他汀治疗的原则培训ppt课件

他汀治他汀治疗的原的原则他汀治疗的原则1内内 容容我国血脂管理的现状他汀“6原则”的存在VOYAGER研究的启示强效降脂需兼顾安全2他汀治疗的原则内 容我国血脂管理的现状他汀“6原则”的存在VOYAGER2心肌梗死出血性脑卒中缺血性脑卒中赵冬.中华流行病学杂志，2001，22：269-272.王文化.中华流行病学杂志，2001，23：352-355.中国缺血性卒中和冠心病流行病学变迁中国缺血性卒中和冠心病流行病学变迁3他汀治疗的原则心肌梗死出血性脑卒中缺血性脑卒中中国缺血性卒中和冠心病流行病3 1984-1999 1984-1999 北京人群总胆固醇水平的升高北京人群总胆固醇水平的升高 1984 1999 1984 1999 男性男性 女性女性TC(mmol/L)24%24%Circulation J Critchley,J Liu D Zhao 2004 110:1236-12444他汀治疗的原则 1984-1999 北京人群总胆固醇水平的升高 4IMPACT ModelIMPACT Model：19841984-1999-1999北京冠心病死亡率变化北京冠心病死亡率变化增加了增加了1608例死亡例死亡 危危险因素的增加因素的增加 胆固醇胆固醇 77%糖尿病糖尿病 19%BMI 4%吸烟吸烟 1%治治治治疗疗改善减少的死亡改善减少的死亡改善减少的死亡改善减少的死亡AMI 治治疗 41%二二级预防防 20%心衰心衰 10%心心绞痛痛:CABG&PTCA 2%降降压治治疗 24%20001984治疗改善减少了治疗改善减少了642例死亡例死亡 Circulation J Critchley,J Liu D Zhao 2004 110:1236-12445他汀治疗的原则IMPACT Model：1984-1999北京冠心病死亡5Atherothrombosis:A Generalized and Progressive ProcessUnstable angina Critical leg ischemiaACSAtherosclerosisAdapted from Stary HC et al.Circulation.1995;92:135574,and Fuster V et al.Vasc Med.1998;3:2319.Stable angina Intermittent claudicationAtherothrombosisMI Ischemic stroke/TIACV death6他汀治疗的原则Atherothrombosis:A Generaliz6我国的心血管死亡率在未来我国的心血管死亡率在未来30年仍年仍逐年上升逐年上升王伊龙等.中国卒中杂志.2007;2(1):20-371200000-1000000-800000-600000-400000-200000-0-冠心病死亡率冠心病死亡率2000 2010 2020 2030 年年32%68%35%65%31%69%29%71%65-84岁岁35-64岁岁32%26%30%8他汀治疗的原则我国的心血管死亡率在未来30年仍逐年上升王伊龙等.中国卒中8 LDL-C降幅与逆降幅与逆转动脉粥脉粥样硬化斑硬化斑块密切相关密切相关1 Nissen SE,et al.N Engl J Med.2006;354(12):1253-63.2 Tardif JC,et al.Circulation.2004;110(21):3372-7.3 Nissen SE,et al.JAMA 2006;295(13):1556-65.4 Nissen SE,et al.JAMA.2004;292(18):2217-25.5 Nissen SE,et al.JAMA.2004;291(9):1071-80.ASTEROID和和REVERSAL研究了他汀类药物治疗的有效性；研究了他汀类药物治疗的有效性；A-PLUS、ACTIVATE和和CAMELOT研究了非他汀类药物的疗研究了非他汀类药物的疗效，但这些研究中含安慰剂对照组，包括既往应用他汀类药物治疗的患者（分别为效，但这些研究中含安慰剂对照组，包括既往应用他汀类药物治疗的患者（分别为62%、80%和和84%）*ASTEROID和和 REVERSAL中用中用PAV变化的均值表示。变化的均值表示。A-PLUS、ACTIVATE和和CAMELOT研究用研究用PAV变化的均值变化的均值表示。表示。