偏头痛诊断和防治课件

偏头痛诊断与防治偏头痛诊断与防治偏头痛诊断与防治1背背 景景u 偏头痛是一种常见的慢性神经血管疾患,人群患病率约为5%10%u 偏头痛多在儿童期或青春期起病,中青年期达患病高峰，男性20岁后起病少见，女性40岁后起病少见。u 女性比男性多见1：2-1:3u 近半数患者可有家族史偏头痛诊断与防治专家共识背 景 偏头痛是一种常见的慢性神经血管疾患,人群患2偏头痛的影响偏头痛的影响头痛期头痛期-81%-81%有功能损害有功能损害,53%,53%需要休息需要休息,30.5%30.5%女性和女性和22.9%22.9%男性活动受限男性活动受限1-21-2天天31%31%在前在前3 3月内有因头痛而导致的旷工或月内有因头痛而导致的旷工或旷学旷学51%51%有因头痛而导致工作或学习活动减少有因头痛而导致工作或学习活动减少一半以上一半以上76%76%在前在前3 3月内有月内有1 1天以上不做家务活动天以上不做家务活动67%67%家务活动减少一半以上家务活动减少一半以上 Headache.2001;41:646-657Headache.2001;41:646-657.偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛的影响头痛期-81%有功能损害,53%需要休息,33疼痛疼痛残疾残疾*轻度轻度1%特别严重特别严重 33%中等中等18%严重严重 47%部分损害部分损害 39%功能正常功能正常8%严重损害卧床严重损害卧床53%偏头痛患者体验严重的疼痛和残疾偏头痛患者体验严重的疼痛和残疾Lipton RB et al.Headache.2001;41:638-645;Lipton RB et al.Headache.2001;41:646-657*有严重头痛的患者.偏头痛诊断与防治专家共识疼痛残疾*轻度1%特别严重 33%中等18%严重 47%部分4背背 景景WHOWHO将严重的偏头痛定为最致残的慢性疾病将严重的偏头痛定为最致残的慢性疾病类同于痴呆类同于痴呆,四肢瘫痪和严重精神病四肢瘫痪和严重精神病举例:患者12岁起病,预期寿命78岁,每月发作2次,每次持续2天,影响工作和学习,相当于每年丧失48天.如果到62岁基本停止发作,则DALY为6.7年;如终身发作,则DALY为8.8年 一般AD患者的病程也就8年偏头痛诊断与防治专家共识背 景WHO将严重的偏头痛定为最致残的慢性疾病举例:5偏头痛是进展性疾病偏头痛是进展性疾病人群的4%-5%为慢性每日头痛其中75%的原因是由偏头痛转化而来 30%-50%的慢性每日头痛与药物滥用有关50%-70%的病因不明发作性偏头痛慢性偏头痛2800万1000万Loder E,Biondi D.Headache.2003;43:135-143.偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛是进展性疾病人群的4%-5%为慢性每日头痛发作性偏6偏头痛是影响很大的头痛偏头痛是影响很大的头痛偏头痛绝不仅仅是头痛偏头痛绝不仅仅是头痛偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛是影响很大的头痛偏头痛诊断与防治专家共识7偏头痛与脑卒中偏头痛与脑卒中偏头痛与卒中的相互关系：偏头痛与卒中的相互关系：偏头痛引起卒中偏头痛引起卒中:偏头痛样梗死偏头痛样梗死偏头痛与卒中共有病因偏头痛与卒中共有病因(症状性偏头痛症状性偏头痛)血液病血液病,PFO,PFO,线粒体病线粒体病,CADASIL,CADASIL,常显血管性网膜病常显血管性网膜病-偏偏头痛头痛-Raynaud-Raynaud现象现象脑缺血诱发偏头痛脑缺血诱发偏头痛:动脉夹层诱发偏头痛先兆动脉夹层诱发偏头痛先兆偏头痛的病理生理过程加促了其他危险因素的作用偏头痛的病理生理过程加促了其他危险因素的作用:发发作时作时CBFCBF下降下降40%40%偏头痛是梗死的危险因素偏头痛是梗死的危险因素:2:2个队列研究个队列研究,9,9个对照研究和个对照研究和MRIMRI研究证实研究证实NEUROLOGY 