抗菌药物合理应用讲座课件

明抗菌之道明抗菌之道优抗菌之策优抗菌之策永兴街道社区永兴街道社区卫生服务中心卫生服务中心抗菌药物使用现状 WHO WHO的最新资料：的最新资料：我国住院患者的抗生素使用率高达我国住院患者的抗生素使用率高达7070以以上。广谱抗生素和联合使用的占上。广谱抗生素和联合使用的占5858，远远高于，远远高于3030的国际水平，造成细菌耐药性的快速上升及的国际水平，造成细菌耐药性的快速上升及播散。播散。抗菌药物不合理使用类别抗菌药物不合理使用类别选药不对选药不对剂量不对剂量不对疗程不对疗程不对给药间隔不对给药间隔不对当前抗菌药物应用中的存在问题当前抗菌药物应用中的存在问题1用不用？指征不严“滥”：发热、上感、其他病毒性疾病麻疹、水痘、肝炎等 昏迷、休克、慢支、中毒、心力衰竭、肿瘤、激素应用、粒减等 不恰当的术前预防用药 “保险系数”?金葡菌青霉素G 大肠埃希菌哌拉西林 老人头孢唑啉 幼儿氟喹诺酮类 青霉素+头孢唑啉 三代头孢+左氧氟沙星 “越新越好”?2用什么？概念不清“乱”：给药途径不当 剂量偏大 疗程偏长“朝令夕改”3怎么用？用法不当“粗”不合理使用抗菌药物的危害不合理使用抗菌药物的危害1.1.细菌产生耐药性细菌产生耐药性2.2.菌群失调，导致二重感染菌群失调，导致二重感染3.3.药不对症，感染加重恶化药不对症，感染加重恶化4.4.引起药源性不良反应引起药源性不良反应,轻者感到不适轻者感到不适,不便不便,重者致残重者致残,死亡死亡5.5.浪费药物资源浪费药物资源,增加医疗费用负担增加医疗费用负担 抗菌药物不合理或不恰当使用原因分析抗菌药物不合理或不恰当使用原因分析1.缺乏正确的病原学诊断依据缺乏正确的病原学诊断依据2.对发热病人不作常规细菌学与病毒学诊断性检验，使临床对发热病人不作常规细菌学与病毒学诊断性检验，使临床上普遍存在把抗菌药不恰当地用于非细菌感染病人。上普遍存在把抗菌药不恰当地用于非细菌感染病人。3.缺少可指导经验治疗的细菌耐监测研究资料。缺少可指导经验治疗的细菌耐监测研究资料。4.医生没有定期的知识更新再教育，对抗菌药物的了解不够，医生没有定期的知识更新再教育，对抗菌药物的了解不够，不易做到恰当的经验治疗。不易做到恰当的经验治疗。5.某些信息的误导。某些信息的误导。6.对机体生理对机体生理病理病理免疫状态的了解不够。免疫状态的了解不够。合理应用抗菌药物的策略重视病原体检查重视病原体检查每种感染性疾病均有其特异性病原微生每种感染性疾病均有其特异性病原微生物。物。病原的检测是确诊感染性疾病的主要依病原的检测是确诊感染性疾病的主要依据。据。准确的检测是确定治疗方案的基础。准确的检测是确定治疗方案的基础。标本采集的注意点标本采集的注意点尽量在抗菌药物使用前采集。尽量在抗菌药物使用前采集。准确从感染部位采集，避免污染。准确从感染部位采集，避免污染。注意采集时间。注意采集时间。标本足量。标本足量。采用合适的器具运送标本。采用合适的器具运送标本。临床标本的正确采集（1）部位准确：痰清洁口腔，咳深部痰（2）时间恰当：痰、尿清晨；败血症寒战前（3）标本足量：血培养成人10ml，婴幼儿1-3ml（4）即采即送 常用抗菌药物特点青霉素类繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂水溶性好，组织分布广水溶性好，组织分布广毒低毒低对敏感菌感染疗效肯定对敏感菌感染疗效肯定价廉价廉青霉素类的抗菌谱青霉素类的抗菌谱不产酶G产酶葡 肠球大肠、流感、绿脓、沙、痢、奇 沙雷菌青G+耐酶青+氨青+哌拉+青霉素类临床常用药物青霉素类临床常用药物青霉素青霉素G：高效，主要针对球菌。