抗精神失常药(8版)课件

第十八章第十八章抗精神失常药抗精神失常药Drugs Used for Treatment of Psychiatric Disorders目的要求：目的要求：掌握：氯丙嗪掌握：氯丙嗪的药理作用及机制、体内过程、的药理作用及机制、体内过程、临床应用、不良反应。临床应用、不良反应。熟悉：抗抑郁症药丙咪嗪和抗躁狂症药碳酸熟悉：抗抑郁症药丙咪嗪和抗躁狂症药碳酸锂锂的药理作用、体内过程、临床应用、不良的药理作用、体内过程、临床应用、不良反应。反应。了解：了解：其他抗精神失常药的作用特点和临床其他抗精神失常药的作用特点和临床选用。选用。概概 述述 精精神神失失常常是是一一组组由由不不同同病病因因所所致致的的大大脑脑功功能能紊紊乱乱,精精神神活活动动异异常常(如如认认知知、情情感感、意意志志、行行为为等等)的的一一类类疾疾病病的的总总称。称。包括包括:精神分裂症（抗精神病药）精神分裂症（抗精神病药）抑郁症（抗抑郁症药）抑郁症（抗抑郁症药）躁狂症（抗躁狂症药）躁狂症（抗躁狂症药）焦虑症（抗焦虑症药焦虑症（抗焦虑症药)精神障碍袭向现代人精神障碍袭向现代人u我国目前病人多达我国目前病人多达600万人万人,其中每年其中每年约有约有 100万人有自杀的倾向，以妇女和儿万人有自杀的倾向，以妇女和儿童多见，对社会和家庭造成沉重的负担。童多见，对社会和家庭造成沉重的负担。求职未果精神失常求职未果精神失常 世界精神卫生日：世界精神卫生日：10月月10日日由世界心理卫生联合会由世界心理卫生联合会1992年发起，并经年发起，并经WHO确定后开始实行。确定后开始实行。创设世界精神卫生日的目的创设世界精神卫生日的目的：旨在提高公：旨在提高公众对精神卫生问题的认识，促进对精神疾众对精神卫生问题的认识，促进对精神疾病进行更公开的讨论，鼓励人们在预防和病进行更公开的讨论，鼓励人们在预防和治疗精神疾病方面进行投资。治疗精神疾病方面进行投资。2014年世界精神卫生日主题：年世界精神卫生日主题：心理健康，社会和谐心理健康，社会和谐抗精神失常药分类抗精神失常药分类 1.抗精神病药抗精神病药（按化学结构分）（按化学结构分）（1）吩噻嗪类吩噻嗪类：氯丙嗪：氯丙嗪 （2）硫杂蒽类：泰尔登）硫杂蒽类：泰尔登 （3）丁酰苯类：氟哌啶醇）丁酰苯类：氟哌啶醇 2.抗抑郁药抗抑郁药：丙咪嗪：丙咪嗪 3.抗躁狂药抗躁狂药：碳酸锂：碳酸锂 4.抗焦虑：苯二氮卓地西泮抗焦虑：苯二氮卓地西泮 第一节第一节 抗精神病药抗精神病药(antipsychotic drugs)何谓精神病？何谓精神病？精神病精神病又称精神分裂症，主要表现思维、情又称精神分裂症，主要表现思维、情感、行为异常，感、行为异常，所谓所谓“分裂分裂”即病人的精神即病人的精神活动和行为与客观现实相脱离为主要特征。活动和行为与客观现实相脱离为主要特征。根据临床症状，将其分为两型：根据临床症状，将其分为两型：型：以阳性症状（幻觉、妄想）为主型：以阳性症状（幻觉、妄想）为主型：以阴性状症（情感淡漠，主动性缺乏）型：以阴性状症（情感淡漠，主动性缺乏）为主为主病因病因：中脑边缘通路、中脑中脑边缘通路、中脑-皮质通路皮质通路DA系系统功能亢进。统功能亢进。精神分裂症患者的大脑是否受损？精神分裂症患者的大脑是否受损？借助借助MRI，比较确定的是患者侧脑室充满液，比较确定的是患者侧脑室充满液体的腔体结构扩大。某些脑区的灰质以及某体的腔体结构扩大。某些脑区的灰质以及某些区域的白质也存在异常，如颞上回灰质体些区域的白质也存在异常，如颞上回灰质体积减小和额叶白质异常。积减小和额叶白质异常。