动脉粥样病变体积百分比动脉粥样病变体积百分比*的变化（）的变化（）病变进展病变进展-1.0-0.500.51.01.52.060708090100110120ASTEROID3瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀A-Plus2安慰剂安慰剂ACTIVATE1安慰剂安慰剂CAMELOT4安慰剂安慰剂REVERSAL5普伐他汀普伐他汀REVERSAL5阿托伐他汀阿托伐他汀 平均平均LDL-C(mg/dL)病变消退病变消退50瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀40mg40mg未在中国注册未在中国注册瑞舒伐他汀尚未在中国注册逆转动脉粥样硬化斑块的适应症瑞舒伐他汀尚未在中国注册逆转动脉粥样硬化斑块的适应症 9他汀治疗的原则 LDL-C降幅与逆转动脉粥样硬化斑块密切相关1 Nisse9LDL-C mg/dL(mmol/L)WOSCOPS PlAFCAPS-PlAFCAPS-RxWOSCOPS-RxASCOT-Rx4S-RxHPS-PlLIPID-Rx4S-PlCARE-RxLIPID-PlCARE-PlHPS-Rx05101520253040(1.0)60(1.6)80(2.1)100(2.6)120(3.1)140(3.6)160(4.1)180(4.7)事件率事件率(%)二级预防二级预防 一级预防一级预防Rx 他汀治疗他汀治疗Pl 安慰剂安慰剂Pra 普伐他汀普伐他汀Atv 阿托伐他汀阿托伐他汀Sim 辛伐他汀辛伐他汀200(5.2)PROVE-IT-PraPROVE-IT AtvTNT Atv10TNT Atv80IDEAL-SimIDEAL-AtvASCOT-PLMEGA-RxMEGA-Pl循循证研究：研究：LDL-C水平和冠心病密切相关水平和冠心病密切相关Rosensen RS.Expert Opin Emerg Drugs.2004;9(2):269-79.LaRosa JC,et al.N Engl J Med.2005;352(14):1425-35.Nakamura H,et al.Lancet.2006;368(9542):1155-63.Pedersen TR,et al.JAMA.2005;294(19):2437-45.10他汀治疗的原则LDL-C mg/dL(mmol/L)WOSCOPS 10循循证研究：研究：LDL-C水平和卒中密切相关水平和卒中密切相关LDL降低降低10%：总体卒中风险降低总体卒中风险降低7.5%(2.3-12.5)一级预防降低卒中风险一级预防降低卒中风险13.5%(7.7-18.8)LDL降低降低1mmol/L(39mg/dL)总体卒中风险降低总体卒中风险降低21.1%(6.3-33.5)一级预防降低卒中风险一级预防降低卒中风险35.9%(21.7-47.6)活性治疗与对照组相比的卒中风险活性治疗与对照组相比的卒中风险Amarenco P,Labreuche J.Lancet Neurol.2009 8(5):453-63.SPARCL：强化降脂预防卒中；：强化降脂预防卒中；CS：颈动脉狭窄：颈动脉狭窄11他汀治疗的原则循证研究：LDL-C水平和卒中密切相关LDL降低10%：活性11中国成人血脂异常中国成人血脂异常诊治指南：治治指南：治疗目目标值 危险等级药物治疗开始(mg/dL)治疗目标值(mg/dL)低危:（10年危险性280LDL-C190TC240LDL-C 240LDL-C 160TC200LDL-C 160LDL-C 100TC160LDL-C160LDL-C 100TC120LDL-C80（2.0）*极高危病人缺血性心血管疾病极高危病人缺血性心血管疾病(CHD)+(CHD)+1)1)急性冠脉综合征急性冠脉综合征2)2)糖尿病糖尿病12他汀治疗的原则中国成人血脂异常诊治指南：治疗目标值 12Grundy SM,et al.Circulation.2004;110(2):227-39.2004 NCEP ATP III：“更更更更”积极的极的LDL-C目目标目目 标4.1 mmol/L(160mg/dl)或最佳水平或最佳水平2.6 mmol/L(100mg/dl)*或最佳水平或最佳水平1.8mmol/L(70mg/dl)*目目 标2.6mmol/L(100mg/dl)LDL-C 