：高效，主要针对球菌。耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林广谱：氨苄西林、阿莫西林广谱：氨苄西林、阿莫西林对铜绿假单胞菌有效：美洛西林、哌拉对铜绿假单胞菌有效：美洛西林、哌拉西林西林头孢菌素特点头孢菌素特点具有青霉素类优良属性具有青霉素类优良属性广谱，覆盖常见致病菌广谱，覆盖常见致病菌耐酶、耐酸耐酶、耐酸过敏少、轻过敏少、轻缺点：对肠球菌、脆弱类杆菌差，价格缺点：对肠球菌、脆弱类杆菌差，价格昂贵昂贵头孢菌素类 抗G+球菌 抗G-杆菌 酶稳定性第一代头孢菌素（）头孢唑啉（）第二代头孢菌素 头孢呋辛（西力欣）第三代头孢菌素 头孢噻肟（凯福隆）头孢哌酮（先锋必）头孢三嗪（罗氏芬）头孢他啶（复达欣）第四代头孢菌素 头孢吡肟（马斯平）头孢菌素类临床常用药物特点头孢菌素类临床常用药物特点一代：头孢唑林，耐酶、肾毒性低。一代：头孢唑林，耐酶、肾毒性低。二代：头孢夫辛，低毒、耐酶、入脑，头孢替安难入脑，二代：头孢夫辛，低毒、耐酶、入脑，头孢替安难入脑，头孢孟多有出血倾向。头孢孟多有出血倾向。三代：诱导酶产生三代：诱导酶产生 头孢哌酮：不耐酶，不入脑，肝胆排，抗绿脓。头孢哌酮：不耐酶，不入脑，肝胆排，抗绿脓。头孢他定头孢他定 ：抗绿脓，耐酶。：抗绿脓，耐酶。头孢曲松：透过血脑屏障比例较高，肝胆排，半衰长。头孢曲松：透过血脑屏障比例较高，肝胆排，半衰长。头孢噻肟：肠杆菌科最强。头孢噻肟：肠杆菌科最强。四代：对阳性菌作用加强，对广谱内酰胺酶稳定。四代：对阳性菌作用加强，对广谱内酰胺酶稳定。其他内酰胺类 药效学特点头霉素类 头孢西丁 抗厌氧菌，对脆弱类杆菌效差氧头孢烯类 拉氧头孢 抗厌氧菌，对脆弱类杆菌有效单环类 氨曲南（君刻单）抗铜绿假单胞菌等G-杆菌，窄谱，耐酶碳青霉素烯类 亚胺培南/西司他丁 超广谱抗菌（但对MRSA、（泰能）嗜麦芽窄食单胞菌效差）美罗培南（美平）氨基糖苷类氨基糖苷类静止期杀菌剂静止期杀菌剂浓度依赖性抗生素浓度依赖性抗生素PAE PAE 金葡菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌金葡菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌 4-8h 4-8h稳定稳定不需作过敏试验不需作过敏试验耐纯化酶品种对耐药菌有效耐纯化酶品种对耐药菌有效不同程度的耳、肾毒性不同程度的耳、肾毒性价格便宜价格便宜氨基糖甙类常用抗菌药物氨基糖甙类常用抗菌药物异帕米星稳定性由于阿米卡星，对铜绿以外的阴性菌作用更强。妥布霉素对铜绿的作用较强，但对钝化酶不稳定。林可霉素类林可霉素类抗抗G G，抗厌氧菌。，抗厌氧菌。克林优于林可。克林优于林可。抗菌作用强，且：抗菌作用强，且：*血、骨、骨髓、关节中浓度高血、骨、骨髓、关节中浓度高 *伪膜性肠炎发生率低伪膜性肠炎发生率低氟喹诺酮类氟喹诺酮类广谱：广谱：G G为主，耐药菌，衣原体，支原体等为主，耐药菌，衣原体，支原体等胞内病原胞内病原杀菌剂，抗生素后续作用杀菌剂，抗生素后续作用(PAE)(PAE)口服生物利用度较高，分布广口服生物利用度较高，分布广胞内穿透力强胞内穿透力强作用于作用于DNADNA旋转酶，小儿，孕妇不宜应用旋转酶，小儿，孕妇不宜应用细菌耐药快，交叉耐药细菌耐药快，交叉耐药喹诺酮类常用抗菌药物喹诺酮类常用抗菌药物尽管近年上市不少新型喹诺酮类药物，但对阴性菌的作用均未超过环丙沙星。