额叶额叶-纹状体功能缺陷，纹状体功能过度（纹状体功能缺陷，纹状体功能过度（D2受体增加受体增加3倍之多）倍之多）额叶葡萄糖代谢明显下降额叶葡萄糖代谢明显下降病因病因：脑内脑内DA系统功能亢进系统功能亢进脑内脑内5-HT能系统功能的缺损能系统功能的缺损GABA神经元的退变神经元的退变NA功能的不足功能的不足兴奋性氨基酸系统功能低下兴奋性氨基酸系统功能低下常用抗精神病药常用抗精神病药吩噻嗪类吩噻嗪类氯丙嗪（氯丙嗪（chlorpromazine、冬眠灵、冬眠灵、wintermine）药理作用及机制：药理作用及机制：抗精神病作用机制：抗精神病作用机制：脑内存在四条多巴胺能神经通路脑内存在四条多巴胺能神经通路：1.黑质黑质-纹状体纹状体 多动症多动症锥体外系的运动功能锥体外系的运动功能 帕金森病帕金森病2.中脑中脑-边缘系统：情绪、行为边缘系统：情绪、行为3.中脑中脑-皮层系统：认知、思想、感觉皮层系统：认知、思想、感觉 理解、推理、联想理解、推理、联想 4.结节结节-漏斗漏斗 调控下丘脑激素分泌调控下丘脑激素分泌 此外，此外，CTZ也有也有D2受体，兴奋受体，兴奋D2受体受体催吐作用催吐作用I 型精神型精神分裂症分裂症 氯丙嗪氯丙嗪作用机制作用机制药理作用及机制：药理作用及机制：1.对对CNS的作用：的作用：抗精神病抗精神病：神经安定作用（神经安定作用（镇静、安定镇静、安定）阻断阻断中脑中脑-边缘系统、中脑边缘系统、中脑-皮质通路皮质通路D D2 2受体受体 加大剂量也不引起麻醉加大剂量也不引起麻醉 镇吐：小剂量阻断镇吐：小剂量阻断CTZ的的D2受体受体 大剂量直接抑制呕吐中枢大剂量直接抑制呕吐中枢对体温调节的影响对体温调节的影响加强中枢抑制药的作用加强中枢抑制药的作用 阻断脑干网状结构上行激活系统外侧阻断脑干网状结构上行激活系统外侧阻断脑干网状结构上行激活系统外侧阻断脑干网状结构上行激活系统外侧部的部的部的部的 受体受体受体受体抑制特异性感觉传入冲抑制特异性感觉传入冲抑制特异性感觉传入冲抑制特异性感觉传入冲动沿侧枝向网状结构的传导动沿侧枝向网状结构的传导动沿侧枝向网状结构的传导动沿侧枝向网状结构的传导使皮层使皮层使皮层使皮层细胞的兴奋性细胞的兴奋性细胞的兴奋性细胞的兴奋性。抑制体温调节中枢抑制体温调节中枢抑制体温调节中枢抑制体温调节中枢即可抑制散热又可抑即可抑制散热又可抑即可抑制散热又可抑即可抑制散热又可抑制产热制产热制产热制产热体温调节失体温调节失体温调节失体温调节失灵灵灵灵体温随外界环境体温随外界环境体温随外界环境体温随外界环境温度变化而升降。温度变化而升降。温度变化而升降。温度变化而升降。2.对植物神经系统的作用：对植物神经系统的作用：（1）阻断）阻断受体受体 （2）阻断）阻断M受体受体3.对内分泌系统的影响对内分泌系统的影响：阻断结节阻断结节-漏斗通路的漏斗通路的D2亚型受体亚型受体“一促三抑制一促三抑制”：促进：催乳素分泌促进：催乳素分泌 促性腺激素促性腺激素 抑制抑制 糖皮质激素糖皮质激素 分泌分泌 生长激素生长激素 直接抑制心脏、血管直接抑制心脏、血管直接抑制心脏、血管直接抑制心脏、血管BPBP；抑制心血管运动中枢抑制心血管运动中枢抑制心血管运动中枢抑制心血管运动中枢BPBP。可致直立性低血压。可致直立性低血压。可致直立性低血压。可致直立性低血压。由于连用数周后可产生耐受性且有由于连用数周后可产生耐受性且有由于连用数周后可产生耐受性且有由于连用数周后可产生耐受性且有较多的不良反应，故不适合高血压的较多的不良反应，故不适合高血压的较多的不良反应，故不适合高血压的较多的不良反应，故不适合高血压的治疗。治疗。治疗。治疗。