水平水平(mg/dL)*危险度很高的危险度很高的患者及高患者及高TG、非非HDL-C100mg/dL的患的患者的治疗选择者的治疗选择;*治疗选择治疗选择10070130160190高危险度高危险度CHD或或CHD等危症等危症(10年危险度年危险度20%)中高危险度中高危险度2种危险因素种危险因素(10年危险度年危险度10-20%)中危险度中危险度低危险度低危险度2种危险因素种危险因素(10年危险度年危险度10%)2种危险因素种危险因素目目 标3.4mmol/L(130mg/dl)目目 标3.4mmol/L(130mg/dl)13他汀治疗的原则Grundy SM,et al.Circulation.13ACC/ADA共共识：高危患者的血脂控制力度需加大高危患者的血脂控制力度需加大 对对有心血管代有心血管代有心血管代有心血管代谢谢危危危危险险因素和血脂异常的患者，推荐的治因素和血脂异常的患者，推荐的治因素和血脂异常的患者，推荐的治因素和血脂异常的患者，推荐的治疗疗目目目目标值标值危危险程度程度目目标值LDL-C非-HDL-CApoB极高危患者包括：1)已知CVD；2)糖尿病，合并至少1个其它主要CVD危险因素70mg/dL(1.8mmol/L)100 mg/dL80 mg/dL高危患者包括：1)无糖尿病或已知的临床CVD，但至少有两个其它主要CVD危险因素；2)糖尿病，但无其它主要CVD危险因素100mg/dL(2.6mmol/L)130 mg/dL90 mg/dL其它主要CVD危险因素（血脂异常以外），包括：吸烟、高血压、CAD早发的家族史Brunzell JD,et al.J Am Coll Cardiol.2008;51(15):1512-24.14他汀治疗的原则ACC/ADA共识：高危患者的血脂控制力度需加大对有心血管14血脂控制的血脂控制的现状状欧美国家欧美国家 L-TAP 2L-TAP 2调查调查 调查调查了了了了9 9个国家和地区，包括美国、加拿大、墨西哥、巴西、西班个国家和地区，包括美国、加拿大、墨西哥、巴西、西班个国家和地区，包括美国、加拿大、墨西哥、巴西、西班个国家和地区，包括美国、加拿大、墨西哥、巴西、西班牙、新西牙、新西牙、新西牙、新西兰兰、法国患者，其中冠心病患者、法国患者，其中冠心病患者、法国患者，其中冠心病患者、法国患者，其中冠心病患者30%30%，糖尿病患者，糖尿病患者，糖尿病患者，糖尿病患者 31%31%Waters DD,et al.Circulation.2009;120(1):28-34.15他汀治疗的原则血脂控制的现状欧美国家L-TAP 2调查Waters D15血脂控制的血脂控制的现状状亚洲和我国洲和我国 Reality-AsiaReality-Asia调查调查 调查调查了了了了亚亚洲洲洲洲6 6个国家和地区：中国、个国家和地区：中国、个国家和地区：中国、个国家和地区：中国、韩韩国、国、国、国、马马来西来西来西来西亚亚、新加坡、泰国和台湾的、新加坡、泰国和台湾的、新加坡、泰国和台湾的、新加坡、泰国和台湾的437 437 名医名医名医名医生和生和生和生和26222622例患者，例患者，例患者，例患者，66%(CHD66%(CHD或或或或DM),24%(2DM),24%(2个危个危个危个危险险因素因素因素因素),10%(0),10%(0 或或或或1 1 个危个危个危个危险险因素因素因素因素)HS Kim et al.Curr Med Res Opin.2008;24(7):1951-6316他汀治疗的原则血脂控制的现状亚洲和我国Reality-Asia调查HS16血脂控制的血脂控制的现状状 76%的的亚洲国家医生不愿意改洲国家医生不愿意改变治治疗方案方案HS Kim et al.Curr Med Res Opin.2008;24(7):1951-6317他汀治疗的原则血脂控制的现状 76%的亚洲国家医生不愿意改变治疗方案17内内 容容我国降脂达标率低医生不愿意改变治疗我国血脂管理的现状他汀“6原则”的存在VOYAGER研究的启示强效降脂需兼顾安全18他汀治疗的原则内 容我国降脂达标率低我国血脂管理的现状他汀“6原则”的存18CURVES研究：研究：常常规起始起始剂量他汀可使量他汀可使LDL-C降低降低 20%-36%,此后此后剂量加倍，但收效甚微量加倍，但收效甚微Jones P,et al.Am J Cardiol.1998;81(5):582-7-10-20-30-40-50-60 平均平均LDL-C变化变化（%）总体日剂量总体日剂量（mg）10 mg 20 mg 40 mg 80 mg氟伐他汀氟伐他汀普伐他汀普伐他汀洛伐他汀洛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀20他汀治疗的原则CURVES研究：常规起始剂量他汀可使LDL-C降低 20203步递增法步递增法他汀存在他汀存在难以逾越的他汀以逾越的他汀“6原原则”他汀的起始剂量他汀的起始剂量1st2nd3rd剂量加倍剂量加倍LDL-C的降幅的降幅%5-6%5-6%5-6%Bays H,Dujovne C.Expert Opin Pharmacother.2003;4(5):779-90.