术的手术切口愈合疤痕，左肺叩诊浊音，右肺叩诊过清切口愈合疤痕，左肺叩诊浊音，右肺叩诊过清音，肺肝界位于右锁骨中线第七肋间，右肺呼音，肺肝界位于右锁骨中线第七肋间，右肺呼吸音粗，满布哮鸣音及湿性罗音，左肺呼吸音吸音粗，满布哮鸣音及湿性罗音，左肺呼吸音消失。心界不大，心率消失。心界不大，心率122次分，律齐，各次分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹无压痛，肝脾肋瓣膜区未闻及病理性杂音。腹无压痛，肝脾肋缘下未触及。双下肢无浮肿。缘下未触及。双下肢无浮肿。4查体：体温36.7，脉搏122次/分，血压98/41mm5该患者的病情特点、初步诊断、下一该患者的病情特点、初步诊断、下一步拟行的化验检查、治疗方案？步拟行的化验检查、治疗方案？提问：提问：患者此次呼吸困难的原因是什么？患者此次呼吸困难的原因是什么？5该患者的病情特点、初步诊断、下一步拟行的化验检查、治疗方案6病例特点：病例特点：l一般情况一般情况l病程病程l病史病史l体征体征l检查检查6病例特点：一般情况7病病 情情 简简 介介l患患者者，男男性性，77岁岁，因因反反复复咳咳嗽嗽、咳咳痰痰40年年余余，加重加重10天，呼吸困难天，呼吸困难1小时急诊车送入院。小时急诊车送入院。l患患者者缘缘40余余年年前前无无明明显显诱诱因因出出现现咳咳嗽嗽、咳咳痰痰，痰痰为为黄黄白白色色粘粘痰痰，无无咯咯血血及及痰痰中中带带血血，咳咳嗽嗽以以晨晨起起为为重重，尤尤受受凉凉后后或或每每年年2、3月月寒寒冷冷季季节节症症状状加加剧剧，每每年年发发作作时时间间超超过过3个个月月，加加重重时时伴伴有有轻轻度度胸胸闷闷，无无喘喘息息，病病情情反反复复并并逐逐年年加加重重，20年年前前开开始始出出现现登登楼楼、长长时时间间步步行行即即感感气气促促，近近年年轻轻度度活活动动后后即即感感气气促促，曾多次在我科经抗感染对症治疗后好转。曾多次在我科经抗感染对症治疗后好转。7病 情 简 介患者，男性，77岁，因反复咳嗽、咳痰40年余8l近近10天天来来又又因因受受凉凉后后出出现现咳咳嗽嗽，咳咳黄黄色色粘粘痰痰，痰痰多多，质质粘粘，难难以以咳咳出出，伴伴轻轻度度胸胸闷闷、气气促促，在在家家自自服服“克克林林霉霉素素”等等治治疗疗后后症症状状未未见见好好转转，今今晚晚6时时许许进进食食后后出出现现呛呛咳咳，随随后后出出现现呼呼吸吸困困难难，大大汗汗淋淋漓漓，在在当当地地卫卫生生所所用用“舒舒喘喘宁宁吸吸入入，息息斯斯敏敏1片片、地地塞塞米米松松2片片、心心律律平平100mg口口服服，消消心心痛痛10mg，舌舌下下含含服，安定服，安定10 mg肌注肌注”症状无缓解，急诊收入我科。症状无缓解，急诊收入我科。l 4年年前前出出现现声声音音嘶嘶哑哑，经经本本院院诊诊断断为为“左左侧侧支支气气管管鳞鳞癌癌”而而行行左左上上肺肺癌癌切切除除术术，术术后后行行放放、化化疗疗。术术后恢复良好，但声嘶一直存在。后恢复良好，但声嘶一直存在。l病后精神食欲较差，大小便正常。病后精神食欲较差，大小便正常。8近10天来又因受凉后出现咳嗽，咳黄色粘痰，痰多，质粘，难以9l查体：体温查体：体温36.7，脉搏，脉搏122次次/分，血压分，血压98/41mmHg，半坐卧位，嗜睡，声音嘶哑，半坐卧位，嗜睡，声音嘶哑，全身皮肤湿润，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结全身皮肤湿润，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，口唇发绀，颈静脉无充盈。气管右偏，无肿大，口唇发绀，颈静脉无充盈。气管右偏，桶状胸，左侧前胸皮肤上有一长约桶状胸，左侧前胸皮肤上有一长约15cm的手的手术切口愈合疤痕，后背有一长约术切口愈合疤痕，后背有一长约20cm的手术的手术切口愈合疤痕，左肺叩诊浊音，右肺叩诊过清切口愈合疤痕，左肺叩诊浊音，右肺叩诊过清音，肺肝界位于右锁骨中线第七肋间，右肺呼音，肺肝界位于右锁骨中线第七肋间，右肺呼吸音粗，满布哮鸣音及湿性罗音，左肺呼吸音吸音粗，满布哮鸣音及湿性罗音，左肺呼吸音消失。心界不大，心率消失。心界不大，心率122次分，律齐，各次分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹无压痛，肝脾肋瓣膜区未闻及病理性杂音。腹无压痛，肝脾肋缘下未触及。双下肢无浮肿。缘下未触及。双下肢无浮肿。