抗菌药合理应用专题知识培训课件

抗菌药合理应用专题知识主 要 内 容经验性抗菌治疗与病原治疗经验性抗菌治疗与病原治疗耐药背景下的抗菌药物合理应用耐药背景下的抗菌药物合理应用细菌性感染诊治领域存在的问题细菌性感染诊治领域存在的问题抗生素抗生素抗生素抗生素AntibioticAntibiotic抗微生物药物抗微生物药物抗微生物药物抗微生物药物 Antimicrobial agentsAntimicrobial agents抗菌药抗病毒药抗菌药抗病毒药抗菌药抗病毒药抗菌药抗病毒药抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌药物 Antibacterial agentsAntibacterial agents抗生素合成抗菌药抗生素合成抗菌药抗生素合成抗菌药抗生素合成抗菌药化疗药物化疗药物化疗药物化疗药物 Chemotherapeutic agentsChemotherapeutic agents抗微生物药肿瘤化疗药抗微生物药肿瘤化疗药抗微生物药肿瘤化疗药抗微生物药肿瘤化疗药抗感染药物抗感染药物抗感染药物抗感染药物 Anti-infectivesAnti-infectives抗微生物药抗寄生虫药抗微生物药抗寄生虫药抗微生物药抗寄生虫药抗微生物药抗寄生虫药几个概念细菌感染的临床与病原诊断病原诊断病原诊断病原诊断病原诊断n n金葡菌金葡菌金葡菌金葡菌n n大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌n n肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌n n鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌n n铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌n n支原体支原体支原体支原体n n临床诊断临床诊断临床诊断临床诊断 n n肺炎肺炎肺炎肺炎n n尿路感染尿路感染尿路感染尿路感染n n胆囊炎胆囊炎胆囊炎胆囊炎n n脑膜炎脑膜炎脑膜炎脑膜炎n n心内膜炎心内膜炎心内膜炎心内膜炎n n 细菌感染问题细菌感染问题1 1：临床诊断容易临床诊断容易 病原诊断困难病原诊断困难细菌感染的治疗病原治疗病原治疗n n不同细菌的感染，选不同细菌的感染，选不同细菌的感染，选不同细菌的感染，选用不同抗菌药物用不同抗菌药物用不同抗菌药物用不同抗菌药物n n同一种细菌感染，根同一种细菌感染，根同一种细菌感染，根同一种细菌感染，根据不同的药物敏感性据不同的药物敏感性据不同的药物敏感性据不同的药物敏感性选用不同抗菌药选用不同抗菌药选用不同抗菌药选用不同抗菌药经验治疗经验治疗n n根据不同感染部位的根据不同感染部位的根据不同感染部位的根据不同感染部位的常见病原菌及其对抗常见病原菌及其对抗常见病原菌及其对抗常见病原菌及其对抗菌药的敏感性选择抗菌药的敏感性选择抗菌药的敏感性选择抗菌药的敏感性选择抗菌药菌药菌药菌药 细菌感染问题细菌感染问题2 2：经验治疗多经验治疗多 病原治疗少病原治疗少为何要进行经验性抗菌治疗？