他汀类药物剂量加倍他汀类药物剂量加倍1次次LDL-C的降幅的降幅仅增加仅增加5%-6%21他汀治疗的原则3步递增法他汀存在难以逾越的他汀“6原则”他汀的起始剂量1s21“6原原则”是他汀治是他汀治疗“致命的弱点致命的弱点”Knopp RH.N Engl J Med.1999;341(7):498-511.Stein E.Am J Cardiol.2002;89(5A):50C-57C.010305080他汀剂量他汀剂量(mg)LDL-C降低降低(%)他汀他汀“6原则原则”20407060降低降低6%进一步降低进一步降低18%的的LDL-C8倍剂量！倍剂量！8 8倍倍倍倍剂剂量量量量降低降低6%降低降低6%22他汀治疗的原则“6原则”是他汀治疗“致命的弱点”Knopp RH.N E22ACCESS研究：研究：即便即便剂量增加，大部分患者量增加，大部分患者还是不能达是不能达标Ballantyne CM et al.Am J Cardiol.2001;88(3):265-9.在第在第54周周时,n=2543 CHD患者患者阿托伐他汀阿托伐他汀 1080 mg辛伐他汀辛伐他汀 1040 mg洛伐他汀洛伐他汀 2080 mg氟伐他汀氟伐他汀 2080 mg普伐他汀普伐他汀 1040 mgLDL-C达达标率率(%)0204060805072.0%51.5%43.7%30.1%24.7%n=1286n=322n=303n=332n=30023他汀治疗的原则ACCESS研究：即便剂量增加，大部分患者还是不能达标Ba23STELLAR研究：起始研究：起始剂量他汀的降脂效量他汀的降脂效应已已决定其决定其约70%的最大效的最大效应LDL-C 自基线的改变自基线的改变(%)010203040506010mg*5152535455520mg40mg10mg20mg 80 mg10mg20mg40mg80mg10mg20mg40mg瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 10 10 mg mg 46%46%瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀辛伐他汀辛伐他汀普伐他汀普伐他汀40mg*p0.001 与阿托伐他汀 10 mg;辛伐他汀 10,20,40 mg;普伐他汀 10,20,40 mg相比p0.002 与阿托伐他汀 20,40 mg;辛伐他汀 20,40,80 mg;普伐他汀 20,40 mg相比p44周的周的周的周的高危患者接受瑞舒伐高危患者接受瑞舒伐高危患者接受瑞舒伐高危患者接受瑞舒伐他汀他汀他汀他汀、阿托伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀、辛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀治治治治疗疗的随机的随机的随机的随机对对照研究照研究照研究照研究 目的：探目的：探目的：探目的：探讨讨三种他汀三种他汀三种他汀三种他汀类药类药物物物物剂剂量增加与其降脂量增加与其降脂量增加与其降脂量增加与其降脂疗疗效，及使患者达效，及使患者达效，及使患者达效，及使患者达标标之之之之间间的关系的关系的关系的关系入入组患者患者n=32258 高危患者高危患者n=21656 糖尿病（糖尿病（n=8859）致致动脉粥脉粥样硬化性血脂异常硬化性血脂异常（n=6061）动脉粥脉粥样硬化疾病硬化疾病（n=15 498）辛伐他汀：辛伐他汀：10mg、20mg、40mg、80mg阿托伐他汀：阿托伐他汀：10mg、20mg、40mg、80mg治治疗瑞舒伐他汀：瑞舒伐他汀：5mg、10mg、20mg、40mg注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册Nicholls