耐药率已有显著升高，该类药物滥用最为显著。对糖代谢紊乱和QT延长者应慎用。MPC（防耐药变异浓度）理论研究表明：莫西沙星优于其它，浓度依赖性杀菌剂。大环内酯类大环内酯类T1/2b(h)T1/2b(h)抗菌作用抗菌作用剂量、用法剂量、用法罗红罗红 Roxithromycin Roxithromycin1313次于红次于红0.3,0.3,分分1-21-2次次克拉克拉 Clarithromycin Clarithromycin4.74.7对胞内病原对胞内病原0.5,0.5,分分2 2次次作用强作用强阿齐阿齐 Azithromycin Azithromycin12-1412-14同上同上0.25,0.25,顿服顿服罗他罗他 Rokitamycin Rokitamycin2 2次于红次于红0.2 tid0.2 tid不典型病原体具有良好抗菌活性，半衰期长，组织内浓度高，不良反应少不典型病原体具有良好抗菌活性，半衰期长，组织内浓度高，不良反应少多肽类常用抗菌药物特点多肽类常用抗菌药物特点去甲万古霉素与万古霉素疗效相同，宜监测血药浓度。替考拉宁对溶血性葡萄球菌无效，对其他阳性菌的疗效与万古霉素相似。半衰期长，难以透过血脑屏障。夫西地酸：对MRSA有良好抗菌活性，但对腐生葡萄球菌以及其他阳性菌作用差，易耐药。利奈唑胺：对MRSA等阳性菌具有较强抗菌活性，长期使用可导致骨髓抑制。磷霉素磷霉素化学合成类药物化学合成类药物对耐药菌有效对耐药菌有效与其他抗生素协同作用与其他抗生素协同作用组织分布好：蛋白结合率低，入组织分布好：蛋白结合率低，入CSFCSF谱广，对常见致病菌具良好作用谱广，对常见致病菌具良好作用毒性低毒性低肝肾功能不全者安全使用肝肾功能不全者安全使用价廉价廉合理使用抗菌药物的策略合理使用抗菌药物的策略致病菌：根据致病菌种类、敏感试验结果或根据致病菌：根据致病菌种类、敏感试验结果或根据 细菌监测经验选择有效抗菌药发挥杀菌细菌监测经验选择有效抗菌药发挥杀菌 作用。作用。抗菌药：选择安全性好，易达到感染部位，并在抗菌药：选择安全性好，易达到感染部位，并在 该部位保持有效抗菌浓度，并根据该部位保持有效抗菌浓度，并根据PK/PD 相关性确定剂量、给药次数与给药途径。相关性确定剂量、给药次数与给药途径。机机 体：体：改善机体条件，提高免疫功能和防御机改善机体条件，提高免疫功能和防御机 能，促进感染康复能，促进感染康复合理使用抗菌药物的策略合理使用抗菌药物的策略1.应获得足以作出细菌感染临床诊断的客观依据应获得足以作出细菌感染临床诊断的客观依据2.应争取获得细菌感染病原学诊断依据应争取获得细菌感染病原学诊断依据3.根据细菌耐药监测研究结果，选择有效抗菌药物根据细菌耐药监测研究结果，选择有效抗菌药物应根据感染疾患严重制定抗菌药物使用策略应根据感染疾患严重制定抗菌药物使用策略.根据机体状况，致病原敏感程度与可选用的抗菌药物根据机体状况，致病原敏感程度与可选用的抗菌药物性能，制定治疗方案性能，制定治疗方案.合理使用抗菌药物的策略合理使用抗菌药物的策略6.缺乏病原学诊断的重症患者应根据细菌监测研究资缺乏病原学诊断的重症患者应根据细菌监测研究资料及专业临床经验，选用广谱、强效、安全的抗菌料及专业临床经验，选用广谱、强效、安全的抗菌药物进行经验治疗。药物进行经验治疗。7.