n n现实性现实性现实性现实性：许多细菌感染并不能获得病原菌如社区获得性肺：许多细菌感染并不能获得病原菌如社区获得性肺：许多细菌感染并不能获得病原菌如社区获得性肺：许多细菌感染并不能获得病原菌如社区获得性肺炎病原微生物培养的阳性率低炎病原微生物培养的阳性率低炎病原微生物培养的阳性率低炎病原微生物培养的阳性率低n n必要性必要性必要性必要性：细菌培养需要的时间长，临床不可能等待病原微：细菌培养需要的时间长，临床不可能等待病原微：细菌培养需要的时间长，临床不可能等待病原微：细菌培养需要的时间长，临床不可能等待病原微生物报告后再用药，所以常常在留取相应的标本后，先采生物报告后再用药，所以常常在留取相应的标本后，先采生物报告后再用药，所以常常在留取相应的标本后，先采生物报告后再用药，所以常常在留取相应的标本后，先采用经验治疗，等细菌培养及药敏结果出来后再调整用药用经验治疗，等细菌培养及药敏结果出来后再调整用药用经验治疗，等细菌培养及药敏结果出来后再调整用药用经验治疗，等细菌培养及药敏结果出来后再调整用药n n可行性可行性可行性可行性：各类感染、各部位感染均有其常见微生物，当地：各类感染、各部位感染均有其常见微生物，当地：各类感染、各部位感染均有其常见微生物，当地：各类感染、各部位感染均有其常见微生物，当地细菌耐药性可通过细菌耐药性监测获知细菌耐药性可通过细菌耐药性监测获知细菌耐药性可通过细菌耐药性监测获知细菌耐药性可通过细菌耐药性监测获知例：化脓性咽炎、扁桃体炎的经验治疗n n常见病原菌：化脓性链球菌常见病原菌：化脓性链球菌n n抗菌药选用：抗菌药选用：首选青霉素首选青霉素首选青霉素首选青霉素可选头孢菌素可选头孢菌素可选头孢菌素可选头孢菌素阿奇霉素、克林霉素：细菌耐药性高阿奇霉素、克林霉素：细菌耐药性高阿奇霉素、克林霉素：细菌耐药性高阿奇霉素、克林霉素：细菌耐药性高避免选用氨基糖苷类如庆大霉素：耐药避免选用氨基糖苷类如庆大霉素：耐药避免选用氨基糖苷类如庆大霉素：耐药避免选用氨基糖苷类如庆大霉素：耐药尽可能不选喹诺酮类：敏感性差；控制喹诺酮尽可能不选喹诺酮类：敏感性差；控制喹诺酮尽可能不选喹诺酮类：敏感性差；控制喹诺酮尽可能不选喹诺酮类：敏感性差；控制喹诺酮类的适应证，减少耐药菌产生类的适应证，减少耐药菌产生类的适应证，减少耐药菌产生类的适应证，减少耐药菌产生例：心内膜炎的经验治疗常见病原微生物常见病原微生物常见病原微生物常见病原微生物选用抗菌药选用抗菌药选用抗菌药选用抗菌药天然瓣天然瓣天然瓣天然瓣膜心内膜心内膜心内膜心内膜炎膜炎膜炎膜炎草绿色链球菌（最常见）草绿色链球菌（最常见）草绿色链球菌（最常见）草绿色链球菌（最常见）MSSAMSSA肠球菌肠球菌肠球菌肠球菌青霉素青霉素青霉素青霉素GG氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类人工瓣人工瓣人工瓣人工瓣膜心内膜心内膜心内膜心内膜炎膜炎膜炎膜炎（换瓣（换瓣（换瓣（换瓣后后后后3 3月内）月内）月内）月内）MRSAMRSA（最常见）（最常见）（最常见）（最常见）革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌万古霉素磷霉素利福万古霉素磷霉素利福万古霉素磷霉素利福万古霉素磷霉素利福平平平平例：尿路感染的经验治疗药物选择常见病原微生物常见病原微生物常见病原微生物常见病原微生物选用抗菌药选用抗菌药选用抗菌药选用抗菌药急性尿急性尿急性尿急性尿路感染路感染路感染路感染大肠埃希菌（大肠埃希菌（大肠埃希菌（大肠埃希菌（80-9080-90）腐生葡萄球菌（膀胱炎）腐生葡萄球菌（