SJ,et al.Am J Cardiol.2010;105(1):69-76.28他汀治疗的原则VOYAGER研究设计一项大型荟萃分析，共分析了37项研究期28VOYAGER：再次：再次验证他汀他汀“6原原则”注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册*p0.001 瑞舒伐他汀10mg与阿托伐他汀10mg、20mg及辛伐他汀10mg、20mg、40mg相比p0.001 瑞舒伐他汀20mg与阿托伐他汀20mg、40mg及辛伐他汀20mg、40mg、80mg相比 p0.001 瑞舒伐他汀40mg与阿托伐他汀40mg、80mg及辛伐他汀40mg、80mg相比#p0.05 阿托伐他汀20mg与瑞舒伐他汀5mg相比#p0.05 阿托伐他汀80mg与瑞舒伐他汀5mg、10mg相比*#51020401020408040801020剂量量(mg)Nicholls SJ,et al.Am J Cardiol.2010;105(1):69-76.29他汀治疗的原则VOYAGER：再次验证他汀“6原则”注：瑞舒伐他汀40mg29*p0.001 瑞舒伐他汀 10 mg 与 阿托伐他汀 10 mg 和 20 mg;辛伐他汀 10 mg,20 mg 和 40 mg相比;p0.001 瑞舒伐他汀 20 mg 与 阿托伐他汀 20 mg 和 40 mg;辛伐他汀 20 mg 和 40 mg相比;p0.001 瑞舒伐他汀 40 mg 与 阿托伐他汀 40 mg 和 80 mg;辛伐他汀 40 mg 和 80 mg相比;p0.05 与瑞舒伐他汀 5 mg相比;#p0.05 阿托伐他汀 80 mg 与 瑞舒伐他汀 5 mg 和 10 mg相比 瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀辛伐他汀辛伐他汀-60-50-40-30-20-100*#自基自基线的的变化化 LSM%(SE)n=5183n=1860n=2027n=3595n=2174n=850n=1482n=30n=224n=1564n=287n=11251020401020408040801020剂量量(mg)-38-44-50-55-35-41-46-50-25-33-39-46-6-6-5-4-5-4-8-6-7动脉粥脉粥样硬化疾病硬化疾病亚组VOYAGER：证明他汀明他汀“6原原则”在高危患者中同在高危患者中同样存在存在Nicholls S et al.Atheroscler Suppl 2009;10(2):964(abstract)注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册30他汀治疗的原则*p0.001 瑞舒伐他汀 10 mg 与 阿托伐他汀 130VOYAGER：比：比较瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀(RSV)与阿托伐与阿托伐他汀他汀(ATV)降低降低LDL-C的的疗效效倾向于瑞舒伐他汀向于瑞舒伐他汀倾向于阿托伐他汀向于阿托伐他汀剂 量量与与RSV 5 mg 比比较:与与RSV 10 mg 比比较与与RSV 20 mg 比比较:与与RSV 40 mg 比比较治治疗组间LDL-C自自基基线平均平均变化化百分比的差异百分比的差异(95%CI)n05-510-10-15-20-25152025ATV 40 mg80ATV 40 mg399ATV 80 mg1651ATV 10 mg861*ATV 10 mg17 295*ATV 20 mg4583*ATV 20 mg4624*ATV 40 mg1316*ATV 40 mg2182*ATV 80 mg3358*ATV 20 mg77ATV 80 mg79ATV 80 mg406*p0.001 与阿托伐他汀相比；p0.05 与瑞舒伐他汀相比；p0.001 与瑞舒伐他汀相比注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册瑞舒伐他汀20mg/d与阿托伐他汀与阿托伐他汀80mg/d80mg/d降低降低LDL-CLDL-C疗效相似疗效相似Nicholls SJ,et al.Am J