9查体：体温36.7，脉搏122次/分，血压98/41mm10诊断l1、慢性支气管炎急性发作慢性支气管炎急性发作 慢性支气管炎诊断慢性支气管炎诊断 分期分期 2、慢性阻塞性肺气肿慢性阻塞性肺气肿l病史病史 体征体征3、慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病？10诊断1、慢性支气管炎急性发作 慢性支气管炎诊断 114、左侧肺癌术后、左侧肺癌术后(鳞癌鳞癌)5、左侧胸腔积液性质待查：、左侧胸腔积液性质待查：肺癌胸膜转移肺癌胸膜转移?6、呼吸衰竭、呼吸衰竭,分型分型?114、左侧肺癌术后(鳞癌)5、左侧胸腔积液性质待查：12下一步要做的检查下一步要做的检查l急查血气分析、血常规、生化、心电图、急查血气分析、血常规、生化、心电图、胸片检查，胸片检查，1小时内完成。小时内完成。l三大常规，痰培养、痰涂片检查、超声三大常规，痰培养、痰涂片检查、超声心动图检查心动图检查2天内完成。天内完成。l胸腔穿刺抽液化验胸腔穿刺抽液化验l痰细胞学检查痰细胞学检查l必要时胸部必要时胸部CT12下一步要做的检查急查血气分析、血常规、生化、心电图、胸片13l血血气气分分析析示示：pH 7.105，Pa02 7.29KPa，PaC0214.8KPa，Sa02 89.9，HC03-34.2mmol/L。l血血常常规规：WBC l3.2GL，NEU 841，HGB l38gL，PLT 209GL。l生生化化：K4.4mmolL，Na l34 mmolL，Cl 92 mmol L，HBDH 537U L，LDH-L 824UL，AST l22UL，CK-MB 42UL。l床边心电图示：床边心电图示：1、窦性心动过速；、窦性心动过速；2、完全性、完全性右束支传导阻滞；右束支传导阻滞；3、顺钟向转位。、顺钟向转位。13血气分析示：pH 7.105，Pa02 7.29KP14l胸片胸片14胸片15II型呼吸衰竭型呼吸衰竭血气分析示：血气分析示：pH 7.105 Pa02 7.29KPa（54.68mmHg）PaC0214.8KPa(111mmHg）Sa02 89.9 HC03-34.2mmol/L。何种酸碱失衡？何种酸碱失衡？15II型呼吸衰竭血气分析示：何种酸碱失衡？16单纯性酸碱失衡代偿公式单纯性酸碱失衡代偿公式单纯性酸碱失衡代偿公式单纯性酸碱失衡代偿公式单纯性酸碱失衡代偿公式单纯性酸碱失衡代偿公式原发失衡原发失衡原发失衡原发失衡 原发变化原发变化原发变化原发变化 代偿反应代偿反应代偿反应代偿反应 代偿预计公式代偿预计公式代偿预计公式代偿预计公式 代偿时限代偿时限代偿时限代偿时限 代偿极限代偿极限代偿极限代偿极限代酸代酸代酸代酸 HCOHCO3 3 PaCOPaCO2 2 PaCO PaCO2 2=40-(24-HCO=40-(24-HCO3 3)1.22 12)1.22 1224 12mmHg24 12mmHg代碱代碱代碱代碱 HCOHCO3 3 PaCOPaCO2 2 PaCO PaCO2 2=40+(HCO=40+(HCO3 3-24)0.95 12-24)0.95 1224 55 mmHg24 55 mmHg呼酸呼酸呼酸呼酸 PaCOPaCO2 2 HCO HCO3 3 急性急性急性急性:HCO:HCO3 3 =24+(PaCO=24+(PaCO2 2-40)0.071.5 -40)0.071.5 数分钟数分钟数分钟数分钟 32 mmol/L32 mmol/L 慢性慢性慢性慢性:HCO:HCO3 3=24+(PaCO=24+(PaCO2 2-40)0.43 3-40)0.43 35 5天天天天 45 mmol/L45 mmol/L呼碱呼碱呼碱呼碱 PaCOPaCO2 2 HCO HCO3 3 急性急性急性急性:HCO:HCO3 3=24-(40-PaCO=24-(40-PaCO2 2)0.22.5 )0.22.5 数分钟数分钟数分钟数分钟 18 mmol/L18 mmol/L 慢性慢性慢性慢性:HCO:HCO3 3=24-(40-PaCO=24-(40-PaCO2 2)0.42.5 2)0.42.5 23 3天天天天 12 mmol/L12 mmol/L简化后：代酸：简化后：代酸：简化后：代酸：简化后：代酸：HCOHCO3 3每每每每:1 mmol/L,PaCO:1 mmol/L,PaCO2 2:1.2 mmHg:1.2 mmHg 代碱代碱代碱代碱 :HCO:HCO3 3每每每每:1 mmol/L,PaCO:1 mmol/L,PaCO2 2:0.9 mmHg:0.9 mmHg 呼酸呼酸呼酸呼酸 :急性急性急性急性 PaCOPaCO2 2每每每每：10 mmHg