呼吸系统疾病护理概论课件

第二章第二章 呼吸系统疾病患者的护理呼吸系统疾病患者的护理长沙民政职业技术学院护理教研室长沙民政职业技术学院护理教研室 周俊周俊第二章第二章 呼吸系统疾病患者的护理长沙民政职业技术学院护理教研呼吸系统疾病患者的护理长沙民政职业技术学院护理教研1病例分析病例分析董某，男性，董某，男性，6565岁，农民。因咳嗽、咳痰岁，农民。因咳嗽、咳痰2020年，加重年，加重2 2周，周，发热发热1 1周，神志恍惚周，神志恍惚1 1天入院。患者咳嗽，咳痰天入院。患者咳嗽，咳痰2020余年。每余年。每逢劳累、气候变化或受凉后，咳嗽、咳痰加重。冬季病情逢劳累、气候变化或受凉后，咳嗽、咳痰加重。冬季病情易复发，常持续易复发，常持续2 23 3月。月。6 6年前开始气喘，起初在提重物年前开始气喘，起初在提重物和快步行走时发生，后逐渐加重，平地行走稍快即感气喘和快步行走时发生，后逐渐加重，平地行走稍快即感气喘且易疲劳，基本不再下地干农活。平时服用氨茶碱等药物且易疲劳，基本不再下地干农活。平时服用氨茶碱等药物后症状可减轻。后症状可减轻。2 2周前受凉后咳嗽、咳痰加重，痰呈粘液周前受凉后咳嗽、咳痰加重，痰呈粘液黄色脓状，不易咳出，每日量约黄色脓状，不易咳出，每日量约30ml30ml，伴胸闷、气促。，伴胸闷、气促。1 1周来发热，体温周来发热，体温3838左右，伴头痛。入院前一天家人发现左右，伴头痛。入院前一天家人发现患者神志不清。既往无肺炎、肺结核和过敏史，无高血压、患者神志不清。既往无肺炎、肺结核和过敏史，无高血压、心脏病史。生活习惯与自理程度：吸烟史心脏病史。生活习惯与自理程度：吸烟史4040年，每天一包，年，每天一包，已戒已戒3 3年。年。6 6年来因疾病逐渐加重，不能下地干农活，但生年来因疾病逐渐加重，不能下地干农活，但生活能自理，病重时需家人照顾。经济条件较好。活能自理，病重时需家人照顾。经济条件较好。病例分析董某，男性，病例分析董某，男性，65岁，农民。因咳嗽、咳痰岁，农民。因咳嗽、咳痰20年，加重年，加重22查体：T 38.7oC，P 100次/min，R 26次/min，BP 135/90mmHg。神志恍惚，营养状态一般，皮肤弹性稍差。呼吸急促，口唇发绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，语颤减弱，叩诊呈过清音。心浊音界不易叩出，肺下界和肝浊音界下移，呼吸音减弱，呼气延长，两肺可闻及散在的哮鸣音和干啰音，右下肺部可听到细湿啰音。心音遥远，律齐，心率100次/min。腹软、肝脾未及，肝颈静脉返流征（-），两下肢无水肿。实验室检查：WBC：15.0109/L，N：90%，L：10%。X线胸片：肋间隙增宽，两肺透亮度增加，肺纹理增多、增粗且紊乱，右下肺可见片状阴影，心影狭长。血气分析：pH：7.31，PaO2：50mmHg，PaCO2：65mmHg。查体：查体：T 38.7oC，P 100次次/min，R 26次次/m3学习目标学习目标掌握呼吸系统疾病的主要症状及体征的护理掌握呼吸系统疾病的主要症状及体征的护理学习目标掌握呼吸系统疾病的主要症状及体征的护理学习目标掌握呼吸系统疾病的主要症状及体征的护理4一、呼吸系统的结构一、呼吸系统的结构呼呼呼呼 吸吸吸吸 道道道道 简简简简 图图图图一、呼吸系统的结构呼一、呼吸系统的结构呼 吸吸 道道 简简 图图5呼吸系统疾病护理概论课件呼吸系统疾病护理概论课件6上呼吸道上呼吸道:鼻鼻,咽咽,喉喉鼻鼻咽咽喉喉鼻咽喉鼻咽喉7下呼吸道下呼吸道:气管至呼吸性细支气管至呼吸性细支气管末端。气管末端。气体传导气道气体传导气道气体交换气道气体交换气道From Murray&Nadel:Textbook From Murray&Nadel:Textbook of Respiratory Medicine,3rd of Respiratory Medicine,3rd ed.ed.气管气管-支气管树的结构支气管树的结构下呼吸道下呼吸道:气管至呼吸性细支气管末端。气体传导气道气体交换气道气管至呼吸性细支气管末端。气体传导气道气体交换气道8右侧：上、中、下叶右侧：上、中、下叶 左侧：上、下叶左侧：上、下叶二、肺的分叶二、肺的分叶右侧：上、中、下叶右侧：上、中、下叶 二、肺的分叶二、肺的分叶9二、呼吸系统的功能二、呼吸系统的功能(一一)肺的呼吸功能肺的呼吸功能1 1、肺通气：、肺通气：（1）定义：肺与外界环境之间的气体交换）定义：肺与外界环境之间的气体交换（2）动力：呼吸肌运动引起的胸腔容积的改变。）