一旦有了病原学诊断，应结合临床表现调整治疗方一旦有了病原学诊断，应结合临床表现调整治疗方案，如病原学诊断与临床不符，可在经验治疗基础案，如病原学诊断与临床不符，可在经验治疗基础上兼顾检出的致病菌制订合理治疗方案。上兼顾检出的致病菌制订合理治疗方案。合理使用抗菌药物的策略合理使用抗菌药物的策略8.不论是否检出病原菌，均应以临床是否有效不论是否检出病原菌，均应以临床是否有效作为监控治疗方案正确与否的主要标准。作为监控治疗方案正确与否的主要标准。9.需要联合应用抗菌药物时应注意选用合理的需要联合应用抗菌药物时应注意选用合理的联合。联合。根据所选抗菌药物根据所选抗菌药物PK/PD相关性指标确定给药剂相关性指标确定给药剂量和给药方法。量和给药方法。合理使用抗菌药物的策略合理使用抗菌药物的策略 根据根据PK-PD相关性指标确定抗菌药剂量与给药方法相关性指标确定抗菌药剂量与给药方法 （1）浓度依赖性抗菌药物：包括喹诺酮类，氨基糖苷类，）浓度依赖性抗菌药物：包括喹诺酮类，氨基糖苷类，四环素，克拉霉素，阿奇霉素，甲硝唑。四环素，克拉霉素，阿奇霉素，甲硝唑。判定本类药物能否达到满意疗效的指证为：判定本类药物能否达到满意疗效的指证为：PK/PD：AUC/MIC(AUIC)或或 Peak/MIC AUIC 12.5 Peak/MIC 10-12.5 PK=Pharmacokinetics,药代动力学药代动力学 PD=Pharmacodynamics,药效动力学药效动力学 AUC:曲线下面积曲线下面积(PK参数参数)Peak:血峯浓度血峯浓度(PK参数参数)MIC:最低抑菌浓度最低抑菌浓度(PD参数参数)（2）时间依赖性抗菌药物：包括）时间依赖性抗菌药物：包括-内酰胺类，林可霉素内酰胺类，林可霉素 类，红霉素及糖肽类抗生素等类，红霉素及糖肽类抗生素等 评价时间依赖性抗菌药物治疗方案评价时间依赖性抗菌药物治疗方案 是否能达到杀菌目的的指标为：是否能达到杀菌目的的指标为：TimeMIC（TMIC）TimeMIC 40%50%（一般可达到满意杀菌效果）（一般可达到满意杀菌效果）TMIC 60%70%（能达到很满意杀菌效果）（能达到很满意杀菌效果）TMIC 是指在治疗药物的药时曲线上，用该药对主要致病菌的是指在治疗药物的药时曲线上，用该药对主要致病菌的MIC90值做标线，求出超过值做标线，求出超过MIC90的血药浓度维持时间占给药间隔时间的的血药浓度维持时间占给药间隔时间的百分率百分率.合理使用抗菌药物的策略合理使用抗菌药物的策略防突变浓度防突变浓度MPC与耐药问题与耐药问题耐药菌耐药菌可能由于抗生素使用可能由于抗生素使用后敏感菌被抑制而出后敏感菌被抑制而出现现 既然敏感菌既然敏感菌()能被某浓度（能被某浓度（MIC）抑制，而）抑制，而该浓度低于抑制耐药菌该浓度低于抑制耐药菌()所必需的浓度所必需的浓度 那么我们是否能定义一个既能抑制敏感菌也能那么我们是否能定义一个既能抑制敏感菌也能抑制耐药菌的浓度？抑制耐药菌的浓度？MPC(防突变浓度防突变浓度)既能抑制耐药菌也能抑制敏感菌的浓度既能抑制耐药菌也能抑制敏感菌的浓度 能防止突变发生的浓度能防止突变发生的浓度 耐药菌的耐药菌的MIC 选择窗选择窗?Baquero&Negri.BioEssays 1997;19:731-6 Drlica K.ASM News 2001;67:27-33Cantn et al.Inter J Antimicrob Chemother 2006(in press)Concentration (g/ml)Time post