催乳素抑制因子催乳素抑制因子催乳素催乳素催乳素催乳素乳房肿大及溢乳乳房肿大及溢乳促性腺激素促性腺激素促性腺激素促性腺激素FSHFSH、LHLH月经紊乱和排卵延迟月经紊乱和排卵延迟月经紊乱和排卵延迟月经紊乱和排卵延迟促皮质激素促皮质激素促皮质激素促皮质激素肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素肾上腺皮质肾上腺皮质肾上腺皮质肾上腺皮质功能不全功能不全功能不全功能不全生长激素生长激素生长激素生长激素可试用于治疗巨人症可试用于治疗巨人症可试用于治疗巨人症可试用于治疗巨人症 FSH-促卵泡生成素促卵泡生成素 LH-黄体生成素黄体生成素注：注：氯丙嗪（氯丙嗪（chlorpromazine、冬眠灵、冬眠灵、wintermine）体内过程：体内过程：p.o吸收慢而不规则，吸收慢而不规则，i.m吸收迅速吸收迅速血浆蛋白结合率高（血浆蛋白结合率高（90以上）以上）脂溶性高，易蓄积于脂肪组织脂溶性高，易蓄积于脂肪组织主要经肝主要经肝P450系统代谢为多种产物，消除速系统代谢为多种产物，消除速度随年龄增长而递减，个体差异大（血药浓度随年龄增长而递减，个体差异大（血药浓度相差度相差10倍以上），倍以上），t1/230h临床应用：临床应用：1.治疗精神分裂症治疗精神分裂症 2.治疗神经官能症治疗神经官能症 3.镇吐和治疗顽固性呃逆：镇吐和治疗顽固性呃逆：不能对抗前庭刺不能对抗前庭刺激引起的呕吐，对晕动病无效；可抑制位于激引起的呕吐，对晕动病无效；可抑制位于延髓催吐化学感受区旁的呃逆调节中枢。延髓催吐化学感受区旁的呃逆调节中枢。4.低温麻醉和人工冬眠：低温麻醉和人工冬眠：冬眠合剂冬眠合剂号号：氯丙嗪：氯丙嗪+异丙嗪异丙嗪+哌替啶哌替啶又称神经症或精神神经症。是一组又称神经症或精神神经症。是一组精神障碍的总称，包括神经衰弱、精神障碍的总称，包括神经衰弱、强迫症、焦虚症、恐怖症、躯体形强迫症、焦虚症、恐怖症、躯体形式障碍、癔症等等式障碍、癔症等等 不良反应不良反应：1.一般不良反应一般不良反应：2.锥体外系反应锥体外系反应：见后：见后 3.精神异常精神异常 4.心血管系统：心血管系统：5.内分泌系统：内分泌系统：6.过敏反应：过敏反应：7.急性中毒：急性中毒：升压药可用升压药可用NA，禁用，禁用AD。锥体外系反应锥体外系反应表现形式及发生机制：表现形式及发生机制：1）药源性帕金森综合症）药源性帕金森综合症2）静坐不能）静坐不能3）急性肌张力障碍）急性肌张力障碍4）迟发性运动障碍：）迟发性运动障碍：可能是可能是D2受体长期受阻，向上调节或反馈受体长期受阻，向上调节或反馈性促进突触前膜性促进突触前膜DA的释放所致的释放所致阻断了黑质纹状阻断了黑质纹状 体中体中D2受体受体可用抗胆碱药可用抗胆碱药抗胆碱药可使其加重抗胆碱药可使其加重抗多巴胺药可使其减轻抗多巴胺药可使其减轻硫杂蒽类硫杂蒽类（自学）氯普噻吨（氯普噻吨（chlorprothixenechlorprothixene ）作用作用特点：特点：有较弱的抗抑郁作用，控制焦有较弱的抗抑郁作用，控制焦虑、抑郁的作用较氯丙嗪强，但抗幻觉、虑、抑郁的作用较氯丙嗪强，但抗幻觉、妄想作用不及氯丙嗪妄想作用不及氯丙嗪 用途：用途：1 1、伴有、伴有焦虑、抑郁的精神分裂症焦虑、抑郁的精神分裂症 2 2、焦虑性神经官能症、焦虑性神经官能症 3 3、更年期抑郁症、更年期抑郁症丁酰苯类丁酰苯类（自学）氟哌啶醇（氟哌啶醇（haloperidolhaloperidol）选择性阻断选择性阻断D D2 2受体，有很强的抗精神病作用，受体，有很强的抗精神病作用，锥体外系反应发生率高而严重锥体外系反应发生率高而严重氟哌利多（氟哌利多（droperidoldroperidol，氟哌啶）氟哌啶）作作用用似似氟氟哌哌啶啶醇醇，与与芬芬太太尼尼合合用用作作神神经经阻阻滞滞镇镇痛痛术术，也也用用于于麻麻醉醉前前给给药药，镇镇吐吐，控控制精神病人的攻击行为。制精神病人的攻击行为。氯氮平（氯氮平（clozapine）属苯二氮卓类，镇静催眠作用强，新型抗精神病药。属苯二氮卓类，镇静催眠作用强，新型抗精神病药。选择性选择性阻滞阻滞D4受体，受体，对对 D2受体的阻滞作用较弱，也受体的阻滞作用较弱，也阻阻滞滞D1及及5-HT2A受体。受体。本品不仅对精神病阳性症状有效，对阴性症状也有一本品不仅对精神病阳性症状有效，对阴性症状也有一定效果。