动力：呼吸肌运动引起的胸腔容积的改变。（3）影响因素：呼吸肌的功能、胸廓与肺的舒缩功能，呼吸道通畅程度）影响因素：呼吸肌的功能、胸廓与肺的舒缩功能，呼吸道通畅程度（4）肺通气功能的反映指标：）肺通气功能的反映指标：每分通气量呼吸频率（每分通气量呼吸频率（f）潮气量（潮气量（VT）肺泡通气量（有效通气量）（潮气量一死腔）肺泡通气量（有效通气量）（潮气量一死腔）呼吸频率呼吸频率 最大通气量：以最快速度、最大幅度呼吸时所测的每分通气量最大通气量：以最快速度、最大幅度呼吸时所测的每分通气量二、呼吸系统的功能二、呼吸系统的功能(一一)肺的呼吸功能肺的呼吸功能1、肺通气：（、肺通气：（1）定义：）定义：10呼吸系统疾病护理概论课件呼吸系统疾病护理概论课件112 2、肺换气、肺换气（1 1）定）定义：肺泡与血液之：肺泡与血液之间的气体交的气体交换（2 2）方式：气体通）方式：气体通过肺泡一毛肺泡一毛细血管膜血管膜 以弥散的方式以弥散的方式进行行（3 3）影响因素：呼吸膜的面）影响因素：呼吸膜的面积和厚度、和厚度、气体的弥散功能、肺通气血流气体的弥散功能、肺通气血流 比比值、呼吸膜两、呼吸膜两侧的气体分的气体分压差差2、肺换气（、肺换气（1）定义：肺泡与血液之间的气体交换）定义：肺泡与血液之间的气体交换12(二二)防御功能防御功能1 1、物理学防御物理学防御粘液粘液-纤毛纤毛（1 1）气体过滤：鼻毛过滤气体、粘膜吸附微粒和细菌）气体过滤：鼻毛过滤气体、粘膜吸附微粒和细菌（2 2）纤毛清洁：喉以下的呼吸道粘膜具有纤毛清洁系统）纤毛清洁：喉以下的呼吸道粘膜具有纤毛清洁系统2 2、免疫学防御、免疫学防御 肺泡巨噬细胞、中性粒细胞、免疫球蛋白、溶菌酶等对肺泡巨噬细胞、中性粒细胞、免疫球蛋白、溶菌酶等对 病毒、细菌的抑制及杀伤作用。病毒、细菌的抑制及杀伤作用。3 3、神经学防御、神经学防御咳嗽反射、反射性支气管收缩：咳嗽反射、反射性支气管收缩：(二二)防御功能防御功能1、物理学防御、物理学防御粘液粘液-纤毛（纤毛（1）气体过滤：鼻）气体过滤：鼻13粘液纤毛清除防御系统粘液纤毛清除防御系统-传导性气道传导性气道(airway)(airway)的第一道防线的第一道防线复合系统复合系统粘液粘液(黏液层黏液层和浆液层和浆液层)运输黏液的运输黏液的纤毛柱状上纤毛柱状上皮细胞及纤皮细胞及纤毛毛形成黏液毯形成黏液毯的杯状细胞的杯状细胞和分泌腺和分泌腺粘液纤毛清除防御系统粘液纤毛清除防御系统-传导性气道传导性气道(airwa14气 管、支 气 管粘 液 纤 毛 清 除 系 统电子显微镜下所见粘液纤毛清除系统，放大6000倍气气 管、支管、支 气气 管管粘粘 液液 纤纤 毛毛 清清 除除 系系 统电子显微镜统电子显微镜15慢性支气管炎中 粘液纤毛清除系统受损情况电子显微镜下可见：粘液纤毛清除系统破坏情况，放大电子显微镜下可见：粘液纤毛清除系统破坏情况，放大3,7003,700倍倍慢性支气管炎中慢性支气管炎中 粘液纤毛清除系统受损情况电子显微镜下可见：粘液纤毛清除系统受损情况电子显微镜下可见：16三、呼吸的调节三、呼吸的调节（一）中枢性调节（一）中枢性调节1 1、基本节律中枢、基本节律中枢延髓延髓2 2、呼吸调整中枢、呼吸调整中枢脑桥脑桥3 3、呼吸随意控制、呼吸随意控制三、呼吸的调节三、呼吸的调节（一）中枢性调节（一）中枢性调节1、基本节律中枢、基本节律中枢延髓延髓17（二）反射性调节（二）反射性调节1 1、肺牵张反射（黑伯反射）、肺牵张反射（黑伯反射）吸气肺扩张肺牵张感受器迷走吸气肺扩张肺牵张感受器迷走 神经呼吸中枢吸气转为呼气神经呼吸中枢吸气转为呼气3 3、防御性呼吸反射、防御性呼吸反射 如：咳嗽反射、喷嚏反射如：咳嗽反射、喷嚏反射2 2、呼吸肌本体感受性反射、呼吸肌本体感受性反射 肌肉被拉长或肌肉两端固定而肌肉主肌肉被拉长或肌肉两端固定而肌肉主 动收缩时，感受器受刺激，反射性地动收缩时，感受器受刺激，反射性地 引起肌肉收缩，使呼吸道阻力加，呼引起肌肉收缩，使呼吸道阻力加，呼 吸运动加强。吸运动加强。