HCO10 mmHg HCO3 3:1 mmol/L:1 mmol/L 慢性慢性慢性慢性 PaCOPaCO2 2每每每每：10 mmHg HCO10 mmHg HCO3 3:4 mmol/L:4 mmol/L 呼碱：呼碱：呼碱：呼碱：急性急性急性急性 PaCOPaCO2 2每每每每：10 mmHg HCO10 mmHg HCO3 3:2 mmol/L:2 mmol/L 慢性慢性慢性慢性 PaCOPaCO2 2每每每每：10 mmHg HCO10 mmHg HCO3 3:5 mmol/L:5 mmol/L酸碱失衡的类型的判断及原因分析酸碱失衡的类型的判断及原因分析16单纯性酸碱失衡代偿公式酸碱失衡的类型的判断及原因分析17II型呼吸衰竭型呼吸衰竭血气分析示：血气分析示：pH 7.105 Pa02 7.29KPa（54.68mmHg）PaC0214.8KPa(111mmHg）Sa02 89.9 HC03-34.2mmol/L。呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒17II型呼吸衰竭血气分析示：呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒18治疗心电、血压、氧饱和度监护心电、血压、氧饱和度监护吸氧吸氧 高流量？高流量？低流量？低流量？u解痉、平喘解痉、平喘 （各种药物、速效）（各种药物、速效）化痰、吸痰化痰、吸痰、保持气道通畅、保持气道通畅u纠正酸碱失衡纠正酸碱失衡 宁酸勿碱宁酸勿碱抗感染抗感染处理并发症处理并发症18治疗心电、血压、氧饱和度监护吸氧 高19治疗呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂适当强心、利尿适当强心、利尿胸腔穿刺抽液胸腔穿刺抽液必要时机械通气必要时机械通气 无创通气、有创通气无创通气、有创通气防止和处理新的并发症防止和处理新的并发症19治疗呼吸兴奋剂适当强心、利尿胸腔穿刺抽液必要时机械通气 20此次呼吸困难的原因：患者进食后呛咳，气管痉挛，导致哮喘样急患者进食后呛咳，气管痉挛，导致哮喘样急性发作性发作感染感染胸腔积液胸腔积液气胸？气胸？痰堵窒息？痰堵窒息？20此次呼吸困难的原因：患者进食后呛咳，气管痉挛，导致哮喘样21真实治疗情况真实治疗情况l氨茶碱、呼吸兴奋剂氨茶碱、呼吸兴奋剂(可拉明、洛贝林可拉明、洛贝林)静滴，静滴，爱全乐、博利康尼雾化吸人，每爱全乐、博利康尼雾化吸人，每2小时小时次次 患者呼吸困难稍缓解，血压由患者呼吸困难稍缓解，血压由98/41mmHg回回升至升至11660 mmHgl20:30 化验检查回报化验检查回报型呼吸衰竭、呼吸性酸型呼吸衰竭、呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒，予中毒合并代谢性酸中毒，予BiPAP呼吸机辅助呼吸机辅助通气，改善低氧血症及二氧化碳潴留情况，以通气，改善低氧血症及二氧化碳潴留情况，以及予碳酸氢钠及予碳酸氢钠100ml静滴，纠正酸中毒。静滴，纠正酸中毒。21真实治疗情况氨茶碱、呼吸兴奋剂(可拉明、洛贝林)静滴，爱22l患患者者心心率率140-150/分分，律律齐齐，心心肌肌酶酶谱谱偏偏高高，心心内内科科会会诊诊后后诊诊断断：肺肺癌癌术术后后，胸胸腔腔积液，冠心病积液，冠心病?认为心内科无特殊处理认为心内科无特殊处理 急诊超声心动图示：急诊超声心动图示：1、主动脉瓣返流、主动脉瓣返流(轻轻度度)；2、左心功能正常；、左心功能正常；3、左侧大量胸、左侧大量胸腔积液。腔积液。22患者心率140-150/分，律齐，心肌酶谱偏高，心内科会23l22：00 经用氨茶碱治疗肺部仍有较多哮鸣音，经用氨茶碱治疗肺部仍有较多哮鸣音，甲基强的松龙激素治疗及甲氰咪胍保护甲基强的松龙激素治疗及甲氰咪胍保护胃粘膜，防止消化道出血；胃粘膜，防止消化道出血；2322：0024l(22：50)复复查查血血气气分分析析示示：Sa02 92.3，PH 7.198，Pa02 9.88KPa，PaC02 12.6KPa，HC03-36.1mmol/L。二氧化碳潴留较前好转。二氧化碳潴留较前好转。l予派奇、左克抗感染，予派奇、左克抗感染，l继续爱全乐、博利康尼雾化吸入，每继续爱全乐、博利康尼雾化吸入，每2小时小时次。次。l经以上处理后患者呼吸困难明显减轻，右肺哮鸣经以上处理后患者呼吸困难明显减轻，右肺哮鸣音明显减少，病情稳定，抢救成功。音明显减少，病情稳定，抢救成功。24(22：50)复查血气分析示：Sa02 92.3，P