膀胱炎）腐生葡萄球菌（膀胱炎）腐生葡萄球菌（膀胱炎）头孢菌素、头孢菌素、头孢菌素、头孢菌素、内酰胺酶抑制内酰胺酶抑制内酰胺酶抑制内酰胺酶抑制剂合剂、喹诺酮类剂合剂、喹诺酮类剂合剂、喹诺酮类剂合剂、喹诺酮类复杂性、复杂性、复杂性、复杂性、反复发反复发反复发反复发作性尿作性尿作性尿作性尿路感染路感染路感染路感染大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌肠球菌肠球菌肠球菌肠球菌其他肠杆菌科细菌其他肠杆菌科细菌其他肠杆菌科细菌其他肠杆菌科细菌糖非发酵菌糖非发酵菌糖非发酵菌糖非发酵菌真菌真菌真菌真菌头孢菌素、头孢菌素、头孢菌素、头孢菌素、内酰胺酶抑制内酰胺酶抑制内酰胺酶抑制内酰胺酶抑制剂合剂、喹诺酮类、氨基剂合剂、喹诺酮类、氨基剂合剂、喹诺酮类、氨基剂合剂、喹诺酮类、氨基糖苷类、碳青霉烯类糖苷类、碳青霉烯类糖苷类、碳青霉烯类糖苷类、碳青霉烯类经验治疗不是无目标的用药n n经验治疗中经验治疗中“隐含隐含”着病原治疗，是针对着病原治疗，是针对某部位感染的常见病原菌的治疗某部位感染的常见病原菌的治疗n n经验治疗经验治疗广覆盖治疗广覆盖治疗使用广谱抗菌药使用广谱抗菌药例化疗粒缺感染n n男，男，男，男，25y25yn n，化疗后粒缺，发热周。咳嗽、咳痰少，右上腹，化疗后粒缺，发热周。咳嗽、咳痰少，右上腹，化疗后粒缺，发热周。咳嗽、咳痰少，右上腹，化疗后粒缺，发热周。咳嗽、咳痰少，右上腹痛。痛。痛。痛。n n检体：检体：检体：检体：T38.9CT38.9C，心肺，心肺，心肺，心肺(-)(-)，肝区叩痛。，肝区叩痛。，肝区叩痛。，肝区叩痛。n n辅检：化疗后血辅检：化疗后血辅检：化疗后血辅检：化疗后血Wbc 110Wbc 1109 9/L/L，目前恢复正常范围。超，目前恢复正常范围。超，目前恢复正常范围。超，目前恢复正常范围。超及肝内多发性低密度灶，脾内个低密度灶。及肝内多发性低密度灶，脾内个低密度灶。及肝内多发性低密度灶，脾内个低密度灶。及肝内多发性低密度灶，脾内个低密度灶。n n目前用药：头孢哌酮目前用药：头孢哌酮目前用药：头孢哌酮目前用药：头孢哌酮/舒巴坦、万古霉素、伏立康唑舒巴坦、万古霉素、伏立康唑舒巴坦、万古霉素、伏立康唑舒巴坦、万古霉素、伏立康唑n n问题：诊断、治疗问题：诊断、治疗问题：诊断、治疗问题：诊断、治疗例化疗粒缺感染n n诊断：诊断：肝脾脓肿（细菌性）肝脾脓肿（细菌性）肝脾脓肿（细菌性）肝脾脓肿（细菌性）n n抗菌治疗：抗菌治疗：停头孢哌酮停头孢哌酮停头孢哌酮停头孢哌酮/舒巴坦、万古霉素舒巴坦、万古霉素舒巴坦、万古霉素舒巴坦、万古霉素亚胺培南亚胺培南亚胺培南亚胺培南.q8hq8h静滴异帕米星静滴异帕米星静滴异帕米星静滴异帕米星0.4 q12h 0.4 q12h 静滴（均针对静滴（均针对静滴（均针对静滴（均针对GNBGNB）复查肝肾功能、尿常规复查肝肾功能、尿常规复查肝肾功能、尿常规复查肝肾功能、尿常规2 2次次次次/周周周周n n次日热退，月后肝脾脓肿完全吸收次日热退，月后肝脾脓肿完全吸收粒缺感染病例分析n n肝脾脓肿病原分析：肝脾脓肿病原分析：肝脾脓肿病原分析：肝脾脓肿病原分析：肠杆菌科细菌如肺克、大肠最常见（追问病史，在当地住院时次肠杆菌科细菌如肺克、大肠最常见（追问病史，在当地住院时次肠杆菌科细菌如肺克、大肠最常见（追问病史，在当地住院时次肠杆菌科细菌如肺克、大肠最常见（追问病史，在当地住院时次血培养阳性为大肠血培养阳性为大肠血培养阳性为大肠血培养阳性为大肠 ）厌氧菌厌氧菌厌氧菌厌氧菌n n肠杆菌科细菌耐药性：肠杆菌科细菌耐药性：肠杆菌科细菌耐药性：肠杆菌科细菌耐药性：目前国内大肠、肺克产目前国内大肠、肺克产目前国内大肠、肺克产目前国内大肠、肺克产ESBLESBL约约约约n n产产产产ESBLESBL大肠埃希菌重症感染治疗大肠埃希菌重症感染治疗大肠埃希菌重症感染治疗大肠埃希菌重症感染治疗 首选碳青霉烯类首选碳青霉烯类首选碳青霉烯类首选碳青霉烯类 大肠对喹诺酮类耐药率高，无药敏结果不合用大肠对喹诺酮类耐药率高，无药敏结果不合用大肠对喹诺酮类耐药率高，无药敏结果不合用大肠对喹诺酮类耐药率高，无药敏结果不合用n n曾用亚胺培南无效分析：曾用亚胺培南无效分析：曾用亚胺培南无效分析：曾用亚胺培南无效分析：当时粒缺当时粒缺当时粒缺当时粒缺 剂量偏低剂量偏低剂量偏低剂量偏低,2g/d,2g/d 未联合用药未联合用药未联合用药未联合用药粒缺感染的抗感染治疗n n病原诊断重要病原诊断重要病原诊断重要病原诊断重要n n如不能明确病原，应根据感染部位、入侵途径、如不能明确病原，应根据感染部位、入侵途径、如不能明确病原，应根据感染部位、入侵途径、如不能明确病原，应根据感染部位、入侵途径、辅助检查如影像学及用药情况，推断最可能的病辅助检查如影像学及用药情况，推断最可能的病辅助检查如影像学及用药情况，推断最可能的病辅助检查如影像学及用药情况，推断最可能的病原原原原n n根据最可能的病原及其耐药性，根据最可能的病原及其耐药性，根据最可能的病原及其耐药性，根据最可能的病原及其耐药性，有重点地有重点地有重点地有重点地（抗革（抗革（抗革（抗革兰阳性或阴性细菌，或真菌为主）设定抗菌方案：兰阳性或阴性细菌，或真菌为主）设定抗菌方案：兰阳性或阴性细菌，或真菌为主）设定抗菌方案：兰阳性或阴性细菌，或真菌为主）设定抗菌方案：足量、联合。而不是用足量、联合。而不是用足量、联合。而不是用足量、联合。而不是用“大万能大万能大万能大万能”细菌感染的诊治涉及多个学科 病原菌及药敏病原菌及药敏 感染轻重程度感染轻重程度 感染部位感染部位感染感染抗菌药抗菌药人体人体 人体免疫状态人体免疫状态 基础疾病基础疾病 药物动力学特药物动力学特性如组织穿透性性如组织穿透性 不良反应不良反应尽可能进行病原治疗的益处尽可能进行病原治疗的益处n n病原治疗是有针对性的治疗：根据病原及病原治疗是有针对性的治疗：根据病原及药敏选用药物药敏选用药物提高疗效提高疗效提高疗效提高疗效增加使用窄谱抗菌药的可能增加使用窄谱抗菌药的可能增加使用窄谱抗菌药的可能增加使用窄谱抗菌药的可能减少联合用药的可能减少联合用药的可能减少联合用药的可能减少联合用药的可能减少不良反应减少不良反应减少不良反应减少不良反应降低药品费用降低药品费用降低药品费用降低药品费用卫生部“抗菌药物临床应用管理办法”规定，治疗性应用抗菌治疗患者，微生物送检率30%例 肠球菌感染的治疗n n男性男性男性男性,78y,78y,前列腺前列腺前列腺前列腺CaCa术后术后术后术后,膀胱造瘘膀胱造瘘膀胱造瘘膀胱造瘘n n反复尿混、尿常规异常反复尿混、尿常规异常反复尿混、尿常规异常反复尿混、尿常规异常2 2年，曾用多种头孢菌素、左氧氟沙年，曾用多种头孢菌素、左氧氟沙年，曾用多种头孢菌素、左氧氟沙年，曾用多种头孢菌素、左氧氟沙星等好转。近星等好转。近星等好转。近星等好转。