（二）反射性调节（二）反射性调节1、肺牵张反射（黑伯反射）、肺牵张反射（黑伯反射）3、防御性呼吸反、防御性呼吸反18（三）化学性调节（三）化学性调节1 1、中枢性化学感受器：延髓的腹外侧浅表部位、中枢性化学感受器：延髓的腹外侧浅表部位2 2、周围性化学感受器：颈动脉体和主动脉体、周围性化学感受器：颈动脉体和主动脉体C0C02 2对呼吸的刺激作用：对呼吸的刺激作用：PaC0PaC02 2呼吸暂停；呼吸暂停；PaC0PaC02 2刺激外周和中枢的化学感受器，呼吸加深加快，严重刺激外周和中枢的化学感受器，呼吸加深加快，严重 时可引起肌肉强直，甚至惊厥，引起时可引起肌肉强直，甚至惊厥，引起C0C02 2 麻醉导致呼吸停止麻醉导致呼吸停止Pa0Pa02 2对呼吸的刺激作用：对呼吸的刺激作用：Pa0Pa02 2 刺激外周化学感受器，反射性地引起呼吸加强；刺激外周化学感受器，反射性地引起呼吸加强；Pa0Pa02 2 过低，抑制呼吸，呼吸减弱甚至停止。过低，抑制呼吸，呼吸减弱甚至停止。HH+对呼吸的作用：对呼吸的作用：HH+呼吸增强呼吸增强 维持呼吸兴奋最主要的生理因素维持呼吸兴奋最主要的生理因素（三）化学性调节（三）化学性调节1、中枢性化学感受器：延髓的腹外侧浅表部位、中枢性化学感受器：延髓的腹外侧浅表部位C19你进入内科实习，现有一名上感的患者需要你护理，你如何进行护理？你进入内科实习，现有一名上感的患者需要你护理，你如何进行护理你进入内科实习，现有一名上感的患者需要你护理，你如何进行护理20评估：T：37.8度，P：95次/分，R：20次/分BP：150/100mmHg,患者诉呼吸困难，经济压力大，晚上入睡困难，焦虑。评估：评估：T：37.8度，度，P：95次次/分，分，R：20次次/分分BP：121护理诊断：清理呼吸道无效：与痰量增多和无效咳嗽有关 表现为呼吸困难，血氧饱和度下降有窒息的危险：与大量咯血和痰液粘稠有关护理诊断：护理诊断：22护理目标：3日内病人主诉呼吸困难减轻。护理措施1.每日体位引流3次，每次15分钟。2.饮食指导，每日饮水2500毫升以上。3.每日进行皮肤护理。护理目标：护理目标：23 护理程序是护士提供护理照顾时所使用的工作程序，护理程序是护士提供护理照顾时所使用的工作程序，是一种系统的思考和解决问题的方法，也是护理活动的是一种系统的思考和解决问题的方法，也是护理活动的重要部分。重要部分。护理程序是护士提供护理照顾时所使用的工作程序，概念护理程序是护士提供护理照顾时所使用的工作程序，概念 24（一）评估（一）评估收集资料收集资料 组织资料组织资料 核实资料核实资料 分析资料分析资料 记录资料记录资料（一）评估收集资料（一）评估收集资料 组织资料组织资料 核实资料核实资料25 病人、病人家属及重要关系人病人、病人家属及重要关系人其他健康保健人员、病历和各其他健康保健人员、病历和各种检查报告、文献资料种检查报告、文献资料收集资料的方法：收集资料的方法：交谈、观察、身体评估、查阅交谈、观察、身体评估、查阅病历及文献资料病历及文献资料资料收集的对象：资料收集的对象：收集资料的方法：交谈、观察、身体收集资料的方法：交谈、观察、身体26资资料料内内容容客客观观资资料料一一般般资资料料主主观观资资料料姓名姓名,性别性别,年龄年龄,职业职业,民族民族文化程度文化程度,工作单位工作单位,家庭住址家庭住址婚姻状况婚姻状况,入院日期入院日期,宗教信仰宗教信仰体格检查的结果体格检查的结果辅助检查的结果辅助检查的结果发病经过及入院原因、目前的发病经过及入院原因、目前的身体状况、身体状况、既往身体状况、家既往身体状况、家族史、日常生活状况、心理状族史、日常生活状况、心理状态社会文化情况态社会文化情况资姓名资姓名,性别性别,年龄年龄,职业职业,民族体格检查的结果发病经过及入院原民族体格检查的结果发病经过及入院原27（二）护理诊断（二）护理诊断 护理诊断护理诊断是关于个人、家庭、社区对现存的或潜是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在在的健康问题及生命过程反应的临床判断，是护士为达到的健康问题及生命过程反应的临床判断，是护士为达到预期目标选择护理措施的基础，这些目标应是护士负责预期目标选择护理措施的基础，这些目标应是护士负责的。的。（二）护理诊断（二）护理诊断 护理诊断是关于个人、家庭、社区对护理诊断是关于个人、家庭、社区对28护理诊断与医疗诊断的区别护理诊断与医疗诊断的区别医医 疗疗 诊诊 断断护护 理理 诊诊 断断描述一种特殊的疾病过程描述一种特殊的疾病过程描述病人对疾病过程的个体描述病人对疾病过程的个体反应反应只着眼于病理变化只着眼于病理变化着眼生理、心理、社会变化着眼生理、心理、社会变化一旦确诊，不会改变一旦确诊，不会改变随病程变化而改变随病程变化而改变不同的病人可以有相同的医不同的病人可以有相同的医疗诊断疗诊断相同疾病的病人可以有不同相同疾病的病人可以有不同的护理诊断的护理诊断采用医疗手段治愈或缓解采用医疗手段治愈或缓解采用护理手段解决或减轻采用护理手段解决或减轻指导医疗活动指导医疗活动指导独立的护理活动指导独立的护理活动护理诊断与医疗诊断的区别医护理诊断与医疗诊断的区别医 