2005;64:14961497NEUROLOGY 2005;64:14961497Stroke.2004;35suppl I:2652-2656Stroke.2004;35suppl I:2652-2656偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛与脑卒中偏头痛与卒中的相互关系：偏头痛诊断与防治专家共8偏头痛的偏头痛的MRIMRI表现表现偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛的MRI表现偏头痛诊断与防治专家共识9偏头痛与眩晕偏头痛与眩晕偏头痛患者中偏头痛患者中,28-30%,28-30%有头晕有头晕,25-26%,25-26%有眩晕有眩晕头晕和眩晕与偏头痛特异相关头晕和眩晕与偏头痛特异相关,远高于紧张型头痛远高于紧张型头痛200200例连续的头晕患者中例连续的头晕患者中,38%,38%被诊断有偏头痛被诊断有偏头痛,而在而在200200例例骨科患者中只为骨科患者中只为24%24%7272例单纯眩晕者中例单纯眩晕者中,61%,61%被诊断为偏头痛被诊断为偏头痛;骨科对照患者中骨科对照患者中只为只为10%10%偏头痛患者存在多种中枢和周围性前庭功能损害偏头痛患者存在多种中枢和周围性前庭功能损害偏头痛性眩晕偏头痛性眩晕见于见于10%10%偏头痛者偏头痛者,其中其中45%45%发作时总有前发作时总有前庭症状庭症状,48%,48%眩晕发作与头痛发作不同步眩晕发作与头痛发作不同步Neuhauser H,et al.Neurology2001;56:43641Neuhauser H,et al.Neurology2001;56:43641.偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛与眩晕偏头痛患者中,28-30%有头晕,25-26%有10偏头痛与行为障碍的相关偏头痛与行为障碍的相关Merikangas,et al.1997.Merikangas,et al.1997.患病率患病率(100100例年例年)疾病类型疾病类型抑郁症抑郁症躁狂躁狂广泛焦虑广泛焦虑社交恐惧社交恐惧8.89.86.6伴偏头痛伴偏头痛无偏头痛无偏头痛14.77.33.322偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛与行为障碍的相关Merikangas,et al.11背背 景景我国偏头痛的诊断治疗现状不容乐观 诊断混乱:仍然使用国际上1988年后已不再使用的诊断概念,如血管性头痛,神经性头痛或血管神经性头痛 治疗混乱:未按照循证医学的要求进行正规的治疗 宣教混乱:缺乏科学的大众宣教,伪科学泛滥 研究混乱:许多临床研究不正规偏头痛诊断与防治专家共识背 景我国偏头痛的诊断治疗现状不容乐观偏头痛诊断与防12内内 容容1.1.偏头痛的相关概念偏头痛的相关概念2.2.偏头痛的分类和诊断偏头痛的分类和诊断3.3.偏头痛的治疗偏头痛的治疗急性发作期治疗急性发作期治疗预防性治疗预防性治疗偏头痛诊断与防治专家共识内 容偏头痛的相关概念偏头痛诊断与防治专家共识13偏头痛的相关概念偏头痛的相关概念偏头痛的头痛特点:发作性:持续4-72小时头痛部位:偏侧性(60%以上,但非每次均为偏侧)疼痛程度:中-重度(VAS 5-10分)疼痛性质:搏动样(也可为炸裂样等剧烈痛)伴随症状:恶心,呕吐,畏光,畏声,畏嗅,畏活动缓解因素:休息偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛的相关概念偏头痛的头痛特点:偏头痛诊断与防治专家共识14偏头痛的相关概念偏头痛的相关概念儿童偏头痛的头痛特点:发作持续时间短:1-72小时部位:双侧多见疼痛性质:不能准确描述伴随症状:不易发现,可由行为改变判断非头痛表现:可表现为周期性呕吐或腹痛其他:容易有晕动症偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛的相关概念儿童偏头痛的头痛特点:偏头痛诊断与防治专家共15偏头痛的相关概念偏头痛的相关概念偏头痛的先兆:定义:头痛之前或与之伴随的可逆的局灶性神经系统症状机制:皮质扩散性抑制(CSD)临床表现:主要是视觉,体感,运动或言语的异常;视觉多见,为模糊,暗点,闪光,亮点亮线等;感觉异常为面-手分布持续时间:5-20分钟,不超过60分钟偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛的相关概念偏头痛的先兆:偏头痛诊断与防治专家共识16偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛诊断与防治专家共识17常见偏头痛症状的频率常见偏头痛症状的频率偏头痛诊断与防治专家共识常见偏头痛症状的频率偏头痛诊断与防治专家共识18内内 容容1.1.偏头痛的相关概念偏头痛的相关概念2.2.偏头痛的分类和诊断偏头痛的分类和诊断3.3.偏头痛的治疗偏头痛的治疗急性发作期治疗急性发作期治疗预防性治疗预防性治疗偏头痛诊断与防治专家共识内 容偏头痛的相关概念偏头痛诊断与防治专家共识19偏头痛的分类和诊断偏头痛的分类和诊断1988年首次提出分型.使用了16年,证明是正确和有效的.发现新的头痛类型2004年ICHD-2,基本保持原来的分类,仅做了较少的修订,2013年ICHD-3试用版：定义慢性偏头痛每月至少发生15天并持续发生3个月以上。是临床和研究的指南,是学术杂志发表的要求偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛的分类和诊断1988年首次提出分型.使用了16年,证明20讨论要点急性期治疗药物预防偏头痛诊断与防治专家共识讨论要点偏头痛诊断与防治专家共识21偏头痛分型偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛分型偏头痛诊断与防治专家共识22偏头痛的诱发因素激素作用：月经来潮、排卵、口服避孕药、激素替代治疗饮食因素：酒精、富含亚硝酸盐的肉类、谷氨酸钠、天冬氨酸、巧克力、过期的奶酪、误餐心理因素：紧张、应激释放（周末或假期）、焦虑、生气、抑郁行为和环境因素：耀光注视、闪烁的灯光、视力集中、荧光、气味、天气变化、高海拔睡眠相关因素：睡眠不足、睡眠过多复杂因素：头部外伤、用力、疲劳药物作用：硝酸甘油、组胺、利血平、肼苯达嗪、雷尼替丁、雌激素偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛的诱发因素激素作用：偏头痛诊断与防治专家共识23有先兆偏头痛的临床表现先兆偏头痛的临床表现偏头痛诊断与防治专家共识有先兆偏头痛的临床表现偏头痛诊断与防治专家共识24_儿童的偏头痛发作比成年人简短和频繁儿童的偏头痛发作比成年人简短和频繁_“单侧单侧”疼痛不是青春期偏头痛的特点疼痛不是青春期偏头痛的特点_随着年龄的增长转变为单侧，在青春期比儿随着年龄的增长转变为单侧，在青春期比儿童期更加频繁童期更加频繁“严重疼痛严重疼痛”是区分偏头痛的特有标准，即使儿童指是区分偏头痛的特有标准，即使儿童指的不是严重疼痛。在偏头痛发作期间，孩子经常停止的不是严重疼痛。在偏头痛发作期间，孩子经常停止玩耍，情绪发生改变，有时躺到黑暗中的床上。这些玩耍，情绪发生改变，有时躺到黑暗中的床上。这些行为改变符合术语行为改变符合术语“日常体力活动加重日常体力活动加重”,”,提高诊断提高诊断的准确性。的准确性。偏头痛诊断与防治专家共识儿童的偏头痛发作比成年人简短和频繁小儿偏头痛的特点偏头痛诊断25_儿童的偏头痛发作可比成年人的简短和频繁，儿童的偏头痛发作可比成年人的简短和频繁，所以术语头痛所以术语头痛“时间长度时间长度”(IHS(IHS分类没有提供分类没有提供发作持续时间少于发作持续时间少于2 2小时）应被修正，减少至小时）应被修正，减少至1 1小时。小时。