近3 3月复发，使用多种药物无效月复发，使用多种药物无效月复发，使用多种药物无效月复发，使用多种药物无效n n尿培养：粪肠球菌尿培养：粪肠球菌尿培养：粪肠球菌尿培养：粪肠球菌 敏感：氨苄西林、阿米卡星、万古霉素、替考拉宁、呋喃妥因敏感：氨苄西林、阿米卡星、万古霉素、替考拉宁、呋喃妥因敏感：氨苄西林、阿米卡星、万古霉素、替考拉宁、呋喃妥因敏感：氨苄西林、阿米卡星、万古霉素、替考拉宁、呋喃妥因 耐药：环丙沙星、红霉素耐药：环丙沙星、红霉素耐药：环丙沙星、红霉素耐药：环丙沙星、红霉素n n治疗：治疗：治疗：治疗：氨苄西林氨苄西林氨苄西林氨苄西林 静脉静脉静脉静脉口服口服口服口服 或或或或 氨苄西林氨苄西林氨苄西林氨苄西林 静脉静脉静脉静脉呋喃妥因呋喃妥因呋喃妥因呋喃妥因 口服口服口服口服经验治疗可能出现治疗失败在使用经验治疗前，需进行病原学检查n n社区获得性肺炎培养阳性率（包括肺支、军团菌的血清学社区获得性肺炎培养阳性率（包括肺支、军团菌的血清学社区获得性肺炎培养阳性率（包括肺支、军团菌的血清学社区获得性肺炎培养阳性率（包括肺支、军团菌的血清学检测）约检测）约检测）约检测）约50%50%，CAPCAP临床以经验治疗为主临床以经验治疗为主临床以经验治疗为主临床以经验治疗为主n n根据痰培养用药无效病例：根据痰培养用药无效病例：根据痰培养用药无效病例：根据痰培养用药无效病例：6767岁老年男性，发热、咳嗽、咳痰岁老年男性，发热、咳嗽、咳痰岁老年男性，发热、咳嗽、咳痰岁老年男性，发热、咳嗽、咳痰1212天，胸片右肺炎，血天，胸片右肺炎，血天，胸片右肺炎，血天，胸片右肺炎，血WBC+P%WBC+P%高，临床诊断肺炎明确高，临床诊断肺炎明确高，临床诊断肺炎明确高，临床诊断肺炎明确 痰培养为痰培养为痰培养为痰培养为MRSAMRSA、肺炎克雷伯菌、肺炎克雷伯菌、肺炎克雷伯菌、肺炎克雷伯菌 治疗药物：万古霉素治疗药物：万古霉素治疗药物：万古霉素治疗药物：万古霉素+头孢他啶，仍高热头孢他啶，仍高热头孢他啶，仍高热头孢他啶，仍高热 调整用药方案：根据临床资料及用药，考虑为肺支感染，改用红调整用药方案：根据临床资料及用药，考虑为肺支感染，改用红调整用药方案：根据临床资料及用药，考虑为肺支感染，改用红调整用药方案：根据临床资料及用药，考虑为肺支感染，改用红霉素霉素霉素霉素0.5 ivgtt bid0.5 ivgtt bid，次日体温正常，次日体温正常，次日体温正常，次日体温正常 细菌感染问题细菌感染问题4 4：细菌培养阳性率低细菌培养阳性率低 培养出的细菌不能排除携带菌的可能培养出的细菌不能排除携带菌的可能葡萄球菌感染的抗菌治疗葡萄球菌感染的抗菌治疗vv不产青霉素酶菌株（不产青霉素酶菌株（不产青霉素酶菌株（不产青霉素酶菌株（5%克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦 不增强对不增强对不增强对不增强对 内酰胺类药物敏感的细菌的抗菌活性内酰胺类药物敏感的细菌的抗菌活性内酰胺类药物敏感的细菌的抗菌活性内酰胺类药物敏感的细菌的抗菌活性阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸 5:1：同时有静脉及口服制剂：同时有静脉及口服制剂氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 