疗疗 诊诊 断护断护 理理 诊诊 断描述一种断描述一种29护理诊断的组成部分护理诊断的组成部分1 1、名称：、名称：2 2、定义：、定义：3 3、诊断依据：、诊断依据：4 4、相关因素：、相关因素：病理、生物、环境、精神因素病理、生物、环境、精神因素护理诊断的组成部分护理诊断的组成部分1、名称：病理、生物、环境、精神因素、名称：病理、生物、环境、精神因素30根据护理诊断的名称，护理诊断可分为根据护理诊断的名称，护理诊断可分为3 3类类1 1、现存的护理诊断：、现存的护理诊断：2 2、有何危险的护理诊断：、有何危险的护理诊断：3 3、健康的护理诊断：、健康的护理诊断：举例：举例：1 1、清理呼吸道、清理呼吸道无效无效2 2、有体液不足的危险、有体液不足的危险3 3、潜在的社区应对、潜在的社区应对 增强增强根据护理诊断的名称，护理诊断可分为根据护理诊断的名称，护理诊断可分为3类类1、现存的护理诊断：、现存的护理诊断：31定义举例定义举例1 1、气体交换受损：指个体肺泡和微血管系统之间氧和二氧化、气体交换受损：指个体肺泡和微血管系统之间氧和二氧化 碳交换减少碳交换减少2 2、低效性呼吸型态：指个体的吸气和、低效性呼吸型态：指个体的吸气和(或或)呼气的型态不能呼气的型态不能 使肺充分的扩张或排空。使肺充分的扩张或排空。定义举例定义举例1、气体交换受损：指个体肺泡和微血管系统之间氧和二氧、气体交换受损：指个体肺泡和微血管系统之间氧和二氧32诊断依据举例诊断依据举例体温过高体温过高主要依据：主要依据：体温高于正常范围（体温高于正常范围（3939)次要依据：次要依据：皮肤发红，触之有热感；呼吸频率增皮肤发红，触之有热感；呼吸频率增 快；心动过速；痉挛或惊快；心动过速；痉挛或惊厥。厥。诊断依据举例诊断依据举例体温过高主要依据：体温高于正常范围（体温过高主要依据：体温高于正常范围（39)33护理诊断的组成举例护理诊断的组成举例名称名称：清理呼吸道无效：清理呼吸道无效定义定义：个体处于无法清理呼吸道中分泌物和阻塞物以维持：个体处于无法清理呼吸道中分泌物和阻塞物以维持 呼吸道通畅的状态。呼吸道通畅的状态。诊断依据诊断依据：1 1）主要依据：咳嗽无力或无效；无力排出呼吸道分泌物。）主要依据：咳嗽无力或无效；无力排出呼吸道分泌物。2 2）次要依据：呼吸音异常；有水泡音或干鸣音；呼吸速）次要依据：呼吸音异常；有水泡音或干鸣音；呼吸速 度、节律和深度异常；青紫或苍白；烦躁度、节律和深度异常；青紫或苍白；烦躁 不安。不安。护理诊断的组成举例名称：清理呼吸道无效护理诊断的组成举例名称：清理呼吸道无效34THANK YOUSUCCESS2024/6/2335可编辑THANK YOUSUCCESS2023/8/103相关因素：相关因素：（1 1）呼吸道炎症引起粘稠分泌物过多）呼吸道炎症引起粘稠分泌物过多 （2 2）疼痛怕咳或无力咳出分泌物引起）疼痛怕咳或无力咳出分泌物引起 （3 3）镇静药或麻醉药后咳嗽反射被抑制）镇静药或麻醉药后咳嗽反射被抑制 （4 4）神经系统疾病影响咳嗽反射。）神经系统疾病影响咳嗽反射。相关因素：相关因素：（1）呼吸道炎症引起粘稠分泌物过多）呼吸道炎症引起粘稠分泌物过多36护理诊断的陈述方法护理诊断的陈述方法1 1、三部分陈述法：、三部分陈述法：PESPES公式公式 P-P-Problem(Problem(问题问题)E-E-EtiologyEtiology（病因）（病因）S-S-Symptoms and SignsSymptoms and Signs（症状和体征）（症状和体征）多用于多用于现存的现存的护理诊断护理诊断举例：举例：体液过多体液过多：与液体入量过多：与液体入量过多有关，表现为呼吸困难、端有关，表现为呼吸困难、端坐呼吸、双肺湿啰音，胸片坐呼吸、双肺湿啰音，胸片示肺水肿。示肺水肿。