Cardiol.2010;105(1):69-76.31他汀治疗的原则VOYAGER：比较瑞舒伐他汀(RSV)与阿托伐他汀(ATV31VOYAGER：比：比较瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀(RSV)与辛伐他与辛伐他汀汀(SIM)降低降低LDL-C的的疗效效与与RSV 5 mg 比比较与与RSV 10 mg 比比较与与RSV 20 mg 比比较与与RSV 40 mg 比比较SIM 10 mg0SIM 40 mg0SIM 80 mg0SIM 80 mg319SIM 10 mg321*SIM 20 mg6001*SIM 40 mg314*SIM 20 mg1090*SIM 40 mg1084*SIM 80 mg323*SIM 80 mg943*SIM 40 mg315*SIM 20 mg489*治治疗组间LDL-C自自基基线平均平均变化化百分比的差异百分比的差异(95%CI)剂 量量n05-510-10-15-20-25152025倾向于瑞舒伐他汀向于瑞舒伐他汀倾向于辛伐他汀向于辛伐他汀*p10 x ULN 目的：辛伐他汀目的：辛伐他汀目的：辛伐他汀目的：辛伐他汀80mg80mg强强化降脂是否化降脂是否化降脂是否化降脂是否较较辛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀20mg20mg可更有效降低心血管可更有效降低心血管可更有效降低心血管可更有效降低心血管风险风险 一一一一项项“2 22 2因子因子因子因子”设计设计的研究的研究的研究的研究 ，纳纳入了入了入了入了1206412064例例例例陈陈旧性心肌梗死患者旧性心肌梗死患者旧性心肌梗死患者旧性心肌梗死患者 结结果：果：果：果：辛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀80mg/d80mg/d较较20mg/d20mg/d进进一步降低一步降低一步降低一步降低14mg/dl14mg/dl的的的的LDL-CLDL-C；而；而；而；而主要心血管主要心血管主要心血管主要心血管终终点事件无明点事件无明点事件无明点事件无明显显差异差异差异差异36他汀治疗的原则SEARCH研究：辛伐他汀80mg/d较20mg/d显著提高360.00.51.01.52.02.53.0203040506070LDL-C的降低的降低 (%)*连续检测连续检测2次升高次升高正常上限的正常上限的3倍倍发现发现ALT 正常上限正常上限 3 倍倍的患者比例的患者比例*(%)ALT 正常上限的正常上限的 3 倍倍:LDL-C降低的百分比幅度降低的百分比幅度注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册他汀他汀对肝肝脏的影响随的影响随剂量增加而升高，量增加而升高，限制了他汀限制了他汀剂量的增加量的增加Brewer HB Jr.Am J Cardiol.2003;92(4B):23K-29K.氟伐他汀氟伐他汀(20,40,80mg)洛伐他汀洛伐他汀(20,40,80mg)阿托伐他汀阿托伐他汀(10,20,40,80mg)辛伐他汀辛伐他汀(40,80mg)瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀(10,20,40 mg)瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀对肝肝脏的影响不的影响不随随剂量增加而量增加而升高升高39他汀治疗的原则0.00.51.01.52.02.53.020304050639发现发现CK 正常上限正常上限 10 倍倍的患者比例的患者比例*(%)0.00.51.01.52.02.53.0203040506070LDL-C 的降低的降低(%)西立伐他汀西立伐他汀(0.2,0.3,0.4,0.8 mg)普伐他汀普伐他汀(20,40 mg)*CK上升达上升达10倍正常上限并有肌肉症状出现倍正常上限并有肌肉症状出现瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀强效降脂效降脂对肌肉的影响不随肌肉的影响不随剂量增加而升高量增加而升高瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀对肌肉的影响不肌肉的影响不随随剂量增加而量增加而升高升高发现发现CK 