_“搏动性搏动性”疼痛不是儿童偏头痛的特点，疼痛不是儿童偏头痛的特点，15%15%的偏头痛儿童，尤其是年龄小的，疼痛常的偏头痛儿童，尤其是年龄小的，疼痛常为为“压迫性压迫性”或或“胀痛胀痛”。_“胃肠道症状胃肠道症状”(”(主要是恶心和呕吐主要是恶心和呕吐)在儿童在儿童偏头痛是比在成人更典型。偏头痛是比在成人更典型。偏头痛诊断与防治专家共识儿童的偏头痛发作可比成年人的简短和频繁，所以术语头痛“时间长26偏头痛的发病机制血管源性学说神经源性学说三叉神经反射学说偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛的发病机制血管源性学说偏头痛诊断与防治专家共识27偏头痛的诊断偏头痛的诊断主要依据临床表现,注意头痛的部位,性质,程度,持续时间,伴随症状,先兆表现和活动的影响头痛日记很重要排除继发性头痛和其他类型原发性头痛EEG,TCD不推荐为常规诊断检查偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛的诊断主要依据临床表现,注意头痛的部位,性质,程度,持28偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛诊断与防治专家共识29ID Migraine1、近3月内是否有1天以上因头痛而日常活动受限？2、头痛时是否有恶心或胃部不适？3、头痛时是否觉得光线特别刺眼？Neurology.2003;61:375-382偏头痛诊断与防治专家共识ID Migraine1、近3月内是否有1天以上因头痛而日常30ID MigraineID Migraine有很好的可应用性，三个问题两个回答有很好的可应用性，三个问题两个回答为为“是是”可考虑为偏头痛可能可考虑为偏头痛可能:敏感性敏感性:81%:81%特异性特异性:75%75%预示值预示值:93%93%ID MigraineID Migraine对不同患者群均有好的筛选精确性对不同患者群均有好的筛选精确性ID MigraineID Migraine是适合全科医生或患者自评的有效筛选是适合全科医生或患者自评的有效筛选工具工具ID Migraine偏头痛诊断与防治专家共识ID Migraine有很好的可应用性，三个问题两个回答为“31头痛患者的体检头痛患者的体检体检对患者是种保证注意查瞳孔眼底推荐查血压注意查头颈肌压痛查下颌和咀嚼活动查脑膜刺激征偏头痛诊断与防治专家共识头痛患者的体检体检对患者是种保证偏头痛诊断与防治专家共识32偏头痛的诊断 出现以下情况考虑进行神经影像学检查:异常的神经系统检查发现头痛频率或程度的急剧加重头痛的性质发生变化50岁后新发的头痛或突然发生的剧烈头痛多种治疗无效的头痛有头晕或麻木等其他症状偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛的诊断 出现以下情况考虑进行神经影像学检查:偏头痛诊33头痛诊断流程头痛诊断流程详细的病史和体检详细的病史和体检警示表现警示表现排除继发头痛排除继发头痛考虑原发性考虑原发性表现不典型表现不典型?再排除继发头痛再排除继发头痛无无无无原发性头痛原发性头痛偏头痛诊断与防治专家共识头痛诊断流程详细的病史和体检警示表现排除继发头痛考虑原发性再34 需进一步检查的头痛警报需进一步检查的头痛警报突然发作的首次头痛突然发作的首次头痛加重的头痛加重的头痛新近出现的晚发头痛新近出现的晚发头痛伴有发热、皮疹、颈部抵抗的头痛伴有发热、皮疹、颈部抵抗的头痛进行性加重的头痛进行性加重的头痛伴有神经系统症状体征而非先兆的头痛伴有神经系统症状体征而非先兆的头痛伴有精神改变的头痛伴有精神改变的头痛伴有视乳头水肿的头痛伴有视乳头水肿的头痛癌症或癌症或HIVHIV患者新出现的头痛患者新出现的头痛偏头痛诊断与防治专家共识 需进一步检查的头痛警报突然发作的首次头痛 偏头痛诊断与防治35无先兆偏头痛诊断标准偏头痛诊断与防治专家共识无先兆偏头痛诊断标准偏头痛诊断与防治专家共识36THANK YOUSUCCESS2024/6/2337可编辑THANK YOUSUCCESS2023/8/103先兆偏头痛一个或多个视觉；感觉；声音；运动；脑干；或视网膜症状；4项标准中至少达到2项标准：（1）至少有1个先兆症状逐渐蔓延，超过5min或以上和/或2个或更多相继出现的症状；（2）每个先兆症状持续560min；（3）至少1个先兆症状是单侧的；（4）先兆症状同时或之后不久出现头痛。