administration(h)CmaxMPCTmax MIC选择窗选择窗MICMPC(MIC of mutants)Resistant mutantSusceptible bacteria根据不同机体特点进行药物选择和给药1老年人的生理特点及用药注意点（1）老年人的生理特点：脂肪增多水份减少 血浆白蛋白水平降低 心输出量减少、肝血流量减少 肾脏萎缩肾功能减退（2）老年人应用抗菌药物的注意点：选用杀菌剂：-内酰胺类磷霉素 剂量宜偏小：大剂量青霉素易致青霉素脑病 避免使用肾毒性药物：氨基糖苷类、万古霉素妊娠早期避免应用妊娠后期避免应用妊娠全程避免权衡利弊后慎用妊娠期均可应用TMP磺胺药四环素氨基糖苷类青霉素类甲硝唑氯霉素红霉素酯化物异烟肼头孢菌素类乙胺嘧啶氨基苷类氟胞嘧啶其他内酰胺类利福平喹诺酮类氟康唑磷霉素金刚烷胺万古(去甲万古)万古(去甲万古)异烟肼磺胺药+TMP呋喃妥因阿糖腺苷2妊娠期患者抗菌药物的选用妊娠期妇女抗菌药物的用药分类（FDA）A类：对人类的胚胎发育无危险性；B类：动物实验对胚胎发育未增加危险，但尚无人类研究资料；或动物实验对胚胎发育有不良作用，但人类研究无危险性；C类：人类及动物均无足够资料；或动物实验对胚胎发育有不良作用，但人类研究无足够资料；D类：已证实对人类胚胎发育的危险，但药物的应用仍利大于弊；X类：对人类胚胎发育有害，且肯定弊大于利。B类 C类 D类 X类 青霉素类 克拉霉素 链霉素 （利巴韦林）头孢菌素类 复方新诺明 妥布霉素 大环内酯类 氯霉素 四环素类 克林霉素 氟喹诺酮类 磷霉素 万古霉素 甲硝唑 异烟肼 两性霉素B 利福平 3哺乳期妇女抗菌药物的应用 通常母乳中抗菌药物不超过哺乳期患者每日用药量的1；氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲 噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等在乳汁中分泌量较高，青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类和氨基糖苷类等在 乳汁中含量低。无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应。因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮 类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。4新生儿的生理特点及用药注意点（1）新生儿的生理特点：体内酶系统不足或缺乏 血浆蛋白与药物的结合能力弱 细胞外液容积较大，药物排泄相对较慢 肾功能发育不全（2）新生儿应用抗菌药物的注意点：首选-内酰胺类抗生素（注意剂量和间隔）尽量避免使用氯霉素、磺胺药、氨基糖苷类 万古霉素 禁用四环素、氟喹诺酮类 不宜肌注给药5肝功能减退时抗菌药物的应用（1）肝功能减退时不需调整剂量的药物 氨基糖苷类青霉素头孢唑啉 头孢他啶磷霉素万古霉素（2）肝功能减退时需减量应用的药物 哌拉西林头孢哌酮头孢曲松头孢噻肟（3）肝功能减退时应避免使用的药物 氯霉素利福平红霉素酯化物异烟肼 两性霉素B酮康唑6肾功能减退时抗菌药物的应用 （1）肾功能减退时不需调整剂量的药物 大环内酯类（红霉素等）氯霉素异烟肼 利福平强力霉素（2）肾功能减退时应减少剂量或延长给药间期的药物 两性霉素B甲硝唑5-氟胞嘧啶乙胺丁醇 -内酰胺类万古霉素氨基糖苷类林可霉素（3）肾功能减退时不宜使用：四环素磺胺类呋喃类头孢噻啶 合理的抗菌药物联合方案合理的抗菌药物联合方案 抗菌药物联合用药抗菌药物联合用药 合理联合合理联合 不合理联合不合理联合 提高抗感染疗效提高抗感染疗效 菌群失调，二重感染菌群失调，二重感染 减少细菌产生耐药性减少细菌产生耐药性 导致细菌发展多重导致细菌发展多重耐药耐药 减少不良反应发生率减少不良反应发生率 增加不良反应发生率增加不良反应发生率或或 或减轻不良反应或减轻不良反应 加重不良反应程度加重不良反应程度 常用抗菌药物的联合应用常用抗菌药物的联合应用1 酶抑制剂与抗菌药物联合制剂：酶抑制剂与抗菌药物联合制剂：-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素/-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 磺胺药磺胺药/四氢叶酸还原酶抑制剂（四氢叶酸还原酶抑制剂（TMP）2 有协同作用的二药联合：有协同作用的二药联合：如青霉素类或头孢菌素类某个品种如青霉素类或头孢菌素类某个品种/氨基糖苷氨基糖苷 类某个品种类某个品种3 有相同抗菌作用的药物有相同抗菌作用的药物2-4种药物联合以加强种药物联合以加强 菌作用，减少耐药性菌作用，减少耐药性 抗结核四联化疗，三联或二联化疗抗结核四联化疗，三联或二联化疗 二种抗铜绿假单孢菌抗生素联用治疗铜绿假二种抗铜绿假单孢菌抗生素联用治疗铜绿假 单胞菌感染单胞菌感染常用抗菌药物的联合应用常用抗菌药物的联合应用4 不同抗菌作用药物联合，分别针对混合感染中不同抗菌作用药物联合，分别针对混合感染中 某种致病菌，如以下混合感染某种致病菌，如以下混合感染 革兰阳性菌与革兰阴性菌混合感染革兰阳性菌与革兰阴性菌混合感染 需氧菌与厌氧菌混合感染需氧菌与厌氧菌混合感染 细菌与真菌混合感染细菌与真菌混合感染5 细菌培养虽阳性，但单药治疗效果不明显，可细菌培养虽阳性，但单药治疗效果不明显，可 能作用强度不够或有混合感染应改为联合用药。能作用强度不够或有混合感染应改为联合用药。6 病原菌不明的危重感染，应联合用药经验治疗，病原菌不明的危重感染，应联合用药经验治疗，并应根据病情考虑选药覆盖阳性球菌，阴性杆并应根据病情考虑选药覆盖阳性球菌，阴性杆 菌，真菌和菌，真菌和/或厌氧菌。或厌氧菌。抗菌药物经验性选用以CAP为例初始抗菌治疗策略初始抗菌治疗策略根据危险因素和疾病严重度采用不同的经验性抗菌治疗药物。强调了重症CAP联合治疗的重要性。推荐某类抗菌药物而不具体推荐某种抗菌药物。由于可降低抗菌药物筛选耐药的危险，强效药物更受偏爱。住院患者的特殊情况处理策略住院患者的特殊情况处理策略青霉素过敏者，建议以内酰胺类的氨曲南替代。CA-MRSA:建议使用万古霉素或利奈唑胺。怀疑铜绿假单胞菌感染，建议联合治疗直到有药敏试验结果。合并菌血症的肺炎球菌性肺炎联合治疗更为安全，对危重病例尤其如此。