2:1哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦 8:1替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸 15:1,15:2阿莫西林阿莫西林/舒巴坦舒巴坦美洛西林美洛西林/舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林/舒巴坦舒巴坦头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 2:1或或1:1 临床常用临床常用-内酰胺酶抑制剂合剂内酰胺酶抑制剂合剂-内酰胺酶抑制剂合剂的内酰胺酶抑制剂合剂的药动学、药效学要求药动学、药效学要求n n药动学：合剂的两个药物的半衰期应接近药动学：合剂的两个药物的半衰期应接近n n药效学：两药的比例应合理，达到最大的药效学：两药的比例应合理，达到最大的抑菌作用抑菌作用内酰胺酶抑制剂合剂比较肠杆菌科肠杆菌科肠杆菌科肠杆菌科细菌细菌细菌细菌铜绿假单铜绿假单铜绿假单铜绿假单胞菌胞菌胞菌胞菌鲍曼不动鲍曼不动鲍曼不动鲍曼不动杆菌杆菌杆菌杆菌厌氧菌厌氧菌厌氧菌厌氧菌链球菌属链球菌属链球菌属链球菌属MRSAMRSA阿莫西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林/克拉维克拉维克拉维克拉维酸酸酸酸+氨苄西林氨苄西林氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦+哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林/他唑巴他唑巴他唑巴他唑巴坦坦坦坦+替卡西林替卡西林替卡西林替卡西林/克拉维克拉维克拉维克拉维酸酸酸酸+NANA+头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦+-内酰胺酶抑制剂合剂的适应证内酰胺酶抑制剂合剂的适应证n n产产内酰胺酶内酰胺酶细菌感染细菌感染n n中重度感染的经验治疗中重度感染的经验治疗n n需氧菌与厌氧菌的混合感染需氧菌与厌氧菌的混合感染n n口服制剂也可用于社区常见感染的治疗口服制剂也可用于社区常见感染的治疗n n不推荐用于不推荐用于内酰胺类敏感菌感染、非产内酰胺类敏感菌感染、非产内酰胺酶耐药菌感染内酰胺酶耐药菌感染舒巴坦 Sulbactamn n为酶抑制剂，对不动杆菌属细菌具良好抗为酶抑制剂，对不动杆菌属细菌具良好抗菌活性菌活性n n仅用于不动杆菌属感染的联合用药仅用于不动杆菌属感染的联合用药n n通常成人剂量通常成人剂量4 g/d，不动杆菌感染推荐，不动杆菌感染推荐6 g/d，也有用，也有用9g/d或或12g/d的报道的报道哌拉西林/他唑巴坦n n药效学：药效学：药效学：药效学：链球菌属、粪肠球菌链球菌属、粪肠球菌链球菌属、粪肠球菌链球菌属、粪肠球菌 肠杆菌科细菌（包括产肠杆菌科细菌（包括产肠杆菌科细菌（包括产肠杆菌科细菌（包括产ESBLESBL）、糖非发酵菌）、糖非发酵菌）、糖非发酵菌）、糖非发酵菌 厌氧菌厌氧菌厌氧菌厌氧菌n n适应症：适应症：适应症：适应症：呼吸道感染，特别是吸入性肺炎呼吸道感染，特别是吸入性肺炎呼吸道感染，特别是吸入性肺炎呼吸道感染，特别是吸入性肺炎 腹腔感染：对多数病原菌有效腹腔感染：对多数病原菌有效腹腔感染：对多数病原菌有效腹腔感染：对多数病原菌有效 