护理诊断的陈述方法护理诊断的陈述方法1、三部分陈述法：、三部分陈述法：PES公式公式 37咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽 最常见，机体清除气道异物、分泌物、消除呼吸道刺激因子，最常见，机体清除气道异物、分泌物、消除呼吸道刺激因子，抵御感染的一种保护性功能抵御感染的一种保护性功能急性发生的刺激性干咳急性发生的刺激性干咳呼吸道炎症呼吸道炎症咳嗽伴吸气性喘鸣咳嗽伴吸气性喘鸣上呼吸道梗阻上呼吸道梗阻干咳干咳注意支气管癌注意支气管癌晨起咳嗽晨起咳嗽上呼吸道慢性炎症、慢支、支扩上呼吸道慢性炎症、慢支、支扩夜间咳嗽夜间咳嗽肺结核、心衰肺结核、心衰体位改变咳嗽加剧体位改变咳嗽加剧肺脓肿、支扩肺脓肿、支扩久咳不愈接触有害粉尘久咳不愈接触有害粉尘尘肺尘肺咳嗽咳嗽 最常见，机体清除气道异物、分泌物、消除呼吸道刺最常见，机体清除气道异物、分泌物、消除呼吸道刺38咳痰咳痰 机体通过纤毛运动、支气管平滑肌收缩及咳嗽时气流的冲动，将机体通过纤毛运动、支气管平滑肌收缩及咳嗽时气流的冲动，将 呼吸道分泌物从口腔中排出的协同动作。呼吸道分泌物从口腔中排出的协同动作。咳痰咳痰 机体通过纤毛运动、支气管平滑肌收缩及咳嗽时气流的机体通过纤毛运动、支气管平滑肌收缩及咳嗽时气流的39pneumonia肺炎肺炎pneumonia肺炎肺炎40护理评估护理评估(一一)健康史健康史1 1、一般资料、一般资料2 2、过去史、过去史3 3、吸烟史、吸烟史4 4、用药史、用药史5 5、过敏史、过敏史6 6、职业史及社会经济状况、职业史及社会经济状况 病人呼吸问题发生的频率及情况；是否有遗传性呼吸疾病病人呼吸问题发生的频率及情况；是否有遗传性呼吸疾病吸烟的时间，吸烟量，是否戒烟，有无被动吸烟吸烟的时间，吸烟量，是否戒烟，有无被动吸烟（1 1）是否使用抗组胺药、支气管扩张剂、糖皮质激素、止）是否使用抗组胺药、支气管扩张剂、糖皮质激素、止 咳药和抗生素咳药和抗生素 （2 2）服药的原因、药物名称、剂量、服药时间、效果）服药的原因、药物名称、剂量、服药时间、效果 及副作用。及副作用。（3 3）给氧方式，吸氧量和治疗效果。）给氧方式，吸氧量和治疗效果。（1 1）对哪些物质过敏）对哪些物质过敏（2 2）是否有喘鸣、呼吸困难、咳嗽、喷嚏或鼻炎等过）是否有喘鸣、呼吸困难、咳嗽、喷嚏或鼻炎等过 敏反应，治疗经过及治疗后的反应。敏反应，治疗经过及治疗后的反应。（1)1)职业史：工作种类、从业时间、有无职业病职业史：工作种类、从业时间、有无职业病（2 2）生活环境：家庭和生活条件，环境中的刺激物。）生活环境：家庭和生活条件，环境中的刺激物。（3 3）病人的嗜好及体闲方式。）病人的嗜好及体闲方式。护理评估护理评估(一一)健康史健康史1、一般资料病人呼吸问题发生的频率及情况、一般资料病人呼吸问题发生的频率及情况41(三三)辅助检查辅助检查血常规血常规痰液检查痰液检查显微镜检查显微镜检查痰培养痰培养X X线片检查线片检查肺功能检查肺功能检查注意痰液的颜色、气味、量、性状注意痰液的颜色、气味、量、性状无色透明或灰白色粘液痰无色透明或灰白色粘液痰正常、支气管粘正常、支气管粘膜轻度炎症膜轻度炎症白色泡沫或粘液痰白色泡沫或粘液痰慢支慢支黄色痰黄色痰化脓性炎症化脓性炎症红色或棕红色红色或棕红色肺癌、肺结核、肺梗死肺癌、肺结核、肺梗死巧克力样痰巧克力样痰阿米巴阿米巴咳大量脓性痰咳大量脓性痰支扩、肺脓肿、支气管胸膜支扩、肺脓肿、支气管胸膜瘘瘘大量浆液性痰大量浆液性痰肺水肿肺水肿(三三)辅助检查注意痰液的颜色、气味、量、性状辅助检查注意痰液的颜色、气味、量、性状421 1清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与无效咳嗽、呼吸道炎症致痰液粘稠、与无效咳嗽、呼吸道炎症致痰液粘稠、疲乏、胸痛、意识障碍有关。疲乏、胸痛、意识障碍有关。2 2、气体交换受损气体交换受损 与肺部感染等有关。与肺部感染等有关。2 2有窒息的危险有窒息的危险 与意识障碍、无力排痰、呼吸道分泌物与意识障碍、无力排痰、呼吸道分泌物增多阻塞大气道有关。增多阻塞大气道有关。3 3焦虑焦虑 与咳嗽剧烈、排痰不畅、久治不愈而影响休息和与咳嗽剧烈、排痰不畅、久治不愈而影响休息和工作有关。工作有关。4 4活动无耐力活动无耐力 与长期咳嗽、营养摄入不足有关。与长期咳嗽、营养摄入不足有关。常用护理诊断常用护理诊断1清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与无效咳嗽、呼吸道炎症致痰液粘稠、疲乏与无效咳嗽、呼吸道炎症致痰液粘稠、疲乏43（1 1）改善环境：）改善环境：提供整洁、舒适的环境，保持室内空气提供整洁、舒适的环境，保持室内空气新鲜、洁净，维持合适的室温（新鲜、洁净，维持合适的室温（18182222）和湿度）和湿度（50506060）。减少不良刺激，避免尘埃、烟雾、）。