正常上限正常上限 10 倍倍:LDL-C降低的百分比幅度降低的百分比幅度注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册阿托伐他汀阿托伐他汀(10,20,40,80mg)辛伐他汀辛伐他汀(40,80mg)瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀(10,20,40 mg)Brewer HB Jr.Am J Cardiol.2003;92(4B):23K-29K.40他汀治疗的原则发现CK 正常上限 10 倍0.00.51.01.52.040药物物间相互作用与相互作用与CYP450 3A41.Ballantyne CM,et al.Arch Intern Med 2003;163(5):553564.2.Corsini A.Cardiovasc Drugs Ther.2003;17(3):265-85.3.Cziraky MJ,et al.Am J Cardiol.2006;97(8A):61C-68C u现有的药物现有的药物60%以上通过以上通过CYP450酶代谢，其中酶代谢，其中CYP450 3A4为主要的同工酶为主要的同工酶u多种药物通过同一酶代谢时，易多种药物通过同一酶代谢时，易产生相互作用产生相互作用u美国血脂协会美国血脂协会(NLA)2006专家建专家建议指出：议指出：他汀类药物与他汀类药物与CYP 450 3A4抑制剂合用，发生肌病的风险抑制剂合用，发生肌病的风险升高升高6倍倍不良反不良反应药物蓄物蓄积CYP 450 3A4他汀他汀常用心血管常用心血管药物物常用其他常用其他药物物阿托伐他汀 洛伐他汀辛伐他汀胺碘酮、氨氯地平、地高辛、氯吡格雷、地尔硫卓、硝苯地平、非洛地平、氯沙坦、异搏定伊曲康唑、奥美拉唑、环胞霉素A、葡萄汁41他汀治疗的原则药物间相互作用与CYP450 3A4Ballantyne C41瑞舒伐他汀不瑞舒伐他汀不经CYP450 3A4途径代途径代谢美国血脂美国血脂美国血脂美国血脂协协会会会会(NLA)2006(NLA)2006专专家建家建家建家建议议指出：指出：指出：指出：他汀他汀他汀他汀类药类药物与物与物与物与CYP450 3A4CYP450 3A4抑制抑制抑制抑制剂剂合用，合用，合用，合用，发发生肌病的生肌病的生肌病的生肌病的风风险险升高升高升高升高6 6倍倍倍倍Cziraky MJ,et al.Am J Cardiol.2006;97(8A):61C-68C 经CYP450 3A4代代谢经CYP450 2C9代代谢瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀10%普伐他汀普伐他汀辛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀氟伐他汀氟伐他汀42他汀治疗的原则瑞舒伐他汀不经CYP450 3A4途径代谢美国血脂协会(NL42老年人接受瑞舒伐他汀老年人接受瑞舒伐他汀20mg治治疗不增加常不增加常见不良事件不良事件发生率生率Glynn RJ,et al.Ann Intern Med.2010;152(8):488-96.*每100人每年发病率;*非致死性心梗,非致死性卒中,血运重建,不稳定性心绞痛,心血管死亡HR 风险比;CI 可信区间被被监测的不良事件的不良事件年年龄不良事件不良事件发生率生率*HR95%CI瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀组安慰安慰剂组任何不良事件任何不良事件70 10.9310.45 1.050.93-1.1770 6.076.51 0.930.84-1.03肌无力僵硬或疼痛肌无力僵硬或疼痛70 8.928.50 1.040.92-1.1970 8.147.85 1.040.94-1.13肾功能异常功能异常70 3.633.17 1.140.94-1.3970 2.512.28 1.100.94-1.29肝功能异常肝功能异常70 0.960.95 1.010.71-1.4570 1.220.99 1.240.98-1.57糖尿病糖尿病70 1.301.03 1.250.90-1.7470 1.481.18 1.261.02-1.5643他汀治疗的原则老年人接受瑞舒伐他汀20mg治疗不增加常见不良事件发生率Gl43女性接受瑞舒伐他汀女性接受瑞舒伐他汀20mg治治疗不增加常不增加常见不良事件不良事件发生率生率Mora S et al.Circulation.2010;121(9):1069-77.