尿路感染尿路感染尿路感染尿路感染 皮肤软组织感染（特别是免疫缺陷者，考虑有铜绿假单胞菌感皮肤软组织感染（特别是免疫缺陷者，考虑有铜绿假单胞菌感皮肤软组织感染（特别是免疫缺陷者，考虑有铜绿假单胞菌感皮肤软组织感染（特别是免疫缺陷者，考虑有铜绿假单胞菌感染可能时）染可能时）染可能时）染可能时）抗菌药物治疗性应用的基本原则n n诊断为细菌性感染者，方有诊断为细菌性感染者，方有诊断为细菌性感染者，方有诊断为细菌性感染者，方有指征指征指征指征应用抗菌药物应用抗菌药物应用抗菌药物应用抗菌药物 n n尽早查明尽早查明尽早查明尽早查明感染感染感染感染病原病原病原病原，根据病原种类及细菌药物敏感，根据病原种类及细菌药物敏感，根据病原种类及细菌药物敏感，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物试验结果选用抗菌药物试验结果选用抗菌药物试验结果选用抗菌药物 n n按照按照按照按照药物药物药物药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药药药药 n n抗菌药物抗菌药物治疗治疗方案方案应综合患者病情、病应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订原菌种类及抗菌药物特点制订 按照抗菌药物的PK/PD原理制订给药方案n n抗菌药物的作用对象为病原微生物，抗菌药物治疗感染性抗菌药物的作用对象为病原微生物，抗菌药物治疗感染性抗菌药物的作用对象为病原微生物，抗菌药物治疗感染性抗菌药物的作用对象为病原微生物，抗菌药物治疗感染性疾病是药物杀灭病原微生物的过程。疾病是药物杀灭病原微生物的过程。疾病是药物杀灭病原微生物的过程。疾病是药物杀灭病原微生物的过程。n n抗菌药物能否起到治疗作用取决于抗菌药物能否起到治疗作用取决于抗菌药物能否起到治疗作用取决于抗菌药物能否起到治疗作用取决于 抗菌药的抗菌活性，通常以最低抑菌或杀菌浓度（抗菌药的抗菌活性，通常以最低抑菌或杀菌浓度（抗菌药的抗菌活性，通常以最低抑菌或杀菌浓度（抗菌药的抗菌活性，通常以最低抑菌或杀菌浓度（MIC,MBCMIC,MBC）表）表）表）表示示示示 细菌对药物的暴露（细菌对药物的暴露（细菌对药物的暴露（细菌对药物的暴露（drug exposuredrug exposure）情况，常用指标有血药峰浓）情况，常用指标有血药峰浓）情况，常用指标有血药峰浓）情况，常用指标有血药峰浓度度度度(Cmax)(Cmax)、药时曲线下面积、药时曲线下面积、药时曲线下面积、药时曲线下面积(AUC)(AUC)及血药浓度维持时间及血药浓度维持时间及血药浓度维持时间及血药浓度维持时间n n近近近近1010余年的研究发现，抗菌药在体内的疗效与数个药动学余年的研究发现，抗菌药在体内的疗效与数个药动学余年的研究发现，抗菌药在体内的疗效与数个药动学余年的研究发现，抗菌药在体内的疗效与数个药动学（pharmacokineticpharmacokinetic）/药效学药效学药效学药效学（pharmocodynamicpharmocodynamic）(PK/PD)(PK/PD)指标有关指标有关指标有关指标有关 细菌感染问题细菌感染问题6 6：如何根据抗菌药特性、病情制定给药方案如何根据抗菌药特性、病情制定给药方案时间依赖型抗菌药给药方案的制订n