偏头痛诊断与防治专家共识先兆偏头痛一个或多个视觉；感觉；声音；运动；脑干；或视网膜症38典型先兆偏头痛诊断标准偏头痛诊断与防治专家共识典型先兆偏头痛诊断标准偏头痛诊断与防治专家共识39内内 容容1.1.偏头痛的相关概念偏头痛的相关概念2.2.偏头痛的分类和诊断偏头痛的分类和诊断3.3.偏头痛的治疗偏头痛的治疗急性发作期治疗急性发作期治疗预防性治疗预防性治疗偏头痛诊断与防治专家共识内 容偏头痛的相关概念偏头痛诊断与防治专家共识40偏头痛的治疗偏头痛的治疗首先应加强教育,使患者对偏头痛的发病机制,临床表现及治疗过程有所了解,解除不必要的忧虑,提高治疗的顺应性鼓励患者做头痛日记偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛的治疗首先应加强教育,使患者对偏头痛的发病机制,临床表41偏头痛防治的基本原则偏头痛防治的基本原则1.确立科学的正确的防治观念和目标2.保持健康的生活方式3.寻找并避免各种诱因4.充分利用非药物干预手段(按摩,理疗,生物反馈,认知行为治疗和针灸等)5.药物干预包括急性期治疗和预防治疗偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛防治的基本原则确立科学的正确的防治观念和目标偏头痛诊断42偏头痛的治疗原则偏头痛的治疗原则反复发作的偏头痛患者反复发作的偏头痛患者*避免诱发因素避免诱发因素*松弛疗法松弛疗法*体育锻炼体育锻炼*治疗相关疾病治疗相关疾病过度疲劳过度疲劳迟睡迟睡不规律饮食不规律饮食饮酒（红酒）饮酒（红酒）茶、咖啡茶、咖啡镇痛剂镇痛剂头前屈头前屈闪光、噪音闪光、噪音刺激性气味刺激性气味焦虑症焦虑症抑郁症抑郁症高血压病高血压病偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛的治疗原则反复发作的偏头痛患者避免诱发因素过度疲劳焦虑43 2 2次次/月发作月发作 2 2次次/月发作月发作急性期治疗急性期治疗 2次/月发作急性期治疗 每日发作发作频44考虑采取以下措施考虑采取以下措施:H三环类药物或三环类药物或 MAO MAO抑制剂；抑制剂；H心理治疗；心理治疗；H停用所有药物，住院静滴或停用所有药物，住院静滴或/和和DHEDHE偏头痛诊断与防治专家共识考虑采取以下措施:偏头痛诊断与防治专家共识45偏头痛的治疗是整合的治疗处置偏头痛的治疗是整合的治疗处置非非药物物预防防急性急性偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛的治疗是整合的治疗处置非药物预防急性偏头痛诊断与防治专4676798385870%25%50%75%100%缓解相关症状无副反应快速起效无复发完全止痛完全止痛和不复发是绝大多数患者的期望完全止痛和不复发是绝大多数患者的期望患者的治疗目标患者的治疗目标偏头痛诊断与防治专家共识76798385870%25%50%75%100%缓解相关症47偏头痛急性治疗的分类一般止痛剂一般止痛剂如：去痛片非甾体类抗炎药物阿司匹林 300600mg q6h对乙酰氨基酚 1000mg(max)q6h布洛芬 200400mg q46h止痛剂与抗焦虑药物联合应用麦角制剂麦角胺咖啡因 双氢麦角胺特异性5-HT1B/1D5-HT1B/1D激动剂 Triptans”：英明格 佐米格NO合酶抑制剂 L-NEMA偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛急性治疗的分类一般止痛剂麦角制剂偏头痛诊断与防治专家共48偏头痛分度治疗偏头痛分度治疗轻轻 度度 