被被监测的不良事件的不良事件女性女性男性男性瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀N=3426安慰安慰剂N=3375P值瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀N=5475安慰安慰剂N=5526P值任何不良事件任何不良事件503(7.7)481(7.4)0.61849(7.6)896(7.9)0.31肌无力僵硬或疼痛肌无力僵硬或疼痛 552(8.9)509(8.3)0.24869(8.1)866(7.9)0.77肌病肌病5(0.07)4(0.06)0.765(0.04)5(0.04)0.99横横纹肌溶解肌溶解 00 1(0.01)00.32新新诊断的癌症断的癌症100(1.4)94(1.4)0.74198(1.7)220(1.8)0.32因癌症死亡因癌症死亡12(0.2)17(0.2)0.3323(0.2)41(0.3)0.03胃胃肠道功能异常道功能异常724(12.0)734(12.5)0.54 1,029(9.8)977(9.0)0.13肾功能异常功能异常166(2.4)135(2.0)0.09369(3.2)345(2.9)0.29出血出血99(1.4)106(1.5)0.54159(1.3)169(1.4)0.63肝功能异常肝功能异常57(0.8)63(0.9)0.53159(1.3)123(1.0)0.0244他汀治疗的原则女性接受瑞舒伐他汀20mg治疗不增加常见不良事件发生率Mo44伴伴CKD人群接受瑞舒伐他汀人群接受瑞舒伐他汀20mg治治疗不增加不增加常常见不良事件不良事件发生率生率Ridker PM,et al.J Am Coll Cardiol.2010;55(12):1266-1273.被被监测的不良事件的不良事件eGFR 60 ml/min/1.73 m2eGFR 60 ml/min/1.73 m2瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀安慰安慰剂P值 瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀安慰安慰剂P值任何不良事件任何不良事件315(9.16)320(9.40)0.731,035(7.26)1,056(7.36)0.75肌无力僵硬或疼痛肌无力僵硬或疼痛 292(8.75)303(9.24)0.521,129(8.32)1,072(7.78)0.15肌病肌病2(0.05)4(0.11)0.398(0.05)5(0.03)0.4横横纹肌溶解肌溶解 1(0.03)*0(0.0)0(0.0)0(0.0)新新诊断的癌症断的癌症79(2.10)76(2.05)0.87219(1.44)238(1.56)0.41因癌症死亡因癌症死亡387(12.1)403(12.8)0.481,365(10.2)1,308(9.64)0.14胃胃肠道功能异常道功能异常146(4.02)141(3.90)0.79388(2.59)339(2.25)0.05肾功能异常功能异常76(2.04)61(1.64)0.21182(1.20)214(1.41)0.11出血出血33(0.86)35(0.93)0.76183(1.20)151(0.98)0.07肝功能异常肝功能异常315(9.16)320(9.40)0.731,035(7.26)1,056(7.36)0.75*试验完成后发生45他汀治疗的原则伴CKD人群接受瑞舒伐他汀20mg治疗不增加常见不良事件发生45结 果果我国降脂达标率低医生不愿意改变治疗我国血脂管理的现状阻碍他汀降脂达标初始治疗即需要强效他汀他汀“6原则”的存在验证他汀”6原则”证明瑞舒伐他汀低剂高效VOYAGER研究的启示瑞舒伐他汀药物相互作用少,安全性在不同人群中验证强效降脂需兼顾安全46他汀治疗的原则结 果我国降脂达标率低我国血脂管理的现状阻碍他汀降脂达标他46瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀低低低低剂剂高效高效高效高效安全达安全达安全达安全达标标47他汀治疗的原则瑞舒伐他汀低剂高效安全达标47他汀治疗的原则47