减少不良刺激，避免尘埃、烟雾、花粉、香粉、化学原料或刺激性气体，避免剧烈运动花粉、香粉、化学原料或刺激性气体，避免剧烈运动及进出空气污染的公共场所，减少接触冷空气，外出及进出空气污染的公共场所，减少接触冷空气，外出时注意保暖及戴口罩，教育病人戒烟。时注意保暖及戴口罩，教育病人戒烟。护理措施护理措施（1）改善环境：提供整洁、舒适的环境，保持室内空气新鲜、洁净）改善环境：提供整洁、舒适的环境，保持室内空气新鲜、洁净44（2 2）饮食护理：）饮食护理：对于慢性咳嗽者，给予高蛋白、高维生素，足对于慢性咳嗽者，给予高蛋白、高维生素，足够热量的饮食。保持口腔清洁，避免油腻、辛辣等刺激性食够热量的饮食。保持口腔清洁，避免油腻、辛辣等刺激性食物。每天饮水物。每天饮水1500ml1500ml以上促进痰液的稀释和排出。以上促进痰液的稀释和排出。（3 3）休息与体位）休息与体位：保证足够的休息，采取合适的体位，取侧卧：保证足够的休息，采取合适的体位，取侧卧深屈膝位、半坐位或坐位，经常变换体位有利于痰液咳出。深屈膝位、半坐位或坐位，经常变换体位有利于痰液咳出。护理措施护理措施（2）饮食护理：对于慢性咳嗽者，给予高蛋白、高维生素，足够热）饮食护理：对于慢性咳嗽者，给予高蛋白、高维生素，足够热45（）促进有效排痰（）促进有效排痰1)1)指导有效咳嗽：指导有效咳嗽：适用于神志清醒尚能咳嗽的病人。适用于神志清醒尚能咳嗽的病人。有效咳嗽的正确方法：有效咳嗽的正确方法：病人取舒适体位（身体前倾病人取舒适体位（身体前倾有利于痰的排出）；有利于痰的排出）；进行进行5 56 6次深而缓慢的腹式呼次深而缓慢的腹式呼吸；吸；尔后深吸气末保持张口状，连续咳嗽数次使痰尔后深吸气末保持张口状，连续咳嗽数次使痰液到咽部，再用力咳嗽将痰排出。同时可用自己的手液到咽部，再用力咳嗽将痰排出。同时可用自己的手按压上腹部，帮助咳嗽。按压上腹部，帮助咳嗽。护理措施护理措施（）促进有效排痰护理措施（）促进有效排痰护理措施46护理措施护理措施2)2)胸部叩击：胸部叩击：适于久病体弱、适于久病体弱、长期卧床、排痰无力的病长期卧床、排痰无力的病人，禁用于未经引流的气人，禁用于未经引流的气胸、肋骨骨折、咯血及低胸、肋骨骨折、咯血及低血压、肺水肿等病人。血压、肺水肿等病人。护理措施护理措施2)胸部叩击：适于久病体弱、长期卧床、排痰无力的病人胸部叩击：适于久病体弱、长期卧床、排痰无力的病人47操作前用单层薄布保护胸廓部位，避免过厚覆盖物；操作前用单层薄布保护胸廓部位，避免过厚覆盖物；叩击时避开乳房、心脏和骨骼突出部位；叩击时避开乳房、心脏和骨骼突出部位；病人侧卧，叩击者两手的手指并拢弯曲，拇指紧靠食指，手病人侧卧，叩击者两手的手指并拢弯曲，拇指紧靠食指，手呈覆碗状，肩部放松，以手腕力量，从肺底自下而上、由外呈覆碗状，肩部放松，以手腕力量，从肺底自下而上、由外向内、迅速而有节律地叩击胸壁。每次叩击向内、迅速而有节律地叩击胸壁。每次叩击1010分钟左右，叩分钟左右，叩击部位勿超过胸腔范围。要边拍边鼓励病人咳嗽、咳痰；击部位勿超过胸腔范围。要边拍边鼓励病人咳嗽、咳痰；餐后餐后2 2小时至餐前小时至餐前3030分钟进行。分钟进行。护理措施护理措施操作前用单层薄布保护胸廓部位，避免过厚覆盖物；护理措施操作前用单层薄布保护胸廓部位，避免过厚覆盖物；护理措施483)3)湿化和雾化疗法：湿化和雾化疗法：适于痰液粘稠和排痰困难者。适于痰液粘稠和排痰困难者。4)4)体位引流：体位引流：适用于肺脓肿、支气管扩张等有大量痰液而适用于肺脓肿、支气管扩张等有大量痰液而排出不畅者。排出不畅者。5)5)机械吸痰：机械吸痰：适用于无力咳出粘稠痰液、意识不清或排痰适用于无力咳出粘稠痰液、意识不清或排痰困难者。困难者。护理措施护理措施3)湿化和雾化疗法：适于痰液粘稠和排痰困难者。护理措施湿化和雾化疗法：适于痰液粘稠和排痰困难者。护理措施49（5 5）做好痰液的标本采集）做好痰液的标本采集1 1）痰液抹片检查）痰液抹片检查2 2）痰细菌培养）痰细菌培养3 3）标本采集）标本采集4 4）注意事项：清晨痰为主，防止污染）注意事项：清晨痰为主，防止污染护理措施护理措施（5）做好痰液的标本采集护理措施）做好痰液的标本采集护理措施50（6 6）用药护理）用药护理 遵医嘱使用抗生素、止咳、祛痰等药物，遵医嘱使用抗生素、止咳、祛痰等药物，指导病人掌握药物的疗效和副作用，不滥用药物。指导病人掌握药物的疗效和副作用，不滥用药物。（7 7）观察病情）观察病情 观察病人的表情、神志、生命体征，观察观察病人的表情、神志、生命体征，观察咳嗽、咳痰的情况。如病人突然出现烦躁不安、面色苍白咳嗽、咳痰的情况。