定效果。适用于急、慢性精神分裂症的各个亚型，对幻觉妄想适用于急、慢性精神分裂症的各个亚型，对幻觉妄想型、青春型效果好。也可以减轻与精神分裂症有关的型、青春型效果好。也可以减轻与精神分裂症有关的情感症状（如：抑郁、负罪感、焦虑）。情感症状（如：抑郁、负罪感、焦虑）。对用传统药治疗无效或疗效不好的病人，改用本品可对用传统药治疗无效或疗效不好的病人，改用本品可能有效。能有效。氯氮平（氯氮平（clozapine）另有另有阻滞阻滞M1，H1及及受体作用。受体作用。对对 D2受体的阻滞作用较弱，极少见锥体受体的阻滞作用较弱，极少见锥体外系反应，一般不引起血中泌乳素增高。外系反应，一般不引起血中泌乳素增高。因导致粒细胞减少症，一般不宜作为首因导致粒细胞减少症，一般不宜作为首选药。选药。第二节第二节 抗躁狂抑郁症药抗躁狂抑郁症药躁狂抑郁症躁狂抑郁症又称情感性精神障碍又称情感性精神障碍(affective disorders)是一种以情感病态变化为主要症状的精神病是一种以情感病态变化为主要症状的精神病单相型：单相型：躁狂或抑郁两者之一反复发作躁狂或抑郁两者之一反复发作双相型：双相型：躁狂和抑郁两者交替发作躁狂和抑郁两者交替发作 5-HT（共同基础）共同基础）情绪高涨情绪高涨 联想敏捷联想敏捷 活动增多活动增多情绪低落情绪低落 言语减少言语减少 精神运动迟缓精神运动迟缓 常自责常自责 甚至自杀甚至自杀NA躁狂躁狂NA抑郁抑郁病因病因 治疗应从何处入手治疗应从何处入手？单胺学说：单胺学说：可能与脑内单胺类功可能与脑内单胺类功能失衡有关。能失衡有关。药物治疗基础药物治疗基础 按单胺学说理论：按单胺学说理论：凡能提高中枢凡能提高中枢5-HT功能，降低功能，降低NA功能功能 抗躁狂症；抗躁狂症；凡能提高中枢凡能提高中枢5-HT功能，提高功能，提高NA功能功能 抗抑郁症。抗抑郁症。一、抗躁狂药一、抗躁狂药碳酸锂碳酸锂（lithium carbonate）作用和机理作用和机理：抗躁狂作用抗躁狂作用 抑制脑内抑制脑内NA和和DA的的释放，并促进突触前释放，并促进突触前膜对它们的再摄取膜对它们的再摄取抗躁狂抗躁狂 临床应用：临床应用：主要用于治疗躁狂症，疗效显著主要用于治疗躁狂症，疗效显著 对精神分裂症的兴奋躁动也有效对精神分裂症的兴奋躁动也有效不良反应：不良反应：较多，安全范围较窄较多，安全范围较窄 轻度毒性反应：轻度毒性反应：消化道反应消化道反应较严重反应：较严重反应：神经系统反应神经系统反应 如精神错乱、发音困难、反射亢进、惊厥、如精神错乱、发音困难、反射亢进、惊厥、直至昏迷死亡直至昏迷死亡测定血药浓度至关重要测定血药浓度至关重要 二、二、抗抑郁症药抗抑郁症药 米帕明（米帕明（imipramine，丙咪嗪）丙咪嗪）v 作用和机理：作用和机理：1.中枢神经系统：中枢神经系统：阻断阻断NA、5-HT的再摄取的再摄取抗抑郁抗抑郁 2.植物神经系统：植物神经系统：M受体阻断作用受体阻断作用 3.心血管系统：降压心血管系统：降压v 临床应用：临床应用：1.1.治疗抑郁症治疗抑郁症 2.2.治疗遗尿症治疗遗尿症 3.3.治疗焦虑和恐怖症治疗焦虑和恐怖症v 不良反应：不良反应：M M受体阻断作用所致的副作用受体阻断作用所致的副作用表表1 1 三环类抗抑郁症药作用比较三环类抗抑郁症药作用比较药物药物t1/2（h)抑制单胺类递质再摄取抑制单胺类递质再摄取镇静镇静作用作用抗抗胆碱胆碱作作 用用5HTNA丙米嗪丙米嗪924+地昔帕明地昔帕明14760+阿米替林阿米替林1740+多塞平多塞平824弱弱弱弱+思考题思考题:1.试述氯丙嗪的药理作用及临床应用。试述氯丙嗪的药理作用及临床应用。2.其它抗精神失常药有何特点？其它抗精神失常药有何特点？3.抗躁狂症抑郁症药各可用于哪种类型的精抗躁狂症抑郁症药各可用于哪种类型的精神失常？神失常？