普通止痛药物普通止痛药物NSAIDSNSAIDS异美汀异美汀（可加用胃复安（可加用胃复安以减轻恶心，增以减轻恶心，增加吸收）加吸收）中中 度度NSAIDSNSAIDS异美汀异美汀麦角胺（口服，鼻喷剂）麦角胺（口服，鼻喷剂）舒马曲普坦（口服、鼻喷剂）舒马曲普坦（口服、鼻喷剂）佐米曲普坦（口服）佐米曲普坦（口服）naratriptannaratriptan（口服）（口服）rizatriptanrizatriptan（口服）（口服）DHEDHE鼻喷剂鼻喷剂（可加用胃复安）（可加用胃复安）偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛分度治疗轻 度中 度偏头痛诊断与防治专49偏头痛分度治疗偏头痛分度治疗重 度麦角胺直肠栓剂舒马曲普坦直肠栓剂佐米曲普坦口服rizatriptan口服，MLTDHE(二氢埃托啡）肌肉注射，鼻喷剂极重度酮咯酸（Ketorelac）肌肉注射（60mg）DHE静脉注射胃复安多巴胺拮抗剂阿片类药物偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛分度治疗重 度极重度偏头痛诊断与防治专50偏头痛急性期治疗偏头痛急性期治疗目的:缓解疼痛,消除伴随症状,恢复功能药物:非特异性治疗:NSAIDs;巴比妥类;阿片类特异性治疗:麦角类;曲坦类使用时机:尽早止吐和促进胃动力药使用频率:不宜多,避免药物滥用偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛急性期治疗目的:缓解疼痛,消除伴随症状,恢复功能偏头51NSAIDsNSAIDs和止吐剂有很好疗效和止吐剂有很好疗效药物药物剂量剂量推荐级别推荐级别结论结论阿司匹林阿司匹林1000mg1000mg A A胃肠道副反应胃肠道副反应,出血危险出血危险优布芬优布芬200-800mg200-800mgA A同上同上奈普生奈普生500-1000mg500-1000mgA A同上同上双氯灭酸双氯灭酸50-100mg50-100mgA A同上同上扑热息痛扑热息痛1000mg1000mg A A注意肝肾功能衰竭注意肝肾功能衰竭APC APC 250mg250mgA A同阿司匹林和扑热息痛同阿司匹林和扑热息痛MetamizolMetamizol1000mg1000mg B B粒细胞减少粒细胞减少PhenazonPhenazon1000mg1000mg B B同扑热息痛同扑热息痛TolfenamicTolfenamic酸酸200mg200mgB B同阿司匹林同阿司匹林胃复安胃复安10-20mg10-20mg口服口服B B运动异常运动异常,禁止用于儿童和妊娠禁止用于儿童和妊娠10mg10mg注射注射妇女妇女多潘立酮多潘立酮20-30mg20-30mg口服口服B B比胃复安轻比胃复安轻,可用于儿童可用于儿童偏头痛诊断与防治专家共识NSAIDs和止吐剂有很好疗效药物剂量推荐级别结52药物药物剂量剂量推荐级别推荐级别结论结论舒马曲坦舒马曲坦25,50,100mg25,50,100mg口服口服A A100mg100mg为标准为标准10-20mg10-20mg滴鼻滴鼻,6mg,6mg皮下皮下A A佐米曲坦佐米曲坦2,5-5mg2,5-5mg口服口服,滴鼻滴鼻A A那那 扎曲坦扎曲坦2.5mg2.5mgA A作用弱作用弱,但维持长但维持长利扎曲坦利扎曲坦10mg10mgA A5mg5mg与心得安合用与心得安合用阿莫曲坦阿莫曲坦12,5mg12,5mgA A副作用小副作用小依拉曲坦依拉曲坦20-40mg20-40mgA A40mg40mg无效改无效改80mg80mg伏奴曲坦伏奴曲坦2.5mg2.5mgA A作用弱作用弱,但维持长但维持长各类曲坦类药物均有很好的研究证据各类曲坦类药物均有很好的研究证据偏头痛诊断与防治专家共识药物剂量推荐级别结论各类曲坦类药物均有很好的研究53偏头痛预防性治疗偏头痛预防性治疗偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛预防性治疗偏头痛诊断与防治专家共识54预防治疗对资源利用的影响预防治疗对资源利用的影响使用预防治疗可以减少资源的利用及相关费用使用预防治疗可以减少资源的利用及相关费用Silberstein SD et al.Headache 2003;43:171-178.