初始抗菌药物治疗初始抗菌药物治疗 门诊患者门诊患者药物既往健康、无DRSP感染危险因素大环内酯类（阿齐霉素，克拉霉素或者红霉素）多西环素存在合并症，过去3个月内使用了抗菌药物或具有其他DRSP感染危险a呼吸喹诺酮类（莫西沙星、或左氧氟沙星750mg）-内酰胺类b联合大环内酯类c青霉素过敏呼吸喹诺酮类（莫西沙星、或左氧氟沙星750mg）初始抗菌药物治疗初始抗菌药物治疗住院患者住院患者药物药物非非ICU治疗住院患者治疗住院患者呼吸喹诺酮类（莫西沙星、或左氧氟沙星750mg）-内酰胺类d联合大环内酯类efICU住院患者住院患者-内酰胺类d联合大环内酯类-内酰胺类d联合阿奇霉素ICU住院且铜绿假单胞菌住院且铜绿假单胞菌感染感染抗肺炎链球菌，抗假单胞菌活性的-内酰胺类药，联合环丙沙星或左氧氟沙星（750mg剂量）抗肺炎链球菌，抗假单胞菌活性的-内酰胺类药物联合氨基糖甙类和阿奇霉素抗肺炎链球菌，抗假单胞菌活性的-内酰胺类药物g联合氨基糖甙类和抗肺炎链球菌，抗假单胞菌活性的喹诺酮类首剂抗生素给予时间首剂抗生素给予时间在诊断CAP后应尽快给予首剂抗生素。对至急诊科就诊的患者，在急诊科给予首剂抗生素更为合理 抗生素疗程、静脉口服转换抗生素疗程、静脉口服转换临床稳定后可转换为口服给药。中断治疗前至少退热2-3天。患者临床病情稳定、合并症已治疗。临床稳定标准临床稳定标准 体温37.8心率100次/分呼吸24次/分收缩压90mmHg呼吸室内空气时动脉血氧饱和度90或者氧分压60mmHg能够口服给药a精神状态正常POPULARITY OF EMPIRIC THERAPY无反应性肺炎应对策略确认临床治疗失败的危险因素，并针对危险因素加强诊断性检查。判断临床失败应规范化，在治疗72小时或更晚。系统化评判可能的失败原因。对无治疗反应者进行微生物检查至关重要。医院内细菌性肺炎常见病原体病原体病原体发生率发生率早发性早发性早发性早发性肺炎链球菌肺炎链球菌5%15%流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌5%厌氧菌厌氧菌0%35%晚发性晚发性晚发性晚发性需氧需氧G菌菌绿脓杆菌、大肠杆菌绿脓杆菌、大肠杆菌肠杆菌属细菌、不动杆菌肠杆菌属细菌、不动杆菌40%60%肺炎克雷伯杆菌、粘质沙质菌肺炎克雷伯杆菌、粘质沙质菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌20%40%军团菌军团菌0%10%Nosocomial Pneumonia.edited by W.R.Jarvis.2000院内肺炎病原菌早期早期早期早期中期中期中期中期晚期晚期晚期晚期1 3 5 10 15 201 3 5 10 15 20肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 MRSA MRSA肠杆菌肠杆菌肠杆菌肠杆菌肺克，大肠杆菌肺克，大肠杆菌肺克，大肠杆菌肺克，大肠杆菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数入院天数入院天数入院天数抗菌药物预防应用存在的问题抗菌药物预防应用存在的问题1 伤风感冒一发烧就用抗菌药物预防细菌继发感染伤风感冒一发烧就用抗菌药物预防细菌继发感染2 慢性感染患者在二次急性加重间歇期服用抗生素预防复发慢性感染患者在二次急性加重间歇期服用抗生素预防复发3 外科非污染手术常规在术前术后预防应用抗生素外科非污染手术常规在术前术后预防应用抗生素4 围术期预防应用抗生素不恰当地延长预防用药时间围术期预防应用抗生素不恰当地延长预防用药时间5 围术期预防应用抗生素不恰当地选用超广谱抗生素围术期预防应用抗生素不恰当地选用超广谱抗生素6 对门诊就诊病人不问是否为细菌感染，一律处方中给予抗菌对门诊就诊病人不问是否为细菌感染，一律处方中给予抗菌 药物药物7 家庭自备抗菌药，老人小儿略有不适即服用抗菌药物家庭自备抗菌药，老人小儿略有不适即服用抗菌药物抗菌药物预防用药实例抗菌药物预防用药实例内科系统内科系统1 