如病人突然出现烦躁不安、面色苍白或发绀、出冷汗、呼吸急促、咽喉部明显的痰鸣音，应警或发绀、出冷汗、呼吸急促、咽喉部明显的痰鸣音，应警惕窒息的发生。应及时告知医生、做好抢救准备。惕窒息的发生。应及时告知医生、做好抢救准备。（8 8）心理护理）心理护理 （9 9）健康教育）健康教育护理措施护理措施（6）用药护理）用药护理 遵医嘱使用抗生素、止咳、祛痰等药物，指导病遵医嘱使用抗生素、止咳、祛痰等药物，指导病51肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难指患者感到空气不足而用力呼吸，并使呼吸肌及辅助呼吸肌均参指患者感到空气不足而用力呼吸，并使呼吸肌及辅助呼吸肌均参与呼吸运动，出现呼吸频率、深度和节律改变的主观感觉和表现。与呼吸运动，出现呼吸频率、深度和节律改变的主观感觉和表现。急性突发胸痛后气急急性突发胸痛后气急气胸；再有咯血气胸；再有咯血肺梗死肺梗死慢性渐进性呼吸困难、伴一侧胸闷慢性渐进性呼吸困难、伴一侧胸闷大量胸腔积液大量胸腔积液反复发作性反复发作性支气管哮喘支气管哮喘吸气性吸气性大气道狭窄、喉头水肿、喉气管炎症大气道狭窄、喉头水肿、喉气管炎症呼气性呼气性支气管哮喘、慢支、肺气肿支气管哮喘、慢支、肺气肿混合性混合性气胸、大量胸腔积液、胸廓限制性疾病气胸、大量胸腔积液、胸廓限制性疾病肺源性呼吸困难指患者感到空气不足而用力呼吸，并使呼吸肌及辅助肺源性呼吸困难指患者感到空气不足而用力呼吸，并使呼吸肌及辅助52Tripod positiongTripod positiong53护理评估护理评估(一一)病史病史起病急缓起病急缓诱因诱因主要症状主要症状伴随症状伴随症状呼吸困难的发生过程呼吸困难的发生过程诊疗过程诊疗过程护理评估护理评估(一一)病史病史54(二二)身心状况身心状况 1.1.神志变化神志变化 由于严重缺氧或二氧化碳储留而引起呼由于严重缺氧或二氧化碳储留而引起呼吸困难，常可出现烦躁不安、意识模糊、嗜睡，甚至昏吸困难，常可出现烦躁不安、意识模糊、嗜睡，甚至昏迷。迷。2.2.面容与表情重度呼吸困难者常出现痛苦、忧虑或恐面容与表情重度呼吸困难者常出现痛苦、忧虑或恐惧等表情。以缺氧为主的呼吸困难，表现为皮肤粘膜发惧等表情。以缺氧为主的呼吸困难，表现为皮肤粘膜发绀，绀，;以二氧化碳储留为主的呼吸困难，则皮肤红润温暖以二氧化碳储留为主的呼吸困难，则皮肤红润温暖多汗，常伴有球结膜的充血、水肿。多汗，常伴有球结膜的充血、水肿。3.3.呼吸的频率、深度和节律呼吸的频率、深度和节律 4.4.二胸部体征辅助呼吸肌是否参与呼吸运动，有无呼吸二胸部体征辅助呼吸肌是否参与呼吸运动，有无呼吸三凹征三凹征;是否出现呼吸音异常，是否出现呼吸音异常，如呼吸音增强、减弱或如呼吸音增强、减弱或消失消失;是否有哮鸣音、干湿锣音等。是否有哮鸣音、干湿锣音等。5.5.心理反应注意评估有无紧张、注意力不集中、失眠、心理反应注意评估有无紧张、注意力不集中、失眠、焦虑、抑郁、恐惧、无能为力感焦虑、抑郁、恐惧、无能为力感 (二二)身心状况身心状况55(三)辅助检查 胸部X线、CT检查可以判断肺部炎症、结核、肿瘤、气胸及胸腔积液等情况;(三三)辅助检查辅助检查 胸部胸部X线、线、CT检查可以判断肺部炎症、结核、肿检查可以判断肺部炎症、结核、肿561.1.气体交换受损气体交换受损 与呼吸面积减少、换气功能障碍有关。与呼吸面积减少、换气功能障碍有关。2.2.低效性呼吸型态低效性呼吸型态 与气道狭窄、心肺功能不全有关。与气道狭窄、心肺功能不全有关。3.3.活动无耐力活动无耐力 与肺功能不全致活动时供氧不足、疲乏与肺功能不全致活动时供氧不足、疲乏有关。有关。4.4.睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱 与呼吸困难影响患者睡眠质量有关。与呼吸困难影响患者睡眠质量有关。常用护理诊断常用护理诊断1.气体交换受损气体交换受损 与呼吸面积减少、换气功能障碍有关。常用护与呼吸面积减少、换气功能障碍有关。常用护57护理措施护理措施（1 1）改善环境：）改善环境：详见详见“本节咳嗽、咳痰病人的护理本节咳嗽、咳痰病人的护理”。（2 2）饮食护理：）饮食护理：保证每日摄入足够的热量，宜进富含保证每日摄入足够的热量，宜进富含维生素、易消化食物，但要避免肥胖。避免易于产维生素、易消化食物，但要避免肥胖。避免易于产气的食物，如韭菜、地瓜、豆类、芋头、玉米等，气的食物，如韭菜、地瓜、豆类、芋头、玉米等，防止腹胀影响呼吸。对张口呼吸，痰液粘稠者，补防止腹胀影响呼吸。