减少门减少门诊次数诊次数减少急减少急诊次数诊次数减少减少CTCT检查检查减少减少MRIMRI检查检查偏头痛诊断与防治专家共识预防治疗对资源利用的影响使用预防治疗可以减少资源的利用及相关55偏头痛的预防远远不足偏头痛的预防远远不足Lipton RB Lipton RB 等等.Neurology 2002;58:885Neurology 2002;58:885Headache 200;41:646Headache 200;41:646频率频率残疾残疾53%偏头痛患者在残疾程度和发作频率方面符合偏头痛预防性治疗标准不足5%的偏头痛患者接受了预防性治疗偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛的预防远远不足Lipton RB 等.Neurol56偏头痛预防性治疗偏头痛预防性治疗原则:排除止痛药物的滥用循证地选择疗效确切且不良反应少的药物从小剂量开始,逐渐加量4-8周评估疗效坚持3-6月的疗程确立正确的预防期望偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛预防性治疗原则:偏头痛诊断与防治专家共识57偏头痛预防性治疗偏头痛预防性治疗预防治疗适应症:近3月内,平均每月发作2次或头痛日超过4天急性期治疗无效或有禁忌症无法治疗每周至少使用止痛药物2次以上特殊类型的偏头痛患者的倾向月经性偏头痛偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛预防性治疗预防治疗适应症:偏头痛诊断与防治专家共识58偏头痛预防性治疗偏头痛预防性治疗预防治疗药物预防治疗药物:钙离子拮抗剂(氟桂利嗪证据多)阻断剂(普萘洛尔证据多)抗癫痫剂(丙戊酸和托吡脂证据多)抗抑郁剂(阿米替林证据多)5-HT拮抗剂(苯噻啶)其他:维生素B2,肉毒毒素A注射,中药,ACEI,镁 偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛预防性治疗预防治疗药物:偏头痛诊断与防治专家共识59考虑疗效、不良反应、性价比核心药物：普萘洛尔丙戊酸钠阿米替林偏头痛诊断与防治专家共识考虑疗效、不良反应、性价比核心药物：偏头痛诊断与防治专家共识60AHSAHS：偏头痛预防治疗指南：偏头痛预防治疗指南20122012A 级药物是被认为有效的，并且“在预防偏头痛时必须提供”，包括：抗癫痫药：双丙戊酸钠、丙戊酸钠、托吡酯；受体阻滞剂：美托洛尔、普萘洛尔、噻吗心安；曲坦类药物：夫罗曲普坦用于月经性偏头痛的短期预防。偏头痛诊断与防治专家共识AHS：偏头痛预防治疗指南2012A 级药物是被认为有效的61B 级药物是“很可能有效，且在预防偏头痛时应该考虑的”，包括：抗抑郁药：阿米替林、文拉法辛；受体阻滞剂：阿替洛尔、纳多洛尔；曲坦类药物：那拉曲坦、佐米曲坦用于月经性偏头痛的短期预防 偏头痛诊断与防治专家共识B 级药物是“很可能有效，且在预防偏头痛时应该考虑的”，包括62C 级药物是“可能有效，且在预防偏头痛是可以考虑的”，包括：血管紧张素转化酶抑制剂：赖诺普利；血管紧张素受体拮抗剂：坎地沙坦；受体激动剂：可乐定、胍法新；抗癫痫药：卡马西平；受体阻滞剂：奈比洛尔、吲哚洛尔。偏头痛诊断与防治专家共识C 级药物是“可能有效，且在预防偏头痛是可以考虑的”，包括：63U 级药物的证据是相互矛盾的，或者不足以支持或否定它们的疗效包括：抗癫痫药：加巴喷丁；抗抑郁药；选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)/选择性 5-羟色胺和去甲肾上腺素双重再摄取抑制剂(SNRIs)：氟西汀、氟伏沙明；三环抗抑郁药：普罗替林；抗凝剂：苊香豆醇、华法林、吡考他胺；受体阻滞剂：比索洛尔；钙通道阻滞剂：尼卡地平、硝苯地平、尼莫地平、维拉帕米；乙酰唑胺；环扁桃酯。