有风湿热病史或患有风湿性心脏病小儿和青有风湿热病史或患有风湿性心脏病小儿和青少年为防止反复少年为防止反复 发作发作 溶血链球菌咽炎引起风湿热复发和风湿性溶血链球菌咽炎引起风湿热复发和风湿性心脏病加重心脏病加重 预防用药：苄星青霉素预防用药：苄星青霉素120万单位（万万单位（万U），），肌内注射每月肌内注射每月1 次次,持续到成年甚至更长持续到成年甚至更长2 糖尿病患者或心脏瓣膜病患者糖尿病患者或心脏瓣膜病患者 （1）拔牙或扁桃体手术前，青霉素）拔牙或扁桃体手术前，青霉素160万万U240万万U，静脉滴，静脉滴 注注1次或氨苄西林次或氨苄西林2g 静脉滴注静脉滴注1 次，术次，术后静脉滴注每日后静脉滴注每日 2-3次，给次，给 药药 1-2天天 （2）其他手术，术前头孢唑啉）其他手术，术前头孢唑啉1g静滴静滴1次，术次，术后每日静滴后每日静滴2次，次，给药给药1-2天。或用头孢呋辛术前天。或用头孢呋辛术前1.5g静滴静滴1次，术后每日次，术后每日 静脉静脉2次，给药次，给药1-2天天3 流行性脑膜炎：流行季节，流行区，与流脑病人密切接触人群流行性脑膜炎：流行季节，流行区，与流脑病人密切接触人群 磺胺嘧啶磺胺嘧啶1-2g/日日,分二次口服（小儿分二次口服（小儿0.25-0.5g/日，分日，分2次口服）次口服）同服等量碳酸氢纳同服等量碳酸氢纳4 其它细菌疫情应针对致病菌选用预防药物。如为炭疽杆菌，与其它细菌疫情应针对致病菌选用预防药物。如为炭疽杆菌，与该菌引起的呼吸道感染病人密切接触者，可用环丙沙星或左氧该菌引起的呼吸道感染病人密切接触者，可用环丙沙星或左氧沙星片剂口服沙星片剂口服 每次每次0.25-0.3g，每日，每日2次进行预防，如已发病，次进行预防，如已发病，则用以下一种药物的静脉针剂滴注（青霉素，氨苄西林，环丙则用以下一种药物的静脉针剂滴注（青霉素，氨苄西林，环丙沙星，左氧沙星）。剂量用说明书中剂量范围的高限，青霉素沙星，左氧沙星）。剂量用说明书中剂量范围的高限，青霉素类每日静滴类每日静滴3-4次，氟喹诺酮类每日静滴次，氟喹诺酮类每日静滴2次。次。抗菌药物预防用药实例抗菌药物预防用药实例外科系统外科系统1 非污染手术原则上不必预防使用抗生素，必要时非污染手术原则上不必预防使用抗生素，必要时术前，术中术前，术中,术后各术后各1次次;静滴头孢唑啉各静滴头孢唑啉各1g2 非污染高危手术（心血菅手术，脑外科手术，器非污染高危手术（心血菅手术，脑外科手术，器官移植手术等）应预防使用抗生素官移植手术等）应预防使用抗生素 方法：头孢唑啉或头孢呋辛方法：头孢唑啉或头孢呋辛 术前：术前：1.5g静滴静滴1次次 术后：术后：1.5g静滴静滴 每每12小时一次，小时一次，2-3天天3 胃肠道污染手术应预防使用抗菌药物胃肠道污染手术应预防使用抗菌药物 方法：术前（方法：术前（1）口服新霉素加红霉素清洁肠道）口服新霉素加红霉素清洁肠道 （2）头孢唑啉）头孢唑啉1-2g静滴联合甲硝唑静滴联合甲硝唑0.5g静滴静滴 术中开始术中开始 用头孢唑啉用头孢唑啉1-2g静滴联合甲硝唑静滴联合甲硝唑0.5静滴静滴 每日每日2次次 连续连续2-3天天 如术后发生感染应根据临床与致病菌敏感试验结如术后发生感染应根据临床与致病菌敏感试验结果调整给果调整给 药方案进行抗感染治疗药方案进行抗感染治疗Ben de PauwIt is better to be looked over than overlooked