对张口呼吸，痰液粘稠者，补充足够水分，并做好口腔护理，每日清洁口腔充足够水分，并做好口腔护理，每日清洁口腔2 23 3次。次。护理措施（护理措施（1）改善环境：详见）改善环境：详见“本节咳嗽、咳痰病人的护理本节咳嗽、咳痰病人的护理”。58（3 3）休息与体位）休息与体位：严重呼吸困难病人应尽量减少活动和不：严重呼吸困难病人应尽量减少活动和不必要的谈话，以减少耗氧量和能量消耗；病情许可时，必要的谈话，以减少耗氧量和能量消耗；病情许可时，鼓励病人有计划地逐渐增加每日活动量，以保持和改善鼓励病人有计划地逐渐增加每日活动量，以保持和改善肺功能；避免紧身衣服或过厚被褥而加重胸部压迫感。肺功能；避免紧身衣服或过厚被褥而加重胸部压迫感。帮助病人采取舒适的体位，一般采取身体前倾坐位或半帮助病人采取舒适的体位，一般采取身体前倾坐位或半卧位，也可抬高床头，自发性气胸病人取健侧卧位，大卧位，也可抬高床头，自发性气胸病人取健侧卧位，大量胸腔积液者取患侧卧位。量胸腔积液者取患侧卧位。松弛坐位松弛坐位 向前倾站向前倾站 向前倾位向前倾位 松弛站位松弛站位护理措施护理措施（3）休息与体位：严重呼吸困难病人应尽量减少活动和不必要的谈）休息与体位：严重呼吸困难病人应尽量减少活动和不必要的谈59（4 4）教会患者呼吸技巧）教会患者呼吸技巧：缩唇呼吸缩唇呼吸横膈式呼吸：横膈式呼吸：深而慢的呼吸深而慢的呼吸护理措施护理措施（4）教会患者呼吸技巧：护理措施）教会患者呼吸技巧：护理措施60（5 5）氧疗）氧疗：氧疗是纠正缺氧，缓解呼吸困难最有效的：氧疗是纠正缺氧，缓解呼吸困难最有效的方法，它能提高动脉血氧分压，减轻组织损伤，恢复方法，它能提高动脉血氧分压，减轻组织损伤，恢复脏器功能，提高机体运动的耐受力。根据疾病和严重脏器功能，提高机体运动的耐受力。根据疾病和严重程度的不同，选择合理的氧疗方式程度的不同，选择合理的氧疗方式（6 6）观察病情）观察病情 观察病人的神志，呼吸的频率、深度观察病人的神志，呼吸的频率、深度和节律，呼吸困难和缺氧的程度。和节律，呼吸困难和缺氧的程度。（7 7）心理护理）心理护理 （8 8）健康教育）健康教育护理措施护理措施（5）氧疗：氧疗是纠正缺氧，缓解呼吸困难最有效的方法，它能提）氧疗：氧疗是纠正缺氧，缓解呼吸困难最有效的方法，它能提61胸痛胸痛胸痛胸痛 外伤、炎症、肿瘤等因素刺激肋间神经、膈神经、脊神经后根和迷外伤、炎症、肿瘤等因素刺激肋间神经、膈神经、脊神经后根和迷 走神经分布在支气管、心脏及主动脉的神经末梢，均可引起胸痛。走神经分布在支气管、心脏及主动脉的神经末梢，均可引起胸痛。最常见最常见胸膜炎、肺部炎症、肿瘤、肺梗死胸膜炎、肺部炎症、肿瘤、肺梗死胸痛胸痛 外伤、炎症、肿瘤等因素刺激肋间神经、膈神经、脊神经外伤、炎症、肿瘤等因素刺激肋间神经、膈神经、脊神经62练习题1.对于痰液过多且无力咳嗽的病人，为防 止窒息，护士在为其翻身前应首先 A.给病人吸氧 B.给病人吸痰 C.指导病人有效咳嗽 D.给病人雾化吸人 E.给病人施行体位引流 练习题练习题1.对于痰液过多且无力咳嗽的病人，为防对于痰液过多且无力咳嗽的病人，为防 止窒息，护士在止窒息，护士在642大咯血窒息的病人，应立即采取 A.头低脚高位 B.半卧位 C.平卧位 D.坐位 E.健侧卧位 2大咯血窒息的病人，应立即采取大咯血窒息的病人，应立即采取 653对于胸痛性质的描述，下列哪项是错误的 A.肺癌早期可有胸部隐痛和闷痛_ B.肋间神经痛呈刀割样、触电样 C.心绞痛常呈压榨样或伴有窒息感 D.胸膜炎的疼痛常在呼气时加重 E.自发性气胸可在剧咳或劳动中突然发生 且较剧烈，3对于胸痛性质的描述，下列哪项是错误的对于胸痛性质的描述，下列哪项是错误的 661.B 2.A 3.D1.B 2.A 3.D67p经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量pStudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe写在最后经经常不断地学常不断地学习习,你就什么都知道。你知道得越多你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写你就越有力量写68感谢聆听不足之处请大家批评指导Please Criticize And Guide The Shortcomings结束语讲师：XXXXXX XX年XX月XX日 感感谢谢聆听聆听结结束束语讲师语讲师：XXXXXX 69