偏头痛诊断与防治专家共识U 级药物的证据是相互矛盾的，或者不足以支持或否定它们的疗效64A 级无效药：拉莫三嗪被确定为无效药，不能被用于预防偏头痛。B 级无效药：氯米帕明被认为很可能无效，不应被考虑用于预防偏头痛。C 级无效药：下列药物被认为“可能无效”，可不考虑用于预防偏头痛。醋丁洛尔；氯硝西泮；奥卡西平；替米沙坦;萘丁美酮。偏头痛诊断与防治专家共识A 级无效药：拉莫三嗪被确定为无效药，不能被用于预防偏头痛。65偏头痛合并其他疾病药物选择疾疾 病病药药 物物偏头痛高血压偏头痛高血压受体阻断剂、钙拮抗剂受体阻断剂、钙拮抗剂偏头痛心绞痛偏头痛心绞痛 钙拮抗剂钙拮抗剂偏头痛应激偏头痛应激受体阻断剂受体阻断剂偏头痛抑郁偏头痛抑郁三环类抗抑郁药、三环类抗抑郁药、SSRI、SNRI偏头痛失眠偏头痛失眠三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药偏头痛低体重偏头痛低体重三环类抗抑郁药、三环类抗抑郁药、VPA偏头痛癫痫偏头痛癫痫丙戊酸钠、丙戊酸钠、TPM偏头痛躁狂症偏头痛躁狂症丙戊酸钠丙戊酸钠偏头痛特发性震颤偏头痛特发性震颤普萘洛尔普萘洛尔偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛合并其他疾病药物选择疾 病药 物偏头痛高血压66因不良反应限制应用的药物哮喘老年心脏病患者 运动员需要很快清醒和敏锐认知力的职业肝脏疾病-受体阻滞剂TCA、钙离子通道阻断剂、-受体阻滞剂-受体阻滞剂-受体阻滞剂、TCA丙戊酸偏头痛诊断与防治专家共识因不良反应限制应用的药物哮喘-受体阻滞剂偏头痛诊断与防67预防偏头痛注意事项抗抑郁剂快速停药易致头痛加重曲坦类与SSRI合用增加5-HT综合征的危险-受体阻断剂:疲劳感，性功能障碍。偏头痛诊断与防治专家共识预防偏头痛注意事项抗抑郁剂快速停药易致头痛加重偏头痛诊断与防68止痛药物反跳性头痛止痛药物反跳性头痛 过量应用止痛药物是引起偏头痛向慢性天天头痛转化的主要原因之一，这种由偏头痛转变而来的慢性天天头痛又称 转 化 型 头 痛（transformed headache），具有偏头痛和紧张型头痛的特征。过量应用止痛药物引起的转化型 头 痛 又 称 为 止 痛 药 反 跳 性 头 痛（analgesic rebound headache）。偏头痛诊断与防治专家共识止痛药物反跳性头痛 过量应用止痛药物是引起偏头痛69药物反跳性头痛引起药物反跳性头痛最常见的药物：含有咖啡因的非处方类药物 含有巴比妥盐和咖啡因处方类止痛药物药物反跳性头痛的表现 每天应用止痛药物使头痛对治疗效果反应更差，其头痛也更加持久 停用这些药物可以改善头痛发作频率，使头痛对预防性治疗有更好的反应性偏头痛诊断与防治专家共识药物反跳性头痛引起药物反跳性头痛最常见的药物：偏头痛诊断与防70良好的预防措施良好的预防措施合理的非药物干预措施药物预防选择有疗效证据和针对疾病机制的药物有效剂量保持2-3月用客观的头痛日记评估疗效难治性者可联合用药在传统疗效评估基础上加入对社会心理影响的评估不用或尽量少用可导致疾病加重的药物:阿片类,巴比妥类和咖啡因偏头痛诊断与防治专家共识良好的预防措施合理的非药物干预措施偏头痛诊断与防治专家共识71提问与解答环节Questions And Answers提问与解答环节72谢谢聆听 学习就是为了达到一定目的而努力去干,是为一个目标去战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和挫折Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard,Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal谢谢聆听Learning Is To Achieve A C73