n根据药物的特性将抗菌药物分为时间依赖型及浓度依赖型根据药物的特性将抗菌药物分为时间依赖型及浓度依赖型根据药物的特性将抗菌药物分为时间依赖型及浓度依赖型根据药物的特性将抗菌药物分为时间依赖型及浓度依赖型n n时间依赖型药物包括所有时间依赖型药物包括所有时间依赖型药物包括所有时间依赖型药物包括所有 内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类、大环内酯类、克林霉素及利、大环内酯类、克林霉素及利、大环内酯类、克林霉素及利、大环内酯类、克林霉素及利奈唑胺，对于这些药物血药浓度大于奈唑胺，对于这些药物血药浓度大于奈唑胺，对于这些药物血药浓度大于奈唑胺，对于这些药物血药浓度大于MICMIC的时间（的时间（的时间（的时间（T TMICMIC）是主要）是主要）是主要）是主要的疗效决定因素的疗效决定因素的疗效决定因素的疗效决定因素n n多数多数多数多数 内酰胺类的内酰胺类的内酰胺类的内酰胺类的t t1/2 1/2 1 h1 h，且无抗生素后效应或后效应时间短，必，且无抗生素后效应或后效应时间短，必，且无抗生素后效应或后效应时间短，必，且无抗生素后效应或后效应时间短，必须每日多次给药，推荐须每日多次给药，推荐须每日多次给药，推荐须每日多次给药，推荐q4h q4h 或或或或q6hq6h给药给药给药给药n n美罗培南每次静脉滴注时间美罗培南每次静脉滴注时间美罗培南每次静脉滴注时间美罗培南每次静脉滴注时间2h2h，对某些敏感性下降的细菌感染仍，对某些敏感性下降的细菌感染仍，对某些敏感性下降的细菌感染仍，对某些敏感性下降的细菌感染仍有效有效有效有效n n 内酰胺类临床应用特别是在门急诊应用中的常见问题是，为图方内酰胺类临床应用特别是在门急诊应用中的常见问题是，为图方内酰胺类临床应用特别是在门急诊应用中的常见问题是，为图方内酰胺类临床应用特别是在门急诊应用中的常见问题是，为图方便将一日的剂量便将一日的剂量便将一日的剂量便将一日的剂量1 1次给药，这种给药方法，达不到次给药，这种给药方法，达不到次给药，这种给药方法，达不到次给药，这种给药方法，达不到T TMICMIC的的的的PK/PDPK/PD要要要要求，将严重影响临床疗效求，将严重影响临床疗效求，将严重影响临床疗效求，将严重影响临床疗效浓度依赖型抗菌药给药方案的制订氨基糖苷类及喹诺酮类氨基糖苷类及喹诺酮类氨基糖苷类及喹诺酮类氨基糖苷类及喹诺酮类n n为浓度依赖型药物为浓度依赖型药物为浓度依赖型药物为浓度依赖型药物n n药物具较长的抗生素后效应药物具较长的抗生素后效应药物具较长的抗生素后效应药物具较长的抗生素后效应n n增加单次给药剂量，提高血药峰浓度与增加单次给药剂量，提高血药峰浓度与增加单次给药剂量，提高血药峰浓度与增加单次给药剂量，提高血药峰浓度与MICMIC比值比值比值比值(C(Cmaxmax/MIC)/MIC)，可增强杀菌作用，可增强杀菌作用，可增强杀菌作用，可增强杀菌作用n n可每日可每日可每日可每日1 1次给药次给药次给药次给药SUMMARYn n细菌感染诊治中，尽量做到病原诊断及细菌感染诊治中，尽量做到病原诊断及有针对性的病原治疗对提高临床疗效极有针对性的病原治疗对提高临床疗效极为重要为重要n n认真遵循抗菌药物临床应用指导原则认真遵循抗菌药物临床应用指导原则，努力达到，努力达到“管理办法管理办法”的要求，合的要求，合理使用抗菌药理使用抗菌药